ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN GAWAT DARURAT

Disusun untuk memenuhi tugas mata kuliah Keperawatan Gawat Darurat

Disusun Oleh:

Nanda Hanastasyia 2003385

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

UNIVERSITAS PENDIDIKAN INDONESIA

KAMPUS SUMEDANG

TAHUN 2023
 Skenario
Seorang wanita, 40 tahun diantarkan ke IGD karena mengeluh sesak nafas yang
hebat. Saat dilakukan pemeriksaan pasien kehilangan kesadaran. Ketika diberikan
rangsang nyeri pasien menghindar an mengerang. Hasil pengkajian: bunyi Wheezing,
retraksi dinding dada (+); TD 110/80 mmHg, frekuensi nadi 103 x/menit, nadi teraba
lemah, frekuensi napas 32x/menit, suhu 37,9 C; SPO2 85%, CRT > 2 detik. Keadaan
umum: tidak terdapat adanya luka pada tubuh pasien, pasien telihat lemah, pucat, pasien
berkeringat banyak, posisi pasien saat ini dalam posisi fowler, perlu dipindahkan ke tempat
tidur.

Pertanyaan
1. Jelaskanlah kemungkinan masalah yang dialami oleh pasien diatas!
Jawab :
- Ketidakeefektifan pola nafas b.d. keletihan otot pernafasan
- Hambatan pertukaran gas b.d. ketidakseimbangan perfusi-ventilasi

2. Sebutkan hasil pengkajian primer dan sekunder pada pasien! Dan apa data tambahan
yang perlu dikumpulkan dari pasien?
Jawab : terlampir

3. Rumuskan tindakan perawatan yang dapat diberikan kepada pasien diatas? Sebutkan
alasan pengambilan tindakan tersebut!:
Jawab : terlampir

ASUHAN KEPERAWATAN

1. PENGKAJIAN
a. Identitas Klien
Nama : Ny. F
Usia : 40 Tahun
No. RM : 115993
Jenis kelamin : Perempuan
Status perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : SMA
 Ruang Rawat : Anggrek
Alamat : Cimalaka
Tanggal masuk : 15 Februari 2023
Tanggal pengkajian : 15 Februari 2023
Suku/bangsa : Sunda/Indonesia
Diagnosa Medis : Acute Respiratory Distress Syndrome

Identitas Penaanggung Jawab

Nama : Tn. D
Umur : 44 Tahun
Jenis kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Hub.keluarga : Suami

b. Pengkajian primer
1. AIRWAY
Tingkat kesadaran : kesadarab Somnolen GCS : 8 (E2V2M4)
Bunyi nafas : wheezing
Pernafasan : Dyspnea dan Takipnea
Upaya bernafas : ada
Riwayat trauma : tidak ada
Warna kulit : pucat
Retraksi dinding dada : +
Benda asing di jalan nafas : tidak ada

2. BREATHING
SPO2 : 85%
RR : 32x/ menit
Bunyi nafas : wheezing
Hembusan nafas : cepat
Otot bantu nafas : ada
Riwayat cedera : tidak ada
 3. CIRCULATION
Tekanan Darah : 110/80 mmHg, nadi teraba lemah
Warna kulit : pucat
Perdarahan (Internal/eksternal): Tidak ada
HR :103x/menit
CRT :>2 detik
Akral perifer : hangat
Suhu : 37,9 C

4. DISABILITY
GCS : E2V 2M4
Penilaian ekstremitas : lemah
Respon cahaya : normal

5. EXPOSURE
Adanya farktur pada ektremitas : tidak ada
Perdarahan :tidak ada

c. Pengkajian sekunder
1. FULL SET OF VITAL SIGN/ FOCUSED ADJUNCTS/FACILITATE
FAMILY
Tekanan darah : 110/80 mmHg
HR : 102x/menit
Suhu : 37,9 C
RR : 32x/menit
2. GIVE COMFORT
Nyeri :Tidak ada nyeri
Posisi : fowler
3. HISTORY DAN HEAD TO TOE
a) Riwayat kesehatan sekarang : pasien mengeluh sesak nafas hebat,
tidak terdapat adanya luka pada tubuh pasien, pasien terlihat lemah,
pucat, pasien berkeringat banyak.
b) Riwayat kesehatan dahulu :, pasiem memiliki Riwayat merokok
c) Riwayat kesehatan keluarga : pasien tidak memiliki Riwayat
keluarga
d) Faktor Psiologis/sosial/ligkungan : pasien dan suami pasien sering
merokok dirumah, pasien dan suami pasien bekerja sebagai
wirauswasta yang harus membiayai 3 orang anaknya.
e) Pemeriksaan Fisik
Bunyi nafas : wheezing
Retraksi dinding nafas :+
TD : 110/80 mmHg
HR : 103x/menit
RR : 32x/menit
Suhu : 37,9 C
SPO2 : 85%
CRT :>2 detik

1) Head to toe assessment

 Kepala
Rambut: : rambut klien tampak kotor, berminyak, tidak ada
ketombe, rambut tidak beruban, rambut tampak kering, mulai
rontok, bau tidak sedap, dan rambut klien tampak tidak rapi
serta ekstur rambut kering
Mata : Mata terlihat simetris kiri dan kanan, penglihatan
mulai menurun, konjungtiva anemis, palpebra tidak oedema,
skeleraikterik, mata tampak cekung, pupil isokor, reflek
cahaya (+/+)
Telinga : Telinga tampak simetris kiri dan kanan; tidak ada
nyeri tekan, pendengaran mulai terganggu pada telinga kanan,
tidak ada pembesaran disekitar telinga, tidak ada oedema,
tidak ada perdarahan disekitar telinga
Hidung : Lubang hidung simetris kiri dan kanan, tidak ada
lecetan di daerahhidung, lubang hidung tampak bersih tidak
ada secret, penciuman masih bagus dan normal
 Mulut dan gigi : Rongga mulut tampak kotor, mokusa bibir
kering, gigi tidak lengkap,gigi berkaries, lidah klien kotor,
tonsil tidak ada peradangan
 Leher : Simetris kiri dan kanan, warna kulit sawo matang P :
Tidak ada pembembesaran kelenjer tiroid. KGB.
 Thorax
Paru-paru : retarksi dinding dada (+), RR 32x/menit, bunyi
nafas wheezing
Jantung : tidak terlihat ada pembengkakan, tidak ada nyeri
tekan, nadi terdengar lemah, HR 103x/menit.
 Abdomen : tidak ada pembesaran, bunyi normal
 Punggung : Tidak ada lesi,lecet dan tanda dekubitus pada
klien; tidak ada pembengkakan.
 Ekstremitas
Atas: Simetris kiri dan kanan, ada mengalami kelemahan,ada
ototpada lengan kanan klien
Bawah :simetris kiri dan kanan mengalami kelemahan,ada
otot padakaki kanan klien
 Genetalia : genetalia tampak kotor, ada herpes dibagian
batang penis dan scrotum,sudah bernanah, rumbut pubis tidak
ada, berbau,
 Integument : warna kulit pucat
4. INSPECTION POSTERIAL AREA
Inspeksi : a) integritas kulit : tidak ada lecet, tidak ada luka
b) permukaan punggung, sayap, bokong, paha simetris
Palpasi : tidak ada kelainan bentuk,tidak ada kejang otot

2. ANALISIS DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DS : Trauma langsung/tidak Ketidakefektifan
Pasien mengeluh sesak langsung pada paru pola nafas
nafas hebat 
Mengganggu mekanisme
 pertahanan saluran nafas
DO : 
- Bunyi nafas Kehilangan fungsi silia
pasien terdengar jalan nafas
wheezing 
- Takipnea, Tidak efektifnya jalan
- RR 32/menit nafas
- Tampak
- Retraksi dada
2. DS : Trauma langsung/tidak Hambatan
Pasien mengeluh sesak langsung pada paru pertukaran gas
nafas hebat 
Toksik terhadap
DO : epithelium asleolar
- TD : 110/80 
mmHg Kerusakan membran
- RR : 32x/menit kapiler alveoli
- HR : 103x/menit 
- Retraksi dada : Kerusakan epithelium
+ alveolar

Kebocoran cairan dalam
alveoli

Edema alveolar

Volume dan ompliance
paru menuru

Ketidakseimbangan
ventilasi perfusi
hubungan arterio–venus
dan kelainan kelainan
 difusi alveoli-kapiler

3. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Ketidakeefektifan pola nafas b.d. keletihan otot pernafasan
b. Hambatan pertukaran gas b.d. ketidakseimbangan perfusi-ventilasi

