LEMBAR PENGESAHAN

Pengesahan Asuhan Keperawatan (ASKEP) praktik Profesi Ners di Rumah Sakit (RS), yang
disusun oleh:
Nama : Anis Dwi Puniagiri
NIM : 201703065
Telah melakukan praktik Profesi Ners di Rumah Sakit (RS) pada:
Tanggal :
Ruang : Emergency Care Unit
Adapun rincian asuhan keperawatan terangkum dalam laporan ini.

Sidorjo, …… Agustus 2018

Mahasiswa

…Anis Dwi Puniagiri…

NIM. 201703065

Preceptor Akademik Preceptor Ruangan

…………………………………… …………………………………….
NIK. NIK/NIP.

Kepala Ruangan

…………………………………
NIK/NIP.
 ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA NY. S DENGAN
ERITRODERMA + SEPSIS + ANEMIA+ AKI + ULKUS DEKUBITUS + SUSPECT SJS
DI RUANG EMERGENCY CARE UNIT RSUD SIDOARJO

A. PENGKAJIAN
A. Identitas Pasien
a. Nama : Ny. S
b. Umur : 29 th / 01 – 03 – 1989
c. Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia
d. Status Perkawinan : Kawin
e. Agama : Islam
f. Pendidikan :-
g. Alamat : Karangtanjung
h. Tanggal MRS IGD : 15 – 08 – 2018
i. Tanggal MRS Tulip : 15 – 08 – 2018
j. Tanggal MRS Bougenvile : 17 – 08 – 2018
k. Tanggal MRS ECU : 18 – 08 – 2018 jam 18.00
l. Tanggal Pengkajian : 18 – 08 – 2018 jam 18.00
m. No. register : 1939850
n. Diagnosa Medis : Eritroderma + Sepsis + Anemia + AKI + Ulkus
Decubitus + suspect SJS

B. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Pasien mengatakan sesak
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Kulit di seluruh tubuh kering dan mengelupas sejak ±3 bulan lalu. Awalnya
sebelum lebaran pasien mengalami demam kemudian pergi ke dokter dan mendapatkan
obat neurobion, paracetamol injeksi dan oral. Sore hari muncul bintik bintik di tangan.
Kemudian di bawa ke RS Siti Hajar sempat sembuh kemudian setelah lebaran muncul
lagi di leher merah – merah dan ada seperti sisik putih – putih. Di bawa ke RS Siti hajar
 membaik. Sebulan yang lalu mulai muncul keluhan kulit di seluruh tubuh melepuh dan
mengelupas dibawa ke RS Siti Hajar, pasien minta pulang paksa.. Pesien masuk melalui
IGD RSUD Sidoarjo tanggal 15 – 08 – 2018, dengan keluhan kulit seluruh tubuh
mengelupas, gatal gatal dan badan terasa kaku. Juga terdapat luka di belakang kepala
dan siku kanan , dari IGD pasien dipindah ruangan masuk ke ruang Tulip lantai 2.
Tanggal 17 – 08 – 2018 pasien pindah ke ruangan Paviliun Bougenvile karena
permintaan untuk naik kelas. Pasien masuk ke ruangan ECU tanggal 18 – 08 – 2018 jam
18.00 dengan keluhan sesak nafas dan Nyeri dada. Nyeri dada seperti ditusuk – tusuk,
nyeri dirasakan jika di pakai bergerak dan nyeri dirasa hilang timbul dengan durasi 10
menit, skala nyeri 5. Pasien menggigil pada pemeriksaan fisik didapatkan hasil bahwa
kesadaran komposmentis, GCS 4-5-6, TD : 82 / 51 mmHg, Nadi 157 x/menit, Suhu :
36’8 C, Rr : 28 x/menit. Pasien datang ke ECU dengan kondisi semua alas tempat tidur
dan 2 sprei serta 2 stik laken basah karena cairan tubuh pasien (kehilangan volume
cairan ±2000 ml).
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Tiga bulan yang lalu pasien mengalami demam kemudian periksa di klinik dan
di berikan Parasetamol dan Neurobion injeksi dan oral yang kemudin menimbulkan
bintik bintik merah di tangan, kemudian pasien periksa di RS Siti Hajar dan oleh dokter
pasien diberikan obat sebagi berikut, yaitu:
- Cefixime
- Doxicidiae
- Tramadol
- Vipalbumin
- Metil prednisolon
- Atopiclair
- Silver sulfadiasin
- Calcipotriol
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak Terkaji
C. Pemeriksaan Fisik
a. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Lemah
Kesadaran : Composmentis
GCS : 4-5-6
Tekanan darah : 82 / 51 mmHg
Nadi : 157 x/menit
RR : 28 x/menit
Suhu : 36,7 C
BB sebelum sakit :-
BB saat ini : 50 kg
TB : 155 cm
b. B1 (Breathing)
- Inspeksi : Menggunakan O2 masker rebreathing dengan 8 lpm. RR 28
x/menit. Pernafasan irregular. Bentuk dada simetris. Terdapat
penggunaan otot bantu nafas, terdapat pernafasan cuping
hidung. Nafas cepat dan dalam. ETT (-). Nasopharingeal tube
(-). SpO2 98%. Terdapat secret warna putih.
- Palpasi : Vokal Fremitus kanan kiri sama
- Perkusi : Sonor
- Auskultasi :suara nafas tambahan ronchi (+) wheezing (-)
c. B2 (Blood)
- Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat. Konjungtiva anemis, Distensi vena
jugularis (-).
- Palpasi : Nadi 127 x/menit, Nadi teraba kuat, cepat, Irregular, PMI teraba,
CRT >3 detik.
- Perkusi : Redup
- Auskultasi :. Suara jantung terdengar S1 S2 tunggal.
d. B3 (Brain)
- Keadaan umum lemah. Kesadaran composmentis. GCS: 4 – 5 – 6. Mata dapat
terbuka spontan. Anemis, Sklera mata kekuningan. Berbicara normal dan sadar
dengan lingkungannya. Dan masih bisa mengikuti instruksi / perintah. Reflek pupil
terhadap cahaya kanan dan kiri sama sama mengecil / kontriksi. Pupil Isokor 2 mm.
e. B4 (Bladder)
- Inspeksi : Terpasang kateter urine. Produksi urine 490 ml/ 24 jam. Urine berwarna
kuning pekat, Pada alat kelamin juga terdapat kulit – kulit yang mengelupas dan
berwarna kehitaman.
- Palpasi : Distensi kandung kemih (-).
f. B5 (Bowel)
- Inspeksi : Mukosa bibir kering. Tidak terpasang selang NGT. Bentuk
abdomen simetris. Mual (-). Muntah (-). Makan (-). Minum sedikit – sedikit.
Makan habis ¼ porsi.. BAB = 1 kali berwarna kecoklatan berampas.
- Auskultasi : Bising usus 7 x/ menit
- Palpasi : Tidak ada pembesaran massa di keempat kuadran.
- Perkusi : Thympani.
g. B6 (Bone)
- Warna kulit tidak terlihat karena di seluruh tubuhnya kulit mengelupas dan berwarna
kehitaman. pasien terlihat menggigil..Turgor kulit jelek. Kulit mengelupas sekujur
tubuh, plasma dan sedikit darah merembes, terdapat ulkus dekubitus di daerah
sacrum dengan jaringan nekrosis, lebar luka kurang lebih 12-15 cm. dan luka
belakang kepala hingga terlihat bagian tulang cranialnya. Ekstreminitas bawah
edema. Terdapat infuse di kedua kaki, Akral dingin, basah, pucat .
- Skala Kekuatan otot 3 3

