PRAKTIK PROFESI NERS

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

TAHUN AKADEMIK 2020 / 2021

Nama Preceptee : Fifi Aryanti

NPM : 20210940100047

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA

Jl. Cempaka Putih Tengah I/1 Jakarta Pusat, Kode Pos 10510
Telp/Faks: 021-42802202
 Lampiran 2
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN
FIK UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA

PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Di Ruang Unit Gawat Darurat

Nama Tn. F
Usia/Jenis kelamin 17 th/laki-laki
Tgl masuk RS 17 Mei 2022
Diagnosa Medis DHF grade 3
Keluhan utama Keluarga klien mengatakan klien mual dan muntah, demam naik
turun ±1 minggu SMRS, diare sudah seminggu, badannya lemas,
tidak mau makan dan minum, gelisah, BAB hitam kemerahan.
Riwayat perjalanan klien mengalami mual dan muntah sudah 3 hari, diare sudah
penyakit seminggu, pada tanggal 05-04-22 klien dibawa ke rs.
Survey primer Airway: Tidak adanya sumbatan jalan nafas, tidak ada bunyi
stridor/gurgling/snoring

Breathing: Dada simetris, RR: 24 x/menit, SatO2: 99%, terpasang

O2 nasal kanul 3 lpm, tidak ada pernapasan cuping hidung.

Circulation: Klien tampak lemah, akral teraba dingin, TD: 86/41

mmHg, N: 101 x/menit, CRT > 2 detik,

Disability: GCS E3M5V4, kesadaran Apatis

Exposure: tidak ada edema pada tungkai

Survey sekunder Kepala: tidak ada lesi pada kepala

Wajah: wajah simetris

Mata: mata tampak bersih, konjungtiva anemis, sklera an ikterik

Telinga: tidak ada masalah pada telinga

Hidung: terepasang O2 nasal kanul 3 lpm, tidak ada nyeri tekan,

terpasang NGT
 Mulut: mukosa bibir tampak kering, gigi tampak lengkap, tidak
terdapat stomatitis

Leher: tidak terdapat pembesaran tonsil

Dada: dada simetris antar kedua lapang paru, tidak ada retraksi
dinding dada, penggunaan otot bantu napas (-)

Abdomen: bising usus 12x/menit, tidak terdapat nyeri tekan

Genitourinari: klien terpasang DC

Ekstermitas: tidak terdapat kontraktur, tidak ada edema, terdapat

bintik-bintik merah di kedua kaki

Integumen: edema (-), CRT < 2 detik, akral dingin, terdapat

bintik- bintik merah di kedua kaki, turgor kulit kurang
elastis
Daftar masalah 1. Syok hipovolemia berhubungan dengan permeabilitas
membrane meningkat
Diagnosa keperawatan Patflow:
(Prioritas) Arbovirus (melalui nyamuk aedes aegepty)

Beredar dalam aliran darah

Infeksi virus dengue (viremia)

Mengaktifkan sistem komplemen

Membentuk dan melepas zat C3a, C5a

PGE, hopitalamus

Hipertermi peningkatan reabsorpsi Na + dan H2O

Permeabilitas membrane meningkat

Syok hipovolemik
 Kekurangan volume cairan

Renjatan hipovolemik dan hipptensi

Kebocoran plasma

Kekurangan volume cairan

Intervensi Mandiri
Syok hipovolemia bd - Monitor status kardiopulmonal (frekuensi dan kekuatan
permeabilitas membrane nadi, napas, TD, MAP)
meningkat - Monitor status oksigen
- Monitor status cairan (intake, output, turgor kulit, CRT)
- Monitor tingkat kesadaran dan respon
pupil Terapeutik
- Berikan oksigen nasal kanul 3 lpm
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian asering III/ 24 jam
- Kolaborasi pemberian Nacl 3%
- Kolaborasi pemberian curcuma 3x1
- Kolaborasi pemberian sistenol 3x1
- Kolaborasi pemberian pct 1 gr
- Kolaborasi pemberian citicolin 2x500
- Kolaborasi pemberian metycobal 1x500
- Kolaborasi pemberian ceftriaxone 2x2gr

