ASKEP PADA TN.

R DENGAN DX MEDIS LUKA BAKAR/ COMBUSTIO

Disusun Untuk Memenuhi Syarat Penugasan Individu Program Profesi Ners

Departemen Keperawatan Gawat Darurat

Disusun oleh
Andik Pambudi
190070300011026

PROGRAM PROFESI NERS

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG
2020
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. R
DENGAN Luka Bakar

I. Identitas Pasien
Nama : Tn. R
Usia : 45 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Malang
No. Reg : …………………………………………………………………..
Diagnosa medis : Combustio derajat 2
Tanggal MRS : 27 Juli 2020
Jam MRS : 12.00
Tanggal pengkajian : 27 Juli 2020
Jam pengkajian : 12.00
Data Subyektif
 Keluhan utama
Nyeri pada luka bakar yang tekena Tumpahan air panas
Kualitas keluhan saat MRS:

 Provocative: nyeri dirasakan karena tumpahan air panas saat memindahkan kuah
bakso
 Quality : nyeri dirasakan seperti terbakar dan tertusuk - tusuk
 Regio/Radiation : nyeri dirasakan di area luka bakar yang ada di tubuh (kedua kaki
kanan dan kiri)
 Skala: skala nyeri 8 dari 10, GCS 456
 T: nyeri dirasakan terus menerus
 Mekanisme kejadian/ MIVT (mechanism of injury, injury sustained, vital signs,
treatments)
1. Symptom
 pasien adalah penjual bakso, saat memasak dan ingin memindahkan kuah bakso ke
gerobak bakso, tanpa disengaja kuah bakso yang panas tumpah dan mengenai tangan
dan kaki pasien, keluarga langsung membawa ke rumah sakit terdekat.
2. Allergy
Pasien mengatakan klien tidak mempunyai riwayat alergi apapun.
3. Medication
Pasien mengatakan tidak sedang mengkonsumsi obat Hipertensi, DM, atau obat-
obatan lain
4. Past Illness
Klien tidak mempunyai riwayat penyakit hipertensi dan diabetes mellitus.
5. Last Meal
klien terakhir tadi pagi tanggal 27 Juli 2020 pukul 07.00 WIB (nasi, sayur, dan lauk).
6. Event
Saat kejadian klien dibawa ke UGD RST malang, kondisi pasien sadar

 Riwayat penyakit dahulu

1. Penyakit yg pernah dialami: baguk dan pilek
2. Kecelakaan (jenis & waktu) : Tidak ada

a. Operasi (jenis & waktu) : Tidak Ada

b. Penyakit:
 Kronis : Tidak ada
 Akut : Tidak ada
c. Terakhir masuk RS : Tidak pernah
3. Alergi (obat, makanan, plester, dll): tidak ada riwayat alergi makanan dan obat
4. Imunisasi: Lengkap
5. Kebiasaan: tidak merokok dan tidak minum alkohol.

II. Data Obyektif

 Airway: Jalan nafas paten, tidak ada sumbatan jalan nafas

FORM ASKEP EMERGENCY TRAUMA 3

  Breathing : RR 28 x/ menit, tidak ada suara tambahan, tidak ada pergerakan dinding
dada yang abnormal
 Circulation : Nadi 100 x/menit, Tekanan darah 120/80 mmhg, CRT < 2 detik
 Disability : pasien Compos Mentis, GCS 456
 Exposure adanya luka bakar pada kedua kaki dan tangan, Suhu 37 º C
 Full Vital Signs – Five intervention – Family presence
tanda – tanda Vital: TD: 120/80 mmhg, Nadi: 100 x/menit, Suhu: 37 º C, RR: 28
x/menit.
 Give Comfort measures:
 Provocative: nyeri dirasakan karena tumpahan air panas saat memindahkan kuah
bakso
 Quality : nyeri dirasakan seperti terbakar dan tertusuk - tusuk
 Regio/Radiation : nyeri dirasakan di area luka bakar yang ada di tubuh (kedua
kaki kanan dan kiri)
 Severe-severity
 Skala: skala nyeri 8 dari 10, GCS 456
 T: nyeri dirasakan terus menerus

 Head to Toe Examination

1. Keadaan Umum: Lemah, terdapat luka bakar pada kedua tangan dan kedua kaki

 Kesadaran: Compos Mentis, GCS: E4 V5 M6

 Tanda-tanda vital: - TD : 120/90 mmHg - Suhu : 37 0C
- MAP : 120 + (90x2)/ 3= 100 mmHg (normal)

- Nadi : 100 x/menit - RR : 28 x/menit

- SaO2 : 99%

 Tinggi badan: 170cm Berat Badan: 65 kg

 BBI = (tb-100)- (10%x (tb-100) = 70-7 = 63 kg
2. Kepala & Leher

a. Kepala:
Rambut tersebar merata, berwarna hitam, dan tampak bersih

FORM ASKEP EMERGENCY TRAUMA 4

 b. Mata:
Reflek pupil +/+, respon cahaya +/+, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak
ikterik.

c. Hidung:
Bentuk hidung simetris, lubang hidung tidak kotor, tidak ada perdarahan,
mukosa hidung lembab, hidung tidak terdapat luka bakar, tidak terdapat
pernafasan cuping hidung, bernafas spontan

d. Mulut & tenggorokan:

Mukosa bibir lembab, tidak ada pembesaran tonsil, tidak terdapat luka bakar
pada mulut dan sekitar wajah.

e. Telinga:
Telinga tampak bersih, tidak ada sumbatan darah atau benda asing.

f. Leher:
Tidak ada deviasi trakea, tidak ditemukan pembesaran kalenjar tiroid, tidak
ditemukan distensi vena jugularis, tidak terdapat luka bakar pada leher,

3. Thorak & Dada:

 Dada

Tidak terdapat retraksi dinding dada, tidak ada jejas

 Jantung

- Inspeksi: bentuk simetris

- Palpasi: Ictus kordis teraba di ICS 5 Midclavikula Sinistra
- Perkusi: Dullness
- Auskultasi: S1 S2 tunggal, irama regular, murmur (-), gallop (-).
 Paru – paru

- Inspeksi: Pengembangan dada simetris, tidak terdapat retraksi intercostal

- Palpasi: Taktil fremitus normal

FORM ASKEP EMERGENCY TRAUMA 5

 - Perkusi: Sonor
- Auskultasi: Wheezing (-), ronkhi (-)
4. Payudara & Ketiak
Normal dan tidak ada massa, tidak terdapat luka bakar pada daerah ketiak
dan payudara

5. Punggung & Tulang Belakang

Normal dan tidak ada massa,

6. Abdomen
 Inspeksi: simetris,

 Palpasi: supel, tidak teraba adanya massa, hepar tidak teraba

 Perkusi: Timpani

 Auskultasi: Bising usus 10 x/menit

7. Genetalia & Anus

Tidak ada kelainan

8. Ekstermitas
 Atas:

- Kanan: Terdapat luka bakar pada sebagian lengan bawah, Terdapat Blister
(benjolan/bula yang berisi cairan bening), jari-jari tangan masih dapat
digerakkan sedikit demi sedikit
- Kiri: Kanan: Terdapat luka bakar pada sebagian lengan bawah, Terdapat
Blister (benjolan/bula yang berisi cairan bening), jari-jari tangan masih dapat
digerakkan sedikit demi sedikit
 Bawah:

- Kanan: Terdapat luka bakar pada kaki bagian depan, Terdapat Blister
(benjolan/bula yang berisi cairan bening), jari-jari tangan masih dapat
digerakkan sedikit demi sedikit

FORM ASKEP EMERGENCY TRAUMA 6

 - Kiri: Terdapat luka bakar pada kaki bagian depan, Terdapat Blister
(benjolan/bula yang berisi cairan bening), jari-jari tangan masih dapat
digerakkan sedikit demi sedikit

Kekuatan otot : 5 5

4 4

9. Sistem Neorologi
GCS: E4 V5 M6

Reflek fisiologis

- N IX dan X : gangguan reflek menelan (-)

