PRAKTIK PROFESI NERS

UJIAN STASE KEGAWAT DARURATAN

TAHUN AKADEMIK 2020/ 2021

Nama Preceptee : Septa Nursyfa A

NPM : 20200940100180

PROGRAM STUDI PROFESI NERS FAKULTAS ILMU

KEPERAWATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
JAKARTA

Jl. Cempaka Putih Tengah I/1 Jakarta Pusat, Kode Pos 10510
Telp/Faks: 021-42802202
 PROGRAM STUDI KEPERAWATAN
FIK UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA

PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Di Ruang ICU/ICCU

NAMA : Septa Nursyfa Andryessi

NPM : 20200940100180

Nama Ny.M

Usia, Jenis 32 Thn (P)

Kelamin
Tgl masuk 5/ 12/ 2021
RS
Alamat Cipinang Baru no 26, Jakarta Timur
Diagnosa Combustio
medic
Keluhan Klien mengeluh kesakitan di kaki kiri dan tangannya
utama
Riwayat Ny.M usia 32 tahun di rawat di icu karena mengalami luka bakar kesiram
perjalanan
minyak panas saat menggoreng ikan kejadian jam 10 pagi tiba di UGD jam
Penyakit
12 siang tampak luka mengenai seluruh tangan kanan, kaki kanan dari

paha sampai lutut dan kaki kiri dari lutut sampai jari kakinya, luka dikaki

kanan berwarna putih kulit coklat dan tidak terasa sakit sedangkan dikaki

kiri dan tangan kanan terdapat bulae klien mengeluh kesakitan di kaki kiri

dan tangannya, eritema (+), bengkak di tangan dan kaki kirinya TD

100/60mmHg, Nd 100x/mnt Sh 36,5 C RR 16x/mnt di UGD dilakukan

pencucian luka dan diberi salf sifazin 1%, injeksi ketorolak1amp dan inf

RL CVP sudah terpasang. BB: 50Kg, TB: 155 cm

Survey Airway : jalan nafas tidak ada sumbatan

primer: Breathing : Tidak tampak sesak, Rr16x/menit, Spo2 99%
Circulation : Akral hangat, TD 100/60 mmHg, Nadi 100x/menit
 Disability: Tingkat kesadaran : compos mentis, Pupil: miosis, GCS : E4
M6 V5
Exposure: Tampak luka mengenai tangan dan kanan, kaki kanan dari paha
sampai lutut dan kaki kiri dari lutut sampai jari jarinya, klien mengeluh
kesakitan di kaki kiri dan tangannya, eritema (+), bengkak di tangan dan
kaki kirinya.
Survey Pernafasan: Bentuk dada simetris, ekspansi dada simetris, RR 16x/menit,
Sekunder penggunaan otot bantu nafas tidak ada. Lesi, benjolan dan edema tidak
ada.
Kardiovaskuler: Mukosa bibir kering, tidak ada sianosis, konjungtiva
ananemis, pembesaran vena jugularis tidak ada. Teraba iktus kordis pada
interkostalis ke 5, 2 cm dari midklavikularis kiri. HR:100 x/menit, nadi
teraba kuat dan teratur.
Gastro intestinal: Bentuk abdomen supel, tidak terdapat bekas luka,
pelebaran vena, benjolan, dan kelainaan umbilicus. Tidak terdapat jejas.
Bising usus 12x/mnt
Neurologi: Saat ini kesadaran pasien compos mentis. Reflek tidak terkaji.
Genitourinaria: Tidak ada lesi, tidak teraba ada masa dan
pembengkakkan, Terpasang Dower 16 warna urine kuning 30 ml/jam,
diuresis 0,5 cc/kgbb/jam
Muskuloskletal: Pemeriksaan ekstermitas atas (bahu, siku, tangan)
 Ekstremitas atas simetris, kekuatan otot tidak terkaji
 Pemeriksaan ekstermitas bawah (panggul, lutut, pergelangan kaki
dan telapak kaki)
 Ekstremitas bawah simetris, ROM aktif kekuatan otot tidak terkaji
Integumen: Tampak luka mengenai tangan kanan, kaki kanan dari paha
sampai lutut dan kaki kiri dari lutut sampai jari jarinya, tampak luka dikaki
kanan berwarna putih kulit coklat dan tidak terasa sakit sedangkan dikaki
kiri dan tangan kanan terdapat bullae, eritema (+), bengkak di tangan dan
kaki kirinya, Akral dingin, CRT > 3 detik, Luas luka bakar sekitar 27%,
derajat II
Nutrisi: Pasien saat ini makan via oral
Istirahat tidur: Pasien menegeluh tidak bisa tidur karena kesakitan
Program terapi:
RL 5400ml/24jam
Diberi salf sifazin 1%
Injeksi ketorolac 1amp
Analisa Data - S : Pasien mengatakan Peningkatan Hipovolemia
lemas dan haus
permeabilitas
- O:
- Kesadaran compos meningkat
mentis
- TD 100/60 mmhg, HR
100x/menit. RR
16x/menit,
- Akral dingin, CRT > 3
detik.
- Produksi urin 30 ml/j
dengan diuresis 0,5
ml/kgbb/j
- Ada luka di kaki kanan
berwarna putih kulit
coklat dan tidak terasa
sakit, ada bullae di
tangan kanan

Diagnosa - Hipovolemia berhubungan dengan peningkatan permeabilitas

meningkat
keperawatan
(prioritas)

Kriteria Hasil Intervensi

Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen Hipovolemia

selama 2 jam pertama penurunan volume 1. Mandiri :
cairan intra vaskuler dapat dikelola dengan  Periksa tanda dan gejala
kriteria: hypovolemia
 Keadaan umum baik  Monitor intake dan output cairan
 TTV normal  Lakukan pemasangan infus
 Crt <2 detik  Anjurkan memperbanyak asupan
 Akral hangat cairan oral
 Balance cairan seimbang  Berikan posisi Trendelenberg
 Hitung kebutuhan cairan
 Lakukan perawatan luka dengan
Transparan film dressing dan zalf
sifazin
2. Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian cairan IV
isotonis
 Pasang Dower Catether