ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

D
DENGAN CVA BLEEDING DI RUANGAN ICU
RS. TK II PELAMONIA MAKASSAR

DI SUSUN OLEH :
KELOMPOK 8
VIQY AYULIA 14420212193
MAGFIRAH WIDYA NINGSIH 14420212187
ANDI NURUL ABRIANTI 14420212187
SRI WAHYUNI 14420212181
YENI HASRI UTAMI JALIL 14420212210
FIRNAYANTI MUHLIS 14420212201
ZARA ZETHIRA 14420212130
ERLISA HAMNI 14420212182
ANDI MARJANI 14420212120

Preceptor Institusi Preceptor Klinik

(………………………) (…………………........ )

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
2022
 LAMPIRAN PENGKAJIAN KEPERAWATAN
INTENSIVE CARE UNIT (ICU)

Nama Mahasiswa : Kelompok 8

Semester : 2 (Dua)
Tempat Praktek : Ruangan ICU
Tanggal Pengkajian : 13 – 09 – 2022

DATA KLIEN
A. DATA UMUM
1. Nama inisial klien : Tn.D
2. Umur : 52 Tahun
3. Alamat : Jl. Tanjung Bira No.6
4. Agama : Islam
5. Tanggal masuk RS : 04 – 09 – 2022
6. Nomor Rekam Medis : 71 17 96
7. Diagnosa medis : CVA BLEEDING

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama : Data Objektif : Pasien tampak lemas
dengan terpasang trakeostomi dan kesadaran somnolen

2. Riwayat penyakit sekarang : Klien mengalami penurunan kesadaran

3. Riwayat penyakit dahulu : Keluarga klien mengatakan klien memiliki

riwayat penyakit hipertensi dan diabetes melitus
 4. Riwayat Penyakit Keluarga (Genogram) :

GI

GII

GIII

GI : Kakek dan nenek klien telah meninggal karena faktor usia

GII : Ayah dan ibu klien telah meninggal kerena faktor usia
GIII : Klien berusia 52 tahun di rawat di RS. TK II Pelamonia Makassar
dengan penyakit stroke. Klien juga mempunyai istri dan dua
orang anak yang tinggal serumah.
Ket:

: Laki-laki : Garis Pernikahan

: Perempuan : Garis Keturunan

: Pasien : Garis Serumah

C. PENGKAJIAN PRIMER
1. Airway
Bentuk dada Normochest, Pasien terpasang trakeostomi, Frekuensi Nafas
26 x /menit, irama nafas regular, suara nafas vasikuler, adanya suara
tambahan Ronkhi pada lapang paru kiri atas .
2. Breathing
RR : 26 x/m, gerakan dinding dada simetris, retraksi otot dada (-)
3. Circulation
TD : 185/95 mmHg, MAP (125), HR 100 x/menit, SaO2 99 %, capillary
refill < 2 detik, kulit pucat, konjungtiva anemis.
4. Disability
Kesadaran : Samnolen, GCS : 11 E4M6V1, reaksi pupil +/-, pupil isokor.
5. Exposure
Ada luka post op di kepala, suhu 38,7 ⁰C

B6
Breathing :
- Jalan nafas : Terdapat trakeostomi dan terpasang 02 ventilator
- Respiration rate : 26x/menit
- Saturasi O2 : 99%
- Suara nafas vasikuler, adanya suara tambahan Ronkhi pada lapang paru
kiri atas
Blood :
- Tekanan darah : 185/95 mmHg
- Nadi : 100 x/menit
- Suhu : 38,70C
- Tidak ada sianosis
- Terpasang IV di tangan dan kaki pada ekstremitas kanan pasien
Brain :
- Kesadaran somnolen GCS 11 E4M6V1
- Status emosi pasien gelisah
Bladder :
- Pasien terpasang kateter, urine diukur setiap 7 jam sekali, tidak terdapat
distensi vesika urinaria.
- Terpasang monitor ekg
Bowel :
 BB : 50 kg TB : 160 cm
  Mulut kering, sedikit kotor, membran mukosa pucat, lidah sedikit
kotor, pasien terpasang NGT, bising usus 10x/menit
Bone :
Integritas kulit : Utuh
Tidak
Tulang : Patah
Tidak

D.   PENGKAJIAN SEKUNDER
I. Tanda-tanda Vital (Kaji Setiap Dinas)

Tanggal TD MAP HR SaO2 RR Suhu

14/09/2022 185/95 mmHg 125 100 99% 26 x/m 38,70C
15/09/2022 148/88 mmHg 105 105 100% 24 x/m 37,90C
16/09/2022 149/87 mmHg 102 102 100% 18 x/m 36,80C

II. Pemeriksaan Fisik

1. Kepala
Inspeksi :
 Bentuk kepala simetris dan bulat

 Warna rambut sudah banyak yang beruban

 Tampak adanya luka post op. pada kepala

 Kulit kepala tampak sedikit kotor

Palpasi :

 Tidak teraba adanya massa

2. Mata
Inspeksi :

 Conjungtiva nampak pucat

 Palpasi :
 Tidak ada nyeri tekan
3. Telinga
Inspeksi :

 Bentuk telinga simetris kiri/kanan

 Tidak tampak adanya cairan

 Tidak tampak adanya peradangan

 Tidak menggunakan alat bantu pendengaran

Palpasi :
 Tidak ada nyeri tekan
4. Hidung
Inspeksi :

 Lubang hidung simetris kiri dan kanan

 Tidak tampak adanya sekret/cairan

 Tidak tampak adanya tanda-tanda radang

 Tidak tampak adanya polip

Palpasi :
 Tidak ada nyeri tekan pada sinus-sinus.
5. Mulut
Inspeksi :
 Bibir tampak kering

 Lidah tampak sedikit kotor

 Terdapat caries pada gigi

 Tidak nampak adanya peradangan

6. Leher
Inspeksi :
  Tampak terpasang trakeostomi dan oksigen ventilator (T-
peace)
 Tidak tampak pembesaran kelenjar thyroid/kelenjar lymfe
7. Thoraks
a. Jantung
Inspeksi : ictus cordis terlihat (-)
Palpasi         : ictus cordis teraba kuat di ICS V mid clavicula
Perkusi        : redup pada jantung (+) normal
Auskultasi   : Suara S1 dan S2
b. Paru-paru
Inspkesi      : bentuk dada normal (+), retraksi (-) normal
Palpasi         : tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa
Perkusi        : sonor diseluruh lapang paru kanan kiri (+) normal
Auskultasi   : suara dasar vesikuler (+) normal, wheezing (-/-),
8. Abdomen
Inspeksi              :
 Perut tampak sedikit buncit

 Tidak nampak adanya massa/tumor

Auskultasi          :
 Peristaltik terdengar 10x/menit
Perkusi               :
 Terdengar bunyi tympani pada seluruh area perut
Palpasi                :
 Tidak terdapat nyeri tekan
 Tidak terdapat massa dan benjolan yang abnormal
9. Ekstremitas :
Inspeksi :
 Tidak nampak adanya oedema

 Tampak ekstemitas atas maupun bawah mengalami kelemahan

 Tangan dan kaki kanan terpasang infus

  Kuku pada jari tangan terlihat bersih
Palpasi :
 Tidak ada nyeri tekan

 Tidak teraba adanya massa

 Kekuatan otot (ROM)

2222 1111

2222 1111

10. Genitalia
Inspeksi:
 Terpasang kateter
 Tampak normal dan tidak ada luka

III.    Pola Eliminasi

a) Urin/shift (Kaji Setiap Hari)
Tgl Frek BAK Warna Retensi Inkontinensia Jumlah
13/09/2 Terpasang Kuning Tidak ada Tidak ada 1.350 ml
2 kateter Kecoklatan (selama 24 jam)

14/09/2 Terpasang Kuning Tidak ada Tidak ada 1.500 ml

2 kateter Pekat (selama 24 jam)

15/09/2 Terpasang Kuning Tidak ada Tidak ada 1.200 ml

2 kateter Pekat (selama 24 jam)

         Pemeriksaan lab urin :

b) Fekal (Kaji Setiap Hari)

Tgl Frek BAB Warna Konsistensi
13/09/22 Belum Pernah Belum Pernah Belum Pernah
BAB
 BAB BAB

Belum Pernah Belum Pernah Belum Pernah

14/09/22 BAB BAB BAB

Belum Pernah Belum Pernah Belum Pernah

15/09/22 BAB BAB BAB

         Pemeriksaan lab feses :

IV.    Tingkat Kesadaran (kaji Setiap Hari)

1. GCS
Tgl Eye (e) Motorik (m) Verbal Total
(v)

13/09/2022 4 5 1 10

14/09/2022 4 6 1 11

15/09/2022 4 6 1 11

2. Status Kesadaran (Kaji Setiap Hari)

Tgl Composmentis Apatis Somnolen Sopor Soporoco Coma
ma

13 -  - √ -

14 -  - √ -

15 -  - - √

E.  Tingkat ketergantungan (Kaji Setiap Hari)

Tingkat Ketergantungan Klien Menurur Indeks KATZ

Aktivitas
 Tg Hygien Berpakaia Elimina Mobilisa Kontine Maka Katego
l e n si si n n ri
14 Dibant Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibant G
u u
15 Dibant Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibant G
u u
16 Dibant Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibant G
u u

ACTIVITY/REST
a. Istirahat/tidur
1. Jam tidur : 22:00 – 05:30
2. Insomnia : Pasien tidak mengalami insomnia
3. Pertolongan untuk merangsang tidur : Tidak ada

b. Aktivitas
1. Pekerjaan : PNS Kementerian Keuangan
2. Kebiasaan olah raga : Tidak ada
3. Bantuan ADL : Dibantu
4. Kekuatan otot : Kelemahan otot
5. ROM : Pasien tidak mampu menggerakan extremitas atas
dan bawah sebelah kiri
6. Resiko untuk cidera : Tidak ada

PERCEPTION/COGNITION
a. Orientasi/kognisi
1. Tingkat pendidikan : Sarjana
2. Kurang pengetahuan : Keluarga klien tidak mengetahui
tentang penyakit klien
3. Pengetahuan tentang penyakit : Keluarga tidak mengetahui
tentang penyakitnya
 4. Orientasi (waktu, tempat, orang) : Klien mengalami penurunan
kesadaran
b. Sensasi/persepsi
1. Riwayat penyakit jantung : Keluarga pasien mengatakan tidak
memiliki riwayat penyakit jantung
2. Sakit kepala : Klien memiliki riwayat sakit kepala
3. Penggunaan alat bantu : Pasien tidak ada menggunaan alat bantu
4. Penginderaan : Pasien tidak menggunakan alat bantu
penginderaan
c. Communication
1. Bahasa yang digunakan : Bahasa Indonesia
2. Kesulitan berkomunikasi : Pasien mengalami kesulitan berkomunikasi
(mengeluarkan suara ) karena terpasang trakeostomi

SELF PERCEPTION
Self-concept/self-esteem
1. Perasaan cemas/takut : Keluarga pasien mengatakan cemas dengan
kondisi suaminya
2. Perasaan putus asa/kehilangan: Keluarga percaya dengan mukjizat Tuhan
3. Keinginan untuk mencederai : Tidak ada
4. Adanya luka/cacat : Pasien tidak memiliki luka cacat

ROLE RELATIONSHIP
Peranan hubungan
1 Status hubungan : Keluarga
2 Orang terdekat : Isteri
3 Perubahan konflik/peran : Sealama sakit pasien tidak melakukan
aktivitas.
4 Perubahan gaya hidup : Selama sakit pasien tampak hanya
terbaring di tempat tidur.
 5 Interaksi dengan orang lain : Pasien sering melakukan interaksi dengan
keluarga, perawat dan dokter melalui gerak bibi pasien.

COPING/STRESS TOLERANCE
Coping respon
1. Rasa sedih/takut/cemas : Keluarga pasien merasa sedih dan cemas
dengan keadaan pasien
2. Kemampan untuk mengatasi : Keluarga pasien selalu berdoa untuk
kesembuhan pasien.
3. Perilaku yang menampakkan cemas : Keluarga pasien sering mengunjungi
pasien dan meminta bantuan perawat untuk selalu melihat kondisi pasien.

LIFE PRINCIPLES
Nilai kepercayaan
1. Kegiatan keagamaan yang diikuti : Keluarga pasien mengatakan rutin
melakukan ibadah.
2. Kemampuan untuk berpartisipasi : Keluarga pasien mengatakan rutin
mengikuti kegiatan ibadah tetapi saat sakit pasien tidak dapat melakukan
ibadah.
3. Kegiatan kebudayaan : Keluarga pasien mengatakan tidak
ada kegiatan kebudayaan yang diikuti.
4. Kemampuan memecahkan masalah : Keluarga pasien mengatakan selalu
berdiskusi dengan keluarga untuk memcahkan masalah.

SAFETY/PROTECTION
a. Alergi : Pasien tidak memiliki riwayat alergi.
b. Penyakit autoimune : Tidak ada
c. Tanda infeksi : Pasien memiliki tanda-tanda infeksi yakni muncul
nana atau cairan pada trakeostomi yg terpasang
d. Gangguan thermoregulasi : Pasien memiliki gangguan thermoregulasi
dibuktikan dengan suhu tubuh pasien yang tinggi
e. Gangguan/resiko : Pasien memiliki resiko jatuh.

COMFORT
a. Kenyamanan/Nyeri
b. Rasa tidak nyaman lainnya : Pasien tampak beberapa kali hendak
memegang trakeostomi

F.   Status Nutrisi dan Cairan (Kaji Setiap Hari)

1.     Asupan Nutrisi
Tgl Hari Jumlah Jumlah Kalori Kalori Total
ke- porsi buah buah makanan
1 porsi - - - -
jus/bubur
saring
13/09/22 1
(3x200 cc)
1 porsi susu
(3x200 cc)
1 porsi - - - -
jus/bubur

14/09/22 saring
2
(3x200 cc)
1 porsi susu
(3x200 cc)
15/09/22 3 1 porsi - - - -
bubur saring
(200 cc)
1 porsi susu
 (200 cc)

a. A (Antropometri) meliputi BB, TB, LK, LD, LILA, IMT:

1) BB biasanya: 75 kg dan BB sekarang: 50 kg
2) IMT : 19.5
b. B (Biochemical) meliputi data laboratorium yang abormal:
Data laboratorium yang abnormal yaitu WBC : 24.14 (3.80-10.60), RBC :
4.17 (4.4-5.9) HGB 12.7 (13.2-17.3), HCT : 38.5 (40.0-52.0)
c. C (Clinical) meliputi tanda-tanda klinis rambut, turgor kulit, mukosa
bibir kering, conjungtiva anemis, sklera ikhterik
Rambut nampak lepek, turgor kulit sedikit kering, mukosa bibir kering,
konjungtiva anemis.
d. D (Diet) meliputi nafsu, jenis, frekuensi makanan yang diberikan
selama di rumah sakit:
Makanan yang diberikan selama di rumah sakit yaitu bubur.
e. E (Enegy) meliputi kemampuan klien dalam beraktifitas selama di
rumah sakit:
Selama di rumah sakit pasien tidak dapat melakukan aktivitas.
f. F (Factor) meliputi penyebab masalah nutrisi: Tidak ada

2.  Cairan/24 jam (Kaji Setiap Hari)

Tanggal / jam Intake Output Balance Cairan

(dinas)
14/09/22 502.5 Urine: 400cc +102.5 cc
Dinas pagi
14/09/22 511 Urine : 300cc +211 cc
Dinas siang
14/09/22 616 Urine : 650cc -34 cc
Dinas Malam
15/09/22 567.5 Urine: 600cc -32.5 cc
 Dinas Pagi
15/09/22 354.5 Urine : 400cc -45.5 cc
Dinas siang
15/09/22 205 Urine : 500cc -295 cc
Dinas malam
16/09/22 261 Urine : 300cc -39 cc
Dinas pagi
16/09/22 551 Urine : 400cc +151 cc
Dinas pagi
16/09/22 615 Urine : 500cc +115 cc
Dinas pagi

G.    Pemeriksaan Penunjang

1)    Laboratorium
Tanggal Pemeriksaan : 06.09.2022
2) Hasil EKG

3) Hasil Rontgen
 Hasil Rotgen
Nama Pasien : Tn. Demianus
No CM : 711796
Tanggal Pemeriksaan: 05- 09-2022
Hasil Pemeriksaan:

Foto Thorax AP:

(Kurang Inspirasi)
 Corakan bronchovascular prominent
 Cor : CTI membesar, Aorta Normal
 Kedua sinus dan diagfragma baik
 Tulang-tulang intak