4. INTERVENSI

NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI

1. Ketidakefektifan Setelah diberikan • buka jalan nafas
perawatan selama 1x 2 dengan teknik
Pola Nafas
jam, pasien akan chinlift atau
berhubungan menunjukkan: jawthrust
dengan keletihan • saturasi oksigen • posisikan pasien
otot pernafasan meningkat untuk
• keseimbangan memaksimalkan
ventilasi dan ventilasi
perfusi • identifikasi
• gangguan kebutuhan aktual
kesadaran untuk memasukan
teratasi alat membuka jalan
• dypsnea nafasltasi suara
berkurang nafas, catat area
yang ventilasinya
menurun atau tidak
ada suara
tambahan
• posisikan untuk
meringankan sesak
nafas
• monitor status
pernafasan dan
oksigenasi
2. Hambatan Setelah diberikan • pertahankan
perawatan selama 1x 2 kepatenan jalan
Pertukaran Gas
jam, pasien akan nafas
berhubungan menunjukkan: • posisikan pasien
dengan • frekuensi untuk mengurangi
ketidakseimbangan pernafasan dypsnea
normal • monitor efek
ventilasi-perfusi • irama perubahan posisi
pernafasan
 normal pada oksigenasi
• tidak ada • auskultasi suara
penggunaan nafas, catat area
otot bantu nafas penurunan atau
• tidak ada suara tidak adanya
nafas tambahan ventilasi dan
• tidak ada adanya suara
retraksi dinding tambahan
dada tidak ada • monitor kelelahan
dypsnea otot pernafasan
• pertahankan
oksigen tambahan
• monitor pernafasan
dan status
oksigenasi
• beri obat yang
meningkatkan
patensi jalan nafas
dan pertukaran gas

5. IMPLEMENTASI

NO HARI/ JAM DIAGNOSA IMPLEMENTASI PARAF

TGL KEPERAWATA
N
1. Minggu, 07.10 Ketidakefektifan  membuka jalan
22 Jnuari WIB Pola Nafas nafas dengan teknik
2023 berhubungan chinlift atau
dengan keletihan jawthrust
otot pernafasan  memposisikan
pasien untuk
memaksimalkan
ventilasi
 mengidentifikasi
kebutuhan aktual
untuk memasukan
alat membuka jalan
nafas
 mengauskutasi
suara nafas, catat
area yang
ventilasinya
menurun atau tidak
ada suara tambahan
  memposisikan
untuk meringankan
sesak nafas
 memonitor status
pernafasan dan
oksigenasi
2. Minngu, 07.20 Hambatan  mempertahankan
22 WIB Pertukaran Gas kepatenan jalan
Januari berhubungan nafas
2023 dengan  memposisikan
ketidaseimbangan pasien untuk
ventilasi-perfusi
mengurangi
dypsnea
 memonitor efek
perubahan posisi
pada oksigenasi
 mengauskultasi
suara nafas,
mencatat area
penurunan atau
tidak adanya
ventilasi dan adanya
suara tambahan
 memonitor
kelelahan otot
pernafasan
 mempertahankan
oksigen tambahan
 memonitor
pernafasan dan
status oksigenasi
 memberi obat yang
meningkatkan
patensi jalan nafas
dan pertukaran gas

6. EVALUASI

DX. HARI/TGL/JAM SOAP PARAF

KEPERAWATAN
Ketidakefektifan Pola Minggu, 22 S: Pasien mengatakan
Nafas berhubungan Januari 2023 sesak nafas berkurang
dengan keletihan otot 07.30 O:
pernafasan
  Suara nafas
tambahan masih
ada
• TD: 110/70
mmHg
• HR: 87 x/menit
• RR: 23 x/menit
• T: 37,2C
• SpO2: 89%
• Keadaan pasien
membaik, tingkat
kesadaran
Apatis, GCS
E3V5M5
A: Ketidakefektifan
pola nafas teratasi
sebagian
P:
• anjurkan asupan
cairan 2000
ml/hari jika tidak
kontraindikasi
• ajarkan teknik
batuk efektif
• auskultasi suara
nafas, catat
adanya suara
nafas tambahan
Hambatan Pertukaran Minggu, 22 S: Pasien mengatakan
Gas berhubungan Januari 2023 sesak nafas berkurang
dengan 07.30 O:
ketidaseimbangan • Pasien masih
ventilasi-perfusi tampak pucat
• TD : 110/70
mmHg
• HR: 87%
• RR: 23 x/menit
• T : 37,2C
• SpO2 : 89%
• Keadaan pasien
membaik, tingkat
kesadaran
Apatis, GCS
 E3V5M5
A:Hambatan pertukaran
gas teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi