BAB III

TINJAUAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
Nama pasien : Nn.Y
Usia : 25 Tahun
Jenis kelemin : Perempuan
Tanggal masuk : 10 – 09 - 2022
Diagnose medik : Epilepsi

TRIAGE : MERAH

II. KELUHAN UTAMA

Pasien masuk dengan keluhan kejang disertai sesak

III. PENGKAJIAN PRIMER AIRWAY

A. Sumbatan
Jalan napas : Tidak paten
Obstuksi : Terdapat obstruksi jalan napas berupa cairan
Suara napas : Gurgling
Perhatian : Tidak terjadi cedera servical
B. Breathing
Pasien tampak sesak, bernapas cuping hidung, frekuensi napas
28x/menit, irama napas tidak teratur, batuk tidak efektif, terdapat bunyi
napas tambahan yaitu gurgling.
C. Circulation
Nadi : 107 X/menit
Denyut : Lemah
TD : 111/73 mmHg
Spo2 : 95 % (tanpa 02)
Ekstremitas : Teraba hangat
Warnah Kulit: Pucat
 Perdarahan Ekstremitas : Tidak ada perdarahan
D. Disability
Kesadaran : 8 (somnolen) E3 M3 V*
Pemeriksaan Neurologis Singkat Respon :
E. Eksposure /Envioroment / Event
Deformitas : -
Contusio :-
Abrasi :-
Penetrasi :-
Laserasi :-
Edema :-
Keluhan Lain : -

IV. PENGKAJIAN SEKUNDER

A. Riwayat Kesehatan Sekarang :
Pasien dibawa oleh keluarganya ke RSUD Madani pada tanggal
10-09-2022 jam 17.35 WITA dengan keluhan kejang. Serta keluarga
pasien mengatakan pasien sejak 1 hari yang lalu merasa lemas disertai
mual muntah serta tidak makan, dan sebelum pasien masuk ke Rumah
Sakit pasien telah mengalami kejang >20 kali dengan durasi kejang
pasien 1-5 kali x/menit tiap kali kejang serta pasien sudah hilang
kesadaran, sehingga keluarga membawanya kerumah sakit.
Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 10 september 2022 jam
17.35 didaptkan hasil bahwa pasien mengalami penurunan kesadaran,
GCS E3 M3 V2, pasien tampak sesak, pasien tampak kejang dengan
durasi 20 detik, kemudian kejang berlanjut setelah 1-2 menit (kejang
hilang timbul), disertai pasien lemah.

B. Riwayat Kesehatan Keluarga :

Keluarga pasien mengatakan tidak ada keluarganya yang memiliki
Riwayat yang sama dengan pasien.
C. Anamnesa Singkat (AMPLE)
Alergi : Keluarga mengatakan tidak ada alergi
Medikasi : Keluarga mengatakan tidak mengkonsumsi obat apapun
Nyeri :-
Terakhir kali makan : 9 jam yang lalu
Event Of Injury : Lemas
D. Pemeriksaan Head To Toe
1. Kepala
a. Rambut :
Rambut tampak bersih, pertumbuhan rambut merata,
rambut nerwarnah hitam, rambut tampak bergelombang
b. Mata :
Simetris kiri dan kanan, tidak ada edema, konjungtiva
anemis, pupil isokor, sklera anicterus, tidak ada lesi.
c. Telinga :
Simetris kiri dan kanan, tidak ada lesi, tidak ada
pengeluaran cairan, tampak bersih, tidak ada nyeri tekan dan
udem, fungsi pendengaran baik.
d. Hidung :
Tidak ada pembengkakan, lubang hidung simetris, tidak
ada pendarahan, terdapat pernapasan cuping hidung.
e. Mulut :
Bibir sianosis, bibir kering, tidak ada kelainan pada mulut, tidak
ada lesi.
f. Leher :
Devisiasi/simetris : simetris
Tanda cedera servical : Tidak ada tanda-tanda cedera
servical
Kelenjar tyroid : Tidak ada pembesaran kelenjar
tyroid
Kelenjar limfa : Tidak ada pembesaran kelenjar
limfa
 Trakea : Tidak teraba adanya pembesaran
trakea
JVP : Tidak ada peningkatan vena
jugularis
g. Dada :
Inspeksi : Bentuk dada simetris kiri dan kanan, tidak ada lesi
Palpasi : Bentuk dada simetris, tidak ada benjolan, tidak ada
nyeri dada, terdapat retraksi dinding dada
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Tidak ada suara nafas tambahan
h. Abdomen :
Inspeksi : Tampak datar, tidak ada lesi
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan
Perkusi : Tympani
Auskultasi : Terdengar bunyi peristaltik usus 12 x/menit
i. Ekstremitas/musculoskeletal
Rentang gerak : Tidak dapat dilakukan pemeriksaan karena
pasien mengalami penurunan kesadaran
Kekuatan otot : Tidak dilakukan pemeriksaan
Deformitas : Tidak ada
Kontraktur : Tidak ada
Edema : Tidak ada
Nyeri : Tidak ada
Krepitasi : Tidak ada
j. Kulit / integument
Turgor : Turgor kulit tidak elastis
Mukosa : Kering
Kulit : Warna kulit pucat
Suhu : 38,1oC
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

HEMATOLOGI HASIL NILAI RUJUKAN

Hemoglobin 11.5 11.7 - 15.5 mg/dl
Hematokrit 34 37 - 43 %
Eritrosit 4.6 3.9 - 5.6 Jtmm3
MCV 74 80 - 94 FL
MCH 24 27 - 31 Pq
MCHC 33 32 - 36 gr/dl
RDW 16 11 - 14 %
Leukosit 18.190 4.000 - 10.000 Mm3
Trombosit 295.000 150.000 - 400.000 Mm3
ELEKTROLIT HASIL NILAI RUJUKAN
Natrium 144 135 - 145 MMOL/L
Kalium 3.8 3.5 - 5.5 MMOL/L
Klorida 109 95 - 108 MMOL/L

VI. TERAPY MEDIS

- IVFD Nacl 0,9 % 20 Tpm drips
- Infus RL 20 Tpm
- Drips Paracetamol 100 ml/ 6 jam/ IV
- Drips Neurosanbe 1 amp /24 jam/ drips/ IV
- Phenitoin 2 amp dalam 100 cc Nacl 0,9 % / 12 jam / habis dalam 20 menit
- Inj Ceftriaxone 1 gr / 12 jam/ IV
- Inj Omeprazole 1 amp / 12 jam / IV
- Folavit 1x1
- Inj Citicoline 250 mg / 12 jam / IV
- Terpasang O2 4 L (Nasal kanul)
 PENGUMPULAN DATA

1. Pasien tampak sesak

2. Tampak pernapasan cuping hidung
3. Irama napas ireguler
4. Kulit tampak pucat
5. Terdapat suara napas tambahan yaitu Gurgling
6. Ekstremitas teraba hangat
7. Keluarga pasien mengatakan pasien mengeluh lemas disertai mual muntah sejak
1 hari yang lalu
8. Keluarga pasien mengatakan saat dirumah pasien tiba-tiba kejang dan kehilangan
kesadaran
9. keluarga pasien mengatakan saat dirumah pasien kejang >20 x
10. Keluarga pasien mengatakan saat dirumah durasi kejang pasien 1-5 x/menit tap
kali kejang
11. Konjungtiva tampak anemis
12. Bibir tampak sianosis
13. Pasien tampak kejang dengan durasi 20 detik, kemudian kejang berlanjut setelah
1-2 menit (kejang hilang timbul)
14. Bibir kering
15. Tampak retraksi dinding dada
16. Turgor kulit tidak elastis
17. KU : lemah
18. Kesadaran : 8 (somnolen) E3 M3 V2
19. Tampak terpasang IVFD Nacl 0,9 % 20 Tpm drips
20. Terpasang infus Rl 20 tpm
21. Drips Paracetamol 100 ml/ 6 jam/ IV
22. Leukosit 18.190 Mm3
23. Terpasang O2 4 L (Nasal kanul)
24. Tanda – tanda vital :
- TD : 111/73 mmHg
- N : 107 x/menit
- S : 38oC
- R : 28 x/menit
- SPO2 : 95 % (tanpa 02)
 KLASIFIKASI DATA

Data Subjektif Data Objektif

1. Keluarga pasien mengatakan pasien 1. Pasien tampak sesak
mengeluh lemas disertai mual muntah 2. Tampak pernapasan cuping hidung
sejak 1 hari yang lalu 3. Irama napas ireguler
2. Keluarga pasien mengatakan pasien 4. Terdapat suara napas tambahan yaitu
tiba-tiba kejang > 20 x disertai Gurgling
penurunan kesadaran 5. Kulit tampak pucat
3. Keluarga pasien mengatakan durasi 6. pasien tampak kejang dengan durasi
kejang 1-5 menit tiap kali kejang 20 detik, kemudian kejang berlanjut
setelah 1-2 menit (kejang hilang
timbul)
7. Ekstremitas teraba hangat
8. Konjungtiva tampak anemis
9. Bibir tampak sianosis
10. Bibir kering
11. Tampak retraksi dinding dada
12. Turgor kulit tidak elastis
13. Tampak terpasang IVFD Nacl 0,9 %
20 Tpm drips
14. Terpasang infus rl 20 tpm
15. Drips Paracetamol 100 ml/ 6 jam/ IV
16. Leukosit 18.190 Mm3
17. KU : lemah
18. Kesadaran : GCS 8 (somnolen) E3 M3
V2
19. Terpasang O2 4 L (Nasal kanul)
20. Tanda – tanda vital :
- TD : 111/73 mmHg
- N : 107 x/menit
- S : 38oC
- R : 28 x/menit
- SPO2 : 94 % (tanpa 02)
 ANALISA DATA

Data Fokus Etiologi Masalah

DS : - Kejang Ketidak efektifan bersihan
DO: jalan napas
- Terdapat suara napas Kesadaran menurun
tambahan yaitu gurgling
- Irama napas ireguler penurunan aktivitas

- Tampak batuk tidak efektif silia

- Kulit tampak pucat

- Tampak pernapasan cuping produksi secret

hidung meningkat

- Tampak retraksi dinding dada

obstruksi jalan napas
- KU : Lemah
- Kesadaran : E3 M3 V2
- Tanda – tanda vital :
- TD : 111 / 73 mmHg
- N : 107 x/menit
- R : 28 x/menit
- S : 38oC
- SPO2: 94 % (tanpa 02)
DS : Kejang Penurunan kapasitas
- Keluarga pasien adaptif intrakranial
mengatakan pasien sejak Penurunan aliran darah
1 hari yang lalu merasa ke otak
lemas disertai mual
muntah Penurunan suplai O2 ke

DO : otak

- Takikardi
- Irama napas ireguler Penurunan kapasitas
 - Ku : Lemah adptif intrakranial
- Kesadaran : Somnolen
- GCS : E3 M3 V2
- pasien tampak kejang
dengan durasi 20 detik,
kemudian kejang berlanjut
setelah 1-2 menit (kejang
hilang timbul)

DS : Epilepsi Hipertermia
DO :
- Pasien tampak sesak Aktivitas otot
- Kulit tampak pucat meningkat
- Ekstremitas teraba hangat
- Ku : Lemah Metabolism meningkat

- Kesadaran : 8 GCS E3 M3 V2
- Tampak terpasang Drips Suhu tubuh meningkat

paracetamol 100 ml/ 6 jam/ IV

- Leukosit 18.190 Mm3
- Tanda – tanda vital :
TD : 111/73 mmHg
N : 107 x/menit
R : 28 x/menit
S : 38oC
SPO2 : 94 % (tanpa O2)
 ASUHAN KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI

1 Ketidakefektifan bersihan jalan Setelah dilakukan Tindakan - Monitor tanda tanda vital
nafas b.d mukus berlebihan, keperawatan selama 1x6 jam - Monitor status pernapasan dan oksigenasi,
ditandai dengan: diharapkan ketidakefektifan sebagaimana mestinya
DS : - bersihan jalan nafas teratasi, - Auskultasi suara nafas, catat area yang
DO: dengan kreteria hasil: ventilasinya menurun atau tidak ada dan
- Terdapat suara napas 1. Frekuensi pernafasan normal adanya suara tambahan
tambahan yaitu gurgling (18-22 X/menit) - Posisikan pasien untuk memaksimalkan
- Irama napas ireguler 2. Irama pernafasan normal ventilasi
- Tampak batuk tidak efektif (regular) - Buang sekret dengan memotivasi pasien
- Kulit tampak pucat 3. Tidak terdapat retraksi untuk melakukan batuk (jika pasien sadar dan
- Tampak pernapasan cuping dinding dada koperatif) atau menyedot lendir.
hidung 4. Kemampuan untuk - Informasikan kepada keluarga dan pasien
- Tampak retraksi dinding mengeluarkan sekret pentingnya tindakan suction
dada - Kolaborasi pemberian tindakan suction
- KU : Lemah
- Kesadaran : somnolen
- Tanda – tanda vital :
 - TD : 111 / 73 mmHg
- N : 107 x/menit
- R : 28 x/menit
- S : 38OC
- SPO2: 95 % (tanpa o2)

