Terbaru

ASUHAN KEPERAWATAN PADA An.
K DENGAN DIAGNOSA MEDIK

KEJANG DEMAM SEDERHANA DI RUANG ANGGREK B
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARAKAN
LAPORAN TUGAS AKHIR
OLEH :
JASNI
NPM : 1730702010
JURUSANKEPERAWATAN
FAKULTASILMUKESEHATAN
UNIVERSITASBORNEOTARAKAN
2020
ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. K DENGAN DIAGNOSA
KEJANG DEMAM SEDERHANA DI RUANG ANGGREK B
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
TARAKAN
LAPORAN TUGAS AKHIR
OLEH:
JASNI
NPM: 1730702010
Laporan Tugas
Akhir sebagai salah satu syarat untuk memperoleh gelar
Ahli Madya Keperawatan pada
Universitas Borneo Tarakan
JURUSAN KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS BORNEO TARAKAN
TAHUN AKADEMIK
2020
i
ii
iii
iv
KATA PENGANTAR
Puji syukur penulis ucapkan khadirat Tuhan Yang Maha Esa, yang telah
melimpahkan rahmat dan karunia –Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan Karya
Tulis Ilmiah ini yang berjudul “Asuhan Keperawatan Pada An.K dengan Kejang
Demam Sederhana yang dirawat diruang perawatan Anak Anggrek B RSUD Tarakan”.
Laporan Tugas Akhir ini disusun untuk memenuhi salah satu dalam menyelesaikan
program pendidikan Diploma III Jurusan Keperawatan Fakultas Ilmu Kesehatan
Universitas Borneo Tarakan.
Dalam penyusunan Laporan Tugas Akhir ini penulis mengalami hambatan dan
berbagai kesulitan, namun demikian penulisan berusaha menyelesaikan penyusunan
Laporan Tugas Akhir ini berkat bimbingan, bantuan, dan dorongan yang di berikan dari
berbagai pihak. Dalam kesempatan ini penulis ingin mengucapkan terima kasih
kepada:
1) Prof. Dr. Adri Patton M.Si selaku Rektor Universitas Borneo Tarakan dan
sebagai penguji yang telah memberikan bimbingan kepada penulis serta
motivasi selama proses kuliahan.
2) Dr. Muhammad Hasbi Hasyim Sp.PD selaku Direktur Rumah Sakit Umum
Kesehatan Universitas Borneo Tarakan. Daerah Tarakan yang telah
menyediakan lahan untuk pelaksanaan Ujian Akhir Program bagi mahasiswa
Jurusan Keperawatan Fakultas Ilmu.
3) Sulidah, S.Kep.,Ns.M.Kep selaku Dekan Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas
Borneo Tarakan, sekaligus sebagai Pembimbing dan penguji yang telah
memberikan nasehat, dan motivasi kepada penulis.
4) Yuni Retnowati, SST, M.Keb selaku Wakil Dekan Fakultas Ilmu Kesehatan
Universitas Borneo Tarakan.
5) Alfianur, S.Kep.,Ns.M.Kep selaku Ketua Jurusan Keperawatan Fakultas
Ilmu Kesehatan Universitas Borneo Tarakan, sekaligus penguji dalam
penyusunan Laporan Tugas Akhir yang telah memberikan masukan, motivasi
serta bimbingan kepada penulis.
v
6) Fitriya Handayani, S.Kep,. Ns,. M.Kep selaku Sekertaris Jurusan Keperawatan
Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Borneo Tarakan dan sebagai pembimbing
akademik yang telah mendidik dan memberikan motivasi bagi penulis.
7) Nurman Hidaya, S.Kep.Ners.,M.Kep selaku pembimbing yang telah
meluangkan aktunya untuk membimbing dan memberikan motivasi serta saran
bagi penulis.
8) Donny Tri Wahyudi, S.Kep.Ns.,M.Kes selaku penguji yang telah meluangkan
aktunya untuk membimbing dan memberikan motivasi serta saran bagi penulis.
9) Kepada penguji dari CI lahan yang telah meluangkan waktunya untuk
membimbing dan memberikan motivasi serta saran bagi penulis.
10) Hasni, S.Kep.Ns, selaku kepala Ruangan serta seluruh staff Anggrek B tempat
ujian Keperawatan Anak yang telah banyak membantu selama
penyelenggaraan Ujian Akhir Program di Ruang Anak Anggrek B RSUD
Tarakan.
11) Bapak/Ibu dosen serta staff Jurusan Keperawatan Fakultas Ilmu Kesehatan
Universitas Borneo Tarakan, terima kasih atas dukungan, bimbingan dan
bantuannya selama ini.
12) Keluarga An.K atas kerjasamanya sehingga penulis tidak banyak mendapat
kendala dalam memperoleh data dan memberikan asuhan keperawatan sebagai
klien binaan.
13) Orang tua saya Bapak Daud Sapan dan Ibu Elisabeth Tiku, serta saudara dan
keluarga yang selalu setia dan sabar mendampingi, memberi semangat, serta
dukungan doa kepada penulis selama dalam proses perkuliahan sampai
menyelesaikan studi ini.
14) Teman-teman Departemen anak yang telah sama-sama berjuang dan saling
memberi motivasi dari mulai ujian akhir hingga penulisan laporan ini. Terima
kasih atas kebersamaan, suka duka selama proses ujian.
vi
15) Teman- teman mahasiswa Jurusan Keperawatan Fakultas Ilmu Kesehatan
Universitas Borneo Tarakan angkatan ke-XI II yang telah menjadi teman dalam
suka dan duka selama menjalani perkuliahan, serta bantuan dan motivas dalam
penyelesaian penulisan laporan tugas akhir ini.
16) Semua pihak yang terkait dalam penyusunan Laporan Tugas Akhir ini yang
tidak dapat disebutkan satu persatu.
Penulis menyadari Laporan Tugas Akhir ini masih banyak kekurangan. Oleh
karena itu, penulis sangat mengharapkan masukkan serta kritikan yang membangun
dalam perbaikan dan kesempurnaan penulisan Laporan Tugas Akhir ini dimasa akan
datang. Semoga Laporan Tugas Akhir ini dapat memberikan manfaat bagi seluruh
pembaca pada umumnya dan pada mahasiwa serta mahasiswi Keperawatan dalam
usaha meningkatkan pelayanan kesehatan sesuai dengan standar profesi keperawatan.
Tarakan, 06 Agustus 2020
Jasni
vii
ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. K DENGAN DIAGNOSA KEJANG
DEMAM SEDERHARANA DI RUANG ANGGREK B
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARAKAN
Jasni, Sulidah, Nurman Hidaya
Abstrak
Kejang demam merupakan gangguan transien pada anak-anak yang terjadi bersamaan
dengan demam. Keadaan ini merupakan salah satu gangguan neurologik yang paling
sering dijumpai pada masa kanak-kanak dan menyerang sekitar 4% anak. Kejang
demam yang tidak teratasi dapat menyebabkan kerusakan sel otak. Asuhan
keperawatan yang komprehensif diperlukan untuk mencegah serangan kejang dan
meminimalkan resiko komplikasi.
Kajian ini bertujuan untuk memperoleh gambaran nyata tentang penerapan proses
keperawatan pada anak yang dirawat dengan kejang demam sederhana. Kajian ini
merupakan penelitian kualitatif tipe studi kasus dengan kasus tunggal pada An. K.
Peneliti menggunakan pendekatan asuhan keperawatan yang mencakup lima langkah
proses keperawatan. Hasil penelitian menemukan perbedaan tidak bermakna pada
semua tahap proses asuhan. Prosedur diagnostik yang tidak lengkap merupakan
kesenjangan utama pada tahap pengkajian. Didapatkan empat diagnosa keperawatan
pada An. K yaitu hipertemi, resiko cedera, resiko defisit nutri, dan kurang pngetahuan.
Intervensi keperawatan dan implementasi disesuaikan dengan kondisi klien dan
ketersediaan sarana penunjang. Evaluasi akhir berdasarkan kriteria hasil menunjukkan
tiga diagnosa keperawatan dapat teratasi dan satu diagnosa keperawatan tidak teratasi.
Dapat disimpulkan bahwa perawat telah mampu melakukan asuhan keperawatan secara
baik.
Kata Kunci: Asuhan Keperawatan, Kejang Demam Sederhana.
viii
ix
DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL ................................................................................. i

HALAMAN PENGESAHAN .................................................................... iii
KATA PENGANTAR ............................................................................... iv
ABSTRAK ................................................................................................ vii
DAFTAR ISI ............................................................................................. ix
DAFTAR BAGAN .................................................................................... xii
DAFTAR TABEL ..................................................................................... xiii
DAFTAR LAMPIRAN .............................................................................. xiv
DAFTAR SINGKATAN ........................................................................... xv
BAB 1 PENDAHULUAN ......................................................................... 1
1.1 Latar Belakang ..................................................................................... 1
1.2 Tujuan Penulis ..................................................................................... 3
1.1.1 Tujuan Umum ................................................................................... 3
1.1.2 Tujuan khusus ................................................................................... 3
1.3 Ruang Lingkup .................................................................................... 3
1.4 Metode Penulis .................................................................................... 4
1.5 Sistimatika Penulisan ........................................................................... 4
BAB 2 LANDASAN TEORI ..................................................................... 5
2.1 Konsep Dasar KDS .............................................................................. 5
2.1.1 Pengertian KDS ................................................................................ 5
2.1.2 Klasifikasi ......................................................................................... 6
2.1.3 Etiologi ............................................................................................. 7
2.1.4 Patofisiologi ...................................................................................... 7
2.1.5 Penyimpangan KDM ........................................................................ 9
2.1.6 Manifestasi Klinis ............................................................................. 9
2.1.7 Penatalaksanaan ................................................................................ 10
2.1.8 Komplikasi........................................................................................ 11
x
2.1.9 Pemeriksaan Penunjang ..................................................................... 11
2.2. Konsep Asuhan Keperawatan Pada Pasien KDS .................................. 13
2.2.1 Pengkajian ........................................................................................ 13
2.2.2 Diagnosa Keperawatan ...................................................................... 17
2.2.3 Perencanaan ...................................................................................... 18
2.2.4 Implemetasi....................................................................................... 21
2.2.5 Evaluasi ............................................................................................ 21
BAB 3 LAPORAN KASUS ....................................................................... 22
3.1 Pengkajian ........................................................................................... 22
3.1.1 Biodata.............................................................................................. 22
3.1.2 Keluhan Utama ................................................................................. 22
3.1.3 Riwayat Kesehatan ............................................................................ 22
3.1.4 Riwayat Imunisasi ............................................................................. 24
3.1.5 Riwayat Tumbuh Kembang ............................................................... 25
3.1.6 Riwayat Nutrisi ................................................................................. 25
3.1.7 Riwayat Psikologi ............................................................................. 25
3.1.8 Riwayat Spiritual............................................................................... 25
3.1.9 Riwayat Hospital ............................................................................... 26
3.1.10 Aktifitas Sehari-hari ........................................................................ 26
3.1.11 Pemeriksaan Fisik ........................................................................... 27
3.1.12 Pemeriksaan Tingkat Perkembangan ............................................... 28
3.1.13 Tes Diagnostik ................................................................................ 29
3.1.14 Terapi Saat Ini ................................................................................. 30
3.1.15 Penyimpangan KDM Kejang Demam Sederhana ............................. 30
3.1.16 Data Fokus ...................................................................................... 31
3.1.17 Analisa Data.................................................................................... 32
3.2 Diagnosa Keperawatan ......................................................................... 33
3.3 Perencanaan ......................................................................................... 34
3.4 Implementasi........................................................................................ 35
3.5 Evaluasi ............................................................................................... 42
xi
BAB 4 PEMBAHASAN ............................................................................ 43
4.1 Pengkajian ........................................................................................... 44
4.2 Diagnosa .............................................................................................. 45
4.3 Perencanaan ......................................................................................... 46
4.4 Implemntasi ......................................................................................... 47
4.5 Evaluasi ............................................................................................... 47
BAB 5 PENUTUP ..................................................................................... 49
5.1. Kesimpulan ......................................................................................... 49
5.2 Saran.................................................................................................... 50
DAFTAR PUSTAKA
xii
DAFTAR BAGAN
2.1 Pathway KDS
3.1 Genogram Keluarga An.K
3.2 Pathway KDS
xiii
DAFTAR TABEL
3.1 Imunisasi An.K
3.2 Pemeriksaan Hasil Laboratorium
xiv
DAFTAR SINGKATAN
A.n: Anak
ASI: Air Susu Ibu
ATP: Energi
Ase: Enzim
BAB: Buang Air Besar
BAK: Buang Air Kecil
BCG: Bacillus Calmette-Guerin
BB: Berat Badan
CRT: Capillary refill time
CI: Klorida
Co2: Karbondioksida
Cm: Sentimeter
DPT: difteri, pertussis, dan tetanus
GCS: Glasgow Come Scale
HE: Heard Education
IM: Intra Muscular
IV: Intra Vena
ICS: Intercosta
IDAI: Ikatan Dokter Anak Indonesia
Kg: Kilogram
xv
Mg: Miligram
MI: Mililiter
Na: Nitrogen
Ka: Kalium
°c: Derajat Celsius
RI: Republik Indonesia
RR: Respirasi
WHO: World Health Organization
UU: Undang-Undang
TT: Tetanus
TTV: Tanda-tanda Vital
xvi
BAB 1
PENDAHULUAN
1.1 Latar belakang

Kesehatan merupakan komponen utama dalam Index Pembangunan Manusia
(IPM) yang dapat mendukung terciptanya sumber daya manusia yang cerdas, trampil
dan ahli menuju keberhasilan pembangunan kesehatan. Pembangunan kesehatan
adalah salah satu hak dasar masyarakat yaitu hak untuk memperoleh pelayanan
kesehatan (Kemenkes RI,2011). Untuk mencapai tujuan tersebut maka menjaga
kesehatan sejak usia bayi sangat penting. Beberapa peyakit yang umum sering diderita
bayi dan balita antara lain demam, infeksi saluran pernafasan, dan diare. Kejang biasa
terjadi pada bayi yang baru lahir dan pada anak-anak. Pada bayi yang baru lahir , kejang
biasa terjadi karena cedera saat persalinan, kekurangan oksigen, dan bayi kuning.
Sedangkan pada anak-anak, kejang bisa terjadi karena infeksi otak, trauma kepala,
kekurangan cairan karena diare atau muntaber, epilepsi atau ayan serta febris konvulsi
atau kejang demam (Bulan A, 2013).
Kejang Demam merupakan kelainan neurologis yang paling sering ditemukan
pada anak, hal ini terutama pada rentang usia 4 bulan sampai 4 tahun. Kejang demam
merupakan gangguan transien pada anak-anak yang terjadi bersamaan dengan demam.
Keadaan ini merupakan salah satu gangguan neurologik yang paling sering dijumpai
pada masa kanak-kanak dan menyerang sekitar 4% anak. Pada setiap anak memiliki
ambang kejang yang berbeda-beda, hal ini tergantung dari tinggi serta rendahnya
ambang kejang seorang anak. Anak dengan kejang rendah, kejang dapat terjadi pada
suhuu 38ºC, tetapi pada anak dengan ambang kejang yang tinggi kejang baru akan
terjadi pada suhu 40ºC atau bahkan lebih, kejang demam sederhana kejang demam
yang berlangsung singkat kurang 15 menit (Sodikin, 2012).
1
Kejang demam sederhana kejang demam yang berlangsung singkat kurang dari 15
menit, dan umumnya akan berhenti sendiri. Kejang berbentuk tonik dan klonik, tanpa
gerakan fokal. Kejang tidak berulang dalam waktu 24 jam (Wulandari &
Erawati,2016). Kejang demam sederhana merupakan 80% diantara seluruh kejang
demam (Gunawan,2012). Kejang demam yang tidak tepat penanganannya akan
berdampak buruk terhadap kesehatan.
Dampak kejang demam yang tidak teratasi dapat menyebabkan kerusakan sel otak.
Setiap kejang menyebabkan konstriksi pembuluh darah sehingga aliran darah tidak
lancar dan mengakibatkan peredaran O2 juga terganggu. Kekurangan O2 pada otak
akan mengakibatkan kerusakan sel otak dan dapat terjadi kelumpuhan sampai retardasi
mental bila kerusakannya berat (Ngastiyah, 2014). Untuk mencegah dampak yang
ditimbulkan maka perlu dilakukan upaya yang tepat dalam menurunkan demam pada
anak. Upaya dalam penanganan penurunan suhu tubuh dapat dilakukan dengan cara
pemberian kompres hangat. Kompres hangat dengan benar dapat menurunkan demam
lebih cepat (Ayu, 2015). Masalah kejang demam pada anak bukan hanya terjadi di
Indonesia tetapi juga terjadi di negara-negara lain yang ada di dunia.
Prevalensi kejadian kejang demam pada anak umur dibawah lima tahun terjadi tiap
tahun di Amerika, hampir sebanyak 1,5 juta dan sebagian besar lebih sering terjadi
pada anak berusia 6 hingga 36 bulan (2 tahun), terutama padausia 18 bulan. Insidensi
kejadian kejang demam berbeda di berbagai negara. Angka kejadian kejang demam
pertahun mencatat 2-4% di daerah Eropa Barat dan Amerika, sebesar 5-10% di India
dan 8,8% di Jepang. Kejang demam sederhana merupakan 80% diantara seluruh kejang
demam (Gunawan, 2012). Prevalensi kejang demam Di indonesia dilaporkan angka
kejadian kejang demam pada tahun 2012-2013 3-4 % dari anak yang berusia 6 bulan –
5 tahun (Wibisono,2015).
Berdasarkan data di atas, maka penulis tertarik untuk menyusun sebuah Laporan
Tugas Akhir (LTA) dengan judul Asuhan Keperawatan pada klien An.K dengan
Kejang Demam Sederhana (KDS) di Ruang Perawatan Anak Anggrek B RSUD
Tarakan agar dapat meminimalkan angka kejadian Kejang Demam Sederhana,
mengetahui secara nyata pelaksanaan asuhan keperawatan serta sekaligus sebagai
2
salah satu persyaratan dalam mengikuti ujian akhir program pada Jurusan
Keperawatan Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Borneo Tarakan.
1.2 Tujuan Penulisan
1.2.1 Tujuan Umum
Secara umum tujuan penulisan Laporan Tugas Akhir dapat memahami tentang
konsep dan teori yang berkaitan dengan Kejang Demam Sederhana dan memperoleh
pengalaman yang nyata tentang pelaksanaan asuhan keperawatan pada klien An.K
dengan diagnosa Kejang Demam Sederhana melalui pendekatan proses keperawatan.
1.2.2 Tujuan Khusus

Berikut beberapa tujuan khusus yaitu:
1) Melaksanakan asuhan keperawatan mulai dari pengkajian sampai dengan evaluasi
pada An.K dengan diagnosa Kejang Demam Sederhana di ruang Anggrek B RSUD
Tarakan.
2) Mempelajari adanya kesenjangan antara teori dan penerapan asuhan pada An.K
dengan diagnosa Kejang Demam Sederhana di ruang Anggrek B RSUD Tarakan.
3) Mengidentifikasi faktor penghambat dan pendukung dalam melaksanakan proses
keperawatan pada An.K dengan diagnosa Kejang Demam Sederhana di ruang
Anggrek B RSUD Tarakan.
3) Melaksanakan pemecahan masalah pada klien An.K dengan diagnosa Kejang
Demam Sederhana di ruang Anggrek B RSUD Tarakan.
1.3 Ruang Lingkup
Ruang lingkup dalam penulisan Laporan Tugas Akhir ini adalah pelaksanaan
asuhan keperawatan pada klien An.K yang dirawat dengan diagnosa medik Kejang
Demam Sederhana selama 3 hari diruang perawatan anak Anggrek B di Rumah Sakit
Umum Daerah Tarakan mulai tanggal 11-13 juni 2019.
1.4 Metode Penulisan
Metode penulisan yang digunakan dalam Laporan Tugas Akhir ini adalah metode
deskriptif yaitu memberi gambaran keadaan yang sedang berlgsung dan
3
aktual pada kasus tertentu dengan menggunakan pendekatan proses keperawatan yang
meliputi langkah-langkah pengkajian, perumusan diagnosa keperawatan, perencanaan,
pelaksanaan dan evaluasi.
Adapun teknik pengumpulan data yang digunakan penulis sebagai berikut :
1) Wawancara. Penulis melakukan wawancara dengan keluarga klien dan orang tua
serta pihak lain yang dapat memberikan keterangan seperti perawat dan dokter yang
merawat klien.
2) Observasi. Penulis mengadakan pengamatan dan pengawasan serta perawatan
langsung pada pasien dengan diagnosa medis Kejang Demam Sederhana di ruang
perawatan anak Anggrek B untuk mengetahui perjalanan penyakit, perkembangan
serta penatalaksanaanya. Tehnik ini dilakukan dengan cara mengamati keadaan
umum, perilaku, serta melakukan pemeriksaan fisik secara komprehensif.
3) Pemeriksaan fisik. Dalam pemeriksaan fisik penulis menggunakan teknik dan proses
yang meliputi inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi.
4) Studi dokumentasi. Dengan mengkaji catatan medis yang ada dan
mendokumentasikan tindakan keperawatan serta waktu pelaksanaan tindakan.
5) Studi kepustakaan. Dalam studi kepustakaan ini, penulis mendapat informasi dari
buku -buku sumber yang berkaitan dengan teori.
1.5. Sistimatika Penulisan
Karya Tulis Ilmiah ini disusun secara sistematik dalam 5 BAB, dengan urutan
sebagai berikut:
BAB 1: Pendahuluan, yang meliputi latar belakang, tujuan penulis, ruang lingkup,
metode penulisan dan sistematika penulisan.
BAB 2: Landasan Teori,yang meliputi konsep dasar medis dan konsep dasar asuhan
keperawatan.
BAB 3: Laporan Kasus, yang meliputi pengkajian, penyimpangan KDM,diagnosa
keperawatan, perencanaan, implementasi dan evaluasi.
BAB 4: Pembahasan, yang meliputi pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan,
implementasi dan evaluasi.
BAB 5: Penutup, yang meliputi kesimpulan dan saran.
4
BAB 2
LANDASAN TEORI
2.1 Konsep Dasar Kejang Demam Sederhana (KDS)

2.1.1 Pengertian Kejang Demam Sederhana (KDS)
Kejang Demam adalah bangkitan kejang yang terjadi pada kenaikan suhu tubuh
(suhu rektal di atas 38ºC) yang disebabkan oleh proses ekstrakranium. Kejang demam
merupakan kelainan neurologis yang paling sering dijumpai pada anak terutama pada
golongan anak berumur 6 bulan sampai 4 tahun. Hampir 3% dari anak yang berumur
dibawah 5 tahun pernah mengalami kejang demam (Ngastiyah, 2014).
Kejang Demam merupakan kelainan neurologis yang paling sering ditemukan

pada anak, hal ini terutama pada rentang usia 4 bulan sampai 4 tahun. Kejang demam
merupakan gangguan transien pada anak-anak yang terjadi bersamaan dengan demam.
Keadaan ini merupakan salah satu gangguan neurologik yang paling sering dijumpai
pada masa kanak-kanak dan menyerang sekitar 4% anak. Pada setiap anak memiliki
ambang kejang yang berbeda-beda, hal ini tergantung dari tinggi serta rendahnya
ambang kejang seorang anak. Anak dengan kejang rendah, kejang dapat terjadi pada
suhu 38ºC, tetapi pada anak dengan ambang kejang yang tinggi kejang baru akan terjadi
pada suhu 40ºC atau bahkan lebih (Sodikin, 2012).
Kejang demam sederhana kejang demam yang berlangsung singkat kurang dari
15 menit, dan umumnya akan berhenti sendiri. Kejang berbentuk tonik dan klonik,
tanpa gerakan fokal. Kejang tidak berulang dalam waktu 24 jam (Wulandari& Erawati,
2016).
Berdasarkan pernyataan diatas dapat ditarik kesimpulan, Kejang Demam

Sederhana terjadi pada kenaikan suhu diatas 38ºC berlangsung singkat kurang dari 15
menit, dan umumnya akan berhenti sendiri. Kejang berbentuk tonik dan klonik, tanpa
gerakan fokal. Kejang tidak berulang dalam waktu 24 jam.
5
2.1.2. Klasifikasi Kejang Demam
2.1.2.1. Klasifikasi Kejang Demam menurut Widodo (2011) yaitu :
1) Kejang demam sederhana (Simple febrile seizure)
Ciri dari kejang ini adalah :
(1) Kejang berlangsung singkat
(2) Umumnya serangan berhenti sendiri dalam waktu < 15 menit
(3) Tanpa gerakan fokal
(4) Kejang tidak berulang dalam waktu 24 jam
2) Kejang demam kompleks (Complex febrile seizure)
Ciri dari kejang ini adalah :
(1) Kejang berlangsung lama lebih dari 15 menit
(2) Kejang fokal atau parsial satu sisi atau kejang umum didahului kejang parsial
(3) Berulang atau lebih dari 1 kali dalam 24 jam
2.1.3 Etiologi Kejang Demam
Penyebab dari kejang demam menurut Wulandari & Erawati (2016) yaitu :
1) Faktor genetika faktor keturunan memegang penting untuk terjadinya kejang
demam 25-50% anak yang mengalami kejang memiliki anggota keluarga yang pernah
mengalami kejang demam sekurang- kurangnya sekali.
2) Infeksi
(1) Bakteri : penyakit pada traktus respiratorius (pernapasan), pharyngitis (radang
tenggorokan), tonsillitis (amandel), dan otitis media (infeksi telinga).
(2) Virus : varicella (cacar), morbili (campak), dan dengue (virus penyebab
demam berdarah).
(3) Demam Kejang demam cenderung timbul dalam 24 jam pertama pada waktu
sakit dengan demam atau pada waktu demam tinggi.
(4) Gangguan metabolisme Hipoglikemia, gangguan elektrolit (Na dan K)
misalnya pada pasien dengan riwayat diare sebelumnya.
(5) Trauma
2.1.4. Patofisiologi Kejang Demam
6
Sumber energi otak adalah glukosa yang melalui proses oksidasi dipecah menjadi
CO2 dan air. Sel dikelilingi oleh mebran yang terdiri dari permukaan dalam yaitu lipoid
dan permukaan luar yaitu ionic. Dalam keadaan normal membran sel neuron dapat
dilalui dengan mudah oleh ion kalium (K+ ) dan sangat sulit dilalui oleh ion natrium
(Na+) dan elektrolit lainnya, kecuali ion klorida (CI -). Akibat konsetrasi ion K+ dalam
sel neuron tinggi dan konsetrasi Na+ rendah, sedang diluar sel neuron terdapat keadaan
sebaliknya. Karena perbedaan jenis dan konstrasi ion di dalam dan diluar sel, maka
terdapat perbedaan potensial membran yang disebut potensial membran dari neuron.
Untuk menjaga keseimbangan potensial membran diperlukan energi dan bantuan
enzim Na-K ATP-ase yang terdapat pada permukaan sel.
Keseimbangan potensial membran ini dapat diubah oleh, perubahan konsentrasi
ion diruang ektraselular, rangsangan yang dating mendadak misalnya mekanisme,
kimiawi atau aliran listrik dari sekitarnya, perubahan patofiologi dari membran sendiri
karena penyakit atau ketularan.
Kejang demam yang berlangsung lama (lebih dari 15 menit) biasanya disertai
apneu, meningkatnya kebutuhan oksigen dan energi untuk kontrasi otot skelet yang
akhirnya terjadi hipoksemia, hiperkapnia, asidosis laktat disebabkan oleh metabolism
anerobik, hipotensi artenal disertai denyut jantung yang tidak teratur dan suhu tubuh
meningkat yang disebabkan makin meningkatnya aktifitas otot dan mengakibatkan
metabolisme otak meningkat (Lestari, 2016).
7
2.1.5. Penyimpangan KDM
Gambar 2.1 pathway
8
2.1.6. Manifestasi Klinik Kejang Demam
Tanda dan gejala dari kejang demam menurut Wulandari dan Erawati (2016)
yaitu :
1) Kejang demam mempunyai insiden yang tinggi pada anak, yaitu 3- 4%
2) Kejang biasanya singkat, berhenti sendiri, terjadi lebih banyak laki-laki
3) Kejang timbul dalam 24 jam setelah naiknya suhu badan akibat infeksi di luar
susunan saraf misalnya otitis media akut, bronchitis, dan sebagainya
4) Bangkitan kejang dapat berbentuk tonik-klonik, fokal atau atonik
5) Takikardi pada bayi, frekuensi sering di atas 150-200 per menit
2.1.7. Penatalaksanaan Kejang Demam
Penatalaksanaan kejang demam menurut (Ngastiyah, 2014) yaitu :
1) Penatalaksanaan medis
(1) Bila pasien datang dalam keadaan kejang, obat pilihan utama yaitu diazepam
untuk memberantas kejang secepat mungkin yang diberikan secara intravena.
(2) Untuk mencegah edema otak, berikan kortikosteroid dengan dosis 20-30 mg/kg
BB/hari dibagi dalam 3 dosis atausebaliknya glukortikoid misalnya
deksametazon 0,5-1 ampul setiap 6 jam.
2) Penatalaksanaan keperawatan
(1) Baringkan pasien di tempat yang rata, kepala dimiringkan.

(2) Singkirkan benda-benda yang ada di sekitar pasien.
(3) Lepaskan pakaian yang menganggu pernapasan.
(4) Jangan memasang sudip lidah (tongue spatel), karena risiko lidah tergigit
kecil. Sudip lidah dapat membatasi jalan napas.
(5) Bila pasien sudah sadar dan terbangun berikan minum hangat.
(6) Pemberian oksigen untuk mencukupi perfusi jaringan.
(7) Bila suhu tinggi berikan kompres hangat.
9
2.1.8. Komplikasi Kejang Demam
Komplikasi kejang demam menurut (Waskitho, 2013 dalam Wulandari &

Erawati, 2016) yaitu :
1) Kerusakan neurotransmitter lepasnya muatan listrik ini demikian besarnya

sehingga dapat meluas ke seluruh sel ataupun membrane sel yang menyebabkan
kerusakan pada neuron.
2) Epilepsi Kerusakan pada daerah medial lobus temporalis setelah mendapat

serangan kejang yang berlangsung lama dapat menjadi matang di kemudian hari
sehingga terjadi serangan epilepsi yang spontan.
3) Kelainan anatomis di otak Serangan kejang yang berlangsung lama yang dapat
menyebabkan kelainan di otak yang lebih banyak terjadi pada anak baru berumur 4
bulan - 5 tahun.
4) Mengalami kecacatan atau kelainan neurologis karena disertai demam.
5) Kemungkinan mengalami kematian.
2.1.9. Pemeriksaan Penunjang Kejang Demam
Menurut Widodo (2011) pemeriksaan penunjang kejang demam yaitu :
1) Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan laboratorium tidak dikerjakan secara

rutin pada kejang demam, teteapi dapat dikerjakan untuk mengevaluasi sumber infeksi
penyebab demam atau keadaan lain, misalnya gastroenteritis dehidrasi disertai demam.
Pemeriksaan laboratorium yang dapat dikerjakan, misalnya darah perifer, elektrolit,
dan gula darah (level II-2 dan level III, rekomendasi D).
2) Pungsi Lumbal Pemeriksaan cairan serebrospinal dilakukan untuk menegakkan atau

meningkirkan kemungkinan meningitis. Risiko terjadinya meningitis batrerialis adalah
0,6 % - 6,7 %. Pada bayi kecil seringkali sulit untuk menegakkan atau menyingkirkan
diagnosis meningitis karena manifestasi klinisnya tidak jelas. Oleh karena itu, pungsi
lumbal dianjurkan pada : a. Bayi (kurang dari 12 bulan) sangat
10
dianjurkan dilakukan b. Bayi 12-18 bulan dianjurkan c. Anak umur >18 bulan tidak
rutin. Bila yakin bukan meningitis secara klinis tidak perlu dilakukan fungsi lumbal.
3) Elektroensefalografi Pemeriksaan elektroensefalografi (EEG) tidak dapat

memprediksi berulangnya kejang atau memperkirakan kemungkinan kejadian epilepsy
pada pasien kejang demam. Oleh karenanya, tidk direkomendasikan (level II2,
rekomendasi E). Pemeriksaan EEG masih dapat dilakukan pada keadaan kejang
demam yang tidak khas, misalnya kejang demam kompleks pada anak usia lebih dari
6 tahun atau kejang demam fokal.
4) Pencitraan Foto X-ray kepala dan pencitraan seperti computed tomography scan
(CT-scan) atau magnetic resonance imaging (MRI) jarang sekali dikerjakan, tidak
rutin, dan hanya atas indikasi, seperti :
(1) Kelainan neurologic fokal yang menetap (hemiparesis)

(2) Paresis nervus VI
(3) Papilledema
Sedangkan menurut Pudi astuti (2011) pemeriksaan penunjang kejang demam yaitu :
1) EEG (electroencephalogram) adalah pemeriksaan gelombang otakuntuk meneliti

ketidaknormalan gelombang. Pemeriksaan ini tidak dianjurkan untuk dilakukan pada
kejang demam yang baru terjadi sekali tanpa adanya defisit (kelainan) neurologis.
Walaupun dapat diperoleh gambaran gelombang yang abnormal setelah kejang demam,
gambaran tersebut tidak bersifat prediktif terhadap risiko berulangnya kejang demam
atau risiko epilepsi.
2) Punksi lumbal merupakan pemeriksaan cairan yang ada di otak dank anal tulang
belakang (cairan serebrospinal) untuk meneliti kecurigaan meningitis. Pemeriksaan ini
dilakukan setelah kejang demam pertama pada bayi (usia <12 bulan ) karena gejala dan
tanda meningitis pada bayimengkin sangat minimal atau tidak tampak. Pada anak
dengan usia >18 bulan, fungsi lumbal dilakukan jika tampak tanda peradangan selaput
otak, atau ada riwayat yang menimbulkan kecurigaan infeksi system saraf pusat.
11
3) Neuroimaging Pemeriksaan neuroimaging antara lain adalah CT-scan dan MRI
kepala. Pemeriksaan ini tidak dianjurkan pada kejang demam yang baru terjadi untuk
pertama kalinya.
4) Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan laboratorium harus ditujukan untuk

mencari sumber demam, bukan sekedar sebagai pemeriksaan rutin. Pemeriksaannya
meliputi pemeriksaan darah ruti, kadar elektrolit, kalsium, fosfor, magnesium, atau
gula darah.
2.2. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Kejang Demam
2.2.1 Pengkajian
Menurut Lestari tahun (2016) pengkajian kejang demam meliputi :

1) Anamanesis
(1) Identitas pasien
Meliputi nama lengkap, tempat tinggal, jenis kelamin, tempat tanggal lahir,
agama, pendidikan, nama orang tua, pekerjaan orang tua, pendidikan orang
tua, tempat tinggal. Menurut (Sodikin, 2012). Demam adalah peningkatan
suhu tubuh diatas normal yang tidak teratur dan disebabkan
ketidakseimbangan antara produksi dan pembatasan panas.
(2) Riwayat kesehatan
1. Keluhan utama, biasanya anak mengalami peningkatan suhu tubuh >38
°c, pasien mengalami kejang dan bahkan pada pasien kejang demam
sederhana biasanya mengelami kejang 1 kali dengan durasi 15 detik dan
mengalami penurunan kesadaran.
2. Riwayat kesehatan sekarang, biasanya orang tua klien mengatakan badan
anaknya terasa panas, anaknya sudah mengalami kejang 1 kali atau
berulang dan durasi kejangnya berapa lama, tegantung jenis kejang
demam yang dialami anak
3. Riwayat kesehatan lalu, khusus anak usia 0-5 tahun dilakukan pengkajian
prenatalcare, natal dan postnatal. Untuk semua usia biasanya pada anak
12
kejang demam sederhana, anak pernah mengalami jatuh atau kecelakaan,
sering mengkonsumsi obat bebas dan biasanya perkermbangannya lebih
lambat.
4. Riwayat kesehatan keluarga, biasanya orang tua anak atau salah satu dari
orang tuanya ada yang memiliki riwayat kejang demam sejak kecil.
5. Riwayat imunisasi, anak yang tidak lengkap melakukan imunisasi biasanya
lebih rentan terkena infeksi atau virus seperti virus influenza.
2) Pemeriksaan fisik keadaan umum biasanya anak rewel dan selalu menangis,
biasanya kesadaran compos mentis.
Menurut Lestari (2016) pemeriksaan fisik meliputi sebagai berikut:
(1) Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum biasanya anak rewel dan menangis, kesadaran
composmentis.
2. TTV (tanda-tanda vital) suhu tubuh biasanya >38 °c, respirasi untuk anak
20-30 kali / menit, nadi pada anak usia 2 - 4 tahun 100 - 110 kali /menit.
3. BB (berat badan), biasanya pada anak kejang demam sederhana tidak
mengalami penurunan berat badan yang berarti.
4. Kepala, tampak simetris dan tidak ada kelainan yang tampak
5. Mata, kedua mata simetris antara kiri dan kanan, sklera anemis dan
konjungtiva pucat.
6. Hidung, penciuman baik dan tidak ada pernapasan cuping hidung, bentuk
hidung simetris, mukosa hidung berwarna merah mudNah.
7. Mulut, gigi lengkap dan tidak ada caries, mukosa bibir pucat dan pecah
pecah, tongsil tidak hiperemis.
8. Leher, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening.
9. Thoraks (dada), inspeksi biasanya gerakan dada simetris, tidak ada
penggunaan otot bantu pernafasan. Palpasi, biasanya vremitus kiri kanan
sama. Auskultasi, biasanya ditemukan suara nafas tambahan.
13
10. Jantung, biasanya mengalami penurunan dan peningkatan denyut jantung.
Inspeksi, cordis tidak terlihat. Palpasi, iktus cordis di ICS V teraba.
Perkusi, batas kiri jantung: ICS II kiri di line parastrenalis kiri (pinggang
jantung), ICS V kiri agak ke mideal linea midclavicularis kiri. Batasan
bawah kanan jantung disekitar ruang intercostals III-IV kanan, dilinea
parasternalis kanan, batas atasnya di ruang intercostal II kanan linea
parasternalis kanan. Auskultasi, bunyi jantung s1 s2 lup dup.
11. Abdomen, lemas dan datar, tidak ada kembung, tidak ada nyeri tekan.
12. Anus, biasanya tidak terjadi kelainan pada genitalia dan tidak ada lecet
pada anus.
13. Ekstermitas atas dan bawah tonus otot mengalami kelemahan dan CRT
>2 detik, akral teraba dingin. Penilaian tingkat kesadaran Compos mentis
(consclus), yaitu kesadaran normal, sadar sepenuhnya, dapat menjawab
semua pertanyaan tentang keadaan sekelilingnya, nilai GCS: 15-14.
Apatis, yaitu keadaan kesadaran yang segan untuk berhubungan dengan
sekitarnya, sikapnya acuh tak acuh, nilai 13-12. Delirium, yaitu gelisa dan
disorentasi (waktu, tempat dan orang), membrontak, berteriak-teriak,
berhalusinasi, kadang berhayal, nilai GCS: 11-10. Somnolen (obtundasi,
letargi), yaitu kesadaran menurun, respon psikomotor yang lambat,
mudah tertidur, namun kesadaran dapat pulih bila dirangsang (mudah
dibangunkan) tetapi jatuh tertidur lagi, mampu memberi jawaban verbal,
nilai GCS: 9-7. Stupor (spoor koma), yaitu kesadaran seperti tertidur
lelap, tetapi ada respon terhadap nyeri, nilai GCS: 6-4. Coma (comatose),
yaitut idak biasa dibangunkan, tidak ada respon terhadap rangsangan
apapun (tidak ada respon kornea maupun reflek muntah, mungkin juga
tidak ada respon pupil terhadap cahaya), nialai GCS: ≤3.
2) Tahap perkembangan menurut beberapa teori yaitu:
(1) Teori perkembangan menurut Sigmund Freud. Tahap phallic (3 – 6 tahun)
kesenangan anak terfokus pada kelamin, kepuasan terletak pada autoerotik
14
atau daerah kemaluan. Menurut Freud, pada fase ini anak cenderung
mengidentifikasikan diri dengan orangtua yang sama jenis dan mencintai
orangtuanya yang berbeda jenis kelamin. Peristiwa ini disebut oedipus
complex, yaitu anak laki-laki mencintai ibunya dan berusaha menghindari
ayahnya. Begitu juga sebaliknya, pada anak perempuan yang disebut sebagai
electra complex. Pada tahap ini saya merasa dekat dengan kedua orangtua,
termasuk ayah. Hal tersebut dapat terlihat dari intensitas ayah mengajak
bermain, misalnya bermain mobil-mobilan. Di sisi lain, bukan berarti saya
ingin menghindari ibu. Justru pada masa tersebutlah ibu yang selalu berada
di samping saya, dikarenakan ayah harus bekerja di luar kota sehingga jarang
bertemu. Saat itu saya sempat berpikir “kenapa ayah bekerja jauh?” dan
terbesit sedikit perasaan tidak rela. Mungkin inilah yang membentuk
karakter pribadi saya sebagai seorang yang perasa. Dari perilaku
mengidentifikasikan diri dengan ibu, saya dapat memahami peran yang
seharusnya dijalankan sebagai seorang perempuan adalah seperti itu.
Misalnya melihat ibu yang berkerudung dan memakai bedak, maka secara
berkelanjutan perilaku tersebut juga melekat pada diri saya hingga sekarang.
(2) Teori perkembangan menurut Erik Erikson. Otonomi, malu dan raguragu,
masa bayi (1-3 tahun), anak cenderung aktif dalam segala hal. Anak harus
didorong untuk mengalami situasi-situasi yang menuntut kemandirian dalam
melakukan pilihan. Rasa mampu mengendalikan diri membuat anak
memiliki kemauan yang baik dan bangga yang bersifat menetap. Sebaliknya,
pembatasan ruang gerak pada anak dapat menyebabkan anak akan mudah
menyerah dan kehilangan kontrol diri sehingga menyebabkan perasaan malu
dan ragu-ragu dalam bertindak yang juga bersifat menetap.
(3) Tahap perkembangan menurut teori kognitif (Piaget). Tahap preoprasional
(2-7 tahun), anak mulai menjaskan dunia dengan katakata dan gambaran,
kata-kata dan gambaran ini mencerminkan meningkatnya pemikiran
simbolis dan melampaui hubungan informasi sensoris dan tindakan fisik.
15
2.2.2. Diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah penilaian klinis tentang respon manusia terhadap

gangguan kesehatan atau proses kehidupan atau kerentanan respon dari seorang
individu, keluarga, kelompok atau komunitas (Heardman & Shigemi Kamitsuru, 2015).
Menurut Diagnosa Keperawatan Nanda tahun 2015-2017 kemungkinan

diagnosa yang bisa muncul dari penyakit kejang demam :
1) Hipertermia berhubungan dengan proses infeksi, gangguan pusat pengatur suhu

2) Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan jalan napas terganggu
3) Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ventilasi perfusi
4) Risiko cedera berhubungan dengan kurangnya kesadaran, gerakan tonik atau
klonik
Menurut Nurarif & Kusuma (2015):

1) Hipertermi berhubungan dengan proses inflamasi.
2) Ketidakefektifan termoregulasi berhubungan dengan suhu tubuh meningkat.
3) Resiko cidera berhubungan dengan kejang berulang ditandai dengan peningkatan
suhu tubuh.
4) Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak berhubungan dengan kerusakan sel
neuron otak.
2.2.3 Intervensi Keperawatan
Intervensi keperawatan merupakan suatu perawatan yang dilakukan perawat
berdasarkan penilaian klinis dan pengetahuan perawat untuk meningkatkan hasil klien.
Intervensi keperawatan mencakup baik perawatan langsung dan tidak langsung yang
ditujujan pada individu, keluarga dan masyarakat, serta orang- orang dirujuk oleh
perawat, dirujuk oleh dokter maupun pemberi pelayanan kesehatan lainnya (Bulechek,
et al 2015).
1) Hipertermia berhubungan dengan proses infeksi, gangguan pusat pengaturan suhu.
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan suhu tubuh normal Kriteria hasil :
16
(1) Suhu tubuh (36,5 o -37,5 o C).
(2) Nadi (60-100 kali/menit) dan Respirasi Rate (16-24 kali/menit).
(3) Tidak ada perubahan warna kulit.
Rencana tindakan :
(1) Monitor suhu tubuh

Rasional: suhu tubuh dalam batas normal 36,5-37,5
(2) Monitor tekanan darah, nadi dan pernafasan
Rasional: TTV dalam batas normal
(3) Berikan antipiretik
Rasional: Untuk menurunkan demam
(4) Kolaborasi pemberian cairan intravena
Rasional: untuk mengatasi kehilangan cairan tubuh
(5) Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
Rasional: Menurunkan panas
2) Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan jalan terganggu napas Tujuan :

setelah dilakukan tindakan keperawatan pola napas efektif Kriteria hasil :
(1) Frekuensi pernafasan dalam batas normal

(2) Tidak menggunakan otot bantu pernafasan
(3) Irama pernafasan teratur
(4) Tanda-tanda vital dalam batas normal
Rencana tindakan :
(1) Kaji status pernapasan klien

(2) Kaji penyebab ketidakefektifan pernapasan
Rasional: Frekuensi pernafasan dalam batas normal
(3) Auskultasi bunyi paru dan observasi pernapasan klien
Rasional: Suara nafas vesikuler
(4) Kolaborasi dengan dokter pemberian terapi obat
17
Rasional: Pilihan terapi untuk mengontrol pola nafas
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan ventilasi dan oksigenasi

pada jaringan adekuat Kriteria Hasil :
(1) Oksigenasi yang adekuat

(2) Bebas dari tanda-tanda distress pernafasan
(3) Mendemonstrasikan batuk efektif
(4) Mampu bernafas dengan mudah
Rencana tindakan :
(1) Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

(2) Monitor respirasi dan status O2
(3) Auskultasi suara nafas
Rasional: suara nafas vesikuler
(4) Lakukan suction
Rasional: Agar sesak berkurang
4) Resiko cedera berhubungan dengan kurangnya kesadaran gerakan tonik atau

klonik
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan tidak terjadi cedera atau komplikasi
Kriteria hasil :
(1) Terbebas dari cedera

(2) Tidak ada perlukaan, kesadaran composmentis
(3) Klien mampu menjelaskan cara/metode untuk mencegah injury/cedera
(4) Klien mampu menjelaskan faktor resiko dari lingkungan/perilaku personal
Rencana tindakan :
18
(1) Kaji sifat dan penyebab timbulnya kejang
Rasional: untuk mengetahui faktor-faktor resiko kejang
(2) Pasang side rail tempat tidur
Rasional: klien terbebas dari cedera
(3) Sediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
Rasional: klien dapat tidur dengan nyaman
(4) Anjurkan keluarga untuk menemani pasien
Rasional: agar klien aman dan terjaga
2.2.4 Implementasi Keperawatan

