FORMAT KONTRAK BELAJAR KMB

SLE

Paraf Paraf
Tanggal Paraf
No Kompetensi Elemen Kompetensi Preceptor Preceptor
Pencapaian Mahasiswa
Lahan Institusi

1 Memberikan Pengkajian:
asuhan
keperawatan 1. Wawancara
pada klien a. Riwayat dahulu
dengan SLE - Riwayat penyakit dahulu apakah pernah menderita
penyakit ginjal atau manifestasi SLE yang serius atau
penyakit autoimun yang lain
b. Riwayat sekarang
- Keluhan mudah lelah,lemah, nyeri, kaku, demam/panas,
anoreksia dan efek gejala tersebut terhadap gaya hidup
serta citra diri pasien.
2. Pemeriksaan fisik
a. Aktivitas dan latihan
1) Keterbatasan rentang gerak
2) Deformitas
3) Kontraktur
b. Nyeri dan kenyamanana
1) Pembengkakan sendi
2) Nyeri tekan
3) Perubahan gaya berjalan/pincang
4) Gerak otot melindungi yang sakit
c. Kardiovaskuler
1) Fenomena raynoud
2) Hipertensi
3) Edem
4) Pericardial friction rube
5) Aritmiaf
d. Murmur
1) Nutrisi dan metabolich
2) Lesi pada muluti
3) Penurunan berat badan
e. Pola eliminasia
1) Peningkatan pengeluaran urin
2) Konstipasi /diare
 Paraf Paraf
Tanggal Paraf
No Kompetensi Elemen Kompetensi Preceptor Preceptor
Pencapaian Mahasiswa
Lahan Institusi

c. Fokus Pengkajian pada Pemeriksaan head to toe :

- General survey
- Integumen : Ruam eritematous, plak eritematous pada
kulit kepala, muka atau leher
- Kardiovaskuler : Friction rub perikardium yang
menyertai miokarditis dan efusi
pleura.Lesieritematous papuler dan purpura yang
menjadi nekrosis menunjukkan gangguanvaskuler
terjadi di ujung jari tangan, siku, jari kaki dan
permukaan ekstensorlengan bawah atau sisi lateral
tangan.
- Sistem Muskuloskeletal : Pembengkakan sendi, nyeri
tekan dan rasa nyeri ketika bergerak, rasa kaku
pada pagi hari.
- Sistem Integumen : Lesi akut pada kulit yang terdiri
atas ruam berbentuk kupu-kupu yang
melintang pangkal hidung serta pipi. Ulkus oral
dapat mengenai mukosa pipi atau palatumdurum.
- Sistem Pernafasan : pleuritis atau efusi pleura
- Sistem Vaskuler : Inflamasi pada arteriole terminalis
yang menimbulkan lesi papuler, eritematousdan purpura
di ujung jari kaki, tangan, siku serta permukaan
ekstensor lengan bawah atau sisi lateral tangan dan
berlanjut nekrosis.
- Sistem Renal : edema dan hematuria
- Sistem Saraf : Sering terjadi depresi dan psikosis, juga
serangan kejang-kejang, korea ataupunmanifestasi
SSP lainnya.

3. Pemeriksaan Laboratorium
a. Anti ds-DNA
b. Antinuclear antibodies
 Paraf Paraf
Tanggal Paraf
No Kompetensi Elemen Kompetensi Preceptor Preceptor
Pencapaian Mahasiswa
Lahan Institusi

4. Pemeriksaan Diagnostik
a. Pemeriksaan Imunologi
b. Pemeriksaan darah lengkap
c. Pemeriksaan urine lengkap

Diagnosa Keperawatan
1. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan imunodefisiensi
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan faktor biologis
3. Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera biologis (infeksi,
iskemia, neoplasma)
4. Resiko infeksi berhubungan dengan pertahanan tubuh primer
tidak adekuat
Pelaksanaan Tindakan Keperawatan :

1. Pemeriksaan fisik dasar.

2. Pendidikan kesehatan / penyuluhan
3. Menganjurkan klien untuk melakukan skrinning rutin
4. Menganjurkan klien untuk menghindari paparan sinar matahari
dan sinar ultraviolet
5. Menganjurkan klien melanjutkan medikasi yang telah diterapkan

