PENDOKUMENTASIAN

ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN TRAUMA

THORAKS
Disusun untuk memenuhi salah satu tugas Mata Kuliah Dokumentasi
Keperawatan
Dosen pengampu : Bpk. Komarudin, SKp,M.Kep

DisusunOleh :
ILMI NURUL HIDAYAH
(P2.06.20.2.19.056)

Tingkat 2B Keperawatan

PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN

POLTEKKES KEMENKES TASIKMALAYA WILAYAH CIREBON
Jl. Pemuda No.38, Sunyaragi, Kec.Kesambi, Kota Cirebon, Jawa Barat 45132
TahunAkademik 2020/2021
 Kata Pengantar

Puji syukur kehadirat Allah SWT yang telah memberikan rahmat dan
inayah-Nya sehingga kami dapat menyelesaikan tugas Asuhan Keperawatan
Kegawatdaruratan Trauma Thorak tepat pada waktunya.
Adapun tujuan dari penulisan makalah ini adalah untuk memenuhi tugas
Mata Kuliah Dokumentasi Keperawatan Selain itu, makalah ini juga bertujuan
untuk menambah wawasan tentang Asuhan Keperawatan Kegawatdaruratan
Trauma Thorak
Kami mengucapkan terimakasih kepada Bapak Komarudin, SKp,M.Kep
selaku dosen Mata Kuliah Dokumentasi Keperawatan yang telah memberikan
tugas ini sehingga dapat menambah pengetahun dan wawasan sesuai dengan
bidang studi yang kami tekuni.
Kami juga mengucapkan terimakasih kepada semua pihak yang telah
membagi sebagian pengetahuanya sehingga kami dapat menyelesaikan makalah
ini.
Kami menyadari makalah yang kami tulis ini jauh dari kata sempurna.
Oleh karena itu, kami sangat mengharapkan kritik dan saran yang membangun
akan kami nantikan demi kesempurnaan makalah ini

Cirebon, 11 November 2020

Penulis
 ASUHAN KEPERAWATAN TRAUMA THORAKS

Kasus
Tn. D usia 30 tahun dibawa penolong dan keluarganya ke RSUD Waled pada
tanggal 4 November 2020 pukul 07.00 WIB karena mengalami kecelakaan
bermobil. Dari pengkajian pasien mengalami penurunan kesadaran. Penolong
mengatakan dada korban membentur stir mobil dan korban keluar lendir dan
gumpalan darah dari mulutnya, korban tampak merintih kesakitan dan pandangan
kabur. Keadaan pasien saat di IGD klien mengalami sesak nafas, napas cepat
dan dangkal, auskultasi suara napas ronchi. Terdapat bengkak dan jejas di
dada sebelah kiri, klien mengeluh nyeri, tampak meringis dan gelisah. Hasil
pemeriksaan GCS 13 (E3V3M5) kesadaran apatis, hasil pemeriksaan TTV, TD
: 120/80 mmHg, nadi : 110x/menit, RR : 35x/menit, suhu : 37°C, akral teraba
dingin, tampak sianosis, penggunaan otot-otot pernapasan, dan napas cuping
hidung.
A. Pengkajian
1. Pengkajian Primer
a. Circulation : Nadi 110x/menit, TD : 120/80 mmHg, akral teraba
dingin dan tampak sianosis.
b. Airway : Nafas ronchi, cepat dan dangkal dengan RR
35x/menit, tampak gelisah dan sesak, ketidakefektifan bersihan
jalan napas.
c. Breathing : Pernapasan cuping hidung, penggunaan otot – otot
pernapasan, pasien sesak dengan RR 35x/menit, gangguan pola
nafas.
d. Disability : Penurunan kesadaran, kesadaran apatis GCS 13
(E3V3M5).
e. Exposure : Terdapat bengkak dan jejas di bagian dada sebelah
kiri, akral teraba dingin, tampak sianosis dan bagian tubuh lain nya
baik.
2. Pengkajian Sekunder
1) Anamnesis
a. Identitas klien
Nama : Tn. D
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 30 tahun
Alamat : Pelayangan
Agama : Islam
Bahasa : Jawa
Status perkawinan : Menikah
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Karyawan BANK
Golongan darah :B
Tanggal MRS : 4 November 2020
b. Identitas penanggung jawab :
Nama : Ny. A
Jenis kelamin : Prempuan
Alamat : Playangan
Agama : Islam
Hubungan dengan pasien : Istri
c. Keluhan utama
Pasien datang ke RSUD Waled, dengan kecelakaan bermobil,
pasien mengalami penurunan kesadaran, ada bengkak dan jejas
di bagian dada sebelah kiri.
d. Riwayat kesehatan
1. Riwayat penyakit sekarang
Tn. D usia 30 tahun dibawa penolong dan keluarganya
ke rumah sakit karena mengalami kecelakaan bermobil.
pasien mengalami penurunan kesadaran. Penolong
mengatakan dada korban membentur stir mobil dan keluar
gumpalan darah dari mulutnya, korban tampak merintih
kesakitan dan penglihatan kabur. Keadaan pasien saat di
IGD klien mengalami sesak nafas, nafas cepat dan
dangkal, auskultasi suara napas ronchi. Terdapat bengkak
 dan jejas di dada sebelah kiri, klien mengeluh nyeri,
tampak meringis dan gelisah. Hasil pemeriksaan GCS 13
(E3V3M5) kesadaran apatis, hasil pemeriksaan TTV,
TD : 120/80 mmHg, nadi : 110x/menit, RR : 35x/menit,
suhu : 37°C, akral teraba dingin, tampak sianosis,
penggunaan otot-otot pernapasan, dan napas cuping
hidung.
2. Riwayat penyakit dahulu
Keluarga mengatakan pasien tidak pernah mengalami
kecelakaan dan pasien tidak memiliki riwayat penyakit
apapun.

B. Pemeriksaan fisik
Keadaan umum : Penurunan kesadaran dan sesak napas
Kesadaran : Apatis
TTV :
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Frekuensi nadi : 110x/menit
Pernapasan : 35x/menit
Suhu : 37°C
1. Kepala
Inspeksi : Distribusi rambut baik, bentuk kepala simetris
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
2. Mata
Inspeksi : Anemis, skelera ikterik, bentuk simetris.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
3. Hidung
Inspeksi : Bentuk simetris, pernapasan cuping hidung,
penggunaan otot- otot pernapasan
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
4. Telinga
Inspeksi : Bentuk simetris, terdapat darah
 Palpasi : Ada lesi dan nyeri tekan
5. Mulut
Inspeksi : Bentuk simetris, sianosis, serta keluarnya darah
segar dan lendir
6. Leher
Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada pembengkakan
kelenjar tiroid, tidak dicurigai fraktur cervikal.
Palpasi :Tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembengkakan
7. Toraks
Inspeksi : Bentuk tidak simetris, terdapat jejas dan bengkak,
pergerakan dinding dada tidak simetris, terdapat
otot bantu pernapasan.
Palpasi : Terdapat nyeri tekan dan ada pembengkakan
Auskultasi : Bunyi napas ronchi, frekuensi napas 35x/menit
Perkusi : Snoring
8. Abdomen
Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada jejas
Palpasi : Nyeri tekan pada supra pubik
Auskultasi : Bising usus normal 12x/menit
Perkusi : Tympani
9. Genetalia
Inspeksi : Bersih, tidak ada kelainan.
10. Ekstremitas
- Atas :
Inspeksi :Simetris, tidak ada pembengkakan, terpasang infus
ditangan kanan, fleksi dan ekstensi (-)
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

- Bawah :
Inspeksi : Simetris, tidak ada pembengkakan
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
11. Data tambahan pasien
 a. Data psikologi
Keluarga bisa di ajak bekerja sama dengan baik dalam
proses keperawatan
b. Data social
Hubungan keluarga dan klien baik, terlihat dari keluarga
yang selalu menunggu klien.
c. Data spiritual
Klien beragama islam, keluarga selalu berdoa untuk
kesembuhan klien.

C. Analisis data
N Data Etiologi Masalah
o
1 DS: Hematoraks Bersihan jalan
Penolong mengatakan ada napas tidak efektif
lendir dan gumpalan darah
keluar dari mulut pasien Ekspensi paru

DO:
- Obstruksi dijalan nafas Gangguan ventilasi
(terdapat lendir dan
gumpalan darah di
mulut pasien)
- Frekuensi napas
35x/menit
- Suara napas ronchi
- Dispnea atau sesak
nafas
- Sianosis
- Pasien tampak gelisah
2 Ds : Trauma thorak Pola nafas tidak
- Penolong mengatakan efektif
dada korban
membentur stir mobil Reabsorsi darah
- Penolong mengatakan
pasien sesak nafas atau
bernapas cepat Hemathorak

Do :
- Pasien bernapas Ekspensi paru
menggunakan cuping
hidung
- Dispnea atau sesak Gangguan ventilasi
 nafas
- Pasien bernapas
menggunakan otot
bantu pernapasan
3 Ds : Trauma thorak Gangguan
- Penolong mengatakan pertukaran gas
dada korban
membentur stir mobil Reabsorsi darah
- Penolong mengatakan
pasien sesak nafas atau
bernapas cepat Hemathorak

