RESUME

Tn. J berusia 64 tahun agama Kristen suku Batak pekerjaan pensiun guru, tinggal di Jln Pelita Perjuangan Medan. Penanggung jawab
klien Ny. L usia 48 tahun agama Kristen, Suku Batak, hubungan dengan pasien adalah istri pasien, pekerjaan ibu rumah tangga. Klien masuk ke IGD
Umum Rumah Sakit Imelda Pekerja Indonesia Medan pada tanggal 12 Agustus 2023 pukul 15:20 wib dengan keluhan sesak nafas dialami 2 hari
sebelum masuk rumah sakit, pusing, nyeri dada dialami 2 hari sebelum masuk rumah sakit, batuk berdahak sudah 3 hari , badan terasa lemas, mual,
tidak nafsu makan, demam 1 hari ini. Hasil pemeriksaan tanda-tanda vital yaitu tekanan darah : 149/104 mmHg, frekuensi nadi : 118 x/i, frekuensi
nafas : 28 x/i, SPO2 98%, suara nafas ronchi terpasang oksigen nasal kanul 5L/i, suhu tubuh : 38 0C, BB: 81 kg, TB: 167 cm, IMT: 29, kedua kaki
bengkak, pitting edema >10 detik, akral teraba dingin dan pucat, CRT > 3 detik, nadi teraba kuat (takikardi) , GCS : 15 (E4V5M6). Pasien di lakukan
pemeriksaan foto thorax dengan hasil Pneumonia + PPOK eksaserbasi, dan pemeriksaan darah lengkap dengan hasil Leukosit 13,9 ul, Glukosa Ad
Random 173 mg/dl, pemeriksaan Faal Ginjal : Ureum 42 mg/dl, Kreatinin 1,72 mg/dl, pemeriksaan Analisa Gas Darah, pH 7,539, PCo2 24.6 mmHg,
Po2 182 mmHg, Hco3: 21.2 mmoL/L, Co2 total 21.9 mmoL/L, SPO 2 99 %, (Alkalosis respiratorik), pemeriksaan EKG dengan hasil Sinus Takikardi
+ RAE (Right atrial Enlargement). Terapi yang diberikan di IGD IVFD NaCl 0,9% 10 tetes/menit, inj.Furosemid 1 amp /8 jam, inj. Ranitidine 1
amp/12 jam, inj. Ceftriaxone 1 gr /12 jam, nebul Ventoline / 8 jam, nebul Budesma resp / 8 jam, Ambroxole 3x1, Paraacetaamol 3x1. Diagnosa medis
adalah CHF ec CAD + HHD, PPOK eksaserbasi.
Pasien dipindahkan pukul 19.20 WIB ke Ruang Anggrek. Hasil pengkajian dengan keluhan pasien pusing, sesak nafas,mual, nyeri P:
Nyeri dada, Q: Nyeri seperti tertekan, R: Dada bagian kiri menjalar ke punggung, S: Skala nyeri 5, T: Nyeri hilang timbul, kedua kaki bengkak
pitting edema >10, CRT > 3 dtk, tekanan darah : 140/ 100, frekuensi napas 26 x/i, frekuensi nadi 100 x/i, suhu tubuh 37,5 0 C, SPO2 98%. Terpasang
IVFD Nacl 0,9 % 10 tetes / menit, terpasang nasal kanul 5L/i, terpasang kateter urine. Intake Oral 500 cc (18.00 Wib-06.00 Wib), intake Intravena
(460), output urine 850 (18.00 Wib-06.00 Wib), IWL 462 cc, Balance cairan -352 cc.
Riwayat pola nutrisi pasien sebelum masuk rumah sakit makan 3 kali sehari dalam porsi sedikit dengan kebiasaan minum kopi 1 gelas
setiap hari dan pasien perokok aktif sejak usia 15 tahun sebanyak 2 bungkus dalam sehari dan pasien berhenti merokok sejak 1 tahun yang lalu.
Riwayat kesehatan pasien, pasien mengatakan pernah dirawat inap di RSU Imelda Pekerja Indonesi Medan tahun 2017 dengan diagnosa : CHF +
Hipertensi, dan 19 Mei 2023 dengan diagnosa : CHF + HHD + PPOK. Pasien mengatakan pernah kontrol 2 kali ke RSU IPI Medan. Riwayat
penyakit dahulu pasien, pasien mengatakan menderita hipertensi sejak 7 tahun yang lalu, obat yang dikonsumsi amlodipin, Diabetes Mellitus 6 tahun
yang lalu, obat yang dikonsumsi Glimepirid. Riwayat penyakit keluarga tidak ada.
 Hasil observasi tanggal 13 juni 2023 08.00 Wib, dengan keluhan pasien pusing, sesak nafas,
batuk, mual, dan nyeri P: Nyeri dada, Q: Nyeri seperti tertekan, R: Dada bagian kiri menjalar ke punggung, S: Skala
nyeri 4, T: Nyeri hilang timbul, kedua kaki bengkak pitting edema >7 detik, CRT > 3 detik. Tekanan darah 158/80
mmHg, frekuensi napas 24x/i, frekuensi nadi 96 x/i, suhu tubuh 37, 3 OC, SPO2 98 %. Terpasang nasal kanul 4L/i,
terpasang kateter urine. Terapi yang diberikan sama seperti terapi yang diberikan sebelumnya, terapi tambahan,
Bisoprol 1,25 mg 1x1, Atorvastatin 1x1, Candesartan 2x1, Loperamide tab 3x1 IVFD Nacl 3% 2 fls 10 tetes/menit,
IVFD Nacl 0,9% 10 tetes/menit. Intake oral 1.100 / 24 jam, Intravena 1.350 ml / 24 jam, Output urine / 24 jam 1.450
cc, IWL 790 cc, Balance cairan +210 cc .
Hasil Observasi tanggal 14 Juni 2023, dengan keluhan pasien batuk, sesak nafas, nyeri P: Nyeri dada, Q:
Nyeri seperti tertekan, R: Dada bagian kiri menjalar ke punggung, S: Skala nyeri 3, T: Nyeri hilang timbul, kedua
kaki bengkak, pitting edema> 5 detik, CRT > 3 detik. Tekanan darah 130/70 mmHg, frekuensi napas 22x/i, frekuensi
nadi 92 x/i, suhu tubuh 37OC, SPO2 97 %, terpasang nasal kanula 4L/I, dan terpasang kateter. Terapi IVFD Nacl 0,9%
10 tetes/menit, IVFD Nacl 3% 2 fls 10 tetes/menit. Terapi yang diberikan sama seperti terapi yang diberikan
sebelumnya, terapi tambahan Ondansetron/ 8 jam. Intake oral 1.400/24 jam, Intravena 1.350 ml/24 jam Output urine
1.850 cc/24 jam, IWL 740 cc, Balance cairan +160 cc.
Hasil Observasi tanggal 15 Juni 2023, dengan keluhan pasien batuk sudah mulai berkurang, sesak nafas,
nyeri P: Nyeri dada, Q: Nyeri seperti tertekan, R: Dada bagian kiri menjalar ke punggung, S: Skala nyeri 1, T: Nyeri
hilang timbul, kedua kaki bengkak pitting edema> 3 detik, CRT > 3 detik, tekanan darah 132/85 mmHg, frekuensi
napas 22x/i, frekuensi nadi 90 x/i, suhu tubuh 36 OC, SPO2 98 %, terpasang threway, terpasang nasal kanul 3L/i,
terpasang kateter urine. Terapi yang diberikan sama seperti terapi yang diberikan sebelumnya, terapi tambahan.
Alprazolam 0,5. Intake oral 2.400/24 jam, Output urine 1.950 cc/24 jam, IWL 720 cc, Balance cairan -270 cc .
 Hasil Observasi tanggal 16 Juni 2023, dengan keluhan sesak sudah mulai berkurang, mual,
pitting edema> 2 detik, CRT > 2 detik, tekanan darah 132/87 mmHg, frekuensi napas 21x/i, frekuensi nadi
86 x/i, suhu tubuh 36,5OC, SPO2 96%, terpasang threway, terpasang nasal kanul 2 L/i, terpasang kateter
urine. Terapi yang diberikan sama seperti terapi yang diberikan sebelumnya, Curcuma 3x1, Omeprazole 1
vial x 1. Intake oral 2.750/24 jam, Output urine 2.100 cc/24 jam, IWL 710 cc, Balance cairan -100 cc .
Hasil Observasi tanggal 17 Juni 2023, dengan keluhan lemah, mual pitting edema> 2 detik, CRT
> 2 detik, tekanan darah 130/78 mmHg, frekuensi napas 20x/i, frekuensi nadi 84x/i, suhu tubuh 37, 3 OC,
SPO2 96%, terpasang threway, terpasang kateter urine. Terapi yang diberikan sama seperti terapi yang
diberikan sebelumnya, inj Furosemide 1 amp/12 jam. Intake oral 2.650/24 jam, Output urine 1.900 cc/24
jam, IWL 700 cc, Balance cairan +50 cc .
Hasil Observasi tanggal 18 Juni 2023, dengan keluhan lemah, CRT > 2 detik, tekanan darah 130/78
mmHg, frekuensi napas 21x/i, frekuensi nadi 87x/i, suhu tubuh 37, 5OC, SPO2 98%, terpasang threway,
terpasang kateter urine. Terapi yang diberikan sama seperti terapi yang diberikan sebelumnya. Intake oral
3.400 /24 jam, Output urine 2.900 cc/24 jam, IWL 690 cc, Balance cairan -190cc .
Hasil Observasi tanggal 19 Juni 2023, dengan keluhan lemah, CRT > 2 detik, tekanan darah
128/78 mmHg, frekuensi napas 21x/i, frekuensi nadi 92x/i, suhu tubuh 38,2OC, SPO2 98%, terpasang
threway, terpasang kateter urine. Terapi yang diberikan sama seperti terapi yang diberikan sebelumnya.
Intake oral 3.100 / 24 jam, Output urine 2.750 cc/24 jam, IWL 690 cc, Balance cairan -340 cc .