Evaluasi Keperawatan :
1. Dapat mengidentifikasi/ikut serta dalam perilaku yang
mengurangi risiko infeksi
2. Mencapai masa penyembuhan luka dan infeksi
3. Tidak demam dan bebas dari tanda-tanda lain dari kondisi
infeksi
4. Melaporkan peningkatan energi
5. Berpartisipasi dalam aktivitas yang diinginkan pada tingkat
kemampuannya.
 RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN

SLE
Diagnosa Tujuan dan paraf
No Intervensi Rasional
Keperawatan Kriteria Hasil

1. Kerusakan Tujuan : setelah Mandiri :

integritas kulit dilakukan a. Kaji kulit setiap hari. Catat warna, R/ Menentukan garis dasar di mana
berhubungan tindakan turgor, sirkulasi dan sensasi. Gambarkan perubahan pada status dapat di bandingkan
dengan keperawatan lesi dan amati perubahan dan melakukan intervensi yang tepat
imunodefisiensi selam 3x24 jam b. Pertahankan / instruksikan dalam R/ Mempertahankan kebersihan karena
integritas jaringan hygiene kulit, (membasuh kemudian kulit yang kering dapat menjadi barier
kulit dan mengeringkannya dengan berhati-hati infeksi
membrane dan melakukan masase dengan R/ Kuku yang panjang dan kasar
mukosa tidak menggunakan lotion atau krim meningkatkan resiko kerusakan dermal
terganggu c. Gunting kuku secara teratur R/ Dapat menurangi kontaminasi bakteri,
d. Tutupi luka tekan yang terbuka dengan meningkatkan proses penyembuhan
Kriteria hasil: pembalut yang steril atau barrier
Tidak ada lesi protektif mis., duoderm sesuai petunjuk
pada kulit dan
membrane Kolaborasi :
mukosa tidak ada
jaringan parut, e. Berikan obat-obatan topical sesuai R/ Dapat digunakan pada perawatan lesi
tidak ada Eritema indikasi kulit
setempat, tidak
ada pengelupasan
kulit

LogBook Keperawatan Medikal Bedah Profesi Ners FIK UMJ Page 230
 Diagnosa Tujuan dan paraf
No Intervensi Rasional
Keperawatan Kriteria Hasil

2 Ketidakseimban Tujuan : setelah Mandiri :

gan nutrisi dilakukan a. Kaji kemampuan untuk mengunyah, R/ Lesi mulut, tenggorokan dan esophagus
kurang dari tindakan merasakan dan menelan dapat menyebabkan disfagia, penurunan
kebutuhan tubuh keperawatan b. Berikan perawatan mulut yang terus kemampuan pasien mengolah makanan dan
berhubungan selam 3x24 jam menerus, awasi tindakan pencegahan mengurangi keinginan untuk makan
dengan faktor diharapkan sekresi. Hindari obat kumur R/ Mengurangi ketidaknyamanan yang
biologis kebutuhan nutrisi mengandung alkohol berhubungan dengan mual/muntah, lesi oral,
dapat terpenuhi. c. Jadwalkan obat-obatan di antara pengeringan mukosa, mulut yang bersih
makan (jika memungkinkan) dan meningkatkan nafsu makan
kriteria hasil: batasi pemasukan cairan dengan R/ Lambung yang penuh akan mengurangi
- Albumin serum makanan, kecuali jika cairan memiliki nafsu makan dan pemasukan makanan
- Pre albumin nilai gizi R/ Dapat meningkatkan nafsu makan dan
serum d. Dorong aktivitas fisik sebanyak perasaan sehat
mungkin
- Hematokrit R/ Mengurangi rasa lelah; meningkatkan
e. Berikan fase istirahat sebelum makan.
- Hemoglobin ketersediaan energi untuk aktivitas makan
Hindari prosedur yang melelahkan
- Total iron saat mendekati waktu makan R/ Mempermudah proses menelan dan
binding capacity f. Dorong pasien untuk duduk pada mengurangu resiko aspirasi
- Jumlah limfosit waktu makan R/ Mengidentifikasi kebutuhan terhadap
g. Catat pemasukan kalori suplemen atau alternative metode pemberian
makanan