Do :
- Suara napas ronchi Ekspensi paru
- Pasien tampak sesak
- Pasien tampak pucat
- Napas cepat dan Gangguan ventilasi
dangkal
- Frekuensi nadi:
110x/menit
- Pasien tampak pucat
- Penglihatan kabur
- Sianosis
- Kesadaran menurun
GCS 13 (E3V3M5)
4 Ds : Trauma thorak Nyeri akut
- Pasien mengeluh nyeri

Do : Perdarahan jaringan
- Tampak ada bengkak intersitium
dan jejas di dada
pasien
- Frekuensi nadi Reabsorsi darah
meningkat:
110x/menit
- Tampak meringis Hemathorak
- Tampak gelisah
- Pola nafas berubah
Merangsang reseptor
nyeri dada pleura
viseralis dan
perientalis

Diskontinuitas
jaringan

D. Diagnosa Keperawatan
 1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan benda
asing dalam jalan napas dibuktikan dengan obstruksi dijalan
nafas, ronchi, dispnea dan gelisah.
2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya
napas dibuktikan dengan penggunaan otot bantu pernapasan,
dispnea, pernapasan cuping hidung.
3. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan
ketidakseimbangan ventilasi dan perfusi dibuktikan dengan
dispnea, bunyi napas tambahan, sianosis, pucat dan kesadaran
menurun.
4. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik trauma
dibuktikan dengan mengeluh nyeri, tampak meringis, frekuensi
nadi meningkat dan pola napas berubah.
E. Intervensi Keperawatan
No Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional Nam
Dx Hasil Keperawatan a
dan
TTD
1 Tujuan umum : 1. Memposisikan 1. Memposisik Ilmi
Setelah dilakukan semi fowler an semi
tindakan 3x24 jam 2. Memberikan fowler
diharapkan pasien terapi oksigen memungkin
Pasien terbebas dari dengan kan ekspansi
gangguan saluran memasangkan paru lebih
pernapasan. nasal kanul baik
kepada pasien 2. Dapat
Tujuan khusus : 3. Auskultrasi suara memperbaik
Setelah dilakukan nafas sebelum i, mencegah
tindakan 1x24 jam, dan sesudah memburukn
pasien menunjukan penghisapan ya hipoksia
bersihkan jalan nafas lendir 3. Bunyi nafas
yang efektif. 4. Melakukan mungkin
penghisapan redup
Kriteria hasil : lendir kurang karena
1.Dispnea pasien dari 15 detik. adanya
menurun 5. Memonitor penyumbata
2.Frekuensi nafas pasien frekuensi, irama, n jalan nafas
kembali normal dengan kedalaman dan yang
rentang 16-24x/menit. upaya napas. diakibatkan
3.Suara nafas tambahan 6. Monitor bunyi adanya
atau ronchi menurun napas tambahan lendir
 4.Sianosis pasien 4. Dapat
menurun membersihk
5. Gelisah menurun an dan
6.Obstruksi jalan nafas memelihara
menurun atau lendir jalan nafas
menurun tetap bersih
5. Berguna
dalam
evaluasi
derajat
distress
pernafasan
dan
kronisnya
proses
penyakit
6. Adanya
penyempitan
jalan nafas
dapat
mengakibatk
an bunyi
nafas
tambahan
2 Tujuan umum : 1. Memonitor pola 1. Dengan Ilmi
Setelah dilakukan nafas mengobserva
tindakan 3x24 jam 2. Memonitor si pola nafas
diharapkan pasien pergerakan dapat
terbebas dari gangguan dinding dada mengetahui
pola nafas 3. Mempertahankan adanya pola
kepatenan jalan nafas
Tujuan khusus : napas dengan tambahan
Setelah dilakukan head-tilt dan ataupun tidak
tindakan 1x24 jam chin-lift adanya pola
pasien menunjukan pola 4. Monitor hasil x- nafas
nafas yang efektif ray thorak tambahan.
2. Pergerakan
Kriteria hasil : dinding dada
1. Dispnea pasien mungkin
menurun tidak simetris
2. Penggunaan otot akibat
bantu pernapasan adanya
menurun gangguan
3. Pernapasan cuping pada organ
hidung menurun didalam
rongga dada
3. Kepatenan
jalan napas
 dapat
memberikan
kebutuhan
O2 disemua
jaringan
tubuh secara
adekuat
4. Kesehatan
paru dan
organ lainya
dapat kita
lihat dengan
melakukan x-
ray
3 Tujuan umum : 1. Auskultrasi bunyi 1. Bunyi nafas Ilmi
Setelah dilakukan nafas mungkin
tindakan 3x24 2. Monitor tingkat redup karena
diharapkan Pasien kecemasan akibat adanya
terbebas dari terapi oksigen penyumbatan
penyempitan saluran 3. Monitor jalan nafas
pernapasan. efektifitas terapi yang
oksigen diakibatkan
Tujuan khusus : adanya lendir
Setelah dilakukan 2. Perlu adanya
tindakan 1x24 jam adaptasi bagi
diharapkan pola nafas setiap pasien
pasien kembali normal. yang baru
pertama kali
Kriteria hasil : mengikuti
1. Dispnea pasien terapi
menurun oksigen.
2. Suara nafas 3. Untuk
tambahan atau mengetahui
ronchi menurun keefektifan
3. Sianosis menurun terapi
4. Pucat menurun oksigen yang
5. Frekuensi nadi diberikan
dalam rentang
normal 60-
100x/menit
6. Penglihatan kabur
menurun
7. Kesadaran
meningkat

4 Tujuan umum : 1. Identifikasi 1. Mempermud Ilmi

Setelah dilakukan lokasi, ah dalam
tindakan 3x24, karakteristik, meringankan
diharapkan pasien durasi, frekuensi, rasa nyeri
terbebas dari rasa nyeri. kualitas dan 2. Tingkat rasa
kuantitas nyeri. nyeri dapat
Tujuan khusus : 2. Identifikasi faktor diketahui
Setelah dilakukan yang dengan
tindakan 1x24 memperberat dan melakukan
diharapkan pasien memperingan pengukuran
sembuh dari nyeri akut. nyeri skala nyeri.
3. Memberikan 3. Mempermud
Kriteria hasil : Identifikasi skala ah dalam
1. Nyeri pasien menurun nyeri meringankan
2. Bengkak dan jejas di 4. teknik non rasa nyeri
dada pasien membaik farmakologis 4. Musik yang
3. Frekuensi nadi berada ( teknik lembut dapat
dalam rentang normal distraksii) menimbulka
60-100x/menit. 5. Menyediakan n efek
4. Tampa meringis ruangan tenang menenangka
menurun dan mendukung n dan dapat
5. Gelisah menurun 6. Memonitor tanda- mengalihkan
6. Pola nafas membaik tanda vital perhatian
sebelum pasien
pemberian terhadap
analgetik nyeri yang
7. Kolaborasi dirasakan.
pemberian obat 5. Ruang
analgetik tennag dan
8. Memonitor mendukung
efektifitas dapat
analgetik meningkatka
n rasa
nyaman
pasien
6. Tanda-tanda
vital stabil
menunjukka
n toleransi
aktivitas
baik.
7. Pemberian
analgetik
dapat
meredakan
nyeri yang
dirasakan
oleh pasien
8. Keefektifan
analgetik
 dapat
mempercepa
t penurunan
rasa nyeri
pada pasien

F. Implementasi

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. D berusia 30 tahun Dx Medis : Trauma Thorak

Jenis Kelamin : Laki-laki No meedRec : 0027457
No Kamar/Bed : 7/4 Hari/Tanggal : 4 November 2020
No Diagnosa Keperawatan Implementasi dan Respon Nama
dan
TTD
1 Bersihan jalan napas 1. Pukul 08.00 WIB Ilmi
tidak efektif berhubungan Tindakan :
dengan benda asing Memposisikan semi fowler
dalam jalan napas Respon :
dibuktikan dengan Setelah diposisikan semifowler
obstruksi dijalan nafas, pasien tampak sesak nafasnya
ronchi, dispnea dan sedikit berkurang.
gelisah.
2. Pukul 08.03 WIB
Tindakan :
Memberikan terapi oksigen
sungkup 3-5 liter/menit
Respon :
Setelah diberikan terapi oksigen
pasien tampak sesak nafasnya
berkurang

3. Pukul 12.05 WIB

Tindakan :
Auskultrasi suara nafas sebelum
dan sesudah penghisapan lendir
Respon :
-Suara nafas sebelum penghisapan
Suara ronchi meningkat
-Suara nafas sesudah penghisapan
Suara ronchi menurun
 4.Pukul 12.10 WIB
Melakukan penghisapan lendir
kurang dari 15 detik.
Respon :
Lendir dan gumpalan darah pasien
dapat dikeluarkan dan sesak nafas
pasien sedikit menurun.