KESAN:
 Aspek Bronchitis
 Suspek slight cardiomegaly

H.    Therapy (Tulis Setiap Hari)

TGL TGL TGL
Terapi(Contoh) Manfaat
(13/09/22) (14/09/22) (15/09/22)
Sp perdipine 0.5 Obat yang
9cc/jam digunakan untuk
keadaan darurat
hipertensi.
Omperazole 40 mg Obat Untuk
IV/12 jam mengobati tukak
lambung.
Ranitidin 1 amp/12 Obat yang
jam digunakan untuk
 mengobati gejala
atau penyakit yang
berkaitan dengan
produksi asam
lambung berlebih.
Meropenem Obat antibiotik yang (H2) (H3) (H4)
digunakan untuk
menanganiberbagai
penyakit infeksi
bakteri.
PCT 500 3x1 Obat ini digunakan
untuk mengatsai
demam dan
meredakan nyeri.
N- Ace 3x1 Obat untuk terapi
mukolitik
(mengencerkan
dahak) pada
penyakit bronkial
dan paru akut &
kronik dengan lendir
pekat.
Captopril 25 mg Obat untuk
3x1 jika TD >155 menangani
hipertensi atau gagal
jantung.
Phenytoin 100 mg Obat untuk
IV/12 jam mengendalikan
kejang pada
penderita epilepsi.
Metamizole 1 amp Obat ini digunakan
IV/12 jam untuk pereda nyeri.
Ranitidin 1 amp/12 Obat yang
jam digunakan untuk
mengobati gejala
atau penyakit yang
berkaitan dengan
produksi asam
lambung berlebih.
Novorapid 12u Obat ini adalah jenis
3x12 insulin yang
digunakan untuk
mengobati diabetes
tipe 1 dan tipe 2.
N.ACE 200 mg Obat generik yang
IV/8 jam digunakan sebagai
mukolitik
(pengencer dahak)
dan antidot pada
pasien overdosis
paracetamol.

KLASIFIKASI DATA
Data Subjektif Data Objektif
  Keluarga klien mengatakan - Tidak mampu batuk
bahwa klien sulit menggerakan - Sputum berlebih di canula
tangan dan kaki kiri trakeostomi
- Terdapat suara napas tambahan
Ronkhi
- Tampak terpasang canula
trakeostomy
- Sulit tampak sulit menggerakkan
tubuh
- Suhu tubuh diatas nilai normal
(38.7)
- Mukosa bibir klien tampak kering
- Kulit teraba hangat
- Klien tampak lemah
- Kekuatan otot menurun
- Rentang gerak (ROM) menurun

2222 1111

2222 1111

ANALISA DATA

Nama   : Tn. D No CM : 710796

Usia     : 52 Tahun Tanggal Pelaksanaan : 13/09/2022
DM       : CVA bleeding

N TGL DATA FOKUS MASALAH ETIOLOGI

O
1 13/09/2022 Ds: - Hipertensi Adanya jalan
napas buatan
Do:
Ruptur pembuluh
 Tidak mampu darah cerebral
batuk
 Tampak Hemoragik cerebral
terpasang
canula Penambahan massa
trakeostomy
 Sputum TIK
berlebih di
canula Pada batang otak
trakeostomi
 Terdapat Refleks batuk
suara napas
tambahan Bersihan Jalan
ronkhi Napas Tidak
Efektif

2 13/09/2022 Ds:- Leukosit meningkat Proses

penyakit
Do:
Peradangan
 Mukosa bibir Demam
klien kering
 Kulit teraba Hipertermi
hangat
 Suhu tubuh
38,7 C

3 13/09/2022 Ds: Perdarahan Gangguan

 Kelurga klien arakhnoid neuromuscular
mengatakan
bahwa klien sulit Hematoma cerebral
menggerakan
tangan dan kaki Perdarahan
kiri. subarakhnoid
Do:
 Klien tampak Peningkatan TIK
lemah
 Klien tampak Vasospasme
sulit pembuluh darah
menggerakan cerebral
tubuh
 Kekuatan otot Disfungsi otak lokal
menurun
 Rentang gerak hemiparase / plegi

(ROM) kanan dan kiri

menurun

2222 1111
Gangguan
2222 1111 Mobilitas Fisik

DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Nama   : Tn. D                        No CM : 711796

Usia     : 54 Tahun Tanggal Pelaksanaan : 13/09/2022
DM       : Perawat Pelaksana :
 N
DX. KEPERAWATAN TTD
O
1 Bersihan jalan Nafas tidak efektif berhubungan dengan adanya
Jalan napas buatan

2 Hipertermi berhubungan dengan proses penyakit

3 Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuro

muscular

INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama   : Tn. D                       No CM : 710796

Usia     : 54 Tahun Tanggal Pelaksanaan : 13/09/2022
DM       :

DX. TUJUAN DAN INTERVENSI DAN RASIONAL TTD

KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
Bersihan jalan Setelah dilakukan Pemantauan Respirasi
Nafas tidak efektif tindakan 2x24 jam Observasi
berhubungan diharapkan bersihan 1. Monitor frekuensi, irama, kedalaman,
jalan nafas efektif
dengan adanya dan upaya napas
dengan kriteria hasil :
Jalan napas buatan R/ Mengetahui pola nafas klien secra
1) Frekuensi napas
periodik
Pola napas
2. Monitor pola napas (seperti :
bradipnea, takipnea, hiperventilasi,
kussmaul, cheyne- strokes, biot,
ataksik)
R/ Meminimalisir terjadinya gangguan
pernafas yang berpengaruh pada pola
nafas
3. Monitor kemampuan batuk efektif
R/ Membantu dalam pengeluaran
sputum secara mandiri
4. Monitor adanya produksi sputum
R/ Mencegah terjadinya resiko aspirasi
pada klien
5. Monitor adanya sumbatan jalan napas
R/ Mengembalikan fungsi kepatenan
jalan nafas
6. Auskultasi bunyi napas
R/ Mengetahui adanya bunyi nafas
tambahan

Terapeutik

1. Atur interval pemantauan respirasi

sesuai kondisi pasien
R/Mengetahui respirasi klien secara
 berkala
2. Dokumentasikan hasil pemantauan
R/ Mengetahui pola nafas setiag
harinya
Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
R/ Menambah wawasan klien dan
keluarganya mengenai tindakan yang
dilakukan

Hipertermi Setelah dilakukan Menajemen Hipertermia

berhubungan Tindakan keperawatan
Observasi:
dengan proses selama 24x 8 jam di
penyakit harapkan termogulasi 1. Monitor Suhu tubuh
membaik dengan Terapeutik:
kriteria hasil:
2. Berikan cairan oral (air putih)
1. Suhu tubuh
3. Lakukan pendinginan eksternal
membaik
Edukasi:
2. Keadaan tubuh
membaik 4. Anjurkan tirah baring
Kolaborasi:

5. Penatalaksanaan pemberian cairan

dan elektrolit
6. Penatalaksanaan pemberian obat

Gangguan Setelah dilakukan Observasi:

mobilitas fisik asuhan keperawatan 1. Identifikisai toleransi fisik
berhubungan selama 2x 24 jam melakukan pergerakan.
dengan gangguan diharapkan dukungan Terapeutik:
neuro muscular ambulansi klien 2. Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan
terpenuhi, dengan alat bantu
kriteria hasil : 3. Libatkan keluarga untuk membantu
1. Pergerakan pasien dalam meningkatkan
ekstremitas pergerakan
meningkat Edukasi:
2. Kekuatan otot 1. Anjurkan melakukan mobilisasi dini
meningkat 2. Ajarkan mobilisasi sederhana yang
3. Nyeri menurun dilakukan ( Mis: duduk di tempat
4. Gerakan tidur)
terbatas
menurun
5. Kelemahan
fisik menurun
 CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN HARI 1

Nama pasien : Tn. D

Umur : 54 tahun No.RM : 710796
Jenis kelamin : laki-laki Diagnosa medis : CVA Bleeding

Hari/tgl IMPLEMENTASI EVALUASI (SOAP)

Selasa. 1. Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan
13- 09- upaya napas
2022 Hasil: RR : 26 x/menit , nampak terpasang O2
ventilator via canula tracheostomy
2. Monitor pola napas (seperti : bradipnea,
takipnea, hiperventilasi, kussmaul, cheyne-
strokes, biot, ataksik)
Hasil: tampak klien dengan pola napas
takipnea
3. Monitor kemampuan batuk efektif
Hasil: Tampak klien tidakn dapat batuk
S: -
O:
 Klien tampak terpasang O2 ventilator FO2 60%
 Klien tampak tidak dapat batuk
 Tampak adanya sputum berlebihan pada canula trakelostomy
 Terdengar suara napas tambahan ronkhi
A: Bersihan jalan napas belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
1. Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya napas
2. Monitor kemampuan batuk efektif
 4. Monitor adanya produksi sputum
Hasil: produksi sputum berlebihan
5. Monitor adanya sumbatan jalan napas
Hasil: Tampak terdengar suara napas
tambahan ronkhi
6. Auskultasi bunyi napas
Hasil: Bunyi napas terdengar ronkhi
Selasa 1. Monitor Suhu tubuh
13- 09- Hasil: Suhu tubuh 38,7C
2022 2. Lakukan pendinginan eksternal
Hasil: klien diberikan kompres dingin
3. Anjurkan tirah baring
Hasil: klien tampak bedrest total
4. Penatalaksanaan pemberian cairan dan
elektrolit
Hasil: klien tampak diberikan infus RL 350 cc/
24 jam
5. Kolaborasi pemberian obat
Hasil: diberikan obat Paracetamol 500 mg/
3. Monitor adanya produksi sputum
4. Monitor adanya sumbatan jalan napas
5. Auskultasi bunyi napas
S: -
O:
 Suhu tubuh klien 38C
 Klien diberikan kompres dingin
 Klien tampak diberikan infus RL 350 cc/ 24 jam
A: hipertermi belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
1. Monitor Suhu tubuh
2. Lakukan pendinginan eksternal
3. Penatalaksanaan pemberian cairan dan elektrolit
4. Penatalaksanaan pemberian obat
 oral
Selasa 1. Identifikisai toleransi fisik melakukan
13- 09- pergerakan.
2022 Hasil: klien tampak sulit menggerakan
tubuhnya
2. Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat
bantu
Hasil: klien tampak dibantu oleh keluarga
dan perawat
3. Libatkan keluarga untuk membantu pasien
dalam meningkatkan pergerakan
Hasil: Keluarga klien tampak membantu
pemenuhan ADL klien
4. Anjurkan melakukan mobilisasi dini
Hasil: Klien belum dapat melakukan
mobilisasi dini
5. Ajarkan mobilisasi sederhana yang
dilakukan ( Mis: duduk di tempat tidur)
Hasil: klien dengan penurunan kesadaran
S:-
O:
 Klien dengan penurunan kesadaran
 Klien tampak dibantu keluarganya dan perawat
A: gangguan mobilitas fisik belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
1. Identifikisai toleransi fisik melakukan pergerakan.
2. Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu
3. Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
4. Anjurkan melakukan mobilisasi dini
5. Ajarkan mobilisasi sederhana yang dilakukan ( Mis: duduk
di tempat tidur)
 CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN HARI 2

Nama pasien : Tn. D

Umur : 54 tahun No.RM : 710796
Jenis kelamin : laki-laki Diagnosa medis : CVA Bleeding

Hari/tgl IMPLEMENTASI EVALUASI (SOAP)

Rabu, 1. Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan
14- 09- upaya napas
2022 Hasil: RR : 24 x/menit , nampak terpasang O2
ventilator via canula tracheostomy
2. Monitor pola napas (seperti : bradipnea,
takipnea, hiperventilasi, kussmaul, cheyne-
strokes, biot, ataksik)
Hasil: tampak klien dengan pola napas
takipnea
3. Monitor kemampuan batuk efektif
Hasil: Tampak klien tampak batuk ketika
tindakan suction
S: -
O:
 Klien tampak terpasang O2 ventilator FO2 50%
 Klien tampak batuk ketika tindakan suction
 Tampak adanya sputum berlebihan pada canula trakelostomy
 Terdengar suara napas tambahan ronkhi
A: bersihan jalan napas belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
1. Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya napas
2. Monitor kemampuan batuk efektif
 4. Monitor adanya produksi sputum
Hasil: produksi sputum berlebihan
5. Monitor adanya sumbatan jalan napas
Hasil: Tampak terdengar suara napas
tambahan ronkhi
6. Auskultasi bunyi napas
Hasil: Bunyi napas terdengar ronkhi
Rabu, 1. Monitor Suhu tubuh
14- 09- Hasil: Suhu tubuh 38,2C
2022 2. Lakukan pendinginan eksternal
Hasil: klien diberikan kompres dingin
3. Anjurkan tirah baring
Hasil: klien tampak bedrest total
4. Penatalaksanaan pemberian cairan dan
elektrolit
Hasil: klien tampak diberikan infus RL 350
cc/ 24 jam
5. kolaborasi pemberian obat
Hasil: diberikan obat Paracetamol 500 mg/
3. Monitor adanya produksi sputum
4. Monitor adanya sumbatan jalan napas
5. Auskultasi bunyi napas
S: -
O:
 Suhu tubuh klien 37C
 Klien diberikan kompres dingin
 Klien tampak diberikan infus RL 350 cc/ 24 jam
A: Hipertermi teratasi
P: pertahankan intervensi
1. Monitor Suhu tubuh
2. Lakukan pendinginan eksternal
3. Penatalaksanaan pemberian cairan dan elektrolit
4. Penatalaksanaan pemberian obat
 oral
Rabu, 1. Identifikisai toleransi fisik melakukan
14- 09- pergerakan.
2022 Hasil: klien tampak sedikit menggerakan
ujung jari tangan kanan
2. Libatkan keluarga untuk membantu pasien
dalam meningkatkan pergerakan
Hasil: ADL klien sepenuhnya dibantu perawat
dan keluarga klien
3. Anjurkan melakukan mobilisasi dini
Hasil: Klien belum dapat melakukan
mobilisasi dini
4. Ajarkan mobilisasi sederhana yang dilakukan (
Mis: duduk di tempat tidur)
Hasil: klien dengan penurunan kesadaran
CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN HARI 3
S:-
O:
 Klien dengan penurunan kesadaran
 Klien tampak dibantu keluarganya dan perawat
A: gangguan mobilitas fisik belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
1. Identifikisai toleransi fisik melakukan pergerakan.
2. Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu
3. Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
4. Anjurkan melakukan mobilisasi dini
 Nama pasien : Tn. D
Umur : 54 tahun No.RM : 710796
Jenis kelamin : laki-laki Diagnosa medis : CVA Bleeding

Hari/tgl IMPLEMENTASI EVALUASI (SOAP)

Kamis 1. Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan
14- 09- upaya napas
2022 Hasil: RR : 18 x/menit , nampak terpasang O2
ventilator via canula tracheostomy
2. Monitor pola napas (seperti : bradipnea,
takipnea, hiperventilasi, kussmaul, cheyne-
strokes, biot, ataksik)
Hasil: klien dengan pola napas dalam batas
normal
3. Monitor kemampuan batuk efektif
Hasil: klien batuk ketika diberikan rangsangan
tindakan suction
S: -
O:
 Kien tampak terpasang O2 ventilator FO2 40%
 Klien batuk ketika diberikan rangsangan tindakan suction
 Tampak adanya sputum pada canula trakelostomy
 Terdengar suara napas tambahan ronkhi
A: bersihan jalan napas belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
1. Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya napas
2. Monitor kemampuan batuk efektif
3. Monitor adanya produksi sputum
 4. Monitor adanya produksi sputum
Hasil: produksi sputum berlebihan
5. Monitor adanya sumbatan jalan napas
Hasil: Tampak terdengar suara napas
tambahan ronkhi
6. Auskultasi bunyi napas
Hasil: Bunyi napas terdengar ronkhi
Kamis 1. Identifikisai toleransi fisik melakukan
14- 09- pergerakan.
2022 Hasil: klien sudah dapat menggerakan ujung
jari tangan kanan
2. Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat
bantu
Hasil: klien tampak dibantu oleh keluarga dan
perawat
3. Libatkan keluarga untuk membantu pasien
dalam meningkatkan pergerakan
Hasil: ADL sepenuhnya dibantu oleh perawat
dan keluarga klien
4. Monitor adanya sumbatan jalan napas
5. Auskultasi bunyi napas
S:-
O:
 Klien sudah mulai merespon kata-kata perawat
 Klien tampak dibantu keluarganya dan perawat
 Klien sudah dapat menggerakan ujung jari tangan kanan
A: gangguan mobilitas fisik belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
1. Identifikisai toleransi fisik melakukan pergerakan.
2. Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu
3. Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam
4. Anjurkan melakukan mobilisasi dini meningkatkan pergerakan
Hasil: Klien belum dapat melakukan 4. Anjurkan melakukan mobilisasi dini
mobilisasi dini 5. Ajarkan mobilisasi sederhana yang dilakukan ( Mis: duduk
5. Ajarkan mobilisasi sederhana yang dilakukan ( di tempat tidur)
Mis: duduk di tempat tidur)
Hasil: klien sudah dapat merespon kata-kata
perawat