LAPORAN KASUS

ILMU PENYAKIT DALAM

SEORANG LAKI-LAKI BERUSIA 76 TAHUN DENGAN

CHF NYHA 4, DM TIPE 2, BRONKOPNEUMONIA, EFUSI
PLEURA DEXTRA
Disusun untuk Memenuhi Tugas Dokter Internsip di Bagian Ilmu Penyakit Dalam
Rumah Sakit Tk. III Bhakti Wira Tamtama, Semarang

Ditujukan kepada:
dr. Imam Windutama, Sp.PD
dr. Reny Kusuma Barus
dr. Z. Budiyanti

Disusun oleh:
dr. Adelia Cynthia

ILMU PENYAKIT DALAM RS TK. III BHAKTI WIRA TAMTAMA

PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA
SEMARANG, JAWA TENGAH
2019
 HALAMAN PENGESAHAN
LAPORAN KASUS

EDEMA PARU AKUT

Diajukan oleh:
dr. Febianti Rukmana

Menyetujui,
Dokter DPJP,

dr. Imam Windutama, Sp. PD

Dokter Pendamping Dokter Pendamping

dr. Reny Kusuma Barus dr. Z. Budiyanti

1
 LAPORAN KASUS

I. Identitas Pasien
Nama : Tn. S
Umur : 76 tahun
Tanggal lahir : 31 Desember 1942
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Sentiaki Baru RT 5 RW 8 Bulu Lor Semarang Utara
Masuk RS : 20 Juli 2019
No. CM : 130308

II. Anamnesis
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dengan pasien pada tanggal 21 Januari
2019 pukul 20.00 di Ruang ICU RS Tk. III Bhakti Wira Tamtama Semarang.

Keluhan Utama
Sesak napas.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengeluh sesak sejak 7 hari SMRS dan memberat sejak 30 menit
SMRS. Sesak dirasakan terus-menerus terutama pada posisi tidur dan membaik jika
pasien posisi duduk dengan 2-3 bantal atau posisi tengkurep di meja. Sesak nafas
membuat pasien sulit tidur dan sering terbangun tiba-tiba pada malam hari karena
sesaknya.
Kemudian pasien juga mengeluh batuk bersamaan dengan mulainya sesak,
batuk berdahak (+), lemas (+), nyeri kepala (-), mual (-), muntah (-), nyeri dada (-),
berdebar-debar (-), demam (-) bengkak di kedua kaki (+). Nafsu makan menurun
sudah 3 hari ini, minum sehari kurang lebih 1 liter air. BAB dan BAK tidak ada
keluhan.

Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat stroke 7 tahun yang lalu rawat inap di RS Tugu Semarang

2
- Riwayat hipertensi (+) sejak ±7 tahun lalu, namun tidak rutin kontrol.
- Riwayat diabetes mellitus (+) sejak ± 2 tahun lalu, namun tidak rutin minum obat.
Obat yang biasa dikonsumsi : Glibenklamid, Metformin
- Riwayat penyakit jantung disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat hipertensi, jantung, diabetes mellitus di keluarga tidak diketahui.

Riwayat Kebiasaan
Riwayat merokok (+) sejak ± 10 tahun yang lalu, tidak rutin, namun sudah tidak
merokok semenjak 3 bulan lalu.
Riwayat konsumsi obat-obatan, jamu-jamuan, dan alkohol disangkal

III. Pemeriksaan Fisik

Dilakukan pada tanggal 21 Juli 2019 pukul 20.00 di ICU RS Tk. III Bhakti Wira
Tamtama Semarang.
Keadaan umum : tampak sesak.
Kesadaran, GCS : compos mentis, E4M6V5.
Saturasi oksigen : 99% dengan 02 nasal canul 3 lpm

Tanda-tanda Vital
- Tekanan darah : 135/84 mmHg.
- Laju nadi : 96 kali/menit, teraba teratur, kuat, penuh.
- Laju napas : 40 kali/menit.
- Suhu aksila : 36,6°C.

Kepala : normosefali, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-,

napas cuping hidung (+).
Leher : trakhea di tengah, JVP tidak meningkat, tiroid tidak teraba.

Toraks
Paru-paru
- Inspeksi : tampak simetris statis dan dinamis, retraksi (+) subcostal +/+

3
- Palpasi : gerak napas teraba simetris.
- Perkusi : sonor pada kedua lapang paru. (REDUP DI THORAX KANAN JIKA
ADA EFUSI PLEURA )
- Auskultasi : vesikuler +/+, rhonchi +/+ basah kasar pada kedua lapangn paru,
wheezing -/-.
Jantung
- Inspeksi : ictus cordis tampak pada ICS VI linea aksilaris anterior sinistra.
- Palpasi : ictus cordis teraba, kuat angkat di ICS VI linea aksilaris anterior
sinistra
- Perkusi : batas atas di ICS II linea sternalis sinistra
batas kanan di ICS VI linea sternalis dekstra
batas kiri di ICS VI linea aksilaris anterior sinistra

- Auskultasi : bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-).

Abdomen
- Inspeksi : tampak datar.
- Auskultasi : bising usus (+), 7x/menit.
- Perkusi : timpani pada seluruh regio.
- Palpasi : supel, nyeri tekan epigstrium (+), hepar dan lien tidak teraba.

Genitalia eksterna : tidak diperiksa.

Ekstremitas : akral hangat, CRT <2 detik, edema -/-/+/+

IV. Pemeriksaan Penunjang

1. GDS (20 Juli 2019): 212 mg/dL.

2. EKG (20 Juli 2019)

4
 1. Irama : Sinus
2. Frekuensi : 125x/menit (1500/12 Kotak Sedang)
3. Regularitas : Ireguler
4. Axis : lead I (+), aVF (-) LAD
5. Zona transisi : Tidak dapat ditentukan
6. Gel P : lebar 0.04 s, tinggi 0,1 mv
7. Interval PR : 0.16 s
8. Kompleks QRS : 0,12 s
9. Gel Q : Tidak ada Q patologis
11. ST segmen : ST elevasi di lead V1-V3, ST depresi di lead V5-V6
12. Gel. T : T inverted di V5-V6 (LV strain)
Kesan : LVH

3. Foto toraks AP (20 Juli 2019)

5
Temuan :
Trakhea : tidak tampak deviasi
Cor : Apex ke laterokaudal . CTR >50%
Pulmo : Corakan bronkovaskular kasar
Tampak lesi lusen avaskuler pada hemithoraks kanan
Diafragma kanan setinggi costa 8 posterior
Sinus costophrenicus kanan tumpul kiri lancip
Kesan : Kardiomegali
Bronkopneumonia
Efusi Pleura Dextra

4. Pemeriksaan laboratorium (20 Juli 2019)

Darah rutin

6
 Hemoglobin 11,6 g/dL (L) Eritrosit 4,6 juta/mm3
Leukosit 6.700/mm3 MCV 70 Fl (L)
Hematokrit 33,6% MCH 24 pg (L)
Trombosit 243.000/mm3 MCHC 35g/dL

Fungsi ginjal Elektrolit

Ureum 47,2 mg/dL Natrium 141 mmol/L
Kreatinin 1,20 mg/dL Kalium 3,92 mmol/L
eGFR 62.57 Klorida 107,3 mmol/L
mL/min/1.73m²

Fungsi hati
SGOT 22 mg/dL
SGPT 21 mg/dL

V. Resume
Pria, 76 tahun, datang dengan keluhan sesak napas sejak 30 menit SMRS, muncul
mendadak, terus-menerus, diperberat posisi tidur, membaik dengan posisi duduk
menggunakan 2-3 bantal atau posisi tengkurep di meja. Pasien sering terbangun tiba-
tiba pada malam hari karena sesaknya.
Lemas (+), bengkak di kedua kaki, batuk berdahak (+). Stroke 7 tahun yang lalu rawat
inap di RSUD Tugu Semarang. Riwayat DM (+), riwayat hipertensi (+) tidak
terkontrol.

Pemeriksaan Fisik
Pasien tampak sesak, kesadaran compos mentis, GCS E4M6V5, tekanan darah 135/84
mmHg, laju nadi 96 kali/menit, laju napas 40 kali/menit, suhu aksila 36,6°C.
Didapatkan napas cuping hidung (+), retraksi subcotal +/+, auskultasi paru rhonchi
+/+ basah kasar pada kedua lapang paru, jantung kesan kardiomegali, edema pada
kaki +/+.

Pemeriksaan Penunjang
Pada EKG didapatkan ??? , LVH foto toraks AP didapatkan kardiomegali, efusi
pleura dextra, serta bronkopneumonia. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan
anemia derajat ringan, GDS :212 mg/dl

7
VI. Diagnosis
Dispnea e.c. CHF NYHA IV
DM Tipe 2
Bronkopneumonia
Efusi Pleura Dextra

VII. Penatalaksanaan
Rawat ICU
O2 nasal canul 3 lpm  SpO2 dari 90% menjadi 98%.
Posisi duduk.
IVFD RS 8 tpm
Konsul Spesialis Penyakit Dalam:
- O2 nasal canul 3 lpm.
- Posisi ½ duduk.
- IVFD RS 8 tpm.
- Furosemide 5 mg/jam SP
- Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gram i.v ( skin test)
- Inj. Ranitidin 2 x 2 ampul iv
- Sucralfat syrup 3 x 15 cc a.c (po)
- Miniaspi 1 x 80 mg p.o. (sore).
- ISDN 3 X 5 mg sublingual (po)
- Sliding scale insulin tiap 6 jam.
- Pasang D.C. kateter urin.
- Program: darah rutin, urin rutin, ureum, kreatinin,SGOT,SGPT, elektrolit, foto
toraks AP ( sudah dilakukan), diet lunak

VIII. Prognosis
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad malam.

IX. Follow Up

8
Tgl. S O A P
21 Sesak « , posisi KU: lemas, CM. CHF NYHA
Juli ½ duduk, TD: 134/84mmHg. IV - O2 nasal
DM tipe 2 canul 3 lpm.
2019 Batuk (+) HR: 96x/menit.
Bronkopneu - Posisi ½
berkurang. RR: 40x/menit. monia duduk.
Lemas (+). S: 36°C Efusi Pleura - IVFD RS 8
Dextra tpm.
Makan 3 x ½ GDS : 229 mg/dl
- Furosemide
porsi. 5 mg/jam
Minum ± 600 Paru: SP
- Inj.
mL/hari. - retraksi
Ceftriaxone
BAB (-). subcosta+/+ 2 x 1 gram
BAK via kateter. minimal i.v ( skin
- rhonchi +/+ test)
- Inj.
Ranitidin 2
Ekstremitas: x 2 ampul
- edema kaki +/+ iv
- Sucralfat
syrup 3 x 15
Kateter urin: cc a.c (po)
produksi (+), - Miniaspi 1
x 80 mg
kuning jernih
p.o. (sore).
- ISDN 3 X 5
mg
sublingual
(po)
- Sliding
scale insulin
tiap 6 jam.
- Pasang D.C.
kateter urin.
- Diet Lunak
- Program :
GDS/6 jam
Tgl. S O A P
22 Pasien KU: lemas, CM. CHF NYHA - O2 nasal
Juli mengeluh TD: 100/60mmHg. IV canul 3
DM tipe 2 lpm.

9
2019 sulit tidur, HR: 120x/menit. Bronkopneu - Posisi ½
Sesak « , RR: 26x/menit. monia duduk.
Efusi Pleura - IVFD RS 8
posisi ½ S: 36,5°C
Dextra tpm.
duduk, - Furosemide
Batuk Paru: vesikuler +/+. 5 mg/jam
SP
berkurang,
- Inj.
Lemas Ekstremitas: Ceftriaxone
berkurang, - edema pada kaki 2 x 1 gram
i.v ( skin
Makan 3 x 1 +/+
test)
porsi. Kateter urin: - Inj.
Minum ± 600 produksi (+), kuning Ranitidin 2
mL/hari. jernih. x 2 ampul
iv
BAB (-). - Sucralfat
BAK via syrup 3 x
kateter 15 cc a.c
(po)
- Miniaspi 1
x 80 mg
p.o. (sore).
- ISDN 3 X 5
mg
sublingual
(po)
- Sliding
scale
insulin tiap
6 jam.
- Alprazolam
1x0,5 mg
po
- Digoxin
2x1/2 tab
po
- Pasang
D.C. kateter
urin.
- Diet Lunak
- Program :
GDS/6 jam

10
 - ACC pindah
bangsal
23 Sesak (-) lemas KU: tenang, CM. CHF NYHA Bangsal
Juli (-), posisi ½ TD: 120/80mmHg. IV Cempaka :
DM tipe 2
2019 duduk, batuk HR: 90x/menit. - IVFD RS 8 tpm.
Bronkopneu
berkurang RR: 26x/menit. monia - Posisi ½ duduk
Makan/minum S: 36,5°C Efusi Pleura - O2 nasal canul

(+) cukup. GDS : 193 Dextra 3lpm

BAB (-) - Furosemid 2x40
BAK (+) Paru: retraksi -/-, mg po p.c
ronki +/+ - Inj. Ranitidin 2x2
ampul iv
Ekstremitas: - Cefixime 2x100
edema pada kaki +/+ mg po p.c
minimal - Sucralfat syrup
3x15 cc po a.c
- ISDN 3X5 mg po
- Miniaspi 1 x 80
mg p.o. (sore).
- Digoxin 2 x ½
tab p.o.
- Acarbose 3x50
mg po p.c
- Alprazolam 1x0,5
mg po ( malam
hari)
- Diet lunak
Program : GDS
per hari
24 Sesak (-), batuk KU: tenang, CM. CHF NYHA -Pasien boleh
Juli berkurang, TD: 120/80mmHg. IV pulang
DM tipe 2
2019 posisi ½ HR: 80x/menit. Obat pulang :
Bronkopneu
duduk, intake RR: 20x/menit. monia - Furosemid 2x40
Efusi Pleura

11
makan dan S: 36,6°C Dextra mg po pc
minum GDS : 128 - Glimepirid 1x 2
cukup, BAB mg po
(+), BAK (+) Paru: retraksi -/-, - Sucralfat syrup
ronki +/+ 3x15 cc po a.c
- Digoxin 2x1/2
Ekstremitas: tablet po
edema pada kaki +/+ - ISDN 3X5 mg
minimal - Miniaspilet
1x80 mg po
- Acarbose 3x50
mg po p.c
-Edukasi kepada
pasien untuk rutin
kontrol ke Poli
dan meminum
obat secara rutin
- Edukasi untuk
mengurangi
konsumsi gula,
garam, dan
minyak secara
berlebih ,
memperbanyak
makan sayur dan
buah
- Edukasi kepada
pasien apabila
pasien mengeluh
sesak atau nyeri
dada di sebelah
kiri segera
minum obat dan
segera dilarikan
12
 ke RS terdekat

13