5. Pukul 08.05 WIB

Tindakan :
Monitor frekuensi, irama,
kedalaman
Respon :
- Frekuensi napas pasien:
 Sebelum latihan :
RR= 35 x/menit
 Sesudah latihan :
RR=28x/menit
-Irama nafas pasien belum teratur.
- Nafas pasien dangkal

6. Pukul 08.10 WIB

Tindakan :
Monitor bunyi napas tambahan
Respon :
Bunyi nafas tambahan terdengar
ronchi.
2 Pola nafas tidak efektif 1. Pukul 9.00 WIB Ilmi
berhubungan dengan Tindakan :
hambatan upaya napas Memonitor pola nafas
dibuktikan dengan Respon :
penggunaan otot bantu Pola nafas pasien abnormal
pernapasan, dispnea,
pernapasan cuping 2. Pukul 09.10 WIB
hidung. Tindakan :
Monitor kesimetrisan dinding
dada
Respon :
Pergerakan dada kiri tertinggal

3. Pukul 09.20 WIB

Tindakan :
Mempertahankan kepatenan jalan
napas dengan head-tilt dan chin-
lift
Respon :
Sesak nafas pasien tampak
berkurang
 3. Pukul 12.00 WIB
Tindakan :
Memonitor hasil x-ray thorak
Respon :
Gambar foto thorak pada pasien
didapatkan gambaran opak pada
sisi paru kiri dan sudut
costophrenicus yang tumpul.
3 Gangguan pertukaran gas 1. Pukul 14.00 WIB Ilmi
berhubungan dengan Tindakan :
ketidakseimbangan Auskultrasi bunyi napas
ventilasi dan perfusi Respon :
dibuktikan dengan Suara ronchi terdengar redup
dispnea, bunyi napas
tambahan, sianosis, pucat 2. Pukul 14.05 WIB
dan kesadaran menurun. Tindakan :
Monitor tingkat kecemasan akibat
terapi oksigen
Respon :
Pasien sudah sadar dan bersedia
untuk di monitor tingkat
kecemasan dengan hasil :
 Pasien mengatakan tidak
merasa cemas akibat terapi
oksigen

3. Pukul 14.10 WIB

Tindakan :
Monitor efektifitas terapi oksigen
Respon :
Klien bersedia untuk di monitor
keefektifan terapi oksigen dengan
hasil:
 Terapi oksigen yang
diberikan cukup efektif.
4 Nyeri akut berhubungan 1. Pukul 15.00 WIB Ilmi
dengan agen pencedera Tindakan :
fisik trauma dibuktikan Identifikasi lokasi, karakteristik,
dengan mengeluh nyeri, durasi, frekuensi, kualitas dan
tampak meringis, kuantitas nyeri.
frekuensi nadi meningkat Respon :
dan pola napas berubah. Lokasi nyeri pasien berada pada
dada sebelah kiri pasien dan
menjalar ke lengan kiri pasien,
nyeri berlangsung sering dengan
durasi yang lama, nyeri terasa
berat seperti tertimpa benda berat
2. Pukul 15.10 WIB
Tindakan :
Identifikasi faktor yang
memperberat dan memperingan
nyeri
Respon :
Pasien mengatakan pada saat
bergerak nyerinya bertambah dan
pada saat istirahat nyerinya
berkurang

3. Pukul 15.15 WIB

Tindakan :
Identifikasi skala nyeri
Respon :
Skala nyeri pasien 7 (Nyeri Berat)

4. Pukul 15.30 WIB

Tindakan :
Memberikan teknik distraksi
Respon :
Pasien mengatakan merasa tenang
dan merasa nyerinya berkurang.

5. Pukul 15.40 WIB

Tindakan :
Memberikan ruangan tenang dan
mendukung
Respon :
Pasien mengatakan dapat tertidur
dan merasa nyaman

6. Pukul 17.00 WIB

Tindakan :
Memonitor tanda-tanda vital
sebelum pemberian analgetik
Respon :
TTV pasien :
TD : 110/70 mmHg
N : 100 x/menit
RR : 26x/menit
S : 36.5°C

7. Pukul 08.10 WIB

Tindakan :
Pemberian obat analgetik
Respon :
 Setelah diberikan obat, rintihan
kesakitan pasien menurun

8. Pukul 20.00 WIB

Tindakan :
Memonitor efektifitas
analgetik
Respon :
Pemberian analgetik cukup efektif
untuk meredakan nyeri pasien

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. D berusia 30 tahun Dx Medis : Trauma Thorak

Jenis Kelamin : Laki-laki No meedRec : 0027457
No Kamar/Bed : 7/4 Hari/Tanggal : 5 November 2020
No Diagnosa Keperawatan Implementasi & Respon TTD

1 Bersihan jalan napas tidak 1. Pukul 08.00 WIB ilmi

efektif berhubungan dengan Tindakan :
benda asing dalam jalan Memposisikan semi fowler
napas dibuktikan dengan Respon :
obstruksi dijalan nafas, Pasien mengatakan masih
ronchi, dispnea dan gelisah. terasa sedikit sesak nafas

2. Pukul 08.03 WIB

Tindakan :
Memberikan terapi oksigen
nasal kanul
Respon :
Pasien mengatakan sudah tidak
merasakan sesak nafas setelah
diberikan terapi oksigen.

