Anda di halaman 1dari 7

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN GAGAL NAFAS

PENGKAJIAN
Nama : Tn. B
No. MR : 20141374169
Umur : 61 tahun
Jenis kelamin : Laki laki
Alamat : Tangerang
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : PNS
Status : Menikah
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam
Diagnosa Medis : Respiratory Failure type II, ADHF ( EF 43% ), CAP, DM type II dg riw. Hipoglikemi, HT stg II
Tanggal masuk RS : 25-07-2017 jam 19.30 WIB
Tanggal pengkajian : 04-08-2017 jam 16.12 WIB
Ruangan : ICVCU

1. Keluhan utama saat masuk RS


Saat masuk RS klien mengatakan sesak sejak 7 HSMRS, dan memberat pada hari INI. DOE (+), OP (+), PND (+). Batuk disertai
dahak warna kuning-hijau, demam (-), mual (-), muntah (-). Perut terasa begah, kaki bengkak (+). BAK dalam 1 mgg terakhir
dirasakan berkurang, Nyeri dada/berdebar/pingsan tdk ada

2. Riwayat penyakit sekarang


Pasien datang ke IGD, kemudian didiagnosa dg ADHF W/W ec Old anterior MCI, kemudian dirawat di GP2. Saat di GP2,
OS mengalami sesak nafas berat setelah dari kamar mandi dg saturasi O2 70% 80%, kemudian membaik dg NRM kemudian
pindah ke IWM. Saat di IWM pasien mengalami sesak nafas yg semakin hebat, dan didiagnosa dg ALO dan tidak teratasi dg
pemberian terapi obat-obatan. Setelah dilakukan pengecekan lab AGDA, hasilnya: Ph 7,45 / PO 2 66 / PCO2 75 / HCO3 23,6 / BE
9 / SaO2 88% dan pasien direncanakan untuk intubasi. Setelah dilakukan intubasi, pasien kemudian pindah ke ICVCU pada
tanggal 03/08/17.
Saat ini, pasien terpasang ventilator mode PRVC -2 / FiO2 35% / RR 18x/mnt / TV 480 / PEEP 5. Produksi slem sangat
banyak. Pasien terpasang vena dalam, dg infus :
Vascon 8/50 0,03 g/BB/mnt
RI 50/50 1 UI/j
Dormicum 45/45 1 mg/j
NaCl 0,9% - 1k/24 j

3. Pemeriksaan Fisik
Sistem Neurologi
a. Penilaian Kesadaran dengan Sedation Agitation Scale (SAS)

SKOR ITEM DESKRIPSI KONDISI


7 Agitasi/ gelisah Menarik selang ETT, mencoba melepas kateter, menaiki bed rail, SADAR
berbahaya menyerang staf, berontak ke setiap sisi
6 Sangat gelisah Membutuhkan restrain dan mengingatkan secara lisan dengan sering, SADAR
menggigit ETT
5 Tidak tenang Cemas atau gelisah secara fisik, tenang dengan instruksi lisan SADAR
4 Tenang dan kooperatif Tenang, mudah dibangunkan dan mengikuti perintah SADAR
3 Diberikan obat Sulit untuk dibangunkan tetapi terbangun oleh rangsangan lisan atau SADAR
penenang digoyangkan, mengikuti perintah sederhana namun kembali ke
kondisi tidak sadar
2 Sangat tenang Bangkit oleh rangsangan fisik tetapi tidak ada komunikasi dan tidak TIDAK
(efek sedasi) mengikuti perintah, bisa bergerak secara spontan SADAR
1 Tidak bergerak Sedikit atau tidak ada respon terhadap rangsangan berbahaya, tidak TIDAK
berkomunikasi atau mengikuti perintah SADAR

b. GCS :
- Eye : 1 (tidak ada). Ukuran pupil 2/2, reaksi terhadap cahaya +/+
- Motorik : 1 (tidak ada)
- Verbal : terintubasi.
Sistem Penglihatan : Konjunctiva tidak anemis dan sklera tidak ikterik.
Sistem Kardiovaskular
- TD : 115/59 HR : 104x/mnt RR: 18x/mnt SaO2 : 100% T : 37,1o C
- Bunyi jantung S1, S2 normal, murmur tdk ada, gallop tdk ada
- Akral hangat, pulsasi arteri radialis teraba kuat teratur
- JVP tidak meningkat, hepatojugular refleks tidak ada
- Sianosis (-), CRT 2 detik

Sistem Respirasi
Bentuk dada simetris, pasien terintubasi hari ke 2 dengan ETT no 7,5 menggunakan support ventilator dengan modus PRVC -
2 / FiO2 35% / RR 18x/mnt / TV 480 / PEEP 5. Air entry paru kanan dan kiri terdengar sama, ETT batas bibir 20 cm. Reflek
1
batuk (+), suara vesikuler, ronkhi kasar (+) di 1/3 basal, whezing(-), penggunaan cuping hidung tidak ada, penggunaan otot
otot bantu pernafasan tidak ada, pergerakan diafragma terlihat normal. Slem banyak, kental, berwarna kuning. Frekuensi
suction 3-4 kali dalam 1 shift. Frekuensi napas 18-22 x/ menit.

Sistem Gastrointestinal
Abdomen supel, bising usus (+), asites (-), hepatomegali (-), pasien terpasang NGT no 16 hari ke-2, residu tidak ada. Pasien
mendapatkan diet jantung cair DM 1800 kcal yaitu 6 x 300 kcal @ 300 cc. Pasien sudah BAB terakhir tanggal 3-8-2017,
konsistensi lembek, warna coklat, banyak. Skor skrining gizi 5 menandakan resiko tinggi, dan pasien dilakukan proses asuhan
gizi terstandar

Sistem Perkemihan
Pasien terpasang dower catheter no. 16 hari ke 3. Urin terlihat kuning jernih, bau khas pesing, hematuri tidak ada. Produksi
urin dalam 24 jam 1600 cc : 66 cc/jam sekitar 1,07 cc/kg BB/jam, BB 62 kg, dengan intake 1865 cc/24 jam dengan balance -
165 cc/24jam.

Sistem Integumen
Akral hangat, kulit tampak lembab, warna pucat, edema (-). Pasien terpasang CV line di vena femoralis kanan, area sekitar
penusukan baik, tidak terdapat tanda-tanda kemerahan.

4. Pemeriksaan penunjang
a. Laboratorium tanggal 03-08-17
Hb : 12,8 g/dl
Ht : 40 Vol.%
Leukosit : 21480/uL
CKMB : 91 U/L
Trop T : 347 U/L
Ureum : 34 mg/dl
BUN : 14 mg/dl
Creatinin : 1,45 mg/dl
GDS : 129 mg/dl

b. AGDA dan elektrolite tanggal 03-08-2017 jam 06.00 WIB


Na : 129 mmol/L
Kalium : 3,7 mmol/L
Calsium : 2,34 mmol/L
Khlorida : 103 mmol/L
Mg : 2,0 mmol/L
pH 7,35 / PO2 86 / PCO2 65 / BE -5 / HCO3 23,6 / SaO2 96,9%

c. Koagulasi
APTT/NK : 67,7/32,9
Fibrinogen : 621
D-Dimer : 300
Albumin : 3,4
Globulin : 3,3

d. EKG tanggal 03-08-2017


Irama regular, rate 104 x/mnt, axis normal, gel P normal, interval PR 0,16 detik, kompleks QRS 0,06 detik, Q pathologis di
lead V1-V2-V3-V4-V5, ST-T changes tdk ada

e. Rontgen tanggal 03-08-2017


CTR 58%, pinggang jantung (+), segmen pulmonal (+), segmen aorta normal, infiltrate banyak, kongesti minimal

f. Echokardiografi hemodinamik tanggal 03-08-2017


EF 33% ( teich ), TAPSE 1,8 cm, IVC 20/24, CO 4,8 L/m, SV 38, SVR 1127 dynes/s/det, SV 43,9 ml

5. Therapy yang diberikan :


a. Obat-obatan
- Lasix 2 x 20 mg iv
- Concor 1 x 2,5 mg
- Amlodipine 1 x 10 mg
- Miniaspi 1 x 80 mg
- Candesartan 1 x 16 mg
- Simvastatin 1 x 20 mg
- Nebu ventolin 3x/24 j
- Ceftriaxone 1 x 2 gr
- Vascon 8/50 0,03 g/BB/mnt
- RI 50/50 1 UI/j
- Dormicum 45/45 1 mg/j
- NaCl 0,9% - 1k/24 j

2
b. Total cairan 1800 cc/24 jam
c. Terapi gizi diet jantung cair DM 1800 kcal yaitu 6 x 300 kcal @ 300 cc
d. Target balance cairan -500 cc s/d -1000 cc/24 jam

ANALISA DATA

No. Data Masalah Etiologi


1 DS : - Bersihan jalan nafas tidak Infeksi
DO : efektif
- CTR 58%, pinggang jantung (+), segmen
pulmonal (+), segmen aorta normal, infiltrat
banyak, kongesti minimal
- Mendapat terapi Nebu ventolin 3x/24 j
- Saat pengkajian respirasi, ditemukan ronkhi kasar
(+) di 1/3 basal, Slem banyak, kental, berwarna
kuning. Frekuensi suction 3-4 kali dalam 1 shift.
Frekuensi napas 18-22 x/ menit.
- pH 7,35 / PO2 86 / PCO2 65 / BE -5 / HCO3 23,6
/ SaO2 96,9%

2 DS : - Penurunan curah jantung Menurunnya kontraktilitas otot


DO : miokard untuk memompa darah
- EF 33% ( teich ), TAPSE 1,8 cm, IVC 20/24, CO secara adekuat
4,8 L/m, SV 38, SVR 1127 dynes/s/det, SV 43,9
ml
- Terpasang infus Vascon 8/50 0,03 g/BB/mnt

5 DS : - Intoleransi aktivitas Ketidakseimbangan antara suplai


DO : oksigen dan kebutuhan jaringan
- Pasien terpasang ventilator mode PRVC -2 / FiO2
35% / RR 18x/mnt / TV 480 / PEEP 5
- Terpasang CV line di vena femoralis kanan
- Skor SAS : 1

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d infeksi


2. Penurunan curah jantung b.d menurunnya kontraktilitas otot miokard untuk memompa darah secara adekuat
3. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara supply oksigen dan kebutuhan jaringan

3
No Dx Kep Tujuan Intervensi Implementasi Evaluasi
1. Bersihan jalan nafas tidak NOC : - Pastikan kebutuhan oral / tracheal - Melakukan suctioning S:-
efektif b.d infeksi - Respiratory status : Ventilation suctioning. - Memonitor status oksigenasi O:
- Respiratory status : Airway patency - Berikan terapi O2 - Memposisikan semi fowler - Kesadaran masih dlm pengaruh
- Aspiration Control - Anjurkan pasien untuk istirahat dan - Lakukan fisioterapi dada jika sedasi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan napas dalam perlu - Setting Ventilator mode PRVC
selama 3 x 24 j, pasien menunjukkan - Posisikan pasien untuk - Meng-auskultasi suara nafas, -2 / FiO2 35% / RR 18x/mnt /
keefektifan jalan nafas dengan kriteria memaksimalkan ventilasi - Melakukan nebulizer ventolin TV 480 / PEEP 5
hasil : - Lakukan fisioterapi dada jika perlu per 8 jam - TD: 101/56 mmHg, HR :
Mendemonstrasikan batuk efektif dan - Keluarkan sekret dengan suction - Memonitor TTV 102x/menit, RR : 21-25
suara nafas yang bersih, tidak ada - Auskultasi suara nafas, catat adanya - memberikan antibiotic x/menit, SaO2 98 %.
sianosis dan dyspneu (mampu suara tambahan ceftriaxone 2 gr iv per 24 jam - Pergerakan dada simetris
mengeluarkan sputum, bernafas dengan - Kolaborasi pemberian bronkodilator : - memonitor intake/output - Suara Napas : vesikuler, ronchi
mudah, tidak ada pursed lips) - Monitor status hemodinamik kasar +/+ di 1/3 basal
Menunjukkan jalan nafas yang paten - Berikan pelembab udara Kassa basah - Jumlah slem masih banyak,
(klien tidak merasa tercekik, irama NaCl Lembab agak kental, warna putih.
nafas, frekuensi pernafasan dalam - Kolaborasi pemberian antibiotik - Suhu humidifier 37C
rentang normal, tidak ada suara nafas - Atur intake untuk cairan - Hasil AGDA : PH 7,45 / PO2
abnormal) mengoptimalkan keseimbangan. 80,3 / PCO2 35,3 / HCO3 25,3 /
Mampu mengidentifikasikan dan - Monitor respirasi dan status O2 BE 2,2 / SaO2 96,4
mencegah faktor yang penyebab. - Pertahankan hidrasi yang adekuat
Saturasi O2 dalam batas normal untuk mengencerkan sekret
Foto thorak dalam batas normal - Jelaskan pada pasien dan keluarga A : masalah teratasi sebagian
tentang penggunaan peralatan : O2, P:
Suction, Inhalasi. - Lanjutkan intervensi
- Pertahankan patensi jalan napas
- Lakukan suction secara berkala
2. Penurunan curah jantung b.d NOC: NIC: S:-
menurunnya kontraktilitas Cardiac pump Cardiac care O:
otot miokard untuk effectiveness - Monitor status fisik dan psikologis - Memonitor status fisik dan - Kesadaran tersedasi
memompa darah secara Kriteria Hasil : pasien secara rutin psikologis pasien secara rutin - TD: 101/56 mmHg, HR : 102
adekuat - TDS dalam rentang normal - Yakinkan setiap aktifitas tidak - Memonitor EKG x/menit, RR : 21-25 x/menit,
- TDD dalam rentang normal memberatkan kerja jantung - Memonitor TTV dan Sat O2 98 %.
- Nadi perifer teraba - Dorong aktifitas saat keadaan stabil mendokumentasikannya - Balance cairan -165 cc/24 jam
- Haluaran urine 0,5 1 cc/KgBB/jam (seperti latihan jalan atau aktifitas - Mengecek adanya edema - Pulsasi perifer +/+ teraba kuat,
- Balance antara intake dan output ringan lainnya dengan periode - Memonitor intake/output akral hangat
- Toleransi aktifitas meningkat istirahat) - Monitor hasil laboratorium - Residu NGT tidak ada
- Bebas edema - Evaluasi adanya nyeri dada - Urin kuning jernih
(intensitas, lokasi, durasi, faktor - Hasil lab: Na 140 / K 4,2 / Cl
yang menyebabkan dan meringakan) 97 / GDS: 132 / Hb 9 / Ht 27
- Monitor EKG - Hasil echo
- Monitor TTV secara rutin, catat EF 33% ( teich ), TAPSE 1,8
adanya variasi tekanan darah cm, IVC 20/24, CO 4,8 L/m,
- Kaji sirkulasi perifer (cek SV 38, SVR 1127 dynes/s/det,
nadi,edema, CRT, warna dan suhu SV 43,9 ml

1
kulit) secara rutin A : masalah teratasi sebagian
- Monitor status kardiovaskular P : Monitor status kardiovaskular,
- Monitor adanya disritmia tanda-tanda vital, dan
- Catat tanda dan gejala dari intake/output.
penurunan curah jantung
- Monitor status pernafasan yang
merupakan tanda gagal jantung
- Monitor abdomen untuk indikasi
penurunan perfusi (asites)
- Monitor balanca cairan intake,
output, BB harian)
- Monitor hasil laboratorium (enzim
jantung, elektrolit)
- Monitor toleransi aktfitas
- Monitor adanya dispnea, ortopnea,
takipnea
- Ajarkan teknik relaksasi

NIC:
Vital Sign Monitor
- Ukur tekanan darah, denyut nadi,
suhu, dan status pernafasan, jika
diperlukan
- Catat gejala dan turun naiknya
tekanan darah
- Ukur tekanan darah ketika pasien
berbaring, duduk, dan berdiri, jika
diperlukan
- Auskultasi tekanan darah pada kedua
lengan dan bandingkan,jika
diperlukan
- Ukur tekanan darah, nadi, dan
pernafasan sebelum, selama, dan
setelah beraktivitas,

3. Intoleransi aktifitas NOC : - Observasi adanya pembatasan klien - Membantu pasien dalam S:-
berhubungan dengan - Self Care : ADLs dalam melakukan aktivitas memenuhi kebutuhan ADL O:
ketidakseimbangan antara - Toleransi aktivitas - Kaji adanya faktor yang - Mengukur TTV sebelum dan - Kesadaran tersedasi
supply oksigen dan - Konservasi energi menyebabkan kelelahan setelah aktivitas - TD: 101/56 mmHg, HR : 102
kebutuhan jaringan Setelah dilakukan tindakan keperawatan - Monitor nutrisi dan sumber energi - Memonitor EKG dan x/menit, RR : 21-25 x/menit,
selama 3 x 24, pasien bertoleransi yang adekuat hemodinamik saat beraktivitas Sat O2 98 %.
terhadap aktivitas dengan Kriteria Hasil : - Monitor pasien akan adanya kelelahan - Memonitor pola istirahat pasien - Monitor EKG ST
Berpartisipasi dalam aktivitas fisik fisik dan emosi secara berlebihan A : masalah teratasi sebagian
tanpa disertai peningkatan tekanan - Monitor respon kardiovaskuler P : Monitor respon kardiovaskuler
darah, nadi dan RR terhadap aktivitas (takikardi, dan TTV
Keseimbangan aktivitas dan istirahat disritmia, sesak nafas, diaporesis,
pucat, perubahan hemodinamik)

2
- Monitor pola tidur dan lamanya
tidur/istirahat pasien
- Kolaborasikan dengan Tenaga
Rehabilitasi Medik dalam
merencanakan program terapi yang
tepat.
- Bantu klien untuk mengidentifikasi
aktivitas yang mampu dilakukan
- Bantu untuk memilih aktivitas
konsisten yang sesuai dengan
kemampuan fisik, psikologi dan sosial
- Bantu untuk mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber yang diperlukan
untuk aktivitas yang diinginkan
- Bantu pasien/keluarga untuk
mengidentifikasi kekurangan dalam
beraktivitas
- Sediakan penguatan positif bagi yang
aktif beraktivitas
- Bantu pasien untuk mengembangkan
motivasi diri dan penguatan
- Monitor respon fisik, emosi, sosial
dan spiritual

3
4