3.2.

7 Rencana Asuhan Keperawatan

NO Diagnosa Keperawatan Intervensi Rasional

Tujuan Tindakan
1 Gangguan Rasa Nyaman: Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji karakteristik, lokasi, Nyeri dirasakan,
Nyeri akut berhubungan keperawatan selama 28 intensitas dan durasi nyeri dimanifestasikan danditoleransi
adanya luka insisi, yang jam skala nyeri pasien akan dengan rentang skala nyeri 0- secara individual.
ditandai dengan: berkurang sampai hilang 10
2. Identifikasi nyeri yang Penting untuk pasien
DS: Kriteria hasil dirasakan pasien, nyeri membedakan nyeri dari insisi
Pasien mengatakan Mampu menyebutkan karena luka operasi atau atau tipe lainnyeri dada.Nyeri
nyeri pada luka faktor yang meningkatkan akibat lainnya berat pada area ini harus
pemasangan pacu nyeri diselidiki untuk kemungkinan
jantung Mampu menyebutkan komplikasi
skala nyeri 8 intervensi pereda nyeri yang 3. Jelaskan penyebab nyeri dan Informasi dapat menurunkan
efektif berapa lama nyeri akan kecemasan
DO: berlangsung
Pasien tampak 4. Ajarkan pasien untuk Teknik relaksasi pada
kesakitan jika menggunakan terapi penanganan stres dapat
menggerakan tangan distraksi, seperti : meningkatkan rasa sehat
kanan menghitung dalam hati, menurunkan kebutuhan
Pasca pemasangan bernafas dengan teratur, analgesik dan meningkatkan
PPM hari ke- 1 mendengarkan musik dll penyembuhan
TTV : BP 128/78 5. .Ajarkan tentang teknik Dapat meningkatkan
mmHg, Pacing Rate 60 relaksasi seperti gosokan di relaksasi/perhatian tak langsung
x/menit, RR 18 x/mnt, punggung, masase, mandi air dan menurunkan kebutuhan
suhu 36,2 C hangat. dosis analgesik
6. Kolaborasi
Berikan pereda rasa sakit Biasa diberikan untuk kontrol
yang optimal dengan nyeri adekuat dan menurunkan
analgesik. Kembali 30 tegangan otot yang memperbaiki
kemudian untuk mengkaji kenyamanan dan meningkatkan

52
 efektivitasnya penyembuhan

2 Gangguan Mobilitas Fisik Setelah dilakukan tindakan

berhubungan dengan keperawatan selama 2x8 jam 1. Jelaskan tujuan pembatasan 1. Akan mengurangi
pembatasan aktivitas, pasien akan melaporkan aktivitas ketidaknyamanan setelah
yang ditandai dengan: pengingkatan kekuatan dan implantasi, dan memberikan
DS: daya tahan ekstremitas waktu bagi lead untuk
Pasien mengatakan menempel kuat sehingga
masih takut untuk Kriteria hasil tidak terjadi dislokasi
bergerak Mampu memperagakan 2. Jelaskan pada pasien untuk : 2. Mencegah dislokasi lead
DO: cara untuk meningkatkan - mencegah pergerakkan karena lead akan melekat
Tampak luka insisi mobilitas lengan dan bahu yang dekat pada miokardium saat
tempat pocket pulse Mampu menjelaskan dengan PPM secara jaringan fibrosis berkembang
generator di daerah rasional intervensi berlebihan dalam waktu 2 sampai 3 hari
pectoralis kanan, - hindari merentangkan
perdarahan (-) lengan, mengangkat dan
hematoma (-). membuat gerakan gerakan
Pasca pemasangan yang cepat dan mendadak.
PPM hari ke- 0 - sejalan dengan
Terpasang PPM penyembuhan, sedikit demi
dengan mode AAIR, sedikit penggunaan lengan
Pacing Rate 60x/mnt, juga ditingkatkan.
threshold 1,0 V, - mencegah mengangkat
current 2,2mA, P wave barang dengan berat lebih
of 2,8Mv, resistance dari 10-20 kilo dalam waktu
409 ohm. 6 minggu pertama post
implantasi
- aktifitas normal dapat
dilakukan setelah 6 minggu,
termasuk aktifitas seksual.

3. Ajarkan cara melakukan 3. Mempertahankan mobilitas

53
 latihan Range Of Motion dan fungsi sendi/ posisi
(ROM), minimal tiga kali normal ekstremitas dan
sehari, dimulai 24 jam menghindari terjadinya statis
setelah implantasi PPM vena

4. Setelah 24 jam, bantu pasien 4. Mempertahankan mobilitas

untuk Duduk secara perlahan dan fungsi sendi dan
- Biarkan pasien mempercepat proses
menjuntaikan kakinya di pemulihan secara fisik
pinggir tempat tidur selama
beberapa menit sebelum
berdiri

5 Bila tidak ada keluhan, 5. Keterlibatan pasien dalam

anjurkan untuk melakukan perencanaan dan kegiatan
ambulasi, dengan atau tanpa sangat penting untuk
alat bantu meningkatkan keberhasilan
program terapi

3 Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan 1. Identifikasi faktor penyebab 1. Dapat menghambat proses
penatalaksanaan keperawatan selama 28 atau penunjang yang penkes
kesehatan diri jam, pasien/ keluarga akan menghambat
berhubungan dengan menyampaikan niat untuk penatalaksanaan yang efektif,
Kurang informasi mempraktekkan perilaku contoh kurang percaya diri,
sehat yang diperlukan untuk kurang pengetahuan
DS: pemulihan penyakit &
Pasien mengatakan pencegahan komplikasi 2. Memberikan penkes 2. Meningkatkan pengetahuan
hanya IRT Kriteria hasil mengenai PPM pasien tentang PPM dapat
Pasien mengatakan Setelah dilakukan penkes meningkatkan kualitas
tidak tahu tentang mengenai PPM pasien hidupnya
perawatan di rumah mampu menjelaskan 3. Jelaskan bahwa perubahan 3. Menghindari perasaan denial

54
 nanti proses penyakit, indikasi dalam gaya hidup akan dan mempercepat proses
Pasien mengatakan ini PPM dan faktor-faktor membutuhkan waktu untuk acceptance karena denial
pengalaman pertama di yang menyebabkan terbiasa akan menghambat proses
keluarga yang pasang malfungsi PPM penkes
pacu jantung Irama jantung : Pacing 4 Jelaskan tanggung jawab 4 Mempercepat proses
rhytm individu dan dukungan pemulihan
keluarga dalam proses
pemulihan

4 Resiko malfungsi alat Setelah dilakukan tindakan 1. Pantau/kaji tanda & gejala 1. Identifikasi klinis dari
pacu jantung berhubungan keperawatan selama 2x8 malfungsi alat pacu jantung keadekuatan alat pacu
dengan dislokasi lead jam, malfungsi alat pacu seperti keluhan sincop, jantung
DS: - jantung pusing, sesak, fatique
DO: Kriteria hasil: 2. Observasi TTV 2. Mengetahui data
TTV : BP 128/78 TTV dalam batas normal (BP,HR,RR,Sh) hemodinamik pasien
mmHg, Pacing Rate 60 (HR 60-100x/mnt, BP > 3. Beritahu pasien untuk segera 3. Penanganan cepat dapar
x/menit, RR 18 x/mnt, 90/60, < 140/90 mmHg, RR laporkan jika ada keluhan menghindari komplikasi yang
suhu 36,2 C, SaO2 12-20 x/mnt, Suhu 36,5 C - seperti sebelum pemasangan lebih lanjut
99% 37, 5 C, Sa. O2 >95%). PPM
Terpasang PPM Tidak tanda-tanda malfungsi 4. Rekam EKG 12 lead pagi- 4. Dapat menginformasikan
dengan mode AAIR, alat pacu jantung ( sesak, sore gambaran irama jantung
Pacing Rate 60x/mnt, sincope, pusing) pasien
threshold 1,0 mV, Posisi lead in situ 5. Kolaborasi untuk 5. Rontgen thorax memberikan
current 2,2mA, P wave Hasil Rontgen thorax lead pemeriksaan Rontgen thorax hasil posisi pacu jantung .
of 2,8Mv, resistance terletak sesuai mode
409 ohm 6. Kolaborasi untuk konsul
Post PPM hari ke 0 electrophysiology bila terjadi
malfungsi

55
5 Resiko infeksi Setelah dilakukan tindakan
berhubungan dengan keperawatan selama 2x8
terdapat luka post jam,
pemasangan PPM yang infeksi luka insisi tidak
ditandai dengan : terjadi dan pasien mampu
DO: melaporkan faktor resiko
Pasien tampak masih yang berkaitan dengan
bingung dan bertanya infeksi dan tindak
tidak tahu apa saja kewaspadaan yang
yang harus diperlukan
diperhatikan setelah Kriteria hasil
terpasang PPM TTV dalam batas normal
(HR 60-100x/mnt, BP >
90/60, < 140/90 mmHg,
DS :- RR 12-20 x/mnt, Suhu
DO : 36,5 C - 37, 5 C, Sa. O2
Tampak luka insisi >95%)
tempat pocket pulse Leukosit dalam batas
generator di daerah normal (5.000-10.000 /l)
pectoralis kanan, LED dalam batas normal
perdarahan (-) (0-15 mm/jam)
hematoma (-). CRP dalam batas normal
Pasca pemasangan (0-6 mg/L)
PPM hari ke- 1 Mampu menjelaskan
Terpasang PPM metode penyebaran
dengan mode AAIR, infeksi
Pacing Rate 60x/mnt, Mampu menjelaskan
threshold 1,0 V, pengaruh nutrisi dalam
current 2,2mA, P wave mencegah infeksi
of 2,8Mv,
56
1. Ukur TTV, pantau suhu 1. Dapat mengindikasikan
tubuh secara teratur. Catat perkembangan sepsis yang
adanya demam, menggigil, selanjutnya memerlukan
diaphoresis. evaluasi atau tindakan
dengan segera
2. Kurangi organisme yang
masuk ke dalam tubuh 2. Cara pertama untuk
individu dengan cara menghindari terjadinya
mencuci tangan dengan infeksi nosokomial
cermat
3. Ingatkan individu untuk
meminta seluruh pengunjung 3. Menurunkan pemajanan
agar mencuci tangan mereka terhadap pembawa kuman
sebelum mendekatinya penyebab infeksi
4. Dorong dan pertahankan
asupan kalori dan protein 4. Mengurangi kerentanan
dalam diet individu terhadap infeksi
5. Minimalkan lama rawat di
rumah sakit 5. Mengurangi lamanya pasien
terpajan dengan organism
6. Rawat luka insisi dengan pathogen
teknik aseptik, observasi 6. Untuk deteksi dini
tanda-tanda infeksi perkembangan infeksi dan
komplikasi
7. Jelaskan kepada individu dan
keluarga tentang penyebab, 7. Keterlibatan individu dan
resiko dan derajat penularan keluarga akan mempercepat
infeksi proses pemulihan dan
mencegah infeksi
 Kolaborasi
8. Berikan antibiotik sesuai 8 Terapi profilaktik dapat
indikasi digunakan untuk menurunkan
terjadinya resiko infeksi
nosokomial
9. Ambil bahan pemeriksaan
sesuai indikasi (Leukosit, 9. Peningkatan nilai leukosit,
LED, CRP atau kultur) LED, CRP dapat
menggambarkan adanya
proses infeksi dan Kultur
dapat memastikan adanya
infeksi dan mengidentifikasi
organisme penyebab untuk
menentukan obat pilihan
yang sesuai

57