3. Pukul 12.00 WIB

Tindakan :
Lakukan penghisapan lendir
kurang dari 15 detik.
Respon :
Sudah tidak ditemukanya lendir
dan gumpalan darah, pasien
mengatakan masih sedikit
terasa sesak nafas

4. Pukul 08.10 WIB

 Tindakan :
Monitor frekuensi, irama,
kedalaman
Respon :
- Frekuensi napas pasien belum
kembali normal :
 Sebelum latihan :
RR= 28 x/menit
 Sesudah latihan :
RR=25 x/menit
-Irama nafas pasien semakin
teratur

5. Pukul 08.15 WIB

Tindakan :
Monitor bunyi napas tambahan
Respon :
Suara ronchi terdengar
semakin redup.
2 Pola nafas tidak efektif 1. Pukul 09.00 WIB Ilmi
berhubungan dengan Tindakan :
hambatan upaya napas Memonitor pola nafas pasien
dibuktikan dengan Respon :
penggunaan otot bantu Pola nafas pasien berangsur
pernapasan, dispnea, normal
pernapasan cuping hidung.
2.. Pukul 09.10 WIB
Tindakan :
Monitor kesimetrisan dinding
dada
Respon :
Pergerakan dinding dada
kembali simetris

3. Pukul 09.20 WIB

Tindakan :
Mempertahankan kepatenan
jalan napas dengan head-tilt
dan chin-lift
Respon :
Pasien mengatakan sudah tidak
merasakan sesak nafas lagi.
3 Gangguan pertukaran gas 1. Pukul 9.25 WIB Ilmi
berhubungan dengan Tindakan :
ketidakseimbangan ventilasi Auskultrasi bunyi napas
dan perfusi dibuktikan Respon :
dengan dispnea, bunyi napas Pasien bersedia untuk
tambahan, sianosis, pucat diauskultrasi bunyi nafas
 dan kesadaran menurun.
4 Nyeri akut berhubungan
dengan agen pencedera fisik
trauma dibuktikan dengan
mengeluh nyeri, tampak
meringis, frekuensi nadi
meningkat dan pola napas
berubah.
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. D berusia 30 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
No Kamar/Bed : 7/4
dengan hasil :
 Suara nafas tambahan
sudah tidak terdengar
1. Pukul 15.00 WIB Ilmi
Tindakan :
Identifikasi skala nyeri
Respon :
Skala nyeri pasien menurun
dari 7 ke 3 (Nyeri ringan)
2. Pukul 15.05 WIB
Tindakan :
Memberikan teknik distraksi
Respon :
Pasien mengatakan merasa
tenang dan merasa nyerinya
berkurang.
3. Pukul 17.00 WIB
Tindakan :
Memonitor tanda-tanda vital
sebelum pemberian analgetik
Respon :
TTV pasien :
TD : 120/70 mmHg
N : 80 x/menit
RR : 22x/menit
S : 36.0°C
4. Pukul 08.05 WIB
Tindakan :
Pemberian obat analgetik
Respon :
Pasien mengatakan nyeri
semakin berkurang
Dx Medis : Trauma Thorak
No meedRec : 0027457
Hari/Tanggal : 6 November 2020
 No Diagnosa Keperawatan Implementasi & Respon TTD

1 Bersihan jalan napas tidak 1. Pukul 07.00 WIB Ilmi

efektif berhubungan dengan Tindakan :
benda asing dalam jalan Memposisikan semi
napas dibuktikan dengan fowler
obstruksi dijalan nafas, Respon :
ronchi, dispnea dan gelisah. Pasien mengatakan sudah
tidak merasakan sesak
nafas lagi.

2. Pukul 07.15 WIB

Monitor frekuensi, irama,
kedalaman
Respon :
-Frekuensi nafas normal
Sebelum latihan :
RR= 25 x/menit
Sesudah latihan :
RR=18 x/menit
-Irama nafas teratur

3. Pukul 07.10 WIB

Tindakan :
Memonitor bunyi nafas
tambahan
Respon :
Tidak terdengan bunyi
nafas tambahan
2 Nyeri akut berhubungan 1. Pukul 08.00 WIB
dengan agen pencedera fisik Tindakan :
trauma dibuktikan dengan Identifikasi skala nyeri
mengeluh nyeri, tampak Respon:
meringis, frekuensi nadi Skala nyeri pasien
meningkat dan pola napas menurun dari 3 ke 0
berubah. ( tidak nyeri)

2. Pukul 08.05 WIB

Tindakan :
Memberikan teknik
distraksi
Respon :
Pasien mengatakan
merasa tenang dan sudah
tidak mersakan nyeri lagi.

3. Pukul 08.10 WIB

 Tindakan :
Pemberian obat
analgetik
Respon :
Nyeri pasien menghilang,
pasien sudah sembuh dari
nyerinya.

G. Evaluasi

EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. D berusia 30 tahun Dx Medis : Trauma Thorak

Jenis Kelamin : Laki-laki No meedRec : 0027457
No Kamar/Bed : 7/4 Hari/Tanggal : 4 November 2020

No Diagnosa Keperawatan Evaluasi TTD

1 Bersihan jalan napas S :- Ilmi

tidak efektif
berhubungan dengan O:
benda asing dalam jalan - Setelah diposisikan semi fowler,
napas dibuktikan dengan sesak nafas pasien tampak sedikit
obstruksi dijalan nafas, berkurang
ronchi, dispnea dan - Setelah diberikan terapi oksigen,
gelisah. sesak nafas pasien tampak sedikit
berkurang
-Lendir pasien dan gumpalan darah
pasien dapat dikeluarkan dan sesak
nafas pasien sedikit menurun
-Frekuensi nafas pasien :
 Sebelum latihan
RR=35x/menit
 Sesudah latihan
RR=28x/menit
-Irama nafas pasien belum teratur
-Nafas pasien dangkal
- Bunyi nafas tambahan terdengar
ronchi.
- Suara nafas sebelum penghisapan
Suara ronchi meningkat
-Suara nafas sesudah penghisapan
Suara ronchi menurun
 A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan
1. Memposisikan semi fowler
2. Memberikan terapi oksigen
3. Auskultrasi suara nafas
sebelum dan sesudah
penghisapan lendir
4. Melakukan penghisapan lendir
kurang dari 15 detik
5. Monitor frekuensi, irama,
kedalaman
6. Monitor bunyi napas
tambahan

2 Pola nafas tidak efektif S: Ilmi

berhubungan dengan -Pasien mengatakan sesak nafas
hambatan upaya napas berkurang
dibuktikan dengan
penggunaan otot bantu O:
pernapasan, dispnea, -Pola nafas pasien belum kembali
pernapasan cuping normal
hidung. -Pergerakan dada kiri tertinggal
-Gambar foto thorak pada pasien
didapatkan gambaran opak pada sisi
paru kiri dan sudut costophrenicus
yang tumpul

A : Masalah sebagian teratasi

P : Intervensi dilanjutkan
1. Monitor pola nafas
2. Monitor kesimetrisan dinding
dada
3. Mempertahankan kepatenan
jalan napas dengan head-tilt
dan chin-lift
3 Gangguan pertukaran S : Ilmi
gas berhubungan dengan -Pasien mengatakan tidak merasa
ketidakseimbangan cemas akibat pemberian terapi
ventilasi dan perfusi oksigen
dibuktikan dengan
dispnea, bunyi napas O :
tambahan, sianosis, -Suara ronchi terdengar redup
pucat dan kesadaran -Terapi oksigen yang diberikan cukup
menurun. efektif.
 A : Masalah sebagian teratasi

P : Intervensi dilanjutkan
1. Auskultrasi bunyi napas
4 Nyeri akut berhubungan S: Ilmi
dengan agen pencedera - Lokasi nyeri pasien berada pada
fisik trauma dibuktikan dada sebelah kiri pasien dan menjalar
dengan mengeluh nyeri, ke lengan kiri pasien, nyeri
tampak meringis, berlangsung sering dengan durasi
frekuensi nadi yang lama, nyeri terasa berat seperti
meningkat dan pola tertimpa benda berat
napas berubah. -Pasien mengatakan pada saat
bergerak nyerinya bertambah dan
pada saat istirahat nyerinya berkurang
- Pasien mengatakan merasa tenang
dan merasa nyerinya berkurang
setelah dilakukanya teknik distraksi
- Pasien mengatakan nyerinya
berkurang setelah minum obat
analgetik
-Pasien mengatakan setelah diberikan
ruangan yang tenang dan mendukung
pasien dapat tertidur dengan nyenyak
dan merasa nyaman.

O:
-TTV pasien :
TD : 110/70 mmHg
N : 100 x/menit
RR : 26x/menit
S : 36.5°C
-Skala nyeri 7 (Nyeri Berat)
-Setelah diberikan obat, rintihan
kesakitan pasien menurun
-Pemberian obat analgetik cukup
efektif untuk meredakan nyeri pasien

A : Masalah sebagian teratasi

P : Intervensi dilanjutkan
-Identifikasi skala nyeri
-Memberikan teknik distraksi
- Pemberian obat analgetik
 EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. D berusia 30 tahun Dx Medis : Trauma Thorak

Jenis Kelamin : Laki-laki No meedRec : 0027457
No Kamar/Bed: 7/4 Hari/Tanggal : 5 November 2020

No Diagnosa Evaluasi TTD

Keperawatan
1 Bersihan jalan napas S: Ilmi
tidak efektif -Pasien mengatakan sudah tidak
berhubungan dengan merasakan sesak nafas setelah
benda asing dalam diberikan terapi oksigen
jalan napas
dibuktikan dengan O:
obstruksi dijalan - Sudah tidak di temukanya lendir dan
nafas, ronchi, dispnea gumpalan darah pada jalan nafas pasien
dan gelisah. -Frekuensi napas pasien:
 Sebelum latihan :
RR= 28 x/menit
 Sesudah latihan :
RR=25 x/menit
-Irama nafas pasien sedikit teratur
-Suara ronchi terdengar semakin redup

A : Masalah sebagian teratasi

P:
1. Monitor frekuensi, irama,
kedalaman
2. Memonitor bunyi nafas
3. Memposisikan semi fowler
2 Pola nafas tidak S: Ilmi
efektif berhubungan -Pasien mengatakan sudah tidak
dengan hambatan merasakan sesak nafas lagi.
upaya napas
dibuktikan dengan O:
penggunaan otot -Pola nafas pasien berangsur normal
bantu pernapasan, normal
dispnea, pernapasan
cuping hidung. A : Masalah teratasi

P : Intervensi dihentikan
3 Gangguan pertukaran S :- Ilmi
gas berhubungan
dengan O:
 ketidakseimbangan -Suara nafas tambahan atau ronchi
ventilasi dan perfusi sudah tidak terdengar
dibuktikan dengan - Pergerakan dinding dada simetris
dispnea, bunyi napas
tambahan, sianosis, A : Masalah teratasi
pucat dan kesadaran
menurun. P : Intervensai dihentikan

4 Nyeri akut S: Ilmi

berhubungan dengan -Pasien mengatakan merasa tenang dan
agen pencedera fisik merasa nyerinya berkurang setelah
trauma dibuktikan dilakukan teknik distraksi
dengan mengeluh -Pasien mengatakan rasa nyeri semakin
nyeri, tampak berkurang setelah diberikan obat
meringis, frekuensi analgetik
nadi meningkat dan
pola napas berubah. O:
-TTV pasien normal dengan hasil :
TD : 120/70 mmHg
N : 80 x/menit
RR : 22x/menit
S : 36.0°C
-Skala nyeri pasien menurun dari 7 ke 3
(Nyeri ringan)

A : Masalah sebagian teratasi

P:
1. Identifikasi skala nyeri
2. Memberikan teknik distraksi
3. Pemberian obat analgetik

EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. D berusia 30 tahun Dx Medis : Trauma Thorak

Jenis Kelamin : Laki-laki No meedRec : 0027457
No Kamar/Bed: 7/4 Hari/Tanggal : 6 November 2020

No Diagnosa Keperawatan Evaluasi TTD

1 Bersihan jalan napas S : Ilmi

tidak efektif -Pasien mengatakan sudah tidak
berhubungan dengan merasakan sesak nafas lagi.
 benda asing dalam jalan
napas dibuktikan dengan O :
ronchi, obstruksi dijalan -Tidak ditemukanya adanya lendir
napas dan dispnea. dan gumpalan darah pada jalan
nafas pasien
-Frekuensi nafas normal
 Sebelum latihan :
RR= 25 x/menit
 Sesudah latihan :
RR=18 x/menit
-Irama nafas normal
-Tidak terdengan bunyi nafas
tambahan

A : Masalah teratasi

P : Intervensi dihentikan
2 Nyeri akut berhubungan S: Ilmi
dengan agen pencedera -Pasien mengatakan merasa tenang
fisik trauma dibuktikan dan sudah tidak merasakan nyeri
dengan mengeluh nyeri, lagi setelah dilakukanya teknik
tampak meringis,distraksi
frekuensi nadi
meningkat dan pola O :
napas berubah. 1. Skala nyeri pasien menurun
dari 3 ke 0 ( tidak nyeri ).
2. Nyeri pasien menghilang,
pasien sudah sembuh dari
nyerinya.

A : Masalah teratasi

P : Intervensi dihentikan
 DAFTAR PUSTAKA

Harsismanto.2019. Askep Trauma Thorak. Diakses pada 11 November 2020.

https://www.researchgate.net/publication/330357547_ASKEP_TRAUMA
_THORAKS_HEMATHORAKS
PPNI.2018. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator
Diagnostik, Edisi 1. Jakarta : DDP PPNI.
PPNI.2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan
Keperawatan, Edisi 1. Jakarta : DDP PPNI.
PPNI.2018. Standar Luaran keperawatan indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil
Keperawatan, Edisi 1. Jakarta : DDP PPNI.