Implementasi keperawatan merupakan catatan tentang tindakan yang diberikan
kepada klien. Pencataan mencakup tindakan keperawatan yang diberikan baik secara
mandiri maupun kolaboratif, serta pemenuhan kriteria hasil terhadap tindakan yang
diberikan kepada klien (Hutahean, 2010). Implemtasi yang umum dilakukan pada
kasus kejang demam pada anak yaitu kompres hangat, pemenuhan cairan, kolaborasi
pemberian obat penurun panas Paracetamol dan pencegah kejang Diazepam.
2.2.5 Evaluasi
Keefektifan tindakan keperawatan dan pencapaian hasil yang teridentifikasi
terus dievaluasi sebagai penilaian status klien. Evaluasi harus terjadi di setiap langkah
proses keperawatan (Herdman & Shigemi Kamitsuru, 2015). Evaluasi yang umum
dilakukan yaitu monitor TTV pada anak serta kriteria hasil pencapaian dari
implementasi yang telah dilakukan.
19
BAB 3
LAPORAN KASUS
Dalam bab ini penulis akan menguraikan hasil dari asuhan keperawatan yang
dimulai dari pengkajian, perumusan diagnosa keperawatan, perencanaan, implementasi
sampai dengan evaluasi pada An.K dengan diagnosa Kejang Demam Sederhana (KDS)
di ruang Anggrek B Rumah Sakit Umum Daerah Tarakan mulai tanggal 11 Juni 2019
sampai 13 Juni 2019.
3.1 Pengkajian
Pengkajian yang dilakukan pada tanggal 11 Juni 2019 pada klien An.K dengan
Kejang Demam Sederhana yang dirawat di ruang perawatan anak Anggrek B Rumah
Sakit Umum Daerah Tarakan, diperoleh data-data sebagai berikut :
3.1.1 Biodata
3.1.1.1 Identitas Klien
Nama klien An.K berumur 1 tahun dengan jenis kelamin laki-laki, beragama
islam, alamat Beringin. Dengan diagnosa medis Kejang Demam Sederhana (KDS).
3.1.2 Keluhan Utama
Ibu klien mengatakan anaknya demam sudah 2 hari.
3.1.3 Riwayat Kesehatan
3.1.3.1 Riwayat Kesehatan Sekarang
Ibu klien mengatakan klien demam kemudian mengalami kejang 1 kali, ibu
klien mengatakan tidak tahu mengenai penanganan yang harus dilakukan saat anaknya
mengalami kejang, ibu klien mengatakan memberikan paracetamol pada anaknya, ibu
klien mengatakan selera makan klien menurun, ibu klien mengatakan tidak tahu
masalah penyakit anaknya.
3.1.3.2 Riwayat Kesehatan Masa Lalu
20
1) Prenatal
Ibu klien mengatakan rutin melakukan pemeriksaan kandungannya sesuai
dengan jadwal yang sudah ditentukan, ibu klien mengatakan mengalami
kenaikan berat badan 2 kg selama kehamilan, ibu klien mengatakan telah
melakukan imunisasi TT saat kehamilan.
2) Natal
Ibu klien mengatakan melahirkan di RSUD Tarakan, persalinan spontan dan
penolong persalinan Bidan, ibu klien mengatakan tidak mengalami komplikasi
saat persalinan.
3) Post Natal
Kondisi bayi dengan keadaan normal BB 3000 gram PB 50 cm, warna badan
klien pada saat lahir yaitu merah dan spontan menangis, tidak mengalami
penyakit kuning, ibu klien mengatakan tidak pernah memberikan obat bebas
untuk dikonsumsi klien, tidak ada masalah dalam menysusui.
3.1.3.3 Riwayat Kesehatan Keluarga
Ibu klien mengatakan dalam keluarganya tidak memiliki penyakit menular
seperti TBC dan Hepatitis, keluarga tidak memiliki penyakit jantung, stroke dan DM.
Ibu klien mengatakan ayahnya semasa kecil memiliki riwayat penyakit kejang demam,
penyakit yang pernah dialami keluarga adalah demam, batuk, pilek.
Genogram
Bagan 3.1 Genogram keluarga klien An. K
21
Keterangan:
: laki-laki : garis keturunan
: perempuan : tinggal serumah
: klien X : meninggal
Bagan 3.1 Genogram keluarga klien An. K
Keterangan:
Generasi 1 : Orang tua dari ayah dan ibu klien sudah meninggal
Generasi 2 : Ibu klien anak ke 3 dari 5 bersaudara sedangkan ayah klien anak ke 2
dari 3 bersaudara
Generasi 3 : Klien anak ke 2 dari 2 bersaudara
3.1.4 Riwayat Imunisasi

Tabel 3.1 Imunisasi An.K
Jenis Imunisasi Waktu Pemberian Reaksi Setelah Pemberian
BCG 3 hari Demam
DPT (I, II, III) 2, 3, 4 bulan Tidak demam
Polio (I, II, III, & IV) 1, 2, 3, 4 bulan Tidak demam
Hepatitis 6 dan 12 bulan Tidak demam
Campak 9 bulan Demam
3.1.5 Riwayat Tumbuh Kembang

3.1.5.1 Pertumbuhan fisik
Berat badan 7 kg, tinggi badan 80 cm, waktu tumbuh gigi usia 7 bulan.
3.1.5.2 Perkembangan tiap tahap
Berguling pada usia 8 bulan, duduk pada usianya 11 bulan, merangkak pada
saat usia 9 bulan, berdiri usia 10 bulan, berjalan usia 11 bulan, senyum kepada orang
lain pertama kali pada usia 2 minggu, bicara pada usia 11 bulan.
22
3.1.6 Riwayat Nutrisi
3.1.6.1 Pemberian ASI (air susu ibu)
Ibu klien mengatakan pemberian ASI pada An. K selama 1 tahun dengan cara
pemberian setiap dua jam sekali.
3.1.6.2 Pemberian susu formula
Ibu klien mengatakan memberikan susu formula dikarenakan ASI nya
mengurang, ibu klien mengatakan pemberian susu sebanyak ± 5 gelas (ukuran 200ml)
3.1.6.3 Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini
Pada umur 0-4 bulan diberikan ASI eksklusif setelah usia 4-12 diberikan ASI
kemudian pada saatusia 1 tahun 7 bulan selaludiberikanASI dan susu formula,
kemudian saatiniusia 3 tahun hanya diberikan susu formula dan makanan pendamping
yang dibutuhkan.
3.1.7 Riwayat Psikososial
Ibu klien mengatakan anak tinggal bersama ibu dan ayahnya, tinggal dirumah
orang tua, lingkungan rumah di daerah perkotaan, hubungan keluarga harmonis,
pengasuh anak yaitu keluarga.
3.1.8 Riwayat Spiritual
Ibu klien mengatakan rajin mengajarkan anaknya cara berdoa dan rajin
mengikuti kegiatan keagamaan.
3.1.9 Riwayat Hospitalisasi
Ibu klien mengatakan anaknya dibawah ke rumah sakit dikarenakan deman serta
kejang, ibu klien mengatakan dokter menceritakan masalah penyakit anaknya, ibu klien
mengatakan cemas dengan keadaan anaknya, dan yang selalu menemani anaknya di
rumah sakit yaitu ayah dan ibunya dengan cara bergantian.
3.1.10 Aktivitas Sehari-hari
1) Nutrisi
Sebelum sakit, ibu klien mengatakan selera makan anaknya baik, menu makan
bubur, ibu klien mengatakan anaknya makan 3 kali sehari dengan porsi makan
dihabiskan. Saat sakit ibu klien mengatakan selera makan anaknya menurun, ibu
23
klien mengatakan makannya 2 kali sehari dengan porsi makan tidak dihabiskan ha.
Anak makan 3-5 sendok
2) Cairan
Sebelum sakit, ibu klien mengatakan anaknya minum air putih ± 8 kali sehari
dengan menghabiskan 600 ml per hari, ibu klien mengatakan klien minumi ASI 3
sampai 5 kali dalam sehari. Saat sakit, ibu klien mengatakan anaknya minum air
putih ± 5 kali sehari dengan 250 ml per hari, ibu klien mengatakan klien
mengkomsumsi ASI 2 sampai 3 kali dalam sehari, klien terpasang DN ½ 16 Tpm.
3) Eliminasi
Sebelum sakit, ibu klien mengatakan klien BAB 1 hari sekali dengan konsistensi
semi padat, tidak ada kesulitan. BAK 3 sampai 5 kali sehari dengan warna kuning
jernih, berbau khas dan tidak ada kesulitan, klien BAB dan BAK di pampers. Saat
sakit, ibu klien mengatakan klien BAB 1 kali dengan konsistensi semi padat, tidak
ada kesulitan. BAK 2-3 kali sehari dengan warna kuning jernih, berbau khas dan
tidak ada kesulitan, klien BAB dan BAK di pampers.
4) Istirahat tidur
Sebelum sakit, ibu klien mengatakan klien tidur siang dari jam 13.00-14.00, tidur
malam dari jam 21.00-06.00, tidak ada kesulitan tidur. Saat sakit, ibu klien
mengatakan klien tidur siang dari jam 14.00-15.00, tidur malam 22.00-08.00, ibu
klien mengatakan klien tidak sulit tidur.
5) Olahraga
Klien hanya berbaring di tempat tidur.
6) Personal Hygiene
Sebelum sakit, ibu klien mengatakan klien mandi 2 kali sehari di saat pagi dan sore
hari, klien mandi dengan bantuan ibunya, alat mandi yang di gunakan sabun dan
shampo. Saat sakit, ibu klien mengatakan klien hanya diseka 1 kali sehari dengan
bantuan ibunya.
24
7) Aktivitas Mobilitas
Sebelum sakit, ibu klien mengatakan anaknya tidak menggunakan alat bantu untuk
bergerak dan tidak ada kesulitan pada saat bergerak. Saat sakit klien melakukan
aktivitas dibantu oleh orang tuanya.
8) Rekreasi
Ibu klien mengatakan jarang rekreasi bersama keluarganya
3.1.11 Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan umum
Klien terlihat lemah dengan kesadaran composmentis
TTV: Suhu 38,5°c, pernafasan 25 kali/menit, nadi 70 kali/menit.
2) Antropometri
Tinggi badan 80 cm, berat badan 7,5 kg, lingkar lengan atas 12 cm, lingkar kepala
45 cm, lingkar dada 49 cm, lingkar perut 45 cm.
3) Sistem pernapasan
Hidung sismetris kiri dan kanan, tidak terdapat seket, tidak ada
suara nafas tambahan, tidak ada pernafasan cuping hidung dan tidak ada polip.
Leher tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada luka dan tidak ada tumor.
Dada, bentuk dada normo chest, gerakan dada simetris, tidak terdapat retraksi
dinding dada, tidak ada nyeri tekan, suara nafas vesikuler.
4) Sistem cardiovaskuler kongjutiva anemis, tidak ada pembesaran jantung, bibir pucat
dan pecah-pecah, ukuran jantung normal, suara jantung s1 s2 lup dup, capillary
refilling time 2 detik.
5) Sistem pencernaan sklera tidak ikterik, bibir pucat dan pecah-pecah, tidak terdapat
stomatitis dimulut, tidak ada kesulitan pada saat menelan, tidak terdapat nyeri tekan
diperut, tidak ada lukan dan benjolan pada perut, terdengar suara timpani pada saat
di perkusi.
6) Sistem indra mata, terlihat simetris antara kiri dan kanan, bulu mata tebal dan alis
tebal, ukuran pupil isokor, tidak dapat dilakukan lapang pandang karena anak
menangis. Hidung, tidak ditemukan kelainan pada hidung, tidak terdapat polip, tidak
ada secret, tidak ada mimisan. Telinga, terlihat simetris antara telinga kiri
25
dan kanan, tidak ada benjolan , terdapat serumen sedikit, tidak ada kesulitan saat
mendengar.
7) Sistem saraf tidak dilakukan pengkajian dikarenakan klien selalu rewel dan
menangis.
8) Sistem muskuloskletal bentuk kepala lonjong, tidak ada kesulitan bergerak, lutut
tidak bengkak dan kaku, kaki tidak bengkak dan kaku, tangan tidak bengkak dan
kaku, tidak menggunakan alat bantu untuk bergerak.
9) Sistem integumen rambut berwarna hitam lurus pendek, tidak terdapat ketombe,
kulit berwarna putih, tidak terdapat luka, suhu 38,5°c, kuku berwarna merah pucat
dan kotor.
10) Sistem endokrin tidak ada ekresi urin berlebih, suhu tubuh naik turun terakhir 38,
5°c, tidak ada riwayat air seni dikeliling oleh semut.
11) Sistem reproduksi tidak dapat dilakukan pengkajian dikarenakan klien rewel dan
menangis.
13) Sistem imun tidak ada alergi cuaca maupun alergi bulu binatang, tidak alergi
minuman seperti susu maupun coklat.
3.1.12 Pemeriksaan tingkat perkembangan
1) Motorik kasar: klien dapat berdiri tampa pegangan, pada saat disuruh berjalan klien
dapat berjalan dengan baik, pada saat diberikan bola dan pulpen klien dapat
melempar bola dan pulpen.
2) Motorik halus: pada saat diberikan pulpen dan kertas klien dapat mencoret-coret.
3) Bahasa: klien bereaksi dan tertawa pada saat diajak berbicara, pada saat saat disuruh
untuk memanggil mama dan bapak klien dapat memanggil “ma” dan “pa”.
4) Personal sosial: ibu klien mengatakan klien selalu bermain dengan temam
sebayanya dan sepupunya.
26
3.1.13 Test Diagnostik
Pemeriksaan darah lengkap pada tanggal 12 juni 2019
Tabel 3.2 hasil pemeriksaan darah lengkap laboratorium An.K
Hematologi Lengkap Hasil Nilai Normal
Hemoglobin 11,7 g/dL 10,7-17.3
Leukosit 7.50 10^3/µL 5,00-19,00
Eritrosit 4.10 10^/µL 4.00-550
Hematokrit 32.3 % 37,0-43,0
Trombosit 152 103/µL 150-450
Indeks eritrosit
MCV 83,9 fl 82,0-96.0
MCH 28,3 pg 27.0-96.0
MCHC 33,0 g/L 32,0-37,0
Hitung jenis
Neutrofil 47 % 30-40
Limfosit 31,9 % 2,0-40,0
MXD 4.1% 2,0-8.0
Kimia darah
GDS 46 mg/Dl 60-100
3.1.14 Terapi Saat ini

1) Paracetamol drop 3x0,8 cc
2) Obat oral sanbeflex drop 0,12 cc
3) Zins syn1x1 cth.
4) DN ½ 16 tpm
27
3.1.15 Penyimpangan KDM Kejang Demam Sederhana
Idiopati
Proses ifeksi
Merangsang hipotalamus
Pusat pengaturan suhu tubuh tergangu
Peningkatan suhu tubuh
Perubahan keseimbangan membrane sel neuron
Difusu ion K+ dan Na+
Pelepasan muatan listrik
kejang Aspirasi
Vomiting center
terganggu Kerja otak tak terkendali Proses penyakit
Nauseaanoreksia
Dapat terjadi trauma Hospitalisasi dan kuang
terpajan informasi
Gangguan nutrisi kurang
Resiko cedera
K kkkkkkkkk
dari kebutuhanGG Kurang pengetahuan
Gambar 3.1 pathway KDS orang tua
28
3.1.16 Data Fokus
1. Data subjektif
1) Ibu klien mengatakan klien demam sudah 2 hari
2) Ibu klien mengatakan klien kejang 1 kali
3) Ibu klien mengatakan klien muntah 1 kali
4) Ibu klien mengatakan klien diberikan paracetamol
5) Ibu klien mengatakan selera makan klien menurun
6) Ibu klien mengatakan porsi yang dihabiskan klien 4-5 sendok
7) Ibu klien mengatakan tidak tahu masalah penyakit anaknya
8) Ibu klien mengatakan tidak tau mengenai penanganan ketika anaknya kejang
2. Data objektif
1) Suhu tubuh 38,5° C
2) Kulit teraba hangat
3) Klien tampak rewel
4) Klien terlihat lemas
5) Konjungtiva anemis
6) Klien terlihat sulit makan
7) Mukosa bibir pucat
8) Bibir pecah-pecah
9) Terpasang DN ½ 16 tpm
10) Ibu klien terlihat bingung
11) Ibu klien terlihat bertanya mengenai penyakit anaknya
3.1.17 Analisa Data
1. Analisa data 1
Data subjektif :
3) Ibu klien mengatakan klien diberikan paracetamol
29
Data objektif :
3) Klien terlihat lemas
Masalah keperawatan : Hipetermia berhubungan dengan peroses penyakit
2. Analisa data 2
Data subjektif :
Data objektif :
1) Klien terlihat rewel
Masalah keperawatan : Resiko cidera berbubungan dengan perubahan sensasi
3. Analisa data 3
Data subjektif :
1) Ibu klien mengatakan selera makan klien menurun
2) Ibu klien mengatakan porsi yang dihabiskan klien 4-5 sendok
Data objektif :
1) Klien terlihat sulit makan
2) Porsi makan tidak dihabiskan
3) Bibir pecah-pecah
4) BB 7 kg
Masalah keperawatan : Resiko defisit nutrisi berhubungan dengan menurunnya selera
makan
4. Analisa data 4
Data subjektif :
1) Ibu klien tidak mengetahui mengenai penyakit anaknya
2) Ibu klien mengatakan tidak mengetahui mengenai penanganan ketika anaknya
kejang
30
Data objektif :
1) Ibu klien terlihat binggung
2) Ibu klien terlihat bertanya mengenai penyakit anaknya
Masalah keperawatan : Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang terpapar
informasi
3.2 Diagnosa Keperawatan
1. Hipetermia berhubungan dengan peroses penyakit
2. Resiko cidera berhubungan dengan perubahan sensasi
3. Resiko defisit nutrisi berhubungan dengan menurunnya selera makan
4. Kurang pengetahun berhubungan dengan kurang terpapar informasi
3.3 Perencanaan
1) Hipetermi berhubungan dengan proses penyakit
Tujuan dan kriteria hasil: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2×24
jam, diharapkan masalah hipetermia tidak efektif dapat teratasi dengan kriteria
hasil:
(1) Suhu tubuh dalam batas normal 36,5° C -37,5° C
(2) Klien terlihat rileks
Intevensi keperawatan:
(1) Observasi tanda tanda vital
(2) Monitor suhu tubuh
(3) Anjurkan kompres air hangat
(4) Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat
2) Resiko cedera berhubungan dengan perubahan sensasi
jam, diharapkan masalah resiko cedera dapat teratasi dengan kriteria hasil:
(1) Klien terbebas dari cedera
(2) Mampu menjelaskan cara/metode untuk mencegah cedera
(3) Mampu memodifikasi gaya hidup untuk mencegah cedera
(4) Menggunakan fasilitas kesehatan yang ada
31
Intevensi keperawatan:
(1) Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan
fungsi kongnitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien
(2) Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
(3) Pasang side rail tempat tidur
(4) Anjurkan keluarga untuk menemani pasien
3) Resiko defisit nutrisi berhubungan dengan menurunnya selera makan
jam diharapkan masalah resiko defisit nutrisi dapat teratasi dengan kriteria hasil:
(1) Selera makan klien meningkat
(2) Porsi makan dihabiskan
(3) Berat badan tidak mengalami penurunan
(4) Ibu memahami anjuran yang diberikan
Intervensi keperawatan :
(1) Identifikasi intake nutrisi
(2) Identifikasi penyebab selera makan klien menurun
(3) Anjuran ibu klien untuk memberi makan sedikit tapi sering
(4) Kolaborasi pemberian obat suplemen sesuai indikasi
4) Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang terpapar informasi
Tujuan dan kriteria hasil: setelah dilakukan tindakan keperawatan selam 2×24
jam, diharapkan masalah kurang pengetahuan dapat teratasi dengan kriteria hasil
:
(1) Keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, dan
pengobatan
(2) Keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat
Intevensi keperawatan :
(1) Identifikasi tingkat pengetahuan ibu klien
(2) Berikan penyuluhan tentang penyebab, tanda dan gejala serta pencegahan
(3) Beri kesempatan ibu klien untuk bertanya
32
(4) Anjurkan ibu klien mengulangi kembali informasi yang diberikan
3.4 Implementasi
Implementasi hari pertama, tanggal 11 Juni 2019
1) Diagnosa Keperawatan 1: Hipetermia berhubungan dengan proses penyakit
(1) Pukul 08:00 mengobservasi tanda tanda vital
Hasil: suhu tubuh 38,5° C, nadi 70 kali /menit dan pernapasan 25kali /menit
(2) Pukul 08:05 memonitor suhu tubuh
Hasil: suhu tubuh 38,5° C
(3) Pukul 08 :10 menganjurkan kompres air hangat
Hasil: ibu klien terlihat mengompres anaknya
(4) Pukul 14.00 menkolaborasi pemberian obat paracetamol drop 0,8 cc
Hasil: klien terlihat rewel pada saat di berikan obat paracetamol
(5) Pukul 16.30 memberikan DN ½ sebanyak 16 tpm
Hasil: klien terlihat tidur dan suhu tubuh turun 37,5° C
(6) Pukul 16.00 mengobservasi tanda-tanda vital
Hasil: suhu tubuh 38,2° C, nadi 81 kali/menit dan pernapasan 26 kali/menit
(7) Pukul 16.05 menganjurkan kompres air hangat
2) Diagnosa keperawatan 2 yaitu: Resiko cedera berhubungan dengan perubahan
sensasi.
(1) Pukul 09.00 mengidentifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan
kondisi fisik dan fungsi kongnitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien
Hasil: ibu klien mengatakan anaknya aman dan terjaga
(2) Pukul 09.05 sediakan lingkungan yang aman untuk pasien dengan mengurangi
pengunjung ang datang
Hasil: klien terlihat nyaman
(3) Pukul 09.10 memasang side rail tempat tidur
Hasil: terpasang side rail pada tempat tidur klien
33
(4) Pukul 09.45 menganjurkan keluarga untuk menemani pasien
Hasil: keluarga mengatakan selalu menemani pasien
Hasil: keluarga mengatakan selalu menemani pasien
3) Diagnosa keperawatan 3 yaitu : Resiko defisit nutrisi berhubungan dengan

