ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

M YANG MENGALAMI PNEUMONIA

DENGAN KETIDAKEFEKTIFAN BERSIHAN JALAN NAPAS DI RUANG ICU
UPT RSUD dr. H. MARSIDI JUDONO KABUPATEN BELITUNG

A. Pengkajian
1. Identitas Klien

Tanggal Pengkajian 23 Mei 2020

Tanggal Masuk RS 21 Mei 2020
Nama Ny. M
Umur 62 tahun
Agama Islam
Pendidikan SMA
Pekerjaan Ibu rumah tangga
Status perkawinan Janda
Alamat Membalong
Tanggal Masuk RS 21 Mei 2022
Diagnosa Medis Pneumonia
Nomer Registrasi 1031120
2. Riwayat Penyakit
Riwayat Penyakit Ny. M
Keluhan utama Gagal nafas
Riwayat penyakit Keluarga pasien mengatakan pasien jatuh dari tempat tidur pada tanggal 21
sekarang Mei 2020, pasien tidak dapat diajak berkomunikasi. Pada pukul 12.30 pasien
dibawa ke RS Swasta untuk mendapatkan perawatan medis. Karena kondisi
pasien yang perlu penangan lebih lanjut dan fasilitas yang lebih memadai,
pasien di rujuk ke RSUD dr. H. Marsidi Judono Kabupaten Belitung. Pada
pukul 13.30 pasien telah sampai di IGD dan telah dilakukan pemeriksaan
Tekanan Darah 60/palpasi, terpasang SIMV rate 12 RR 23x/menit 20x/menit
suhu 36,5oC nadi 106x/menit, SaO2 95% kesadaran Apatis GCS E4 M6 Vx dan
diberikan terapi infus NacL 0,9% loading 500cc, injeksi Ranitidin 500 mg dan
Ondansentron 4 mg, telah dilakukan head up 30o, pemasangan DC, NGT dan
Oksigen 4 liter/menit. Pada pukul 17.30 pasien dipindahkan ke HCU dan telah
dilakukan foto thorax, didapatkan hasil adanya Pneumonia. pada tanggal 22 Mei
2020 kondisi pasen semakin kritis maka pada jam 17.30 dipindahkan ke ICU.
Di ICU pasien mengalami gagal nafas lalu dilakukan pemasangan Intubasi dan
Ventilator.
Riwayat Penyakit
Dahulu Keluarga pasien mengatakan pasien mempunyai riwayat Hipertensi, riwayat TB
dan gejala stroke 5 tahun yang lalu. Karena penyakit tersebut pasien lebih
banyak beristirahat dirumah. Pasien tidak memiliki alergi makanan ataupun
obat. Pasien tidak memiliki riwayat DM, Jantung ataupun Hepatitis.
Riwayat Kesehatan
Keluarga Keluarga pasien mengatakan ada riwayat penyakit Hipertensi dari keluarga ibu
pasien.
Riwayat Kesehatan
Lingkungan Keluarga pasien mengatakan lingkungan sekitar rumah
bersih dan rapi.

3. Genogram
4. Pengkajian Fokus

Pengkajian Fokus 6B
Klien 1
Breathing Terpasang Ventilator mode SIMV RATE 12 RR 23x/menit PEEP 7, SaO2
95%, FiO2 90%, tidak menggunakan otot bantu pernafasan, tidak ada
retraksi dinding dada, tidak menggunakan nafas cuping hidung, suara
ronkhi terdengar di paru kanan dan kiri.
Blood Perabaan akral dingin, tekanan darah 91/75 mmHg, nadi 138x/menit, CRT
>2 detik, tidak ada sianosis, suhu 39o C, tidak ada bunyi jantung
tambahan, tidak ada penonjolan vena jugularis.
Brain Kesadaran Somnolen, GCS E3M5Vx, ada kelemahan fisik di ekstremitas
kiri, kekuatan otot kanan kiri atas 4/3 bawah 4/3
Terpasang DC, Balance Cairan (BC) dalam 8 Jam Intake : 1729 cc

Bladder NGT : 400cc Infus: 1200 cc Obat : 129 cc

Output :1863 cc Urine : 1600 cc IWL normal :
15 x 50 x 8/24= 250 cc IWL kenaikan suhu (10% x 200) x (39-37) x
8/24
jam + 250 cc = 263 cc BC =Intake-output
=1729-1863=-134 cc
Bowel
Turgor kulit tidak elastis, mukosa bibir kering, peristaltik usus 12x/menit,
Bone terpasang NGT, pasien tidak mual muntah.

Pasien mengalami kelemahan otot di ekstremitas kiri dengan kekuatan

otot kanan kiri atas 4/3 bawah 4/3, Tidak mengalami perubahan bentuk
tulang.
5. Pemeriksaan Fisik

Observasi Ny. M
Kesadaran Somnolen GCS E3 M5 Vx
Tekanan Darah 91/75 mmHg
Nadi 138x/menit
Respirasi 23x/menit
Suhu 39o C
Kepala Bentuk mesochepal, kulit bersih, rambut beruban
Mata Palpebra tidak oedem, konjungtiva anemis, sklera non ikterik, pupil isokor,
diameter kanan 2 kiri 2, reflek terhadap cahaya baik, tidak menggunakan alat
bantu penglihatan
Hidung Terpasang NGT
Mulut Terpasang ET Ventilator, terdapat sekret, mukosa bibir kering
Gigi Kotor, lengkap
Telinga Tidak ada serumen berlebih
Leher Tidak ada penonjolan vena jugularis

Paru-paru
Inspeksi Tidak ada jejas, simetris,
Palpasi tidak ada retraksi dinding dada, tidak menggunakan otot bantu pernafasan
Ekspansi paru kanan kiri sama
Perkusi Redup
Auskultasi Terdapat suara ronkhi dilobus kanan dan kiri

Jantung
Inspeksi Bentuk simetris, ictus cordis tidak nampak
Palpasi Ictus cordis teraba di ICS 5
Perkusi Pekak
Auskultasi Terdengar suara lub dub, tidak ada suara tambahan

Abdomen
Inspeksi Tidak ada jejas, tidak ada luka, bentuk simetris
Auskultasi Bising usus 12x/menit
Perkusi Bunyi kuadran I pekak, II, III, IV tympani
Palpasi Tidak ada nyeri tekan
Ekstremitas
Atas Kekuatan otot kanan 4 kiri 3, rom kanan kiri aktif, Capilary Refile Time >2 detik,
tidak ada perubahan bentuk tulang,
perabaan akral dingin
Bawah Kekuatan otot kanan 4 kiri 3, rom kanan kiri aktif, Capilary Refile Time >2 detik,
tidak ada perubahan bentuk tulang,
perabaan akral dingin
6. Pemeriksaan Penunjang

Jenis Pemeriksaan Klien 1

Tanggal 23 Mei 2020
Laboratorium: Hemoglobin 12,0 g/dL
Eritrosit 3,82 10ˆ6/ul
Lekosit 17,0 10ˆ3/ul
Trombosit 202 10ˆ3/ul
Hematokrit 55,9%
MCV 94,0 fL
MCH 31,4 Fl
MCHC 33,4 g/dL
Neutrofil 88,8%
Limfosit 6,3%
MXD 4,9%
RDW 14,6%
Ureum 126,7 mg/dL
Creatinin 2,01 mg/dL
Bun 59,2 mg/dL
Natrium 137 mmol/L
Kalium 3,98 mmol/L
Chlorida 104,9 mmol/L
GDS 107,89 mg/dL ALT (GPT) 51,5 u/L AST (GOT) 96,2 u/L
Acid/Base 37oC
Analisa Gas Darah: pH 7,49
PCO2 23 mmHg
PO2 118 mmHg
BE -4,2 mmol/L
tCO2 17,6 mmol/L
HCO3 16,9 mmol/L
st HCO3 20,9 mmol/L Na+ 139 mmol/L
K+ 3,4 mmol/L
Cl- 111 mmol/L
Angap 15,3 mmol/L Alkalosis Respiratorik
Hasil Tanggal 21 Mei 2020 /
Foto Thorax: 20:35 WIB Oedem
Pulmonal Mixed Pneumonia
7. Terapi Obat

Jenis Terapi Dosis Golongan & Fungsi

Kandungan Farmakodinamik

23 Mei 2020
Nacl 0,9% 20 tpm Elektrolit Memenuhi kebutuhan
Cairan IV
Sodium Chlorida cairan dan elektrolit
Asam 0,4 mg/ Vitamin Asamfolat Memproduksi sel darah
Folat 12 jam merahdan mencegah
anemia
Peroral
B12 1mg/12 Vitamin Zat Memproduksi sel darah
jam besi merah dan menjaga
kesehatan sistem saraf
Ranitidine 50 mg/ H2 antagonis Ranitidine Obat tukak lambung
12 jam Hcl 21
mg
Parenteral Levoflaxcy m 750mg/ Antibiotik Untuk mengobati
24 jam infeksi yang
disebabkan oleh bakteri pada
pneumonia
 7. Analisa Data

Analisa Data Etiologi Masalah

Data Subyektif: - Obstruksi Jalan nafas Ketidakefektifan
Data Obyektif: bersihan Jalan nafas
Jalan nafas dibantu ventilator SIMV rate 12 RR
23x/menit, terdapat sekret dimulut dan selang
ventilator, suara ronkhi di lobus bawah kanan dan
kiri, kesadaran somnolen, terpasang, SPO2 95%,
hasil foto thoirax Oedem Pulmonal Mixed
Pneumonia, leukosit 17.000, suhu 39oC, tidak
ada sianosis
Data Subyektif: Perubahan membran Gangguan pertukaran
Data Obyektif: alveolar-kapiler gas
RR: 23x/menit, nadi 138 x/menit pH 7,49
PCO2 23 mmHg PO2
118 mmHg BE -4,2 mmol/L tCO2
17,6 mmol/L HCO3 16,9 mmol/L
st HCO3 20,9 mmol/L Na+ 139
mmol/L K+ 3,4 mmol/L Cl- 111 mmol/L
kesadaran somnolen
Data Subyektif: - Data Obyektif: Kegagalan mekanisme Kekurangan volume
Suhu 39oC, Balance Cairan -263 cc, turgor kulit regulasi cairan
tidak elastis, mukosa bibir kering, Hematokrit
55,9% Capilary Refile Time >2 detik, Tekanan
Darah 91/75
mmHg, nadi 138x/menit

Data Subyektif: - Data Obyektif: Tirah baring Intolren aktivitas

Kekuatan otot 4 3
4 3
Pasien tampak lemah, aktivitas dibantu oleh
perawat, Tekanan Darah 91/75 mmHg, nadi
138x/menit, Suhu 39oC, kesadaran somnolen
GCS E3M5Vx
B. Diagnosis Keperawatan

1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d obstruksi jalan nafas

2. Gangguan pertukaran gas b.d perubahan membran alveolar-kapiler
3. Kekurangan volume cairan b.d kegagalan mekanisme regulasi
4. Intoleran aktivitas b.d tirah baring
C. Intervensi Keperawatan
DIAGNOSA KEPERAWATAN
(Tujuan dan Kriteria Hasil)
Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d
obstruksi jalan nafas (peningkatan produksi
sputum)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 3x8 jam, pasien menunjukkan :
NOC:
1. Menunjukkan jalan nafas paten (tidak ada
sekret)
2. Tidak ada sianosis atau dyspnea
3. Saturasi oksigen >95%
4. Respirasi 16-24x/menit
5. Sekret berkurang atau hilang
Gangguan pertukaran gas b.d perubahan
membran alveolar-kapiler
Setelah dilakukan perawatan selama 3x8 jam,
klien menunjukkan:
NOC:
1. Gas Darah Arteri (GDA) dalam rentang
normal
2. Tidak ada distress pernafasan
3. Nadi normal 60-100x/menit
Kekurangan volume cairan b.d kegagalan
mekanisme regulasi
Setelah dilakukan perawatan selama 3x8 jam,
klien menunjukkan:
NOC:
1. Vital sign normal
TD: 120/80
mmHg N: 60-100
x/menit RR: 16-24
x?menit S: 370 C
2. Balance cairan normal (-100 cc - +100 cc) 6. Berikan intake cairan oral
3. Tidak ada tanda-tanda dehidrasi ( turgor
kulit baik, mukosa bibir lembab, CRT
<2detik)
4. Hematokrit 37-52%
Intoleran aktifitas b.d tirah baring
Setelah dilakukan perawatan selama 3x8 jam, 1. Ajarkan pasien untuk mobilisasi jika diperlukan
klien menunjukkan
NOC:
1. Mampu berpindah dengan atau tanpa
bantuan
2. Status kardiopulmonari adekuat
INTERVENSI (NIC)
Klien 1
Manajemen jalan nafas (3140)
1. Mobilisasi atau ambulasi pasien (miring kiri,
telentang, miring kanan)
2. Lakukan fisioterapi dada
3. Lakukan suctioning endotrakea
Manajemen jalan nafas buatan (3180)
4. Selalu mencuci tangan
5. Lakukan oral hygiene Manajemen ventilasi
mekanik non invasif (3302)
6. Monitor status hemodinamik
7. Kolaborasi aktif dengan dokter untuk terapi obat
antibiotik
Manajemen asam basa: alkalosis respiratori
(1914)
1. Monitor pola nafas
2. Monitor analisa gas darah dan urine elektrolit
3. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat
parenteral klorida Manajemen ventilasi mekanik
non
invasif (3302)
4. Monitor status hemodinamik
Manajemen Hipovolemi (4180)
1. Monitor asupan dan pengeluaran
2. Implementasikan posisi trendelenburg yang
dimodivikasi
3. Berikan vasodilator sesuai resep dengan hati-hati
Manajemen Cairan (4120)
4. Kolaborasi pemberian cairan IV sesuai yang
ditentukan
5. Berikan diuretik sesuai dengan yang diresepkan
Perawatan Demam (3740)
Terapi aktivitas (4310)
2. Bantu pasien dalam pemenuhan ADLs
3. Kolaborasi dengan terapi fisik untuk merencanakan
program terapi yang tepat
Terapi latihan keseimbangan (0222)
4. Monitor respon pasien dalam latihan keseimbangan
D. Implementasi Keperawatan

Diagnosa keperawatan Jam 23 juni 2020 Jam 24 juni 2020 Jam 25 juni 2020
Klien 1
Ketidakefektifan bersihan 08.00 Melakukan personal hygiene 07.45 Melakukan personal hygiene 08.00 Melakukan personal hygiene
jalan nafas b.d obstruksi DS: - DS: - DS: -
jalan nafas DO: DO: DO:
pasien tampak lebih pasien tampak lebih nyaman, pasien tampak lebih
nyaman, gigi bersih, mulut gigi bersih, mulut bersih, bau nyaman, gigi bersih, mulut
bersih, bau badan berkurang. badan berkurang. bersih, bau badan berkurang.
08.28 Mengobservasi jalan nafas 08.10 Mengobservasi jalan nafas dan 08.50 Mengobservasi jalan nafas
dan auskultasi suara nafas auskultasi suara nafas dan auskultasi suara nafas
DS:- DS:- DS:-
DO: DO: DO:
Terdapat sekret dimulut Terdapat sekret dimulut pasien Terdapat sekret dimulut
pasien (sebelum dioral (sebelum dioral hygiene), pasien jumlah sedikit
hygiene), terpasang terpasang ventilator, terdengar (sebelum dioral hygiene),
ventilator, terdengar suara suara ronkhi di lobus bawah terpasang ventilator,
ronkhi di lobus bawah paru paru kanan dan kiri terdengar suara ronkhi di
kanan dan kiri 08.15 Memberikan mobilisasi (posisi lobus bawah paru kiri
08.30 Memberikan mobilisasi miring kiri telentang head up 08.55 Memberikan mobilisasi
(posisi miring kiri telentang 30o dan kanan) (posisi miring kiri telentang
head up 30o dan kanan) DS: - head up 30o dan kanan)
DS: - DO: DS: -
DO: Pasien tampak lebih rileks, RR DO:
Pasien tampak lebih rileks, 24x/menit, SPO2 97% KU Pasien tampak lebih rileks,
RR 26x/menit, SPO2 97% lemah RR 27x/menit, SPO2 100%
KU lemah 08.45 Melakukan fisioterapi KU lemah
08.50 Melakukan fisioterapi Dada dan suctioning 09.00 Melakukan fisioterapi
Dada dan suctioning DS: - Dada dan suctioning
DS: - DO: DS: -
DO: Tidak ada penumpukan sekret DO:
Tidak ada penumpukan dijalan nafas,sekret berwarna Tidak ada penumpukan
 sekret dijalan nafas,sekret kuning kemerahan,suara ronkhi sekret dijalan nafas,sekret
berwarna kuning terdengar di lobus bawah paru berwarna kuning,suara
kemerahan,suara ronkhi kanan dan kiri ronkhi terdengar di lobus
terdengar di lobus bawah 09.00 Monitor status himodinamik bawah paru kiri
paru kanan dan kiri DS: - 09.30 Monitor status
09.05 Monitor status DO: himodinamik DS: -
himodinamik DS: - TD: 110/95 mmHg, Nadi DO:
DO: 120x/menit, RR 25x/menit, TD: 120/95 mmHg, Nadi
TD: 98/75 mmHg, Nadi Suhu 38oC, SPO2 99% 140x/menit, RR 24x/menit,
140x/menit, RR 29x/menit, kesadaran somnolen, GCS Suhu 37oC, SPO2 100%
Suhu 38,8oC, SPO2 97% E3M5Vx, jenis ventilator PS kesadaran somnolen, GCS
kesadaran somnolen, GCS PEEP 5, VT/PS:9, FiO2: 85% E3M5Vx, jenis ventilator
E3M5Vx, jenis ventilator kekuatan otot SIMV rate 5 PEEP 6,
SIMV rate 9, PEEP 7, 4 3 VT/PS:12, FiO2: 90%
VT/PS:10, FiO2: 90% 4 3 kekuatan otot
kekuatan otot 4 3 11.00 Monitor status himodinamik 4 3
4 3 DS: - 4 3
11.00 Monitor status DO: 11.00 Monitor status
himodinamik DS:- TD: 100/85 mmHg, Nadi himodinamik DS:-
DO: 128x/menit, RR 24x/menit, DO:
TD: 90/70 mmHg, N Suhu 38oC, SPO2 99% TD: 130/90 mmHg, N
128x/menit, S 38,5 oC, RR kesadaran somnolen, GCS 130x/menit, RR 21x/menit
25x/meinit SPO2 97% E3M5Vx, jenis ventilator PS S 37 oC, SPO2 99%
kesadaran somnolen GCS PEEP 5, VT/PS:9, FiO2: 85% kesadaran apatis GCS
E3M5Vx, jenis ventilator PS kekuatan otot E4M6Vx, jenis ventilator
PEEP 7, VT/PS:10 FiO2: 4 2 SIMV rate 5 PEEP 6,
70% kekuatan otot 4 2 VT/PS:12 FiO2: 90%
4 3 kekuatan otot 4 3
4 3 11.10 Memberikan mobilisasi (posisi 4 3
miring kiri telentang head up 11.05 Memberikan mobilisasi
11.05 Memberikan mobilisasi 30o dan kanan) (posisi miring kiri telentang
(posisi miring kiri telentang DS: - head up 30o dan kanan)
head up 30odan kanan) DO: DS: -
DS: - Pasien tampak lebih rileks, RR DO:
 DO: 25x/menit, SPO2 99% KU Pasien tampak lebih rileks,
Pasien tampak lebih rileks, lemah RR 24x/menit, SPO2 100%
RR 24x/menit, SPO2 97% 13.15 Memberikan mobilisasi (posisi KU lemah
KU lemah miring kiri telentang head up 13.15 Memberikan Mobilisasi
12.50 Memberikan mobilisasi 30o dan kanan) (posisi miring kiri telentang
(posisi miring kiri telentang DS: - head up 30odan kanan)
head up 30o dan kanan) DO: DS: -
DS: - Pasien tampak lebih rileks, RR DO:
DO: 24x/menit, SPO2 100% KU Pasien tampak lebih rileks,
Pasien tampak lebih rileks, lemah RR 24x/menit, SPO2 100%
RR 24x/menit, SPO2 98% 13.30 Auskultasi suara KU membaik
KU lemah nafas DS:- 13.30 Auskultasi suara
DO: nafas DS:-
Terdengar suara ronkhi di lobus DO:
bawah kiri Terdengar suara ronkhi di
lobus bawah kiri
Gangguan pertukaran gas 08.00 Melakukan personal hygiene 08.10 Mengobservasi jalan nafas dan 08.50 Mengobservasi jalan nafas
b.d perubahan membran DS: - auskultasi suara nafas dan auskultasi suara nafas
alveolar-kapiler DO: DS:- DS:-
pasien tampak lebih DO: DO:
nyaman, gigi bersih, mulut Terdapat sekret dimulut pasien Terdapat sekret dimulut
bersih, bau badan berkurang. (sebelum dioral hygiene), pasien jumlah sedikit
08.28 Mengobservasi jalan nafas terpasang ventilator, terdengar (sebelum dioral hygiene),
dan auskultasi suara nafas suara ronkhi di lobus bawah terpasang ventilator,
DS:- paru kanan dan kiri terdengar suara ronkhi di
DO: 09.00 Monitor status himodinamik lobus bawah paru kanan dan
Terdapat sekret dimulut DS: - kiri
pasien (sebelum dioral DO: 09.30 Monitor status
hygiene), terpasang TD: 110/95 mmHg, Nadi himodinamik DS: -
ventilator, terdengar suara 120x/menit, RR 25x/menit, DO:
ronkhi di lobus bawah paru Suhu 38oC, SPO2 99% TD: 120/95 mmHg, Nadi
kanan dan kiri kesadaran somnolen, GCS 140x/menit, RR 24x/menit,
09.05 Monitor status E3M5Vx, jenis ventilator PS Suhu 37oC, SPO2 100%
himodinamik DS: - PEEP 5, VT/PS:9, FiO2: 85% kesadaran somnolen, GCS
 DO: kekuatan otot 4 3 E3M5Vx, jenis ventilator
TD: 98/75 mmHg, Nadi 4 3 SIMV rate 5 PEEP 6,
140x/menit, RR 2x/menit, 11.00 Monitor status himodinamik VT/PS:12, FiO2: 90%
Suhu 38,8oC, SPO2 97% DS: - kekuatan otot 4 3
kesadaran somnolen, GCS DO: 4 3
E3M5Vx, jenis ventilator TD: 100/85 mmHg, Nadi 11.00 Monitor status
SIMV rate 9 PEEP 7, 128x/menit, RR 24x/menit, himodinamik DS:-
VT/PS:10, FiO2: 90% Suhu 38oC, SPO2 99% DO:
kekuatan otot 4 3 kesadaran somnolen, GCS TD: 130/90 mmHg, N
11.00 4 3 E3M5Vx, jenis ventilator PS 130x/menit, RR 21x/menit S
Monitor status PEEP 5, VT/PS:9, FiO2: 85% 37 oC, SPO2 99% kesadaran
himodinamik DS:- kekuatan otot apatis GCS E5M6Vx, jenis
DO: 4 2 ventilator SIMV rate 5
TD: 90/70 mmHg, N 4 2 PEEP 6, VT/PS:12FiO2:
128x/menit, RR 25x/menit S 13.30 Auskultasi suara 90% kekuatan otot 4 3
38,5 oC, SPO2 97% nafas DS:- 4 3
kesadaran somnolen GCS DO: 13.30 Auskultasi suara
E3M5Vx, jenis ventilator PS Terdengar suara ronkhi di lobus nafas DS:-
PEEP 7, VT/PS:10 FiO2: bawah kiri DO:
90% kekuatan otot 13.40 Monitor analisa gas darah dan Terdengar suara ronkhi di
4 3 urine elektrolit lobus bawah paru kiri
4 3 DS:- 13.40 Monitor analisa gas darah
DO: dan urine elektrolit
pH 7,50 pCO2 23 HCO3 17,7 DS:-
kalium 3,22 DO:
pH 7,45 pCO2 27 HCO3
19,6 kalium 3,9
Kekurangan volume cairan 09.10 Memberikan nutrisi enteral 09.05 Memberikan nutrisi enteral 09.55 Memberikan nutrisi enteral
b.d kegagalan mekanisme (NGT) (NGT) (NGT)
regulasi DS:- DS:- DS:-
DO: DO: DO:
Sonde ±200 cc, tidak ada Sonde ±200 cc, tidak ada residu Sonde ±200 cc, tidak ada
residu residu
10.00 Menghitung balance 09.40 Memberikan loading infus RL 10.00 Menghitung balance
cairan DS:- 500cc cairan DS:-
DO: DS:- DO:
Intake NGT 200 cc, Infus DO: Intake NGT 200 cc, Infus
100 cc, output urine 400 cc, Tidak ada reaksi alergi, loading 200 cc, output urine 400 cc,
IWL 263 cc, BC: 300-663= infus 500 cc IWL 94 cc, BC: 400-494=-
-363 cc 10.00 Menghitung balance 94 cc
12.00 Memberikan nutrisi enteral cairan DS:- 12.00 Memberikan nutrisi enteral
(NGT) DO: (NGT)
DS:- Intake NGT 200 cc, Infus 650 DS:-
DO: cc, output urine 500 cc, IWL DO:
Sonde ±200 cc, tidak ada 256 cc, BC: 850-756=+106 cc Sonde ±200 cc, tidak ada
residu 10.15 Memberikan nutrisi enteral residu
13.00 Menghitung balance (NGT) 13.00 Menghitung balance
cairan DS:- DS:- cairan DS:-
DO: DO: DO:
Intake NGT 400 cc, Infus Sonde ±200 cc, tidak ada residu Intake NGT 200 cc, Infus
200 cc, output urine 350 cc, 12.00 Memberikan nutrisi enteral 300 cc, output urine 350 cc,
IWL 263 cc, BC: 600-613= (NGT) IWL 94 cc, BC 500-434= 66
-13 cc DS:- cc
13.05 Memberikan cairan IV DO: 13.05 Memberikan cairan IV
manitol 125 cc Sonde ±200 cc, tidak ada manitol 125 cc
DS:- 13.00 residu Menghitung Balance DS:-
DO: Cairan DS:- DO:
Tidak ada reaksi alergi DO: Tidak ada reaksi alergi
13.10 Mengobservasi tanda-tanda Intake NGT 400 cc, Infus 250 13.35 Mengobservasi tanda-tanda
dehidrasi cc, output urine 700 cc, IWL 94 dehidrasi
DS:- cc, BC650-794=-144 cc DS:-
DO: 13.05 Memberikan cairan IV manitol DO:
Turgor kulit tidak elastis, 125 cc Turgor kulit baik, bibir
bibir kering, mata cekung, DS:- lembab, CRT <2 detik, akral
CRT >2 detik, akral dingin, DO: hangat, TD 128/90 mmHg,
TD 108/80 mmHg, N: Tidak ada reaksi alergi N: 128x/menit S: 37oC
130x/menit Suhu: 38 oC
 13.35 Mengobservasi tanda-tanda
dehidrasi
DS:-
DO:
Turgor kulit tidak elastis, bibir
kering, mata cekung, CRT 2
detik, akral hangat, TD 100/80
mmHg, N: 130x/menit S: 37 oC
Intoleran aktifitas b.d tirah 08.00 Melakukan personal hygiene 07.45 Melakukan personal hygiene 08.00 Melakukan personal hygiene
baring DS: - DS: - DS: -
DO: DO: DO:
pasien tampak lebih pasien tampak lebih nyaman, pasien tampak lebih
nyaman, gigi bersih, mulut gigi bersih, mulut bersih, bau nyaman, gigi bersih, mulut
bersih, bau badan berkurang. badan berkurang. bersih, bau badan berkurang.
08.30 Memberikan mobilisasi 08.15 Memberikan mobilisasi (posisi 08.55 Memberikan mobilisasi
(posisi miring kiri telentang miring kiri telentang head up (posisi miring kiri telentang
head up 30odan kanan) 30odan kanan) head up 30odan kanan)
DS: - DS: - DS: -
DO: DO: DO:
Pasien tampak lebih rileks, Pasien tampak lebih rileks, RR Pasien tampak lebih rileks,
RR 26x/menit, SPO2 97% 24x/menit, SPO2 99% KU tangan pasien terlihat
KU lemah 09.00 lemah memegangi tangan perawat,
09.05 Monitor status Monitor status himodinamik RR 24x/menit, SPO2 100%,
himodinamik DS: - DS: - KU membaik
DO: DO: 09.30 Monitor status
TD: 98/75 mmHg, Nadi TD: 110/95 mmHg, Nadi himodinamik DS: -
140x/menit, RR 29x/menit, 120x/menit, RR 25x/menit, DO:
Suhu 38,8oC, SPO2 97% Suhu 38oC, SPO2 99% TD: 120/95 mmHg, Nadi
kesadaran somnolen, GCS kesadaran somnolen, GCS 140x/menit, RR 24x/menit,
E3M5Vx, jenis ventilator E3M5Vx, jenis ventilator PS Suhu 37oC, SPO2 100%
SIMV rate 9 PEEP 7, PEEP 5, VT/PS:9, FiO2: 85% kesadaran , GCS E4M6Vx,
VT/PS:10, FiO2: 90% kekuatan otot jenis ventilator SIMV rate 5
kekuatan otot 4 3 4 2 PEEP 6, VT/PS:12, FiO2:
4 3 4 2 90% kekuatan otot
09.10 Memberikan nutrisi enteral 09.05 Memberikan nutrisi enteral 4 3
(NGT) (NGT) 4 3
DS:- DS:- 09.55 Memberikan nutrisi enteral
DO: DO: (NGT)
Sonde ±200 cc, tidak ada Sonde ±200 cc, tidak ada DS:-
residu 11.00 residu Monitor status DO:
11.00 Monitor status himodinamik DS:- Sonde ±200 cc, tidak ada
himodinamik DS:- DO: residu
DO: TD: 100/80 mmHg, N 11.00 Monitor status
TD: 90/70 mmHg, N 128x/menit, S 37 oC kesadaran himodinamik DS: -
128x/menit, RR 25x/menit S somnolen GCS E3M4Vx, jenis DO:
38,5 oC, SPO2 97% ventilator PS PEEP 7, VT/PS:10 TD: 120/95 mmHg, Nadi
kesadaran somnolen GCS FiO2: 85% kekuatan otot 4 3 140x/menit, RR 21x/menit,
E3M5Vx, jenis ventilator PS 4 3 Suhu 37oC, SPO2 100%
PEEP 7, VT/PS:10 FiO2: 11.10 Memberikan mobilisasi (posisi kesadaran apatis, GCS
90% kekuatan otot 4 3 miring kiri telentang head up E4M6Vx, jenis ventilator
4 3 30odan kanan) SIMV rate 5 PEEP 6,
DS: - VT/PS:12, FiO2: 90%
11.05 Memberikan mobilisasi DO: kekuatan otot 4 3
(posisi miring kiri telentang Pasien tampak lebih rileks, RR 4 3
head up 30odan kanan) 24x/menit, SPO2 97% KU 11.10 Memberikan mobilisasi
DS: - lemah (posisi miring kiri telentang
DO: head up 30odan kanan)
Pasien tampak lebih rileks, DS: -
RR 24x/menit, SPO2 97% DO:
KU lemah Pasien tampak lebih rileks,
tangan pasien terlihat
memegangi tangan perawat,
RR 24x/menit, SPO2 100%
KU membaik
Memberikan nutrisi enteral 12.00 12.00 Memberikan nutrisi enteral
12.00
(NGT) Memberikan nutrisi enteral (NGT)
DS:- (NGT) DS:-
DO: DS:- DO:
Sonde ±200 cc, tidak ada DO: Sonde ±200 cc, tidak ada
residu Sonde ±200 cc, tidak ada residu residu
E. Evaluasi

Hari/ No Evaluasi
Tanggal/Jam Diagnosa
Selasa, 23 1 S:- O:
Mei Pasien terpasang ET Ventilator mode PS PEEP 7 VT/PS 10 fio2 70%, TD 90/70
2020 mmHg, N 140x/menit, S 38,5oC, RR 28x/menit, SPO2 97%, mulut bersih, suara
14.00 WIB ronkhi terdengar di lobus bawah kanan dan kiri kesadaran somnolen GCS E3M5Vx,
tidak ada sianosis
A:Masalah belum teratasi
P:Lanjutkan Intervensi
1. Lakukan oral hygiene
2. Berikan/bantu pasien untuk mobilisasi
3. Lakukan fisioterapi dada dan suctioning
4. Monitor status himodinamik

Nurlima Nusantara

14.15 WIB 2 S:- O:

RR: 28x/menit, nadi 138 x/menit, kesadaran somnolen GCS E3M5Vx, tidak ada
sianosis
A:
Masalah belum teratasi P:
Lanjutkan intervensi
1. Monitor status himodinamik
2. Monitor analisa gas darah dan urine elektrolit

Nurlima Nusantara
14.20 WIB 3 S:- O:
BC -113 cc, suhu 38 oC, turgor kulit jelek, mukosa bibir kering, CRT >2 detik, mata
tampak cekung, akral dingin TD 90/70 mmHg, N 140x/menit,
A:
Masalah belum teratasi P:
Lanjutkan intervensi
1. Monitor status himodinamik
2. Hitung balance cairan
3. Observasi tanda-tanda dehidrasi
4. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian bolus cairan IV dan obat

Nurlima Nusantara
14.30 WIB 4 S:- O:
TD 90/70 mmHg, N 140x/menit, S 38,5oC, RR 28x/menit, KU pasien lemah,
aktivitas dan latihan sehari-hari dibantu perawat, kekuatan otot
4 3
4 3

A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
1. Bantu ADLs pasien
2. Berikan/bantu pasien untuk mopbilisasi
3. Kaji kekuatan otot pasien

Nurlima Nusantara
Rabu, 24 Mei 1 S:- O:
2020 Pasien terpasang ET Ventilator mode PS PEEP 7 VT/PS 10
14.00 WIB fio2 85%, TD 100/80 mmHg, N 130x/menit, S 37oC, RR
24x/menit, SPO2 99% tidak ada penumpukan sekret dijalan
nafas, suara ronkhi terdengar di lobus bawah kiri kesadaran
somnolen GCS E3M5Vx, tidak ada sianosis
A:
Masalah teratasi sebagian P:
Lanjutkan Intervensi
1. Lakukan oral hygiene
2. Berikan/bantu pasien untuk mobilisasi
3. Lakukan fisioterapi dada dan suctioning
4. Observasi dan auskultasi suara napas
5. Monitor status himodinamik

Nurlima Nusantara
14.10 WIB 2 S:- O:
RR: 24x/menit, nadi 130 x/menit, kesadaran somnolen GCS
E3M5Vx, tidak ada sianosis, pH 7,50 pCO2 23 HCO3 17,7
kalium 3,22
A:
Masalah teratasi sebagian P:
Lanjutkan intervensi
1. Monitor status himodinamik
2. Observasi dan auskultasi suara napas
3. Monitor analisa gas darah dan urine elektrolit

Nurlima Nusantara
14.25 WIB 3 S:- O:
BC -164 cc, suhu 37 oC, turgor kulit tidak elastis, mukosa bibir
kering, CRT 2 detik, , akral teraba hangat TD 100/80 mmHg,
N 130x/menit,
A:
Masalah teratasi sebagian P:
Lanjutkan intervensi
1. Monitor status himodinamik
2. Hitung balance cairan
3. Observasi tanda-tanda dehidrasi
4. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat

Nurlima Nusantara
14.30 WIB 4 S:- O:
TD 100/80 mmHg, N 130x/menit, S 37oC, RR 24x/menit, KU
pasien lemah, aktivitas dan latihan dibantu perawat, kekuatan
otot
4 3
4 3
A:
Masalah teratasi sebagian
P:lanjutkan intervensi
1. Bantu ADLs pasien
2. Berikan/bantu pasien untuk mopbilisasi
3. Kaji kekuatan otot pasien

Nurlima Nusantara
Kamis, 25 Mei 1 S:- O:
2020 Pasien terpasang ET Ventilator mode SIMV rate 5 PEEP 7
14.00 WIB VT/PS 12 fio2 90%, TD 130/90 mmHg, N
130x/menit, S 37oC, RR 24x/menit, SPO2 99% tidak
 ada penumpukan sekret dijalan nafas, suara ronkhi terdengar
di lobus bawah kiri kesadaran apatis GCS E4M6Vx, tidak ada
sianosis
A:
Masalah teratasi sebagian P:
Lanjutkan Intervensi
1. Lakukan oral hygiene
2. Berikan/bantu pasien untuk mobilisasi
3. Lakukan fisioterapi dada dan suctioning
4. Observasi dan auskultasi suara napas
5. Monitor status himodinamik

Nurlima Nusantara
14.15 WIB 2 S:- O:
RR: 24x/menit, nadi 130 x/menit, kesadaran somnolen GCS
E4M6Vx, tidak ada sianosis, pH 7,45 pCO2 27 HCO3 19,6
kalium 3,9
A:
Masalah teratasi sebagian P:
Lanjutkan intervensi
1. Monitor status himodinamik
2. Observasi dan auskultasi suara napas
3. Monitor analisa gas darah dan urine elektrolit

Nurlima Nusantara
14.20 WIB 3 S:- O:
BC +66 cc, suhu 37oC, turgor kulit elastis, mukosa bibir
lembab, CRT <2 detik, , akral teraba hangat TD 128/90
mmHg, N 128x/menit
A:
Masalah teratasi P:
Pertahankan intervensi
1. Monitor status himodinamik
2. Hitung balance cairan
3. Observasi tanda-tanda dehidrasi
4. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat

Nurlima Nusantara
14.30 WIB 4 S:- O:
TD 130/90 mmHg, N 130x/menit, S 37oC, RR 24x/menit, KU
pasien membaik, aktivitas dan latihan dibantu perawat,
kekuatan otot
4 4
3 3

A:
Masalah teratasi sebagian
P:lanjutkan intervensi
1. Bantu ADLs pasien
2. Berikan/bantu pasien untuk mobilisasi
3. Kaji kekuatan otot pasien

Nurlima Nusantara