Pemeriksaan Reflek Patologis

- Reflek Babinski : - / -
- Reflek Hoffman : - / -
- Reflek Chadock : - / -
10. Kulit & Kuku

 Kulit: Warna kulit sawo matang, turgor kulit kembali >2 detik
 Kuku: CRT <2 detik

FORM ASKEP EMERGENCY TRAUMA 7

 11. Rule of Nine

Luas Luka Bakar:

- tangan kanan: 2,25 %

- tangan kiri : 2,25 %
- Kaki kanan : 9 %
- Kaki kiri : 9 %

Total luas luka bakar : 22,5%

Kebutuhan cairan: 3 x BBx Luas Luka bakar

BB: 65 kg

= 3 x 65 x 22,5 %

= 4387,5 cc

- 8 jam I = 2193,75 cc
- 16 jam II = 2193,75 cc

 Inspect posterior surface: adanya nyeri pada tangan dan kaki.

III. Pemeriksaan Penunjang

 Lab darah : Darah Lengkap
 Lab urin :
 ECG :
 Rontgen :
 USG :
 CT Scan :
 BGA :
 Pa CO2 : ……………………………………………………….
 Pa O2 : ……………………………………………………….
 Sa O2 : 99 %
 pH : ……………………………………………………….

FORM ASKEP EMERGENCY TRAUMA 8

  HCO3 : ……………………………………………………….

IV. Therapi :
Infus Nacl 0.9%
antibiotik
Drip tramadol
Inj. Metamizole
salep Centabio

FORM ASKEP EMERGENCY TRAUMA 9

Analisa Data
Data Etiologi Diagnose
DS : Panas Hipovolumia
- klien mengatakan terkena tumpahan air
panas di tangan dan kaki. Injury/destruksi Jaringan kulit

DO : Koagulasi, dematurasi, protein

- ditemukan blister berisi cairan di dan ionisasi isi sel
tangan dan kaki.
- Mukosa bibir kering, turgor kulit Nekrosis dan kegagalan fungsi
menurun > 3 detik organ

- tanda – tanda Vital: TD: 120/90

mmhg, Nadi: 100 x/menit, Suhu: 37 º
C, RR: 28 x/menit.
Respon sistemik LB
- terdapat luka bakar di tangan dan
kaki Ginjal
- Total luas luka bakar : 22,5 %
- SaO2: 99 % Darah ke ginjal ↓
- hasil Lab
- Hematokrit 30 %
↓ GFR (Glomerulus Filtration
Rate)

Oliguri (urine yang dihasilkan

ginjal <<)

Hipovolemia

FORM ASKEP EMERGENCY TRAUMA 10

DS : Panas Gangguan integritas
- klien mengatakan terkena tumpahan air Kulit
panas di tangan dan kaki. Injury/destruksi jrngn klit

DO : Koagulasi, dematurasi, protein

- ditemukan blister berisi cairan di dan ionisasi isi sel
tangan dan kaki.
- Mukosa bibir kering, turgor kulit Nekrosis dan kegagalan fungsi
menurun > 3 detik organ
- tanda – tanda Vital: TD: 120/90
mmhg, Nadi: 100 x/menit, Suhu: 37 º Respon sistemik LB
C, RR: 28 x/menit.

- terdapat luka bakar di tangan dan integumen/kulit

kaki
- Total luas luka bakar : 22,5% trauma fisik

blister pecah

Gangguan integritas kulit

DS: Panas Nyeri Akut

- Nyeri pada luka bakar yang tekena
Tumpahan air panas. Injury/destruksi jaringan kulit
- Provocative: nyeri dirasakan karena
tumpahan air panas saat Koagulasi, dematurasi, protein
memindahkan kuah bakso dan ionisasi isi sel

- Quality : nyeri dirasakan seperti

terbakar dan tertusuk - tusuk Nekrosis dan kegagalan fungsi

- Regio/Radiation : nyeri dirasakan di organ

FORM ASKEP EMERGENCY TRAUMA 11

 area luka bakar yang ada di tubuh
(kedua kaki kanan dan kiri) Respon sistemik LB
- Skala: skala nyeri 8 dari 10,
- T: nyeri dirasakan terus menerus integumen/kulit
DO:
- KU. lemah, GCS E4V5M6 trauma fisik

- ditemukan blister berisi cairan di

tangan dan kaki. Kerusakan lapisan epidermis

- Mukosa bibr kering, turgor kulit

menurun > 3 detik Menekan saraf nyeri

- tanda – tanda Vital: TD: 120/90

mmhg, Nadi: 100 x/menit, Suhu: 37 º Pengeluaran mediator kimia
C, RR: 28 x/menit.

- terdapat luka bakar di tangan dan Nyeri Akut

kaki
- Total luas luka bakar : 22,5%

DS: Luka bakar Gangguan mobilitas

- pasien mengatakan merasa nyeri. fisik
Nyeri pada luka bakar yang tekena
Tumpahan air panas. Kerusakan kulit/ luka

DO:
- Kekuatan otot : Kekuatan tonus otot menurun

5 5
4 4
Gangguan mobilitas fisik
• Kedaaan umum lemah
• Klien bedrest
• Kesadaran compos mentis

FORM ASKEP EMERGENCY TRAUMA 12

• GCS E4V5M6
• Tanda-tanda vital:
- TD: 120/90 mmHg
- Nadi : 87 x/menit
- RR: 20 x/ menit

FORM ASKEP EMERGENCY TRAUMA 13

V. Prioritas Dx Keperawatan
No Prioritas Diagnosa Keperawatan
1 Hipovolumia berhubungan dengan evaporasi ditandai dengan membran mukosa
kering, hematokrit menurun
2 Gangguan integritas kulit bd kekurangan atau kelebihan volume cairan dd adanya
kerusakan jaringan atau lapisan kulit, luka bakar
3 Nyeri akut bd agen pencedera fisik dd mengeluh nyeri dan pasien tampak meringis
4 Gangguan mobilitas fisik bd gangguan muskuloskeletal dd penurunan otot
ektrimitas bawah

FORM ASKEP EMERGENCY TRAUMA 14

 VI. Intervensi Keperawatan
No. Diagnosa keperawatan Luaran Keperawatan Intervensi Keperawatan Ttd
1 Hipovolumia Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Manajemen Cairan
berhubungan dengan 1x24 jam, maka diharapkan status cairan Observasi
membaik dengan kriteria hasil sebagai berikut:
evaporasi ditandai 1. Monitor status hidrasi (misal frekuensi nadi,
dengan membran - Kadar hematokrit membaik kekuatan nadi, akral, pengisian kapiler,
memburuk Cukup sedang Cukup membaik
mukosa kering, kelembapan mukosa, turgor kulit, tekanan darah)
memburuk membaik

hematokrit menurun 2. Monitor berat badan harian

1 2 3 4 5
3. Monitor hasil pemeriksaan lab (ht, Na, K, Cl, BUN)
4. Monitor status hemodinamik (MAP, CVP, PAP dsb)
Terapeutik
- Intake cairan membaik
5. Catat intake-output
memburuk Cukup sedang Cukup membaik
memburuk membaik Kolaborasi
6. kolaborasi dengan tim medis dalam pemasangan
1 2 3 4 5
IV line dan Pemasangan Kateter urine.
7. Berikan cairan intravena
Infus NS 0,9% 2193,75 cc/8 jam pertama dan
- tekanan nadi membaik
2193,75 cc/ 8 jam kedua.
memburuk Cukup sedang Cukup membaik
memburuk membaik

1 2 3 4 5 Manajemen hipovolemia
Observasi

FORM ASKEP EMERGENCY TRAUMA 15

 1. Periksa tanda dan gejala hipovolemia (frekuensi
nadi, nadi teraba lemah, tekanan darah
- membran mukosa membaik
menurun, tekanan nadi menyempit, turgorkulit
memburuk Cukup sedang Cukup membaik
memburuk membaik menurun, membran mukosa kering, volume urin

1 2 3 4 5 menurun, hematakrit meningkat, haus, lemah)

2. Monitor intake dan output cairan

Terapeutik
3. Hitung kebutuhan cairan sesuai dengan balance
cairan klien
4. Berikan asupan cairan oral
Edukasi
5. Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
Kolaborasi
6. Kolaborasi pemberian cairan IV isotonis Infus NS
0,9% Infus NS 0,9% 2193,75 cc/8 jam pertama
dan 2193,75 cc/ 8 jam kedua.

2 Gangguan integritas Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Perawatan Luka

kulit bd kekurangan 1x24 jam maka diharapkan integrasi kulit dan Observasi:

FORM ASKEP EMERGENCY TRAUMA 16

atau kelebihan volume jaringan meningkat dengan kriteria hasil: 1. Monitor karateristik luka (mis. Drainase, warna,

cairan dd adanya 1. Kerusakan lapisan jaringan menurun ukuran, bau)

kerusakan jaringan Terapeutik:
meningkat Cukup sedang Cukup menurun
meningkat menurun
atau lapisan kulit, luka 2. Bersihkan dengan cairan NaCl atau pembersih
bakar 1 2 3 4 5 nontoksik, sesuai kebutuhan
3. Bersihkan jaringan nekrotik
4. Berikan salep yang sesuai ke kulit/ lesi, jika perlu
2. Perfusi jaringan membaik
5. Pasang balutan sesuai jenis luka
memburuk Cukup sedang Cukup membaik
6. Pertahankan teknik bersih saat merawat luka
memburuk membaik

1 2 3 4 5
Edukasi:
7. Jelaskan tanda dan gejala infeksi

8. Anjurkan mengkonsumsi makanan tinggi protein

3. kemerahan memurun
9. Ajarkan prosedur perawatan luka secara
meningkat Cukup sedang Cukup menurun
meningkat menurun mandiri
1 2 3 4 5 Kolaborasi:
10. Kolaborasi pemberian antibiotik dan
pemberian salep centabio
4. Nyeri menurun
meningkat Cukup sedang Cukup menurun
meningkat menurun

FORM ASKEP EMERGENCY TRAUMA 17

 1 2 3 4 5

3 Nyeri akut bd agen Setelah dilakkan tindakan keperawatan 1. Manajemen Nyeri

pencedera fisik dd selama 1 x 24 jam diharapkan tingkat nyeri  Observasi

mengeluh nyeri dan menurun dengan kriteria hasil: - Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
pasien tampak meringis Luaran Utama: Tingkat Nyeri kualitas, intensitas nyeri
- Keluhan nyeri: Menurun (skala nyeri - Identifikasi skala nyeri
8>3) - Identifikasi respons nyeri non verbal
- Meringis: Menurun - Identifikasi faktor yang memperberat dan
Luaran tambahan: Kontrol nyeri memperingan nyeri
- Melaporkan nyeri terkontrol:  Terapeuik

meningkat - Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri

- Kemampuan mengenali penyebab (mis: suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan)
nyeri: meningkat  Edukasi
- Kemampuan menggunakan teknik - Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
non-farmakologis: meningkat - Jelaskan strategi meredakan nyeri
- Penggunaan analgesic: menurun - Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
 Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian Inj. Metamizole dan Drip
tramadol

FORM ASKEP EMERGENCY TRAUMA 18

 Edukasi teknik napas
Observasi
1. Identifikasi kesiapan dan kemampuan
menerima informasi
Terapeutik
1. Sediakan materi dan media
Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan manfaat, jelaskan prosedur
2. Anjurkan posisi senyaman mungkin
3. Anjurkan menutup mata
4. Ajarkan teknik relaksasi napas dalam
4 Gangguan mobilitas Setelah dilakukan intervensi selama 1x24 jam Dukungan Ambulasi
fisik bd gangguan mobilitas fisik meningkat, dengan kriteria hasil Observasi:
muskuloskeletal dd sebagai berikut: 1. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
penurunan otot  Pergerakan ekstremitas meningkat 2. Identifikasi toleransi fisik melakukan ambulasi
ektrimitas bawah menurun Cukup sedang Cukup meningkat 3. Monitor kondisi umum selama melakukan ambulasi
menurun meningkat
Terapeutik:
1 2 3 4 5 1. Fasilitasi aktifitas ambulasi dengan alat bantu
Edukasi:
1. Jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi
 Kekuatan otot meningkat
2. Anjurkan melakukan ambulasi dini

FORM ASKEP EMERGENCY TRAUMA 19

 menurun Cukup sedang Cukup meningkat 3. Anjurkan ambulasi sederhana yang harus
menurun meningkat
dilakukan misalnya berjalan dari tempat tidur ke
1 2 3 4 5 kursi roda dll.

Latihan rentang Gerak

 Rentang gerak (ROM) meningkat
menurun Cukup sedang Cukup meningkat
Observasi
menurun meningkat - Identifikasi indikasi dilakukan latihan

1 2 3 4 5 - Identifikasi keterbatasan pergerakan sendi

Terapeutik
- Cegah terjadinya cedera selama latihan rentang
gerak dilakukan
 Kaku sendi menurun
- Fasilitasi mengoptimalkan posisi tubuh untuk
pergerakan sendi yang aktif dan pasif
Edukasi
meningkat Cukup sedang Cukup menurun
meningkat menurun - Anjurkan melakukan rentang gerak aktif dan

1 2 3 4 5 pasif secara sistematis

Kolaborasi
- Kolaborasi dengan tim fisioterpis
mengembangkan program latihan, jika perlu

FORM ASKEP EMERGENCY TRAUMA 20

VII. Discharge Planing
 Tujuan pulang:
- Diharapkan saat pasien pulang, pasien mampu melakukan kegiatan sehari-hari
seperti sebelumnya dengan batasan-batasan kegiatan yang tidak terlalu berat dan
membahayakan kesehatan
- Pasien pulang dalam keadaan stabil dengan kesadaran kompos mentis, GCS
456, tekanan darah sistolik 90-120 mmHg dan diastolik antara 60-80 mmHg, RR 60-
100 bpm, tanpa nyeri/ nyeri minimal (skala 0-2) dan tanpa sesak (RR 16-20x/menit)
- Luka pada tubuh Tn. R membaik dan tanpa adanya infeksi
 Transportasi pulang: Kendaraan pribadi
 Dukungan keluarga:
- Keluarga (istri dan anak) mampu membantu pasien memenuhi kebutuhan
pasien dirumah dan mendukung pasien dalam pengobatan yang dijalankan selama
dirumah.
 Antisipasi bantuan biaya setelah pulang: Menggunakan BPJS
 Antisipasi masalah perawatan diri setalah pulang:
- Saat pulang diharapkan pasien mampu melakukan ADL secara mandiri dan
keluarga tetap berperan serta dalam membantu pasien memenuhi kebutuhan
perawatan pasien selama dirumah setelah pulang.
 Pengobatan: Pasien mampu menjaga luka agar tidak terinfeksi
 Rawat jalan ke: rawat luka ke poli kulit/ bedah
 Hal-hal yang perlu diperhatikan di rumah: Konsumsi makanan TKTP, latihan aktivitas
fisik, Pemenuhan ADL, Perawatan luka
Keterangan lain: -

FORM ASKEP EMERGENCY TRAUMA 21

 Nama pasien Tn/Ny/Nn/An (P/L) masuk rumah sakit pada tanggal 27 Juli 2020, jam
12.00 WIB dengan diagnosa medis luka bakar/combustio telah diberikan tindakan di
atas. Untuk itu perlu perawatan lanjutan di ruangan rawat inap kunjungan rutin
ke……………………….mulai tanggal………………………..

Terapi obat yang diberikan.:

antibiotik tab
tramadol tab
Metamizole tab
salep Centabio

Anjuran :
 : Konsumsi makanan TKTP, latihan aktivitas fisik, Pemenuhan ADL, Perawatan luka

Malang, 29 juli 2020

ttd

(Andik Pambudi)

FORM ASKEP EMERGENCY TRAUMA 22