menurunnya selera makan.
(1) Pukul 08.15 mengidentifikasi intake nutrisi
Hasil: ibu klien mengatakan selera makan klien menurun, ibu klien mengatakan
porsi yang dihabiskan klien 4-5 sendok, klien terlihat sulit makan, porsi makan
tidak dihabiskan.
(2) Pukul 08.20 identifikasi penyebab selera makan klien menurun
Hasil: ibu klien mengatakan semenjak anaknya sakit selera makan anaknya
menurun
(3) Pukul 10.25 menganjurkan ibu klien untuk memberi makan sedikit tapi sering
Hasil: ibu klien terlihat memberi makan anaknya dengan bubur sedikit tetapi
sering
(4) Pukul 08.15 mengkolaborasi pemberian obat sanbeflex
Hasil: perawat memberikan obat oral sanbeflex drop 0,12 cc
sering
4) Diagnosa keperawatan 4 yaitu : Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang
terpapar informasi
(1) Pukul 10.30 mengkaji tingkat pengetahuan ibu
Hasil: ibu klien mengatakan tidak mengetahui tentang penyakit anaknya
34
(2) Pukul 10.35 memberikan penyuluhan tentang penyebab, tanda dan gejala serta
pencegahan
Hasil: ibu klien terlihat memperhatikan perawat menyampaikan informasi
(3) Pukul 10.45 memberikan kesempatan ibu klien untuk bertanya
Hasil: ibu klien terlihat bertanya kepada perawat mengenai penyakit anaknya
(4) Pukul 10.45 menganjurkan ibu klien mengulangi kembali informasi yang
diberikan
Hasil: ibu klien dapat menyebutkan penanganan yang dapat dilakukan saat
anaknya demam
Implementasi hari kedua, tanggal 12 Juni 2019
1). Diagnosa Keperawatan 1: Hipetermia berhubungan dengan proses penyakit
(1) Pukul 07.00 memberikan klien paracetamol drop 3x0,8 cc
Hasil: klien terlihat rewel ketika diberikan obat
(2) Pukul 07.05 mengobservasi tanda tanda vital
Hasil: Suhu tubuh 38.1°c, nadi 65 kali/menit dan resfirasi 24 kali/menit
(3) Pukul 07:10 memonitor suhu tubuh
Hasil: suhu tubuh 38.0°c
(5) Pukul 10.30 memberikan klien infus DN ½ sebanyak 16 tpm
Hasil: klien terlihat tidur pada saat diberikan infus DN ½ dan suhu tubuh
menurun 38.°c
(6) Pukul 10.45 memonitor suhu tubuh
Hasil: Suhu tubuh 37,8°C
Hasil: Suhu tubuh 38.1°c, nadi 65 kali/menit dan resfirasi 24 kali/menit
sensasi.
35
kondisi fisik dan fungsi kongnitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu
pasien
(2) Pukul 08.25 sediakan lingkungan yang aman untuk pasien dengan
mengurangi pengunjung
Hasil: side rail terpasang pada tempat tidur klien
Hasil: Ibu klien mengatakan selalu menemani klien
(5) Pukul 08.40 sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
Hasil: Ibu klien mengatakan selalu menemani klien
3) Diagnosa keperawatan 3 yaitu: Resiko defisit nutrisi berhubungan dengan
menurunnya nafsu makan.
tidak dihabiskan.
sering
(3) Pukul 07.30 mengkolaborasi pemberian obat suplemen sanbeflex
sering
36
4) Diagnosa keperawatan 4 yaitu : Kurang pengetahuan berhubungan dengam
kurang terpapar informasi
Hasil: ibu klien terlihat bertanya kepada perawat mengenai penyakit anaknya
diberikan
anaknya demam
Implementasi hari ketiga, tanggal 13 Juni 2019
1) Diagnosa Keperawatan 1: Hipetermia berhubungan dengan proses penyakit
Hasil: Suhu tubuh 37,4°C, nadi 60 kali /menit dan respirasi 24 kali /menit
Hasil: Suhu tubuh 37,2° C
Hasil: Ibu klien mengatakan sudah mengompres anaknya
(4) Pukul 14.00 memberikan paracetamol drop 3x0,8 cc
Hasil: klien terlihat diberikan obat
(5) Pukul 15.30 memberikan klien infus DN ½ sebanyak 16 tpm
Hasil: terpasang DN ½ pada klien
Hasil: Suhu tubuh 37,0° C
sensasi.
37
(2) Pukul 14.25 sediakan lingkungan yang aman untuk pasien dengan mengurangi
pengunjung yang datang
Hasil: terpasang side rail pada tempat tidur anak
Hasil: ibu klien mengatakan selalu menemani klien
Hasil: terpasang side rail pada tempat tidur anak
3) Diagnosa keperawatan 3 yaitu: Resiko defisit nutrisi berhubungan dengan
menurunnya nafsu makan.
tidak dihabiskan.
sering
(3) Pukul 14.40 mengkolaborasi pemberian obat suplemen sanbeflex
(4) Pukul 15.30 identifikasi penyebab selera makan klien menurun
Hasil: ibu klien mengatakan semenjak anaknya sakit selera makan anaknya
menurun
4) Diagnosa keperawatan 4 yaitu : Kurang pengetahuan berhubungan dengan
kurang trpapar informasi.
Hasil: ibu klien terlihat bertanya kepada perawat mengenai penyakit
anaknya
38
diberikan
anaknya demam
3.5 Evaluasi pada tanggal 13 juni 2019
Evaluasi pada tanggal 13 Juni 2019
1) Hipetermia berhubungan dengan peroses penyakit
S : ibu klien mengatakan demam anaknya sudah turun
O : - suhu tubuh klien 36,7°c, nadi 60 kali /menit, respirasi 24
kali/menit
- klien terlihat rileks
A : masalah teratasi
P : intervensi dihentikan
2) Resiko cidera berhubungan dengan perubahan sensasi
S : - ibu klien mengatakan anaknya aman dan terjaga
- ibu klien dapat menyebutkan kembali mengenai cara untuk mencegah cedera
O : - terpasang side rail pada tempat tidur klien
- keluarga mampu memodifikasi gaya hidup untuk mencegah cedera
3) Resiko defisit nutrisi berhubungan dengan menurunnya nafsu makan
S : - ibu klien mengatakan selera makan klien masih sama
- porsi makan tidak dihabiskan
O : berat badan tidak mengalami penurunan 7,5 kg
A : masalah belum teratasi
P : intervensi didelegasikan kepada perawat ruangan
(1) identifikas intake nutrisi
(2) identifikaasi penyebab selera makan menurun
(3) timbang BB setiap hari
(4) kolaborasi pemberian obat suplemen sesuai indikasi
39
4) Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang terpapar informasi.
S : - ibu klien mengatakan mengerti tentang penyebab, tanda dan gejala serta
pencegahan tentang penyakit anaknya
O : ibu klien terlihat dapat menjelaskan kembali tanda dan gejala dari kejang
deman walaupun menggunakan bahasa sendiri.
40
BAB 4
PEMBAHASAN
Dalam bab ini penulis membahas asuhan keperawatan yang diberikan pada
klien An. K dengan Kejang Demam Sederhana di Ruang Perawatan Anggrek B RSUD
Tarakan mulai dari tanggal 11 Juni 2019 sampai dengan 13 Juni 2019 dengan
pendekatan proses keperawatan. Dalam melaksanakan asuhan keperawatan pada An.
K dengan Kejang Demam Sederhana, penulis menemukan beberapa kesenjangan
antara landasan teori dengan tinjauan kasus. Maka dalam Bab ini, penulis membahas
mulai dari tahap pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan, implementasi dan
evaluasi.
4.1 Pengkajian
Pengkajian merupakan langkah awal atau dasar utama dari proses keperawatan
secara keseluruhan. Dalam tahap ini, penulis tidak mengalami kesulitan dalam
mengumpulkan data dan informasi tentang situasi dan kondisi yang dialami oleh
klien. Ini ditunjang dengan sikap terbuka dan kooperatif dari keluarga dalam
menjawab semua pertanyaan yang diajukan oleh penulis.
Dalam melaksanakn asuhan keperawatan, terdapat kesenjangan antara teori
Lestari (2016) dan praktik dalam pengkajian dilakukan penulis yaitu:
1) Pada peroses pengkajian di riwayat kesehatan sekarang, pada teori pasien
mengalami penurunan kesadaran, perubahan tingkah laku. Sedangkan pada kasus
An.K didapatkan hasil bahwa klien orientasi penuh, daya ingat baik, tingkat
kesadaran GCS: composmentis 15, tidak ada rasa sakit, tidak ada stereogenesis,
tidak ada grafestesia. Pada kondisi akut penurunan kesadaran biasanya terjadi.
karena gangguan pembuluh darah, seperti stroke ataupun benturan kepala.
Penurunan kesadaran yang sub akut biasanya berhubungan dengan infeksi system
saraf. Sedangkan penurunan kesadaran yang perlahan-lahan biasanya disebabkan
karena tumor otak atau gangguan metabolisme.
41
2) Pemeriksaan fisik, pada teori dimana BB pada anak yang mengalami Kejang
Demam Sederhana dikatakan tidak mengalami penurunan berat badan, sedangkan
pada kasus An. K anak mengalami penurunan nafsu makan karena kondisi
kelemahan tubuh dan anak makan 4-5 sendok dan porsi tidak dihabiskan dan
pemeriksaan fisik biasanya terdapat secret pada hidung pada anak kejang demam
sederhana. Pada saat auskultasi terdengar suara nafas tambahan ronchi, namun pada
kasus yang ditemukan klien An.K tidak teerdapat secret pada hidung dan tidak ada
suara nafas tambahan karena klien tidak terkena virus influenza dan radang.
3) Klien tidak dilakukan pemeriksaan EEG sedangkan menurut teori pada anak
kejang demam sederhana dilakukan pemeriksaan, alasannya adalah pemeriksaan
EEG dirasa kurang mempunyai nilai prognosis dan tidak dianjurkan untuk Kejang
Demam Sederhana.
4.2 Diagnosa
Diagnosa keperawatan adalah penilaian klinis tentang respon manusia terhadap
gangguan kesehatan atau proses kehidupan atau kerentanan respon dari seorang
individu, keluarga, kelompok atau komunitas (Heardman & Shigemi Kamitsuru, 2015).
Adapun menurut Diagnosa Keperawatan Nanda tahun 2015-2017 kemungkinan
diagnosa yang bisa muncul dari penyakit kejang demam :
1) Hipertermia berhubungan dengan proses infeksi, gangguan pusat pengatur suhu
2) Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan jalan napas terganggu
4) Risiko cedera berhubungan dengan kurangnya kesadaran, gerakan tonik atau
klonik
Berdasarkan hasil pengkajian pada An. K penulis menegakkan 4 diagnosa
keperawatan yaitu:
1) Hipetermia berhubungan dengan proses penyakit
2) Resiko cedera berhubungan dengan perubahan sensasi
3) Resiko defisit nutrisi berhubungan dengan menurunnya selera makan
42
4) Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang terpapar informasi
Sedangkan berdasarkan pada data-data yang ditemukan pada tahap pengkajian
yang dilakukan pada An. K terdapat beberapa kesenjangan. Menurut hasil analisa data
penulis menemukan dua diagnosa keperawatan terdapat pada teori menurut Nanda Nic
Noc (2015-2017) dan dua diagnosa keperawatan yang tidak ditemukan pada kasus.
Penulis menemukan dua diagnosa keperawatan yang tidak terdapat diteori tetapi
ada pada kasus yaitu:
1) Resiko defisit nutrisi berhubungan dengan menurunnya selera makan penulis
merumuskan diagnosa tersebut karena saat pengkajian didapatkan data ibu klien
mengatakan selera makan anaknya menurun dan porsi makan tidak dihabiskan.
2) Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurang terpapar informasi, penulis
merumuskan diagnosa defisit pengetahuan dikarenakan pada saat mengkaji ibu klien
tidak mengetahui tentang penyakit anaknya terdapat data data yang menunjang untuk
dirumuskan diagnosa seperti ibu klien mengatakan tidak tahu mengenai penyakit
anaknya, ibu klien mengatakan tidak tahu apa yang menyebabkan anaknya kejang, ibu
klien mengtakan tidak tahu apa yang menyebabkan anaknya demam.
Dalam menentukan diagnosa keperawatan harus sesuai dengan data/pengkajian yang
telah didapatkan dari klien.
Pada diagnosa terdapat kesenjangan dimana diagnosa yang terdapat di teori namun
tidak ada pada kasus. Diagnosa tersebut antara lain:
1) Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan jalan napas terganggu pada saat
penulis melakukan pengkajian penulis tidak mendapatkan pasien menggunakan otot
bantu pernafasan pasien mampu bernafas dengan baik RR 24 kali/menit.
2) Penulis tidak mengangkat diagnosa gangguan pertukaran gas saat pengkajian
pernafasan anak 24 kali/menit tidak ada suara nafas tambahan dan tidak terpasang
oksigen anak mamp bernafas degan baik.
Adapun faktor-faktor penunjang yang penulis dapatkan selama merumuskan
diagnosa keperawatan adalah bimbingan dari CI Institusi dan CI Lahan dalam
membantu merumuskan diagnosa prioritas sedangkan faktor penghambat dalam
43
merumuskan diagnosa keperawatan yaitu kurangnya kemampuan dan pengetahuan dari
penulis.
4.3 Perencanaan
Pada perencanaan antara landasan teori dan tinjauan kasus terdapat kesenjangan.
Terdapat beberapa perencanaan yang tidak bisa ditetapkan oleh penulis karena
berbagai alasan tertentu. Hal ini dikarenakan penulis berusaha menyesuaikan rencana
tindakan dengan kondisi klien dan ketersediaan sarana serta prasarana yang ada di
rumah sakit, ada beberapa tindakan yang tidak dimasukkan dalam perencanaan yaitu:
Pada diagnosa resiko defisit nutrisi berhubungan dengan menurunnya nafsu
makan tidak dilakukan intervensi monitor adanya status dehidrasi karena klien An.K
tidak menunjukkan data bahwa An.K dehidrasi sehingga penulis tidak melakukan
intervensi ini.
Adapun faktor-faktor penunjang yang penulis dapatkan selama menentukan
rencana tindakan yaitu bimbingan dari CI Institusi dan CI Lahan, tercukupinya
referensi dalam menentukan rencana tindakan sedangkan faktor penghambat dalam
menentukan rencana tindakan yaitu menentukan tujuan dan kriteria hasil.
4.4 Implementasi
Pelaksanan merupakan realisasi dari semua rencana tindakan yang telah ditetapkan.
Pada dasarnya dalam melaksanakan ini tidak terdapat kesenjangan antara teori dan
tinjauan kasus hanya saja pada landasan teori sifatnya masih umum sedangkan pada
tinjauan kasus lebih spesifik sehingga dalam pelaksanaan disesuaikan denga kebutuhan
klien.
Pada implementasi keperawatan semua tindakan keprawatan dapat dilakukan,
hambatan pada tahap implementasi asuhan keperawatan ini adalah ketika anak rewel,
namun ada beberapa hal yang mendukung selama pelaksanaan tindakan keperawatan
diruang Anggrek B Rumah Sakit Umum Daerah Tarakan, keluarga mau bekerjasama
serta percaya dengan penulis untuk dilakukan pengkajian maupun pelaksanaan asuhan
keperawatan dan memperoleh kesempatan untuk berkolaborasi dengan tim medis.
44
4.5 Evaluasi
Evaluasi merupakan fase akhir dari proses keperawatan untuk menilai asuhan
keperawatan yang telah diberikan pada An. K dengan Kejang Demam Sederhana
selama tiga hari yaitu mulai tanggal 11 sampai 13 Juni 2019. Maka didapatkan hasil,
masalah yang teatasi dan yang tidak teratasi:
1) Hipetermia berhubungan dengan proses penyakit, diagnosa ini teratasi pada hari ke
tiga dengan indikator, ibu klien mengatakan demam anaknya sudah turun, suhu tubuh
klien 36,7°C, nadi 60 kali / menit, respirasi 24 kali / menit .
2) Resiko cedera jatuh berhubungan dengan perubahan sensasi, diagnosa ini tidak
terjadinya resiko jatuh dengan indikator, ibu klien mengatakan selama dirawat dirumah
sakit anaknya tidak pernah jatuh, ibu klien mengetahui tentang pencegahan resiko
jatuh.
3) Resiko defisit nutrisi berhubungan dengan menurunnya nafsu makan, diagnosa ini
belum teratasi pada hari ketiga evaluasi dengan indicator, ibu klien mengatakan selera
makan klien masih sama porsi tidak dhabiskan .
4) Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurang terpapar informasi, diagnosa ini
teratasi pada hari kedua dengan indikator, ibu klien mengetahui tentang penyakit
Kejang Demam Sederhana setelah dilakukan HE, ibu klien dapat mengulang beberapa
penjelasan yang telah diberikan dengan menggunakan bahasa sendiri.
45
BAB 5
PENUTUP
Pada bab ini penulis akan menguraikan beberapa kesimpulan dan saran dalam
peningkatan pelayanan asuhan keperawatan khususnya pada klien dengan Kejang
Demam Sederhana (KDS).
5.1. Kesimpulan
Setelah melaksanakan asuhan keperawatan pada klien An. K dengan KDS selama
tiga hari yang dimulai sejak tanggal 11 Juni 2019 sampai dengan 13 Juni 2019 di ruang
Anggrek B Rumah Sakit Umum Daerah Tarakan, maka penulis akan menarik
kesimpulan sebagai berikut.
1) Penulis telah mampu melaksanakan asuhan keperawatan pada An. K di ruang
perawatan Anggrek B RSUD Tarakan. Penulis melalui setiap tahapan dari proses
keperawatan yang terangkai mulai dari pengkajian, perumusan diagnosa
keperawatan, perencanaan, tindakan, pelaksanaan keperawatan serta evaluasi
dapat dilakukan dengan baik.
2) Penulis menemukan beberapa kesenjangan antara teori dan kasus pada pengkajian
yaitu, mulai dari pengkajian di riwayat kesehatan sekarang, aktivitas sehari-hari
dan pemeriksaan fisik. Diagnosa yang dirumuskan oleh penulis pada An.K dengan
KDS tidak semuanya yang didapatkan pada teori. Rencana keperawatan disusun
oleh penulis berdasarkan diagnosa yang ditegakkan dan disusun sesuai dengan
teori yang ada hubungan dengan masalah. Tindakan keperawatan dilaksanakan
berdasarkan rencana yang telah disusun dan dilakukan bersama-sama klien.
3) Faktor penghambat dalam dalam melaksanankan asuhan keperaatan pada An. K
ialah pada saat penulis melakukan tindakan keperawatan anak rewel. Sedangkan
pemecahan masalah yang dilakukan penulis pada An. K dengan KDS di ruang
perawatan Anggrek B RSUD Tarakan yaitu dengan pelaksanaan intervensi yang
46
telah direncanakan berupa tindakan promotif, preventif, kuratif meliputi tindakan
kolaboratif dengan tim kesehatan mengenai pemeriksaan penunjang.
4) Setelah dilakukan Asuhan Keperawatan dan dilakukan observasi bahwa anak An.
K pada saat diberikan paracetamol suhu tubuhnya akan menurun dan pada anak
Kejang Demam Sederhana memiliki ciri sebagai berikut kejangnya berlangsung
singkat, umunya serangan berhenti sendiri dalam waktu < 10 menit dan tidak
berulang dalam waktu 24 jam.
5.2 Saran
Dalam waktu tiga hari penulis telah melakukan tahapan proses keperawatan,
selanjutnya penulis ingin menyampaikan beberapa saran yang dijadikan pertimbangan
atau pedoman dalam melakukan proses keperawatan yaitu
1) Bagi keluarga pasien, sebaiknya keluarga klien lebih memperhatikan kesehatan
anaknya karena meskipun telah dilakukan tindakan keperawatan dirumah sakit
tetapi hal tersebut belum tentu menghilangkan faktor kemungkinan tidak terjadinya
lagi Kejang Demam Sederhana (KDS), jadi sangat diharapkan kepada keluarga An.
K untuk memperhatikan kondisi atau kesehatan klien.
2) Bagi mahasiswa, diharapkan mahasiswa lebih meningkatkan kemampuan,
keterampilan dan pengetahuan yang dimiliki agar pada saat melakukan proses
keperawatan seperti pengkajian, diagnosa, perencanaan, pelaksanaan,
implementasi dan evaluasi dapat berjalan dengan lancar serta efisien.
3) Bagi institusi, diharapkan institusi menyediakan sumber referensi terbaru yang
cukup untuk mendukung mahasiswa dalam menyusun laporan tugas akhir.
4) Bagi rumah sakit, diharapkan tenaga kesehatan khususnya perawat dalam
menyelesaikan masalah kesehatan klien diharapkan kerja sama dengan sesama tim
kesehatan makin ditingkatkan serta alangkah baiknya juga jika tenaga kesehatan
yang ada memberikan pengetahuan tentang penyakit yang dialami oleh penderita,
sehingga dapat memotivasi klien dan keluarga dalam mempertahankan
kesehatannya baik saat berada di Rumah Sakit maupun di rumah.
47
DAFTAR PUSTAKA
Ayu, Inda Eny, Winda Irwanti & Mulyanti. 2015. Kompres Air Hangat pada Daerah
Aksila dan Dahi Terhadap Penurunan Suhu Tubuh pada Pasien Demam di PKU
Muhammadiyah Kutoarjo. Vol. 3 No. 1 ISSN: 2354-7642
Bulan A. 2013 Faktor risiko
Bulechek, G. M. et al. (2013) Nursing Intervension Classification (NIC). 6th edn.
Jakarta : Elsevier.
Gunawan, Prastiya Indra & Darto Saharso. 2012. Faktor Risiko Kejang Demam
Berulang Pada Anak. Vol. 46 No. 2
Herdman, T . H., & Kamitsuru, S. (2015). Diagnosis Keperawatan Definisi &
Klasifikasi 2015-2017 Edisi 10. Jakarta: EGC.
Hutahean, (2010). Konsep dan dokumentasi peroses keperawatan. Jakarta : Trans
Info Media
KEMENKES RI, 2011, Pedoman Pelaksanaan Jaminan Kesehatan Masyrakat.
Jakarta : kemenkes
Lestari Titik. 2016. Asuhan Keperawatan Anak. Yogyakarta: Nuha Medika
Nanda. (2015) Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi 2015-2017 Edisi 10
editor T Heather Herdman, Shigemi Kamitsuru. Jakarta: EGC.
Ngastiyah. 2014. Perawatan Anak Sakit. Edisi 2. Jakarta : EGC
Nurarif, Huda & Kusuma, Hardhi. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan
Diagnosa Medis & NANDA NIC-NOC.2015. Yogyakarta. Mediaction Jogja
Pudiastuti.(2011). Penyakit pemicu stroke. Yogyakarta. Nuha medika
Sodikin. 2012. Prinsip Perawatan Demam Pada Anak. Yogyakarta : Pustaka Pelajar
Waskotho, Punguh A. (2013). Asuhan keperawatan hipetermi. Jakarta : Selemba
Medika
Wibisono. (2015). AEC 2015 dan Reformasi Pendidikan Indonesia. Opini Editorial
The Habibie Center.
Widodo, Prabowo.P.Dkk, 2011, Pemodelan Sistem Berorientasi Obyek Dengan
UML, Graha ilmu, Yogyakarta.
Wulandari .M & Ernawati.M. (2016). Buku Ajar Keperawatan Anak. Yogyakarta :
Pustaka Pelajar
48

Terbaru

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Terbaru

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

ASUHAN KEPERAWATAN PADA An.

K DENGAN DIAGNOSA MEDIK

LAPORAN TUGAS AKHIR

LAPORAN TUGAS AKHIR

Tarakan, 06 Agustus 2020

Jasni, Sulidah, Nurman Hidaya

Kata Kunci: Asuhan Keperawatan, Kejang Demam Sederhana.

HALAMAN JUDUL ................................................................................. i

2.1 Pathway KDS

3.1 Genogram Keluarga An.K

3.2 Pathway KDS

3.1 Imunisasi An.K

3.2 Pemeriksaan Hasil Laboratorium

ASI: Air Susu Ibu

BAB: Buang Air Besar

BAK: Buang Air Kecil

BCG: Bacillus Calmette-Guerin

BB: Berat Badan

CRT: Capillary refill time

DPT: difteri, pertussis, dan tetanus

GCS: Glasgow Come Scale

HE: Heard Education

IM: Intra Muscular

IV: Intra Vena

IDAI: Ikatan Dokter Anak Indonesia

°c: Derajat Celsius

RI: Republik Indonesia

WHO: World Health Organization

TTV: Tanda-tanda Vital

1.1 Latar belakang

1.2 Tujuan Penulisan

1.2.1 Tujuan Umum

1.2.2 Tujuan Khusus

2.1 Konsep Dasar Kejang Demam Sederhana (KDS)

Kejang Demam merupakan kelainan neurologis yang paling sering ditemukan

Berdasarkan pernyataan diatas dapat ditarik kesimpulan, Kejang Demam

Gambar 2.1 pathway

2.1.7. Penatalaksanaan Kejang Demam

Penatalaksanaan kejang demam menurut (Ngastiyah, 2014) yaitu :

(1) Baringkan pasien di tempat yang rata, kepala dimiringkan.

Komplikasi kejang demam menurut (Waskitho, 2013 dalam Wulandari &

1) Kerusakan neurotransmitter lepasnya muatan listrik ini demikian besarnya

2) Epilepsi Kerusakan pada daerah medial lobus temporalis setelah mendapat

4) Mengalami kecacatan atau kelainan neurologis karena disertai demam.

5) Kemungkinan mengalami kematian.

2.1.9. Pemeriksaan Penunjang Kejang Demam

Menurut Widodo (2011) pemeriksaan penunjang kejang demam yaitu :

1) Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan laboratorium tidak dikerjakan secara

2) Pungsi Lumbal Pemeriksaan cairan serebrospinal dilakukan untuk menegakkan atau

3) Elektroensefalografi Pemeriksaan elektroensefalografi (EEG) tidak dapat

(1) Kelainan neurologic fokal yang menetap (hemiparesis)

1) EEG (electroencephalogram) adalah pemeriksaan gelombang otakuntuk meneliti

4) Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan laboratorium harus ditujukan untuk

2.2. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Kejang Demam

Menurut Lestari tahun (2016) pengkajian kejang demam meliputi :

Diagnosa keperawatan adalah penilaian klinis tentang respon manusia terhadap

Menurut Diagnosa Keperawatan Nanda tahun 2015-2017 kemungkinan

1) Hipertermia berhubungan dengan proses infeksi, gangguan pusat pengatur suhu

Menurut Nurarif & Kusuma (2015):

(1) Monitor suhu tubuh

2) Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan jalan terganggu napas Tujuan :

(1) Frekuensi pernafasan dalam batas normal

(1) Kaji status pernapasan klien