3 3
 Balance cairan :
Input:
 infuse = 1000 cc
 obat = 300 cc
 Makan/Minum = 750 cc
 Air metabolism (5cc/kgBB/hr) = 225 cc (5cc x 45kg = 225 cc)
 Total = 2275 cc
Output:
 produksi urine = 490 cc
 kehilangan cairan dari tubuh = ±2000 cc
 IWL (15cc/kgBB/hr) = 675 cc (15 cc x 45 kg = 675 cc)
 Total = 3165 cc
Input - Output = 2275-3165 = - 890 cc (deficit)

D. Pemeriksaan Penunjang
a. Radiologi
- Foto thorax:
Hasil foto thorax AP tanggal : 20/08/2018
Cor: besar dan bentuk normal
Pulmo: fibroinfiltrat parahiler dan paracardial dextra
Kedua sinus phrenicocostalis tajam
Tulang tidak tampak kelainan
Kesimpulan: suspect TB Paru
- CT-Scan

b. EKG (Monitor) : AF Rapid dengan HR 157 x/menit

 c. Laboratorium
PEMERIKSAAN METODE HASIL NILAI SATUAN
RUJUKAN
Tanggal 15 – 8 – 2018
DARAH LENGKAP
WBC Flowcymetri 36,13 4,50 – 11,50 10^3 /uL
RBC 3,3 4,2 – 6,1 10^6 /uL
HGB 8,4 12,1 – 17,6 g/dL
HCT Cell Counter 26,8 37,0 – 52,0 %
PLT Cell Counter 417 152 – 396 10^3 /uL
MCV Cell Counter 81,0 79,0 – 99,0 fl
MCH Cell Counter 25,4 27,0 – 31,0 pg
MCHC Cell Counter 31,3 33,0 – 37,0 g/dL
RDW – SD 57,4 35,0 – 47,0 fl
RDW – CV 19,6 11,5 – 14,5 %
PDW 10,8 9,0 – 17,0 fl
MPV 10,3 9,0 – 13,0 fl
P – LCR 26,4 13,0 – 43,0 %
PCT 0,4 0,2 – 0,4 %
EO% 1,40 0,00 – 3,00 %
BASO% 0,10 0,00 – 1,00 %
NEUT% 80,9 50,0 – 70,0 %
LYMPH% 14,2 25,0 – 40,0 %
MONO% 3,4 2,0 – 8,0 %
EO 0,52 10^3 /uL
BASO 0,05 10^3 /uL
MONO 1,24 10^3 /uL
NEUT 29,2 2,0 – 7,7 10^3 /uL
LYMPH 51 0,8 – 4,0 10^3 /uL
KIMIA
Kimia Klinik
Gula Darah Sewaktu Hexokinase 81 <= 140 mg/dL
BUN Kinetic UV 26,7 6,0 – 23,0 mg/dL
Creatinin Jaffe 1,2 0,7 – 1,2 mg/dL
Elektrolit
Natrium ISE 133 136 – 145 mmol/l
Kalium ISE 3,3 3,5 – 5,1 mmol/l
Chlorida ISE 98 97 – 111 mmol/l

19 – 8 – 2018
Kimia Klinik
Gula Darah Puasa Hexokinase 66 74 – 110 mg/dL
Asam Urat Colorimetrik 8,3 2,4 – 5,7 mg/dL
Kolesterol Total Enzymetrik 177 130 – 220 mg/dL
Trigliserida Glycerol 786 34 – 143 mg/dL
HDL cholesterol Blankir 20 48 – 74 mg/dL
LDL cholesterol Direct 25 <= 100 mg/dL
Albumin Direct 1,2 3,6 – 4,9 g/dL
SGOT Bromcresolgree 55 <= 32 U/L
SGPT IFCC 70 <= 33 U/L
IFCC
Tanggal 20 – 8 - 2018
DARAH LENGKAP
WBC 16,18 4,50 – 11,50 10^3 /uL
RBC Flowcymetri 2,2 4,2 – 6,1 10^6 /uL
HGB 5,6 12,1 – 17,6 g/dL
HCT 17,7 37,0 – 52,0 %
PLT Cell Counter 233 152 – 396 10^3 /uL
MCV Cell Counter 81,9 79,0 – 99,0 fl
MCH Cell Counter 25,9 27,0 – 31,0 pg
MCHC Cell Counter 31,6 33,0 – 37,0 g/dL
RDW – SD Cell Counter 60,4 35,0 – 47,0 fl
RDW – CV 20,4 11,5 – 14,5 %
PDW 14,2 9,0 – 17,0 fl
MPV 12,6 9,0 – 13,0 fl
P – LCR 41,4 13,0 – 43,0 %
PCT 0,3 0,2 – 0,4 %
EO% 0,20 0,00 – 3,00 %
BASO% 0,00 0,00 – 1,00 %
NEUT% 85,3 50,0 – 70,0 %
LYMPH% 12,5 25,0 – 40,0 %
MONO% 2,0 2,0 – 8,0 %
EO 0,03 10^3 /uL
BASO 0,00 10^3 /uL
MONO 0,33 10^3 /uL
NEUT 13,8 2,0 – 7,7 10^3 /uL
LYMPH 2,0 0,8 – 4,0 10^3 /uL
KIMIA
Kimia Klinik
Albumin 1,2 3,6 – 4,9 g/dL
SGOT Bromcresolgree 74 <= 32 U/L
SGPT IFCC 52 <= 33 U/L
Elektrolit IFCC
Natrium 132 136 – 145 mmol/l
Kalium ISE 5,2 3,5 – 5,1 mmol/l
Chlorida ISE 99 97 – 111 mmol/l
ISE
 E. Dignosa Medis
Eritroderma + Sepsis + Anemia + AKI + Ulkus Decubitus + suspect SJS
F. Terapi
Tanggal / Jam Nama Obat / Jenis Cairan dan Dosis
18 – 08 – 2018 - Aminofluid : Asering, 1:1
18.00 - Vascon 50 nano/kgBB/menit
- Levofloxaecim 1x1g
- Pantoprazole 2x1g
- Metil prednisolon 2x120mg
- Dexamethason 3x10mg
- Diphenhidramin 1x10mg
- Salep VCO olesi di lesi
- Lantus 0 – 0 – 4 unit
- Albumin 3x2

B. ANALISA DATA
Tanggal /
No Data Etiologi Problem
Jam
1 18 – 8 – 2018 Ds: pasien mengatakan sesak nafas, Obat-obatan Ketidakefektifan
Do: bersihan jalan
18.00 - Pasien terpasang alat bantu Reaksi napas
nafas O2 masker rebreathing Hipersensitivitas
dengan 8 Lpm imunologi
- RR 28 x/menit
- Suhu 36, 7 C Reaksi
- Nafas dalam dan cepat bronkontriksi,edema
- Suara nafas tambahan: ronchi bronkus, peningkatan
(+) di kedua lapang paru. secret.
- Penggunaan otot bantu nafas (+)
- Pernafasan cuping hidung (+) Jalan nafas terganggu
- Terdapat secret warna putih
pada rongga mulut. Kompensasi RR naik
- Spo2 : 98%
 - Turgor kulit jelek. Kulit Sesak
mengelupas sekujur tubuh,
plasma darah merembes,
- RPD: reaksi alergi obat
paracetamol dan neurobion.

- LAB :
WBC : 36,13 ( High )
RBC : 3,3 (Low)
HB: 8,4 (Low )
Neutr % 80,9 ( High )

2 18 – 8 – 2018 Ds: Pasien mengeluh nyeri dada. Hipersensitivitas obat Penurunan

PQRST :Nyeri dada seperti ditusuk tertentu curah jantung
18.00 – tusuk, nyeri dirasakan jika di
pakai bergerak dan nyeri dirasa Mempengaruhi kulit
hilang timbul dengan durasi 10 dan membrane mukosa
menit, skala nyeri 5.
Kulit pecah-pecah dan
Do: mengelupas, melepuh
- Edema pada kedua ekstremnitas di seluruh tubuh,
bawah
- RR 28 x/menit Perdarahan /
- Nadi 157 x/menit kehilangan cairan
- Tekanan darah 82/51 mmHg tubuh secara berlebihan
- Akral dingin
- Kulit berair akibat cairan/serum Evaporasi berlebihan
yang keluar dari tubuh
- Kulit pecah – pecah dan Kehilangan volume
mengelupas di seluruh tubuh
permukaan tubuh
- Pasien tampak gelisah volume cairan dalam
 - Kesadaran composmentis pembuluh darah
- GCS 4-5-6 berkurang,
- SpO2 98 %
- Monitor EKG: AF Rapid dengan kehilangan elektrolit
HR 157 x/menit
- LAB : perubahan irama
- Natrium 132 (Low) jantung
- Kalium 5,2 (High )
aritmia

Penurunan perfusi

penurunan curah
jantung

3 18 – 8 – 2018 Ds: - Reaksi Hipersensitivitas Syok

Do: hopovolemik
18.00 - Akral dingin, basah pucat Kulit pecah-pecah dan
- Kulit pecah – pecah dan mengelupas, melepuh
mengelupas di seluruh bagian di seluruh tubuh,
tubuh
- Seluruh tubuh mengeluarkan Perdarahan /
cairan/serum kehilangan cairan
- Pasien tampak gelisah tubuh secara berlebihan
- Nafas dalam dan cepat
- Nadi 157x/menit Ketidakutuhan
- Tekanan darah 82/51 mmHg integritas kulit
- Suhu 36,7, C
- Produksi urine 490 cc Evaporasi berlebih
- CRT = 3 Detik
- Kesadaran composmentis Dehidrasi, penurunan
- GCS 4-5-6 elektrolit, hipo albumin
- HB = 8,4
- Pasien datang ganti 2 sprei dan 2 Tekanan hidrostastik
stik laken basah semua dengan 1 terganggu
selimut di bagian kaki dan 1
selimut bagian penutup tubuh Penurunan volume
atas basah dengan estimasi darah yang dibawa
cairan yang keluar ±2000 cc arteri ke seluruh tubuh
- Balance Cairan: Input:
 infuse Hipovolemik
= 1000 cc
 obat
= 300 cc
 Makan/Minum
= 750 cc
 Air metabolism
(5cc/kgBB/hr) = 225 cc (5cc
x 45kg = 225 cc)
 Total
= 2475 cc
Output:
 produksi urine
= 490 cc
 kehilangan cairan dari tubuh
= ±2000 cc
 IWL (15cc/kgBB/hr)
= 675 cc (15 cc x 45 kg =
675 cc)
 Total
= 3165 cc

Bc=Output – Input
= 3165 – 2275 = 890 cc deficit
- Lab ditambahi elektrolit :
Natrium 132 mmol/L (High )
Kalium 3,3 mmol/L (Low)
Chlorida 99 mmol/L (normal)
 4 18 – 8 – 2018 Ds: - Hipersensitivitas obat Resiko Infeksi
Do: tertentu
18.00 - Pasien tampak menggigil
- Suhu 36,7 C Kulit pecah-pecah dan
- Tekanan darah 82/51 mmHg mengelupas, melepuh
- Nadi 157 x/menit di seluruh tubuh,
- Kesadaran composmentis
- GCS 4-5-6 Perdarahan /
- Pasien tampak gelisah kehilangan cairan
- Kerusakan Integritas Kulit : tubuh secara berlebihan
Kulit pecah pecah dan melepuh
di sekujur tubuh Ketidakutuhan
- Terdapat ulkus dekubitus di integritas kulit
daerah sacrum kedalaman 3 cm
dan diaerah belakang kepala Jalur Port The Enter
hingga terlihat tulang cranial.
- Lab : Resiko Infeksi
WBC : 36,13 ( High )
Neutr % 80,9 ( High )

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d reaksi hipersensitifitas
b. Syok hipovolemik b.d evaporasi berlebih
c. Penurunan curah jantung b.d perubahan irama jantung
d. Resiko Infeksi b.d Kerusakan Integritas kulit
D. NURSING CARE PROGRAM (RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN)
Tanggal / Diagnosa
No Tujuan (NOC) Intervensi (NIC)
Jam Keperawatan
Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi TTV, sianosis, status pernafasan dan status
keperawatan selama 1 x 24 jam mental
diharapkan pompa jantung 2. Auskultasi bunyi jantung, catat frekuensi, ritme, adanya
kembali efektif. S3 dan S4
3. Observasi mulainya nafas pendek, nyeri, palpitasi atau
Dengan kriteria hasil: pusing
- Tanda – tanda vital dalam 4. Observasi hasil laboratorium: kalium, natrium, kreatinin
Penurunan
1 batas normal serum
curah jantung
- Melakukan aktivitas tanpa 5. Selama fase akut, pastikan pasien bedrest dan posiskan
dispnea dan nyeri kepala 0O-300
- Tidak ada sianosis 6. Observasi tanda kelebihan cairan, asupan cairan dan
- Tidak ada edema paru, haluaran urine
perifer, asites, distensi vena 7. Observasi CRT, suhu dan warna kulit ekstremnitas
jugularis 8. Kolaborasi dengan tim medis lain dalam pemberian
terapi yang lebih tepat.
2 Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi tekanan darah, nadi, suhu , RR dan irama
pola nafas keperawatan 1x24 jam nafas
diharapkan jalan nafas paten. 2. Berikan posisi senyamana mungkin pada psien
3. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara nafas
Dengan kriteria hasil: tambahan
 - Tidak ada sianosis, dan 4. Anjurkan untuk membatasi aktivitas
dyspneu 5. Kolaborasi dengan tim medis untuk menentukan terapi
- Menunjukkan jalan napas yang tepat.
yang paten (klien tidak
merasa tercekik, irama nafas,
frekuensi pernafasan dalam
rentang normal, tidak ada
suara nafas abnormal
- TTV dalam batas normal
3 Kekurangan Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor keadaan umum pasien meliputi TTV,
volume cairan keperawatan selama 1x24 jam penurunan kesadaran,
diharapkan kekurangan cairan 2. Monitor status hidrasi (kelembapan membrane mukosa,
teratasi nadi adekuat, tekanan darah ortostatik)
3. Observasi input output pasien
Dengan kriteria hasil: 4. Observasi HB , dan elektrolit
- Mempertahankan urine 5. Kolaborasi dengan tim medis untuk penentuan terapi
output sesuai dengan usia yang tepat.
dan BB, BJ, urin normal, HT
normal
- Tekanan darah, nadi, suhu
tubuh dalam batas normal
- Tidak ada tanda – tanda
dehidrasi, elastisitas turgor
 kulit baik, membrane mukosa
lembab, tidak ada rasa haus
yang berlebihan.
Setelah dilakukan tindakan 1. Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
keperawatan selama 1x24 jam 2. Seka pasien menggunakan sabun bayi/ air dengan saflon
diharapkan infeksi dapat tanpa digosok
terkontrol. 3. Kompres luka dengan NaCl
4. Observasi tanda dan gejala infeksi sistemik dan local
4 Resiko infeksi Dengan kriteria hasil: 5. Observasi hasil pemeriksaan laboratorium (WBC)
- Klien bebas dari tanda dan 6. Observasi kulit dan membrane mukosa terhadap
gejala infeksi kemerahan, panas, drainase
- Jumlah leukosit dalam batas 7. Observasi kondisi luka
normal 8. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian terapi.
 5. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
No
Tanggal /
. Implementasi
Jam
Dx
1 18/8/2018 1. Mengobservasi ttv , sianosis
18.00 2. nosis , status pernafasan satus mental, dan
pemberian O2 :
Hasil : Tekanan darah : 82/51 mmHg
RR : 28 x/menit
Nadi : 157 x/menit
Sianosis (-), pernafasan paten terpasang O2
masker rebreathing 8 Lpm, kesadaran
komposmentis, dengan GCS 4-5-6 dan
keadaan umum lemah.
Pasien gelisah, cemas, merintih kesakitan dan
kedinginan
3. Mengauskultasi bunyi jantung
Hasil : Bunyi jantung S1 dan S2 tunggal
4. Mengkaji nyeri
Hasil : pasien mengatakan Nyeri dada seperti
ditusuk – tusuk, nyeri dirasakan jika di pakai
bergerak dan nyeri dirasa hilang timbul dengan
durasi 10 menit, skala nyeri 5.
5. Mengobservasi hasil laboratorium:
Hasil : Kalium 3,3 mmol/l, natrium 132
mmol/l, kreatinin serum 1,2 mg/dL
6. Memastikan selama fase akut, pastikan pasien
bedrest
Hasil : pasien bedrest
7. Mengobservasi tanda kelebihan cairan, asupan
cairan dan haluaran cairan
Hasil : Intake: infuse 1000 cc, obat 300 cc,
minum 500cc.
Tanggal /
Evaluasi
Jam
18/8/2018 S: pasien mengatakan nyeri dada masih
21.00 terasa. Dan nyeri saat tubuh nya di
gerakkan masih terasa
O: k/u lemah. Pasien tampak gelisah,
cemas, merintih kesakitan dan kedinginan.
SpO2 98%. Suara jantung S1 S2 tunggal.
CRT = 3 detik. Suhu 36,7 C. TD 88/50
mmHg. Nadi 117 x/menit. GCS 4-5-6.
Mata dapat terbuka spontan. Berbicara
normal dan sadar dengan lingkungannya.
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
1. Observasi TTV
2. Kaji nyeri
3. Observasi hasil laboratorium
4. Observasi tanda kelebihan cairan,
asupan cairan dan haluaran cairan
5. Kolaborasi dengan tim medis
dalam pemberian obat
 Output: produksi urine 490 cc, IWL 500 cc
Deficit:
8. Mengobservasi CRT, suhu dan warna kulit
ekstermitas
Hasil : CRT = 3 detik, suhu 36,5 C dan warna
kulit ekstremnitas gelap kehitaman dan kulit
mengelupas
9. Berkolaborasi dengan tim medis lain dalam
pemberian terapi yang lebih tepat
a. Aminofluid : asering. 1:1
b. Vascon 50 nano/kgBB/menit
19/8/2018 1. Mengobservasi TTV : 19/8/2018 S:-
15.00 Hasil : Tekanan darah : 63/33 mmHg 21.00 O : tekanan darah 63/33 mmHg, RR : 30
RR : 30 x/menit X /Menit , Nadi : 98 x/menit, kesadaran
Nadi : 98 x/menit komposmetis , GCS 4-5-5
GCS 4-5-5 dan keadaan umum lemah. A : Masalah belum teratasi
2. Mengkaji nyeri P : Intervensi dilanjutkan
Hasil : pasien mengatakan nyeri masih tetap 1. Observasi TTV
tidak ada perubahan 2. Kaji nyeri
3. Mengobservasi asupan cairan, haluaran cairan 3. Observasi hasil laboratorium
Hasil : Intake: infuse 1000 cc, obat 300 cc 4. Observasi tanda kelebihan cairan,
Output: produksi urine 50 cc, IWL 500 cc, asupan cairan dan haluaran cairan
serum 1000 5. Kolaborasi dengan tim medis
4. Berkolaborasi dengan tim medis lain dalam dalam pemberian obat
pemberian terapi yang lebih tepat
a. Aminofluid : asering. 1:1
b. Vascon 50 nano/kgBB/menit
20/8/2018 1. Mengobservasi TTV : 20/8/2018 S:-
08.00 Hasil : Tekanan darah : 58/13 mmHg 13.00 O : tekanan darah 58/13 mmHg, RR : 30
RR : 30 x/menit X /Menit , Nadi : 76 x/menit, kesadaran
Nadi : 76 x/menit komposmetis , GCS 2-2-1
GCS 2-2-1 dan keadaan umum lemah. Pasien A : Masalah belum teratasi
tidak sadar dan merintih P : Intervensi dilanjutkan
 2. Mengobservasi asupan cairan, haluaran cairan
Hasil : Intake: infuse 700 cc
Output: produksi urine - cc, IWL 500 cc,
3. Kolaborasi dengan tim medis lain dalam
pemberian terapi yang lebih tepat
a. Aminofluid : asering. 1:1
b. Vascon 50 nano/kgBB/menit
21/8/2018 1. Mengobservasi TTV :
08.00 Tekanan darah : 38/9 mmHg
RR : 30 x/menit
Nadi : 160 x/menit
kesadaran sopor, dengan GCS 1-1-1 , pasien
tidak sadar dan keadaan umum sangat lemah
2. Mengobservasi tanda kelebihan cairan, asupan
cairan dan haluaran cairan
Hasil : intake: infuse 700 cc
Output: produksi urine - cc, IWL 500 cc,
3. Kolaborasi dengan tim medis lain dalam
pemberian terapi yang lebih tepat
a. Aminofluid : asering. 1:1
b. Vascon 50 nano/kgBB/menit
c. Dopamine 5 micro
2 18/8/2018 1. Mengauskultasi suara nafas
18.00 Hasil : adanya suara nafas tambahan ronchi (-),
wheezing (+).
2. Memberikan Oksigen
Hasil : pasien diberikan tambahan oksigen o2
maskr rebreathing dengan 8 lpm
3. Mengobservasi TTV dan irama nafas
Hasil : tekanan darah 82/51 mmHg, nadi 157
x/menit, suhu 36,7 C dan RR 28 x/menit, irama
nafas irregular
1. Observasi TTV
2. Observasi tanda kelebihan cairan
asupan cairan dan haluaran cairan
3. Kolaborasi dengan tim medis
dalam pemberian obat
20/8/2018 S:-
13.00 O : tekanan darah 63/33 mmHg, RR : 30
X /Menit , Nadi : 98 x/menit, kesadaran
komposmetis , GCS 4-5-5
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
1. Observasi TTV
2. Observasi tanda kelebihan cairan,
asupan cairan dan haluaran cairan
3. Kolaborasi dengan tim medis
dalam pemberian obat
18/8/2018 S: pasien mengatakan masih sesak
21.00 O: k/u lemah. Masih terpasang O2 masker
rebreathing 8 Lpm. RR 28 x/menit. Suara
nafas vesikuler. Suara nafas tambahan
ronchi (-) wheezing (+). Nafas cepat dan
dalam. Nadi 117 x/menit. TD 88/50
mmHg. Suhu: 36,7 C
A: Masalah belum teratasi
P: intervensi di lanjutkan
1. Observasi TTV dan irama nafas
 4. Menganjurkan untuk membatasi aktivitas
Hasil : pasien bedrest ditempat tidur
5. Berkolaborasi dengan tim medis untuk
menentukan terapi yang tepat
19/8/2018 1. Mengobservasi TTV dan irama nafas
15.00 Hasil : tekanan darah 63/33 mmHg, nadi 98
x/menit, suhu 33,9 C dan RR 30 x/menit, irama
nafas irregular
2. Memberikan oksigen
Hasil : pasien diberikan oksigen masker
rebreathing dengan 8 lpm
3. Berkolaborasi dengan tim medis untuk
menentukan terapi yang tepat
a. Nebule combivent 3x1
b. Nebule flexotide 3x1
20/8/2018 1. Auskultasi suara nafas paru
08.00 Hasil : adanya suara nafas tambahan ronchi (-),
wheezing (+).
2. Melakukan nebulizer
Hasil : pasien dinebul dengan menggunakn
combiven dan flexotide
3. Mengobservasi ttv dan irama nafas
Hasil : tekanan darah 58/13 mmHg, nadi 76
x/menit, suhu 36,8 C dan RR 30 x/menit, irama
nafas irregular
4. Berkolaborasi dengan tim medis untuk
menentukan terapi yang tepat
a. Nebule combivent 3x1
b. Nebule flexotide 3x1
2. Berikan oksigen
3. Kolaborasi dengan tim medis dalam
pemberian obat
19/8/2018 S: pasien mengatakan masih sesak
21.00 O: k/u lemah. Masih terpasang O2 masker
rebreathing 8 Lpm. RR 28
x/menitSuara nafas tambahan ronchi
(-) wheezing (+). Nafas cepat dan
dalam. Nadi 98 x/menit. TD 63/33
mmHg. Suhu: 33,9 C
A: Masalah belum teratasi
P: intervensi di lanjutkan
1. Observasi TTV dan irama nafas
2. Auskultasi suara paru
3. Berikan oksigen
4. Kolaborasi dengan tim medis dalam
pemberian obat
20/8/2018 S: -
13.00 O: k/u lemah. Masih terpasang O2 masker
rebreathing 8 Lpm. RR 28 x/menit. Suara
nafas vesikuler. Suara nafas tambahan
ronchi (-) wheezing (+). Nafas cepat dan
dalam. Nadi 67 x/menit. TD 58/13
mmHg. Suhu: 36,8 C
A: Masalah belum teratasi
P: intervensi di lanjutkan
1. Observasi TTV dan irama nafas
2. Berikan oksigen
3. Lakukan tindakan nebulizer
4. Auskultasi suara nafas
5. Kolaborasi dengan tim medis dalam
pemberian obat
 21/8/2018 1. Mengauskultasi suara nafas paru
08.00 Hasil : adanya suara nafas tambahan ronchi (-),
wheezing (+).
2. Mengobservasi TTV dan irama nafas
Hasil : tekanan darah 38/9 mmHg, nadi 67
x/menit, suhu 36,1 C dan RR 30 x/menit
3. Memberikan oksigen
Hasil : pasien diberikan oksigen masker
rebreathing 8 lpm
4. Melakukan tindakan nebulizer
Hasil : pasien diberikan nebule combivent dan
flexotide
5. Kolaborasi dengan tim medis untuk
menentukan terapi yang tepat
a. Nebule combivent 3x1
b. Nebule flexotide 3x1
c. N.AC 3x1
20/8/2018 S: -
13.00 O: k/u lemah. Masih terpasang O2 masker
rebreathing 8 Lpm. RR 28 x/menit.. Suara
nafas tambahan ronchi (-) wheezing (+).
Nafas cepat dan dalam. Nadi 67 x/menit.
TD 38/9 mmHg. Suhu: 36,8 C, RR : 28
x/menit , irama nafas irregular
A: Masalah belum teratasi
P: intervensi di lanjutkan
1. Observasi TTV dan irama nafas
2. Berikan oksigen
3. Lakukan tindakan nebulizer
4. Auskultasi suara nafas
5. Kolaborasi dengan tim medis dalam
pemberian obat

3 18/8/2018 1. Monitor keadaan umum pasien meliputi TTV, 18/8/2018 S:-

18.00 penurunan kesadaran, sianosis, 21.00 0 : Nadi 127x/menit, Tekanan darah 82/51
Hasil : Nadi 157x/menit, Tekanan darah 82/51 mmHg, Suhu 36,7 C, kesadaran
mmHg, Suhu 36,7 C, kesadaran composmetis, composmetis, GCS 4-5-6 , akral dingin,
GCS 4-5-6 , konjugtiva anemis basah pucat, Kulit pecah – pecah dan
2. Mengobservasi input output pasien mengelupas di seluruh bagian tubuh,
Hasil : Input: Seluruh tubuh mengeluarkan
 infuse = 1000 cc cairan/serum, CRT > 2 detik , konjungtiva
 obat = 300 cc anemis
 Makan/Minum = 750 cc A : Masalah belum teratasi
 Air metabolism (5cc/kgBB/hr) =225 cc (5cc P: Intervensi di lanjutkan
x 45kg = 225 cc) 1. Monitor keadaan pasien : TTV,
 Total = 2475 cc penurunan kesadaran, sianosis
Output: 2. Observasi input output pasien
 produksi urine = 490 cc 3. Observasi tanda tanda syok
  kehilangan cairan dari tubuh = ±2000 cc 4. Kolaborasi dengan tim medis
 IWL (15cc/kgBB/hr) = 675 cc (15 dalam pemberian obat
cc x 45 kg = 675 cc)
 Total = 3165 cc
Output - Input = 3165 – 2275 = 890 cc deficit

3. Observasi tanda awal syok

Hasil : akral dingin, basah pucat, Kulit pecah –
pecah dan mengelupas di seluruh bagian tubuh,
Seluruh tubuh mengeluarkan cairan/serum,
CRT > 2 detik
4. Kolaborasi dengan tim medis untuk penentuan
terapi yang tepat.
a. Lantus 0-0-4 unit
b. Vipalbumin 3x2
19/8/2018 1. Monitor keadaan pasien : TTV, penurunan 19/8/2018 S:-
15.00 kesadaran, sianosis 21.00 0 : Nadi 127x/menit, Tekanan darah 63/22
Hasil : Nadi 98 x/menit, Tekanan darah 63/33 mmHg, Suhu 32,7 C, kesadaran
mmHg, Suhu 33,9 C, konjungtiva anemis, composmetis, GCS 4-5-5
terjadi penurunan kesadaran , GCS 4-5-5 A : Masalah belum teratasi
2. Observasi input output pasien dan hasil lab P: Intervensi di lanjutkan
elektrolit 1. Monitor keadaan pasien : TTV,
Hasil : Input: penurunan kesadaran, sianosis
 infuse = 1000 cc 2. Observasi input output pasien
 obat = 300 cc 3. Kolaborasi dengan tim medis
 Makan/Minum = 250 cc dalam pemberian obat
 Air metabolism (5cc/kgBB/hr) = 225 cc
(5cc x 45kg = 225 cc)
 Total = 1775 cc
Output:
 produksi urine = 50 cc
 kehilangan cairan dari tubuh = ±1500 cc
  IWL (15cc/kgBB/hr) = 675 cc (15
cc x 45 kg = 675 cc)
 Total = 2225 cc
Output - Input = 2225 – 1775 = 450 cc deficit
LAB : Albumin 1,2 g/dl (low)

3. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian

obat
a. Lantus 0-0-4 unit
b. Albumin 25%
c. Fenovibrat 200mg 2x1
d. Extra D40 3 flash
20/8/2018 1. Monitor keadaan pasien : TTV, penurunan 20/8/2018 S:-
08.00 kesadaran, sianosis 13.00 0 : Nadi 127x/menit, Tekanan darah 82/51
Hasil : Nadi 98 x/menit, Tekanan darah 63/33 mmHg, Suhu 36,7 C, kesadaran
mmHg, Suhu 33,9 C, konjungtiva anemis, Delirium , GCS 2-2-1 ,
terjadi penurunan kesadaran dengan GCS 2-2-1 A : Masalah belum teratasi
2. Mengobservasi input output pasien hasil P: Intervensi di lanjutkan
elektrolit 1. Monitor keadaan pasien : TTV,
Hasil : penurunan kesadaran, sianosis
Input: 2. Observasi input output pasien
 infuse = 700 cc 3. Kolaborasi dengan tim medis
 obat = 300 cc dalam pemberian obat
 Air metabolism (5cc/kgBB/hr) = 225 cc
(5cc x 45kg = 225 cc)
 Tortal = 1225 cc
Output:
 produksi urine = - cc
 kehilangan cairan dari tubuh = ±1000 cc
 IWL (15cc/kgBB/hr) = 675 cc (15
cc x 45 kg = 675 cc)
 Total = 1675 cc
 Output - Input = 1675 – 1225 = 450 cc deficit

Lab Albumin 1,2 g/dL (low)

Natrium 132 mmol/l ( low)
Kalium 5,2 mmol/l (High)
Clorida 99 mmol/l ( normal)

3. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian

obat
a. Lantus 0-0-4 unit
b. Albumin 25%
c. Fenovibrat 200mg 2x1
d. D40% 3x1
e. Extra D40 3 flash
f. Pasang inf. Intra otseus
21/8/2018 1. Monitor keadaan pasien : TTV, penurunan 20/8/2018 S:-
08.00 kesadaran, sianosis 13.00 0 : Nadi 127x/menit, Tekanan darah 82/51
Hasil : Pasien tidak sadar, GCS 1-1-1 mmHg, Suhu 36,7 C, kesadaran sopor,
kesadaran spoor , Conjungtiva anemis. Sclera GCS 1-1-1 ,
keruh kekuningan., Nadi 160 x/menit, Tekanan A : Masalah belum teratasi
darah 38/9 mmHg, Suhu 36,1 C P: Intervensi di lanjutkan
2. Observasi input output pasien 1. Monitor keadaan pasien : TTV,
Hasil : penurunan kesadaran, sianosis
Input: 2. Observasi input output pasien
 infuse = 700 cc 3. Kolaborasi dengan tim medis
 obat = 300 cc dalam pemberian obat
 Air metabolism (5cc/kgBB/hr) = 225 cc
(5cc x 45kg = 225 cc)
 Total = 1225 cc
Output:
 produksi urine = - cc
 kehilangan cairan dari tubuh = ±1000 cc
 IWL (15cc/kgBB/hr) = 675 cc (15
 cc x 45 kg = 675 cc)
 Total = 1675 cc
Output - Input = 1675 – 1225 = 450 cc deficit

3. Kolaborasi dengan tim medi s dalam

pemberian obat
a. Lantus 0-0-4 unit
b. Albumin 25%
c. Fenovibrat 200mg 2x1
d. D40% 3x1
e. Extra D40 3 flash
f. Pasang inf. Intra ostseus

4 18/8/2018 1. Membersihkan lingkungan setelah dipakai 18/8/2018 S:-

18.00 pasien lain
Hasil : lingkungan dibersihkan
2. Mengobservasi tanda dan gejala infeksi:
Hasil : Suhu 36,7 C, Warna kulit : kulit
mengelupas berwarna kehitaman di seluruh
tubuh dan mengeluarkan plasma darah.
Mukosa bibir kering., Edema pada
ekstremnitas bawah, Nyeri dada dan seluruh
tubuhnya jika digerakkan
3. Mengobservasi hasil pemeriksaan laboratoium
Hasil : WBC 36,13 10^3 /uL
4. Mengobservasi luka
Hasil : Terdapat ulkus dekubitus di daerah
sacrum kedalaman 3 cm dan diaerah belakang
kepala hingga terlihat tulang cranial.
5. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian
terapi
a. Levofloxacim 1x1
b. Pantoprazole 2x1
21.00 0 : Suhu 36,7 C, Warna kulit : kulit
mengelupas berwarna kehitaman di
seluruh tubuh dan mengeluarkan plasma
darah. Mukosa bibir kering., Edema pada
ekstremnitas bawah, Nyeri dada dan
seluruh tubuhnya jika digerakkan,
Terdapat ulkus dekubitus di daerah
sacrum kedalaman 3 cm dan diaerah
belakang kepala hingga terlihat tulang
cranial, hasil laboratorium WBC 36,13
10^3 /uL
A : Masalah belum teratasi
P: Intervensi di lanjutkan
1. Observasi hasil pemeriksaan
laboratorium
2. Seka pasien menggunakan sabun
bayi / air dengan saflon tanpa
digosok
3. Kompres luka dengan nacl
 c. Metalprednisolon 2x1 4. Bersihkan lingkungan setelah
d. Dexamethason 3x1 dipakai pasien
e. Salep VCO di oleskan ke lesi 5. Kolaborasi dengan tim medis
19/8/2018 1. Menyeka pasien 19/8/2018 S:-
15.00 Hasil : pasien diseka menggunakan sabun 21.00 0 : Suhu 36,9 C, WBC 36,13 10^3 /uL
bayi/ air dengan saflon tanpa digosok A : Masalah belum teratasi
2. Mengompres luka P: Intervensi di lanjutkan
Hasil : luka apsien dikompres dengan cairan 1. Observasi hasil pemeriksaan
nacl laboratorium
3. Membersihkan lingkungan setelah dipakai 2. Seka pasien menggunakan sabun
pasien lain bayi / air dengan saflon tanpa
Hasil : setiap ahbsi tindakan lingkungan daerah digosok
sekitar pasien dibersihkan 3. Kompres luka dengan nacl
4. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian 4. Bersihkan lingkungan setelah
terapi dipakai pasien
a. Levofloxacim 1x1 5. Kolaborasi dengan tim medis
b. Pantoprazole 2x1 6. pasien menggunakan sabun bayi/
c. Metalprednisolon 2x1 air dengan saflon tanpa digosok
d. Dexamethason 3x1
e. Salep VCO di oleskan ke lesi
f. Diphenhidramid 1x1
20/8/2018 1. Menyeka pasien 20/8/2018 S:-
08.00 Hasil : pasien diseka menggunakan sabun 13.00 0 : Suhu 36,7 C, WBC 16,18 10^3 /uL
bayi/ air dengan saflon tanpa digosok A : Masalah belum teratasi
2. Mengompres luka P: Intervensi di lanjutkan
Hasil : luka apsien dikompres dengan cairan 1. Observasi hasil pemeriksaan
nacl laboratorium
3. Membersihkan lingkungan setelah dipakai 2. Seka pasien menggunakan sabun
pasien lain bayi / air dengan saflon tanpa
Hasil : setiap ahbsi tindakan lingkungan daerah digosok
sekitar pasien dibersihkan 3. Kompres luka dengan nacl
4. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian 4. Bersihkan lingkungan setelah
terapi dipakai pasien
 a. Levofloxacim 1x1 5. Kolaborasi dengan tim medis
b. Pantoprazole 2x1
c. Metalprednisolon 2x1
d. Dexamethason 3x1
e. Salep VCO di oleskan ke lesi
f. Diphenhidramid 1x1
21/8/2018 1. Menyeka pasien 20/8/2018 S:-
08.00 Hasil : pasien diseka menggunakan sabun 13.00 0 : Suhu 36,7 C, WBC 16,18 10^3 /uL
bayi/ air dengan saflon tanpa digosok A : Masalah belum teratasi
2. Mengompres luka P: Intervensi di lanjutkan
Hasil : luka apsien dikompres dengan cairan 1. Observasi hasil pemeriksaan
nacl laboratorium
3. Membersihkan lingkungan setelah dipakai 2. Seka pasien menggunakan sabun
pasien lain bayi / air dengan saflon tanpa
Hasil : setiap ahbsi tindakan lingkungan daerah digosok
sekitar pasien dibersihkan 3. Kompres luka dengan nacl
4. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian 4. Bersihkan lingkungan setelah
terapi dipakai pasien
a. Levofloxacim 1x1 Kolaborasi dengan tim medis
b. Pantoprazole 2x1
c. Metalprednisolon 2x1
d. Dexamethason 3x1
e. Salep VCO di oleskan ke lesi
f. Diphenhidramid 1x1