PENGKAJIAN

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN KRITIS

PROGRAM STUDI PROFESI NERS STIKES TENGKU MAHARATU

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : An F
Umur : 7 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku Bangsa : Minang
Tanggal Masuk : 29-09-2022
Tanggal pengkajian : 29-09-2022
Dari/Rujukan : UGD
Diagnosa medis : Dengue Shock Syndrome
No. MR : 130233

KELUHAN UTAMA
Klien datang dengan keluhan demam tinggi sudah 5 hari, demam naik turun.
Klien terlihat lemas, mimisan dan gusi berdarah saat di rumah.

B. PENGKAJIAN PRIMER

Airway : Terdapat suara nafas tambahan ronchi dan whezeing

Breathing : Sesak Nafas, tidak tampak adanya pergerakan retraksi
dinding dada, SPO2 98%, RR 66x/menit, terpasang O2 5 lpm
Circulation : HR 125 x/menit, CRT > 3 detik, akral hangat, suhu 39 c,
Disability : Kesadaran composmentis dengan GCS 15 E4M6V5
Exposure : Tidak terdapat jejas
Folly Chateter : Terpasang DC diuresis 400 cc warna kuning pekat
Gastric Tube : Tidak terpasang NGT
Heart Monitor : HR: 125 x/menit, RR: 66 x/menit, SPO2 98%, Suhu : 39 C
C. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
Klien masuk tanggal 29-09-2022 dengan keluhan demam sudah 5 hari, demam
naik turun, mimisan dan gusi berdarah. Pada saat dilakukan pengkajian nafas
sesak, terpasang O2 5 lpm, tidak terdapat retraksi dinding dada, akral dingin,
CRT >3 detik, kesadaran klien composmentis dengan PCS 15 E4M6V5,
terpasang infus
Assering 100cc /jam
D. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU
Sebelumnya klien pernah dirawat saat berusia 3 tahun di RSAB dengan diare
E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Keluarga mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit keturunan seperti
diabetes
F. PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : Composmentis dengan gCS 15 E4M6V5
TD : 82/47 mmHg
HR : 125 x/menit
RR : 23x/menit
SPO2 : 98%
Suhu : 39 C
1. Kepala
Rambut : Panjang/pendek/tanpa rambut/kotor/mudah
rontok/gatal-gatal
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
Mata : Tampak simetris kiri-kanan, skela tidak ikterik,
konjungtiva anemis.
Masalah keperawatan : syok hipovolemia
Hidung : tampak adanya mimisan
Masalah keperawatan : Perdarahan
Mulut : Mukosa bibir pucat, kering, tidak ada lesi
Masalah Keperawatan : syok hipovolemia
 Gigi : Gigi palsu/kotor/kawat gigi/caries/tidak ada gigi
Lain-lain : Tidak ada
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
Telinga : Tampak simetris kiri-kanan, bersih, tidak ada
gangguan pendengaran
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
2. Leher
Pembesaran KGB/Kaku kuduk/terpasang trakeostoi/JVP
Lain-lain : Tampak simetris, tidak tampak pembengkakan
kelenjar tiroid dan KGB, tidak ada perlukaan, vena
jugularis tidak terlihat tapi teraba
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
3. Dada
Inspeksi : Simetris kiri-kanan, tidak tampak adanya pembengkakan,
tampak adanya retraksi otot bantu pernapasa
Palpasi : Tidak teraba adanya pembengkakan, tidak ada nyeri tekan
pergerakan dinding dada teraba.
Perkusi : Sonor di kedua lapang paru.
Auskultasi : Suara nafas vesikuler
4. Tangan : Capillary refill >3, akral dingin terpasang infus pada tangan kanan
Masalah keperawatan : Syok hipovolemia
5. Abdomen
Inspeksi :Tampak simetris, tidak tampak pembesaran yang
abnormal
Auskultasi : Bising usus >10 kali/menit.
Palpasi : Tidak terjadi distensi abdomen
Perkusi : Timpani
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
6. Genitalia
Perdarahan/terpasang kateter/trauma/malforasi/menstruasi/infeksi
 Lain-lain : Genitalia klien bersih, tidak terdapat kelainan.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
7. Kaki
Simetris kiri dan kanan, warna kulit kuning lansat
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
8. Punggung
Lordosis/kiposis/scoliosis/luka/decubitus/infeksi
Lain-lain : Tidak tampak adanya kelainan pada tulang punggung,
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

A. POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI

Klien merupakan seorang siswi kelas 6 SD. setiap hari setelah pulang dari
sekolah klien rutin mengikuti bimbel atau bermain bersama teman sebayanya
B. PEMERIKSAAN PSIKOSOSIAL
Tidak terkaji

DATA PENUNJANG
Tanggal pemeriksaan : 29-09-2022
Hasil pemeriksaan labolatorium
Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
HEMATOLOGI
Hemoglobin 17,5 g/dl 13.0 – 16.0
Leukosit 9,7 /ul 5.0-10.0
Eritrosit 5,2 juta/UL 4,5-5,5
Hematokrit 91 % 40-80
Trombosit 22 /ul 150-450
PENYAKIT INFEKSI
Anti HIV Non Reaktif - Non Reaktif
HBsAg Kulitatif Non Reaktif - Non Reaktif

Data lain yang menunjang :

Pemeriksaan Rontgen Thorax (02-09-2022)
Kesan : Cor dan pulmo tidak tampak kelainan
Medikasi obat-obatan yang diberikan saat ini :
 Inf. Assering= 100 cc/ jam
 Sanmol Inf. 250 mg/6 jam IV

ANALISA DATA

NO DATA (DO/DS) ETIOLOGI MASALAH

1 DS: Hipovolemia Syok
- Keluarga mengatakan klien Hipovolemik
demam sudah 5 hari
- Keluarga mengatakan
terjadi mimisan dan gusi
berdarah saat di rumah

DO:
- Badan teraba hangat
- Klien terlihat lemas
- CRT > 3 detik
- TD : 82/47
Suhu : 39 c
Nadi : 125x/menit
SPO2 : 98%
- Terpasang infus asering
100c/j
- Trombosit : 22.000
HT : 60

Diagnosa Keperawatan :

Syok hipovolemik berhubungan dengan hipovolemia, ditandai dengan mimisan, gusi

berdarah, klien terlihat lemas, CRT >3detik, TD: 82/47, S: 39 c, N: 125x/I, trombosit:
22.000, HT: 60 9 (D.0023)