Kolaborasi :
h. Konsultasikan dengan ahli gizi/diet R/ Menyediakan diet berdasarkan kebutuhan
individu dengan rute yang tepat

LogBook Keperawatan Medikal Bedah Profesi Ners FIK UMJ Page 231
 Diagnosa Tujuan dan paraf
No Intervensi Rasional
Keperawatan Kriteria Hasil

3. Nyeri akut Tujuan : Setelah Mandiri :

berhubungan dilakukan
dengan agens tindakan a. Lakukan pengkajian nyeri komprehensif R/ Untuk mengetahui tingkat nyeri
cedera biologis keperawatan yang meliputi lokasi, karakteristik, onset pasien
(infeksi, selama 3x24 jam atau durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
iskemia, nyeri berkurang atau beratnya nyeri dan faktor pencetus
neoplasma)
b. Observasi reaksi ketidaknyamanan secara R/ Mengetahui tingkat ketidaknyamanan
Kriteria hasil :
nonverbal yang dirasakan oleh pasien
Ekspresi wajah kli
en tidak
menunjukkan c. Ajarkan cara penggunaan terapi non
R/ Agar klien mampu menggunakan
ketegangan, klien farmakologi (distraksi, relaksasi)
teknik nonfarmakologi dalam
tidak gelisah, memanajemen nyeri yang dirasakan
klien dapat
beristirahat, klien d. Berikan informasi tentang nyeri termasuk R/ Pemberian dapat mengurangi tingkat
tidak mengalami penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan kecemasan dan membantu klien dalam
kesulitan dalam hillang, antisipasi terhadap membentuk mekanisme koping terhadap
berkonsentrasi ketidaknyamanan dari prosedur rasa nyeri

Kolaborasi :
R/ Pemberian analgetik dapat
e. Kolaborasi pemberian analgetik mengurangi rasa nyeri pasien

LogBook Keperawatan Medikal Bedah Profesi Ners FIK UMJ Page 232
 Diagnosa Tujuan dan paraf
No Intervensi Rasional
Keperawatan Kriteria Hasil

4. Resiko infeksi Tujuan : Setelah

berhubungan dilakukan Mandiri :
dengan tindakan
pertahanan tubuh keperawatan a. Monitor karakteristik, R/ Mengetahui keadaan luka dan perkembangannya
primer tidak selama 3x24 jam warna, ukuran, cairan dan
adekuat pasien dapat bau luka
terhindar dari b. Bersihkan luka dengan R/ Normal salin merupakan cairan isotonis yang
resiko infeksi normal salin sesuai dengan cairan dalam tubuh
c. Ajarkan klirn dan keluarga
Kriteria hasil: untuk melakukan perawatan R/ Memandirikan keluarga dan pasien
integritas kulit luka
klien normal, d. Rawat luka dengan konsep
steril R/ Agar tidak terjadi infeksi dan terpapar oleh kuman
temperatur kulit
e. Gunakan sabun anti atau bakteri
klien normal,
tidak ada lesi pada mikroba untuk cuci tangan
f. Berikan penjelasan kepada R/ Mengurangi mikroba bakteri yang dapat
kulit menyebabkan infeksi
pasien dan keluarga
R/ Agar keluarga pasien mengetahui tanda dan gejala
mengenai tanda dan gejala
dari infeksi

Kolaborasi : R/ Pemberian antibiotic untuk mencegah timbulnya

g. Kolaborasi pemberian infeksi
antibiotic

LogBook Keperawatan Medikal Bedah Profesi Ners FIK UMJ Page 233
LogBook Keperawatan Medikal Bedah Profesi Ners FIK UMJ
LogBook Keperawatan Medikal Bedah Profesi Ners FIK UMJ
LogBook Keperawatan Medikal Bedah Profesi Ners FIK UMJ