Evaluasi (SOAP) S: -
O:
- Keadaan umum lemah, kesadaran apatis
- GCS E3M5V4
- Nadi teraba lemah
- Klien tampak penurunan kesadaran
- Mukosa bibir kering
- RR: 24 x/menit
- SatO2: 99%
- Klien tampak lemah, akral teraba dingin,
- TD: 86/41 mmHg, N: 101 x/menit
- Turgor kulit kurang elastis
A: masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
 Lampiran 2
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN
FIK UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA

PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Di Ruang Unit Gawat Darurat

Nama Ny. S
Usia/Jenis kelamin 61 th/Perempuan
Tgl masuk RS 18 Mei 2022
Diagnosa Medis MCI , NSTEMI
Keluhan utama Klien mengatakan kadang- kadang suka sesak, dada nyeri dibagian
kiri menjalar ke belakang, rasanya seperti tertusuk- tusuk dengan
skala nyeri 6, berlangsung selama 15 menit, demam beberapa hari
yang lalu, lemas(+), dada seperti berdebar-debar, keringat
dingin(+)
Riwayat perjalanan klien datang dengan keluhan nyeri dada dan sesak, klien
penyakit mengatakan mempunyai riwayat hipertensi sudah 2 tahun.
Survey primer Airway: Tidak adanya sumbatan jalan nafas, tidak ada bunyi
stridor/gurgling/snoring

Breathing: Dada simetris, RR: 25 x/menit, SatO2: 98%,

penggunaan otot bantu napas (+)

Circulation: Klien tampak lemah, akral teraba hangat,TD : 130/80

N: 150 x/menit, S : 36oc, CRT > 2 detik, turgor kulit elastis

Disability: GCS E4M6V5, kesadaran composmentis

Exposure: suhu tubuh klien 39,7oc, tidak ada edema pada tungkai,
tidak ada lesi
Survey sekunder Kepala: tidak ada lesi pada kepala

Wajah: wajah simetris

Mata: mata tampak bersih, konjungtiva anemis, sklera an ikterik

Telinga: tidak ada masalah pada telinga, telinga kanan dan kiri
 simetris, tidak ada keluaran, tidak teraba massa.

Hidung: terepasang O2 NRM 8 lpm, tidak ada nyeri tekan.

Mulut: mukosa bibir tampak kering, gigi tampak tidak lengkap,

tidak terdapat stomatitis

Leher: tidak terdapat pembesaran tonsil

Dada: dada simetris antar kedua lapang paru, penggunaan otot

bantu napas (+), RR 25x/menit, nyeri pada dada kiri skala nyeri 6

Abdomen: bising usus 14x/menit, tidak terdapat nyeri tekan

Genitourinari: terpasang DC

Ekstermitas: tidak ada masalah, fraktur (-), teraba hangat

Integumen: edema (-), CRT < 3 detik, akral hangat, warna kulit
sawo matang, turgor kulit elastis, ekstremitas teraba hangat

Pemeriksaan Penunjang
Lab, EKG : ST elevasi, RO Thorax
Daftar masalah 1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis
(iskemia miokard)
Diagnosa keperawatan Patflow:
(Prioritas) Hipertensi

Aterosklerosis, thrombosis kontriksi arteri koronaria

Aliran darah ke jantung menurun

O2 dan nutrisi menurun

Jaringan miokard iskemik

Nekrosisi lebih dari 30 menit

Suplai dan kebutuhan O2 ke jantung menurun

 Metabolisme anaerob

Timbunan asam laktat meningkat

Nyeri akut
Intervensi Mandiri
Manajemen Nyeri
- Kaji nyeri (lokasi, n yero, durasi, frekuensi, kualitas,
karakteristik)
- Kaji faktor pencetus nyeri (aktivitas, berbaring, duduk)
- Monitor pemeriksaan EKG saat klien nyeri dada
- Monitor TTV klien
- Berikan oksgien
- Posisikan semi fowler

Edukasi

- Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi

nyeri Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian analgetik sesuai dengan program
- Kolaborasi pemberian (ISDN 3x5mg, miniaspi/ aspilet 1x8
mg, CPG 1x75mg, rosuvastatin 1x20, bisoprolol
1x5mg,alprazolam 1x0,5)
Evaluasi (SOAP) S : klien mengatakan nyeri sudah sedikit berkurang
O:
- Klien tampak lemah, akral teraba hangat
- Klien tampak rileks
- TD : 130/80
- N: 150 x/menit,
- S : 36oc GCS E4M6V5
- RR: 25 x/menit
- Klien terpasang NRM 8 lpm
- Posisi klien semi fowler
A: masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
 Lampiran 2
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN
FIK UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA

PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Di Ruang Unit Gawat Darurat

Nama Tn. R
Usia/Jenis kelamin 76 th/laki-laki
Tgl masuk RS 19 Mei 2022
Diagnosa Medis CVD, hiperglikemi
Keluhan utama Keluarga klien mengatakan klien ditemukan di kamar mandi
dengan kondisi penurunan kesadaran, tampak bekas darah di kaki,
kedua tangan tampak pucat.
Riwayat perjalanan Klien datang dengan penurunan kesadaran, keluarga mengatakan
penyakit klien mempunyai riwayat dm 2 tahun yang lalu dan riwayat
hipertensi.

Survey primer Airway: Tidak adanya sumbatan jalan nafas, tidak ada bunyi
stridor/gurgling/snoring

Breathing: Dada simetris, RR: 30 x/menit, SatO2: 98%, terdapat

penggunaan otot bantu nafas

Circulation: Klien tampak lemah, akral teraba hangat, TD:

160/102 mmHg, N: 104 x/menit, CRT > 2 detik, S: 36oc

Disability: GCS E2M3V1, kesadaran sopor koma

Exposure: suhu tubuh klien 36oc, tidak ada edema pada tungkai
Survey sekunder Kepala: tidak ada lesi pada kepala

Wajah: wajah simetris

Mata: mata tampak sedikit kotor, konjungtiva anemis, sklera an

ikterik
 Telinga: tidak ada masalah pada telinga, telinga kanan dan kiri
simetris, tidak ada keluaran, tidak teraba massa

Hidung: terpasang O2 NRM 8 lpm, tidak ada nyeri tekan,

terpasang NGT

Mulut: mukosa bibir tampak kering, gigi tampak tidak lengkap,

tidak terdapat stomatitis

Leher: tidak terdapat pembesaran tonsil

Dada: dada simetris, ada penggunaan otot bantu napas

Abdomen: bising usus 12x/menit, tidak terdapat nyeri tekan

Genitourinari: klien terpasang DC

Ekstermitas: terdapat kelemahan pada ekstermitas sebelah

kiri,tidak ada fraktur

Integumen: edema (-), CRT < 3 detik, akral hangat, turgoe kulit
elastis, warna sawo matang

Hasil CT scan : cerebral atrophy disertai cerebral infarck luas

forntal kanan. Spenoditis dan sinusitis maksilaris kiri.
Daftar masalah 1. Gangguan perfusi serebral tidak efektif berhubungan
dengan cerebral atrophy disertai cerebral infarck luas
forntal kanan
Diagnosa keperawatan Patflow:
(Prioritas) Riwayat Dm, Hipertensi

