ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

‘’M’’ DENGAN DIAGNOSA MEDIS TRAUMA

ABDOMEN DI RUANGAN OK DI RSUD DAYA

Disusun dalam rangka memenuhi tugas stase

keperawatan gadar

Di susun oleh:

NURUL ADELA
14420202181

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT

UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA

2021
 LAMPIRAN PENGKAJIAN KAMAR OPERASI ANALISA KASUS
RUANG OK RSUD KOTA MAKASSAR

Tanggal Pengkajian : 18 Oktober 2021

1. Identitas Klien

Nama (Gunakan Insisal) : Tn. “M” No. RM : 29 22 73

Umur / TTL :23 thn Tanggal Masuk RS : 18 oktober 2021

Alamat :BTN kodam III Tanggal Msuk OK : 17 oktober 2021

Jenis Kelamin :Laki Laki Pekerjaan : Buruh lepas.

2. Triage
P3 Hijau
Kategori triage pada pasein dengan P3 Labelisasi Warna Hijau. Dikarenakan kondisi pasien
darurat tapi tidak gawat. Dimana, keaadaan pasien tidak mengancam nyawa tetapi
memerlukan tindakan darurat. Pasien cedera yang tidak mengalamni penurunan kesadaran
dan dapat melakukan mobilisasi secara mandiri tanpa menggunakan alat bantu (kursi roda
atau brankard).
Keluhan utama : nyeri pada perut kiri.
Riwayat keluhan utama : klien mengatakan klien masuk IGD RS daya dengan keluhan
terkena busur di regio lumbar sinistra ( perut kiri) di dekat asrama haji pada jam 23:10.

3. Tindakan Pre Operatif/Sign In

a. Breathing
Jalan nafas : Spontan, tidak ada sumbatan jalan nafas.
Respiration rate : 22 x/menit
Saturasi O2 : 99 %
b. Blood
Tekanan darah : 121/90 mmHg
Nadi : 107x/menit
 Suhu : 36,7oC
Canula intra vena : Terpasang cairan intravena makro 38 TPM Ringer laktat pada
lengan sinistra.
c. Brain
√ Composmentis Apatis
Delirium Somnolen
Stupor Koma

Status emosi

√ Gelisah Tenang

Penilaian nyeri

√ Akut Kronis

Dalam menentukan riwayat penyakit kepada klien Tn.“M” dilakukan dengan

pendekatan PQSRT.
a) Provocative/Palliative
Nyeri dirasakan karena tertusuk busur.
b) Quality
Klien mengatakan nyeri yang dirasakan seperti tertusuk-tusuk.
c) Region
Nyeri dirasakan pada perut kiri .
d) Severity
Klien tampak sadar penuh (Composmentis) dengan nilai GCS 15. Sedangkan
nyeri yang dirasakan klien jika dinilai menggunakan skala nyeri masuk dalam
kategori Nyeri akut dengan nilai 6.
e) Timing
Keluhan nyeri dirasakan pada saat banyak bergerak dan dalam posisi tidur.
d. Bladder
Kateter : Tn. “M” tampak tidak terpasang kateter.

Lainnya : Tidak ada keluhan.

e. Bowel
BB : 65 kg
TB : 160 cm
Puasa : Tn. “M” puasa mulai dari pukul : 05:00 wit s/d 12:00 wit
Mual muntah : Mual (-), muntah (-)
Sulit menelan :-
Distensi :-
f. Bone
Integritas kulit : tidak utuh ( kondisi kulit tidak utuh karena adanya trauma
abdomen).
Tulang : tidak patah
g. Sign In
 Apakah identitas klien sudah benar, rencana tindakan sudah jelas, dan ada
persetujuan tindakan medis yang akan dilakukan (inform concern)?
√ Ya
 Apakah area yang akan dioperasi sudah diberi tanda ?
Ya, pada temporooccipital kanan

√ Tidak diperlukan
 Apakah mesin anastesi dan obat-obatan sudah lengkap ?
√ Ya
 Apakah klien sudah memakai pulse oksimetri dan sudah berfungsi baik ?
√ Ya
 Apakah klien memiliki :
- Riwayat alergi ?

Ya. Klien mengatakan mengalami alergi terhadap obat-obatan

tertentu.

√ Tidak

- Gangguan pernafasan ?
 Ya dan alat/bantuan sudah tersedia

√ Tidak
- Resiko perdarahan
Ya dan sudah direncanakan pemasangan infus 2 line dan persiapan
Whole blood 2 bag
√ Tidak
h. Masalah keperawatan
Adapun masalah keperawatan yang dapat muncul sesuai dengan masalah keperawatan
pre oprasi pada Tn. “M” (23 Tahun) adalah sebagai berikut :
1. Nyeri berhubungan dengan agen pencedera biologis
2. Ansietas berhubungan dengan krisis situasional

i. Intervensi dan Implementasi

DIAGNOSA TUJUAN/KH INTERVENSI

Ansietas berhubungan Setelah dilakukan tindakan
dengan krisis situasional keperawatan diharapkan
tingkat ansietas menurun
KH:
- Perilaku gelisah
menurun
- Perilaku tegang
menurun
- Konsentrasi membaik
Observasi
1. Identifikasi teknik relaksasi yang
pernah efektif digunakan
2. Identifikasi kesediaan, kemampuan,
dan penggunaan teknik sebelumnya
3. Periksa ketegangan otot, frekuensi
nadi, tekanan darah, dan suhu sebelum
dan sesudah latihan
Terapeutik
1. Ciptakan lingkungan tenang dan tanpa
gangguan dengan pencahayaan dan
suhu ruang nyaman, jika
memungkinkan
2. Gunakan pakaian longgar
3. Gunakan nada suara lembut dengan
irama lambat dan berirama
 Edukasi
1. Anjurkan mengambil posisi nyaman
2. Anjurkan rileks dan merasakan sensasi
relaksasi
3. Anjurkan sering mengulangi atau
melatih teknik yang dipilih
Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan tindakan Observasi
dengan agen pencedera keperawatan diharapkan 1. Identifikasi lokasi, karakteristik,
biologis tingkat nyeri menurun durasi, kualitas, intensitas nyeri
KH: 2. Identifikasi skala nyeri
- Meringis menurun 3. Identifikasi faktor yang memperberat
- Gelisah menurun dan memperingan nyeri
- Frekuensi nadi Terapeutik
membaik 1. Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
2. Pertimbangan jenis dan sumber
nyeri dalam pemilihan strategi
meredakan nyeri
Edukasi
1. Jelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri
2. Anjurkan menggunakan analgetik
secara tepat
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian analgetik,
jika perlu

PUKUL IMPLEMENTASI EVALUASI

11 : 40 1. Mengidentifikasi teknik relaksasi S :
yang pernah efektif digunakan.  Klien mengatakan cemas dan takut
2. Mengidentifikasi kesediaan,
 kemampuan, dan penggunaan terhadap operasi yang akan di
teknik sebelumnya lakukan.
3. Memeriksa ketegangan otot, O :
frekuensi nadi, tekanan darah, dan - TD : 122/90mmhg
suhu sebelum dan sesudah latihan - N : 107x/menit
4. Menciptakan lingkungan tenang - Klien tampak gelisah
dan tanpa gangguan dengan A : Ansietas belum teratasi
pencahayaan dan suhu ruang P : Lanjutkan intervensi
nyaman, jika memungkinkan 1. Menggunakan nada suara
5. Menggunakan pakaian longgar lembut dengan irama lambat
6. Menggunakan nada suara lembut dan berirama
dengan irama lambat dan 2. Menganjurkan rileks dan
berirama merasakan sensasi relaksasi
7. Menganjurkan mengambil posisi 3. Menganjurkan sering
nyaman mengulangi atau melatih teknik
8. Menganjurkan rileks dan yang dipilih
merasakan sensasi relaksasi
9. Menganjurkan sering mengulangi
atau melatih teknik yang dipilih
11 : 45 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, S :
durasi, kualitas, intensitas nyeri - Klien mengatakan nyeri pada saat
2. Identifikasi skala nyeri bergerak dan dalam posisi tidur
3. Identifikasi faktor yang O:
memperberat dan memperingan - TD : 122/90mmhg
nyeri - N : 107x/menit
4. Kontrol lingkungan yang - Meringis menurun
memperberat rasa nyeri - Gelisah menurun
5. Pertimbangan jenis dan sumber - Frekuensi nadi membaik
nyeri dalam pemilihan strategi A : Nyeri akut belum teratasi
meredakan nyeri P : Lanjutkan intervensi
6. Jelaskan penyebab, periode, dan 1. Identifikasi skala nyeri
 pemicu nyeri 2. Identifikasi faktor yang
7. Anjurkan menggunakan analgetik memperberat dan memperingan
secara tepat nyeri
8. Kolaborasi pemberian analgetik, 3. Anjurkan menggunakan
jika perlu analgetik secara tepat
4. Kolaborasi pemberian analgetik,
jika perlu

4. Tindakan Intra Operatif/Time Out

Jam masuk OK : 11.40 WITA
Jam keluar OK : 14.38 WITA
Anastesi mulai jam : 12.20 WITA
Selesai jam : 14.30
Jenis : BETA (anastesi umum)

GA RA

Blok fleksus LA

Nama tindakan operasi :Tonsilektomi

a. Breathing
√ Menggunakan ventilator √ Saturasi O2 : 100 %

√ Respiration rate :27x/mnt √ Dibantu

b. Blood
Tekanan darah : 122/70mmHg
Nadi : 105x/menit
Suhu : 36,1oC
Canula intra vena : Terpasang cairan intravena makro Ringer laktat, diguyur.
c. Brain
Kesadaran : Koma, klien dalam keadaan tidak bisa dibangunkan, tidak ada
respon terhadap rangsangan apapun.
 Status emosi : Tidak ada
Penilaian nyeri : Tidak ada
d. Bladder
Pasang dower kateter

Jumlah urine

lainnya
Klien tampak tidak menggunakan alat bantu eliminasi.
e. Bowel
Mual/muntah

Distensi
f. Bone
Integritas kulit : Insisi dilakukan pengangkatan busur dari perut klien.
Tulang : Utuh.
g. Time Out
 Memastikan bahwa semua anggota tim medis sudah memperkenalkan diri
 Memastikan dan baca ulang nama, tindakan medis dan area yang akan diinsisi
 Apakah profilaksis antibiotic sudah diberikan 1 jam sebelumnya ?

√ Ya

Tidak perlu
 Apakah sudah dipastikan kesterilannya ?
Ya
√

 Apakah ada masalah dengan peralatan atau masalah alat yang di khawatirkan ?
Ya

√
Tidak
 Apakah hasil radiologi yang diperlukan sudah ada ?
√
 Ya
Tidak diperlukan
h. Alat dan Bahan yang digunakan
1. Pinset sirurgis
2. Pinset anatomi
3. Pinset arteri
4. Klem sedang
5. Klem kecil ( arteri)
6. Klem duk
7. Neal puder
8. Scalpel 3
9. Bisturi 15
10. Kaulter
11. Canul suction
12. Suction
13. Langen bag/huk
14. Gunting jaringan
15. Gunting benang
16. Koher
17. Kom
18. Nierbeken/bengkok
19. Pemegang kara
i. Prosedur Operasi
1. Menyiapkan pasien diruang penerimaan pasien (mengganti pakian klien dengan
menggunakan pakaian yang bersih, menggunakan tutup kepala, dan melepas semua
aksesoris yang digunakan).
2. Membawa pasien ke ruang operasi.
3. Pemberian anastesi.
4.
5. Operasi selesai.
5. Tindakan Post Operatif/Sign Out
Masuk ruang recovery room :
Tanggal : 18 oktober 2021 / 14.30 WITA
Keluar ruang pemulihan :
Tanggal : 18 oktober 2021 / 14.50 WITA
a. Breathing

√ Spontan Respiration rate

Saturasi O2 Dibantu
b. Blood
Tekanan darah : 120/80mmHg
Nadi : 103x/menit
Suhu : 36,2oC
c. Brain
Kesadaran : Samnolen, kondisi pasien dimana terjadi kesadaran menurun,
response psikomotor yang lambat, mudah tertidur, namun kesadaran dapat pulih bila
dirangsang (mudah dibangunkan), tetapi jatuh tertidur lagi dan mampu memberi jawaban
verbal.
Status emosi : Tenang
Penilaian nyeri : Akut

d. Bladder
Pakai dower kateter

Jumlah urine

Lainnya
Pasien tidak terpasang alat eliminasi
e. Bowel
Mual/muntah
 Distensi
Pasien tidak mengeluh mual/muntah
f. Bone
Integritas kulit : Terdapat insisi pada perut kiri, hecting.
Tulang : Utuh
g. Sebelum klien meninggalkan ruang operasi/sign out
Secara verbal perawat memastikan
Nama tindakan
Apakah ada masalah peralatan yang perlu disampaikan ?
Ya

- Tidak

DIAGNOSA TUJUAN/KH INTERVENSI

Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan tindakan Observasi
dengan pencedera fisik keperawatan diharapkan 1. Identifikasi lokasi,
tingkat nyeri menurun karakteristik, durasi,
KH: kualitas, intensitas nyeri
- Meringis menurun 2. Identifikasi skala nyeri
- Gelisah menurun 3. Identifikasi faktor yang
- Frekuensi nadi membaik memperberat dan
memperingan nyeri
Terapeutik
1. Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
2. Pertimbangan jenis dan
sumber nyeri dalam
pemilihan strategi
meredakan nyeri
Edukasi
1. Jelaskan penyebab,
 periode, dan pemicu nyeri
2. Anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
Resiko infeksi berhubungan Setelah dilakukan tindakan Observasi
dengan efek prosedur invasif keperawatan diharapkan 1. Monitor tanda dan gejala
tingkat infeksi menurun infeksi lokal dan
KH: sistematik
- Nyeri menurun Terapeutik
- Bengkak menurun 1. Batasi jumlah pengunjung
2. Cuci tangan sebelum dan
sesudah kontak dengan
pasien dan lingkungan
pasien
Edukasi
1. Jelaskan tanda dan gejala
infeksi
2. Ajarkan cara mencuci
tangan dengan benar
3. Ajarkan cara memeriksa
kondisi luka atau luka
operasi
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
imunisasi, jika perlu

PUKUL IMPLEMENTASI EVALUASI

14.20 Wit 1. Mengidentifikasi lokasi, S :
karakteristik, durasi, kualitas, - Klien mengatakan nyeri pada saat
 intensitas nyeri menelan
2. Mengidentifikasi skala nyeri O:
3. Mengidentifikasi faktor yang - TD : 120/80mmhg
memperberat dan memperingan - N : 103x/menit
nyeri - Meringis menurun
4. Mengontrol lingkungan yang - Gelisah menurun
memperberat rasa nyeri - Frekuensi nadi membaik
5. Mempertimbangkan jenis dan A : Nyeri akut belum teratasi
sumber nyeri dalam pemilihan P : Lanjutkan intervensi
strategi meredakan nyeri 1. Identifikasi skala nyeri
6. Menjelaskan penyebab, periode, 2. Identifikasi faktor yang
dan pemicu nyeri memperberat dan memperingan
7. Menganjurkan menggunakan nyeri
analgetik secara tepat 3. Anjurkan menggunakan
8. Mengkolaborasikan pemberian analgetik secara tepat
analgetik, jika perlu 4. Kolaborasi pemberian analgetik,
jika perlu

14.25 Wit 1. Memonitor tanda dan gejala S : -

infeksi lokal dan sistematik
2. Membatasi jumlah pengunjung
3. Mencuci tangan sebelum dan
sesudah kontak dengan pasien
dan lingkungan pasien
4. Menjelaskan tanda dan gejala A : Resiko infeksi belum teratasi
infeksi
5. Mengajarkan cara mencuci
tangan dengan benar
6. Mengajarkan cara memeriksa
kondisi luka atau luka operasi
7. Mengkolaborasikan pemberian
O:
- TD : 120/80mmhg
- N : 103x/menit
- Nyeri menurun
- Bengkak menurun
P : Lanjutkan intervensi
1. Memotinor tanda dan gejala
infeksi lokasi dan sistematik
2. Membatasi jumlah pengunjung
3. Mencuci tangan sebelum dan
sesudah kontak dengan pasien
imunisasi, jika perlu dan lingkungan