2 Penurunan kapasitas adaptif Setelah dilakukan tindakan - monitor tanda – tanda vital
intracranial b.d edema cerebral keperawatan selama 1X4 jam - monitor terjadinya kejang berulang
Ditandai dengan : diharapkan kapasitas adptif - monitor karakteristik kejang ( misalnya,
DS : intracranial meningkat. aktivitas motorikdan progresi kejang )
- Keluarga pasien Dengan kriteria hasil : - berikan alas empuk dibawah kepala jika
mengatakan pasien sejak 1. tingkat kesadaran meningkat memungkinkan
1 hari yang lalu merasa 2. nadi membaik ( 60 – 100 - pertahankan kepatenan jalan napas
lemas disertai mual x/menit) - longgarkan pakaian terutama dibagian
muntah 3. pola napas regular leher
DO : 4. kejang menurun - damping selama priode kejang
- Takikardi - berikan oksigen jika perlu
- Irama napas ireguler - anjurkan keluarga mengindari
- Ku : Lemah memasukkan apapun kedalam mulut
 - Kesadaran : Somnolen pasien saat priode kejang
- GCS : E3 M3 V2 - kolaborasi pemberian antikonfusan
- pasien tampak kejang
dengan durasi 20 detik,
kemudian kejang
berlanjut setelah 1-2
menit (kejang hilang
timbul)

3 Hipertermia b.d peningkatan Setelah dilakukan tindakan - Pantau suhu dan tanda-tanda vital lainnya.
metabolisme. keperawatan 1X6 jam diharapkan - Monitor warna kulit dan suhu
Ditandai dengan : termoregulasi pasien membaik. - Pantau komplikasi yang berhubungan dengan
DS : - Dengan kriteria hasil: demam serta tanda dan gejala kondisi
1. Suhu tubuh normal (3,5 – penyebab demam. (misalnya, kejang,
DO : 37,5 oC) penurunan tingkat kesadaran, status elektrolit
- Pasien tampak sesak 2. Warna kulit normal (sesuai abnormal, ketidak seimbangan asam basa).
- Kulit tampak pucat dengan warna kulit asli - Pastikan keamanan pasien yang gelisah atau
- Ekstremitas teraba hangat pasien, tidak pucat/merahan). mengalami delirium
- Ku : Lemah 3. Pernapasan normal (18-22 - Fasilitasi istirahat, terapkan pembatasan
- Kesadaran : somnolen x/menit). aktivitas : jika diperlukan.
- GCS 8 E3 M3 V2 4. Suhu kulit tidak teraba - Dorong konsumsi cairan
- Tampak terpasang Drips hangat. - Tingkatkan sirkulasi udara
paracetamol 100 ml/ 6 jam/ - Beri obat atau cairan IV (misalnya,
IV antipiretik, agen anti bakteri, dan agen anti
- Leukosit 18.190 Mm3 menggigil.
- Tanda – tanda vital : -
TD : 111/73 mmHg
N : 107 x/menit
R : 28 x/menit
S : 38oC
SPO2 : 94 % (tanpa O2)
 ASUHAN KEPERAWATAN

NO DX HARI/JAM IMPLEMENTASI EVALUASI

1 Sabtu, 10-09-2022 1. Memonitor tanda tanda vital JAM : 20.00 WITA
18.00 Hasil : S:-
TD : 111 / 73 mmHg O:
N : 107 x/menit - Klien tampak sesak
R : 28 x/menit - Tampak retraksi dinding dada
S : 38oC - RR : 28 x/mnt
SPO2: 95 % (tanpa 02) - terdengar suara nafas tambahan
18.05
2. Memonitor status pernapasan dan oksigenasi, (gurgling)
sebagaimana mestinya. - klien dalam posisi semi fowler
Hasil : klien tidak dapat melakukan
- Klien tampak sesak batuk efektif (Klien mengalami
- Tampak retraksi dinding dada penurunan kesadaran/somnolen)
18.10 - RR : 28 x/menit - ku : Lemah
3. Auskultasi suara nafas, catat area yang - Kesadaran : 8 GCS E3 M3 V2
ventilasinya menurun atau tidak ada dan - Tanda – tanda vital :
adanya suara tambahan. TD : 120/80 mmHg
Hasil : N : 110 x/menit
18.25 Terdengar suara nafas tambahan gurgling R : 28 x/menit
 4. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi S : 38oC
Hasil : SPO2 : 99 % (menggunakan O2)
18.30 klien dalam posisi semi fowler
5. Informasikan kepada keluarga dan pasien A : masalah ketidakefektifan pola
pentingnya tindakan suction napas belum teratasi
Hasil : P : intervennsi dihentikan (pasien
Keluarga menyatakan paham dan bersedia jika dipindahkan ke ruangan ICU)
18.45
klien diberikan tindakan suction jika diperlukan)
6. Kolaborasi dalam tindakan suction
Hasil :
Terdapat pengeluaran lendir 10 CC selama 30
detik dalam 2 siklus.

2 Sabtu, 10 – 09 - 2022 1. Memonitor tanda – tanda vital JAM : 22.00 WITA

18.00 Hasil : S:-
TD : 111 / 73 mmHg O:
N : 107 x/menit - Pasien tampak sudah tidak
R : 28 x/menit kejang
S : 38oC - Pasien tampak semi fowler
SPO2: 95 % (tanpa 02) - Pola napas ireguler
- Pasien tampak terpasang 02 4
18.50 2. Memonitor terjadinya kejang berulang LPM (Nasal kanul)
Hasil : - Ku : Lemah
Pasien tampak kejang 2 x dalam 15 menit - Kesadran : Somnolen
- GCS : E3 M3 V2
18.55 3. Memonitor karakteristik kejang - Tanda – tanda vital :
Hasil : TD : 120/80 mmHg
Pasien tampak kejang dengan durasi 20 detik N : 110 x/menit
kemudian kejang berlanjut setelah 15 menit R : 28 x/menit
S : 38oC
19.00
4. Memberikan alas empuk dibawah kepala SPO2 : 99 % (menggunakan O2)
Hasil :
Pasien diberikan bantal dibawah kepala A : Masalah penurunan kapasitas

19.05 adaptif intracranial belum teratasi

5. Mempertahankan kepatenan jalan napas
hasil : P : intervennsi dihentikan (pasien
pasien diberikan posisi semi fowler dipindahkan ke ruangan ICU)
19.10
6. Melonggarkan pakaian terutama dibagian leher
hasil :
Pasien diberikan pakaian yang longgar
19.15
 7. Mendamping selama priode kejang
Hasil :
Tampak pasien didampingi oleh keluarga dan
perawat
19.20

8. Memberikan oksigen
Hasil :
Pasein diberikan O2 4 Lpm (Nasal Kanul)
19.25

9. Menganjurkan keluarga mengindari memasukkan

apapun kedalam mulut pasien saat priode kejang
Hasil :
Keluarga pasien mengatakan memahami anjuran
19.30 yang diberikan

10. Berkolaborasi pemberian antikonfusan

Hasil :
Pasien diberikan penitoin 2 amp dlm 100 cc Nacl
0,9 % / 12 jam

3 Sabtu, 10-09-2022 1. Monitor warnah kulit dan suhu JAM : 22.30 WITA
19.40 Hasil : S:
- Warnah kulit pasien pucat O:
- Suhu : 38oC - Akral teraba hangat
19.50 2. Pantau komplikasi yang berhubungan dengan - Kulit teraba hangat
demam serta tanda dan gejala kondisi penyebab - Ku : Lemah
demam. - Kesadaran : GCS 8 (somnolen)
Hasil : E3 M3 V2
- Pasien tampak kejang dengan durasi 20 detik, - Tanda-tanda vital :
kemudian kejang berlanjut setelah 1-2 menit TD : 110/70 mmHg
(kejang hilang timbul), N : 103 x/menit
- Pasien mengalami penurunan kesadaran : GCS S : 37,8oC
20.00 E3 M3 V2 R : 28 x/menit
3. Berikan kompres untuk menurunkan suhu tubuh SPO2 : 99 %
pasien
Hasil : A: Masalah hipertermi belum teratasi
Pasien diberikan kompres air hangat, di bagian
20.05 kepala, lipatan axila, dan lipatan paha. P : intervennsi dihentikan (pasien

4. Pastikan keamanan pasien yang gelisah atau dipindahkan ke ruangan ICU)

mengalami delirium
Hasil :
20.10
Pembatas tempat tridur tampak terpasang
 5. Fasilitasi istirahat, terapkan pembatasan aktivitas :
jika diperlukan.
Hasil :
Pasien hanya berbaring lemah diatas tempat tidur
tanpa melakukan aktivitas dikarenakan pasien
20.15
mengalami penurunan kesadran.
6. Dorong konsumsi cairan
Hasil :
- Pasien terpasang IVFD Nacl 0,9 % 20 Tpm
20.20
- Pasien terpasang Infus RL 20 TPM
7. Berikan oksigen yang sesuai
20.25 Hasil :
Pasien diberikan O2 4 Lpm (Nasal kanul)
8. Tingkatkan sirkulasi udara
20.35 Hasil :
Sirkulasi udara di ruangan baik.
9. Beri obat antipiretik melalui IV.
Hasil :
Paracetamol 100 ml/ 6 jam/ IV / drips