Terbentuknya thrombus arterial dan emboli

Aterosklerosis

Aliran darah arteri serebral terganggu

Suplai O2 dan nutrisi ke serebral

terganggu
 Hipoksia jaringan serebral

infark serebral

gangguan perfusi serebral tidak efektif

Intervensi Mandiri
Manajeman peningkatan - Identifikasi penyebab peningkatan TIK (mis. Lesi,
TIK gangguan metabolisme, edema serebral)
- Monitor tanda dan gejala TIK (mis. Tekanan darah
meningkat, tekanan nadi melebar, bradikardia, pola
napas ireguler, kesadaran menurun)
- Monitor MAP
- Monitor status
penapasan Terapeutik
- Berikan posisi semi fowler
- Cegah terjadinya kejang
- Pertahankan suhu tubuh normal
Kolaborasi
Kolaborasi dalam pemberian cairan IV Nacl 0,9%/ 8 jam
Kolaborasi dalam pemberian O2 (O2 NRM 15lpm)
Evaluasi (SOAP) S: -
O:
- Keadaan umum lemah, kesadaran sopor coma
- GCS E2M3V1
- Klien masih penurunan kesadaran
- Penggunaan otot bantu nafas (+)
- RR: 30 x/menit
- SatO2: 98%
- TD: 160/102 mmHg, N: 104 x/menit

A: masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi
 Lampiran 2
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN
FIK UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA

PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Di Ruang Unit Gawat Darurat

Nama Tn. A
Usia/Jenis kelamin 33 th/laki-laki
Tgl masuk RS 20 Mei 2022
Diagnosa Medis MCI
Keluhan utama sebelum masuk RS mengeluh nyeri dada saat menuruni tangga.
Kondisi klien tidak sadarkan diri/pingsan saat masuk ke IGD. Klien
tampak pucat, akral dingin dan arteri karotis tidak teraba.
Riwayat perjalanan 5 tahun yang lalu klien pernah mengeluh nyeri dada
penyakit

Survey primer Airway : tidak ada sumbatan jalan napas

Breathing : tidak terdapat gerakan dinding dada

Circulation: nadi karotis tidak teraba, akral tampak pucat,

akral dingin

Disability : tingkat kesadaran, GCS : E1 M1 V1, klien

masih pingdan pada saat berada di IGD

Exposure : suhu 36,5°C, tidak ada edema tungkai

Survey sekunder Kepala : tidak ada masalah

Wajah : tidak ada

masalah Mata : tidak

ada masalah Telinga :

tidak ada masalah

Hidung : terpasang oksigen

NRM Mulut : bersih

Leher : tidak teraba arteri

 karotis Dada : terdengar

ronki Abdomen : bising usus

(+) Genitourinari: tidak ada

masalah

Ekstremitas: 1 1
1 1
Integumen: akral terba dingin
Daftar Masalah Gangguan Sirkulasi Spontan berhubungan dengan Henti jantung

Intervensi Mandiri
- Identifikasi respon pasien
- Monitor nadi karotis dan nafas setiap 2 menit atau 5 siklus
RJP
- Aktifkan Emergency Medical System
- Posisikan pasien telentang di tempat datar dan keras
- Atur posisi penolong berlutut di damping korban
- Raba nadi karotis dalam waktu < 10 detik
- Berikan rescue breathing jika ditemukan ada nadi tetapi
tidak ada nafas
- Kompresi dada 30 kali dikombinasikan dengan bantuan
nafas (ventilasi) 2 kali jika ditemukan tidak ada nadi dan
tidak ada nafas
- Kompresi dengan tumit telapak tangan menumpuk di atas
- telapak tangan yang laintegak lurus pada pertengahan dada
- (seperdua bawah sternum)
- Kompresi dengan
- kedalaman kompresi 5-6 cm dengan kecepatann 100-
120 kali/menit
- Bersihkan dan buka jalan nafas dengan head tilt
– chin lift atau jaw thrus (jika curiga cedera
servikal)
- Berikan bantuan nafas dengan menggunakan bag valve
mask dengan teknik EC-Clamp
- Kombinasikan kompresi dan ventilasi selama 2mnt
atau sebanyak 5 siklus
- Hentikan RJP jika ditemukan adanya tanda-tanda
kehidupan,penolong yang lebih mahir datang,
ditemukan adanya tanda-tanda kematian biologis,
DoNot Resuscitation (DNR).
Kolaborasi
Kolaborasi tim medis untuk bantuan hidup lanjut
Evaluasi S:-
O : akral teraba dingin, kesadaran
menurun
A : masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi