CONTOH KASUS

Dx : DM
Ny. ST tanggal lahir 4 Maret 1960, dengan keluhan : nyeri ulu hati dan kaki kanan bagian
jempol luka sejak 1 minggu yang lalu, bernanah dan berbau, dilakukan pengecekkan
glukosa darah sewaktu : 459 mg/dl. Pasien pernah dirawat saat 2 bulan yang lalu dengan
diagnosa Diabetes Mellitus Tipe II. Pasien memiliki riwayat penyakit Diabetes Mellitus
Tipe II sejak 4 tahun yang lalu. Pasien rutin mengkonsumsi obat Glucophage 2 x 500 mg.
Saat ini TD 140/80 mmHg, Nadi 82x/menit, RR 18x/menit, Suhu 36,7ºC.

Dx : Hipertensi
Tn. DA tanggal lahir 10 Oktober 1968, dengan keluhan pusing, tengkuk tegang dan nyeri
di bagian belakang kepala seperti ditusuk-tusuk, Keluhan bertambah saat pasien emosi dan
banyak pikiran, upaya yang dilakukan pasien sebelum ke rumah sakit, pasien minum air
hangat dan berobat ke Puskesmas, pasien mendapat terapi Amlodipine 1 x 10 mg. Saat ini
TD 160/100 mmHg, Suhu 36,2ºC, Nadi 88 x/menit, RR 21 x/menit.

Dx : DBD
An. ZO tanggal lahir 1 Juni 2013, dengan keluhan : Orang tua pasien mengatakan anak
demam sejak 4 hari yang lalu dimulai tanggal 2 April 2022 panas naik turun, mual dan
muntah. Ibu pasien membawa anaknya ke dokter di tanggal 3 April 2022 dan diberi obat
Sanmol, Cefotaxime, dan Vometa. Hari ke 5 muntahnya sudah berkurang tapi badan masih
hangat, saat ini Ku tampak lemah, TD 110/70 mmHg, Suhu 37,4ºC, Nadi 98 x/menit, RR
20 x/menit, Hasil Lab : Leukosit : 2.100/mm3, Hemoglobin : 12.5 g/dl Hematokrit :
42.1% , Trombosit : 82.000/mm3.

Dx : Demam Thypoid
Nn. RA tanggal lahir 20 Juli 2000, dengan keluhan : panas lebih dari 5 hari disertai mual
dan muntah, nafsu makan berkurang dan ada diare. Saat ini TD 110/70 mmHg, Suhu
38,5ºC, Nadi 90 x/menit, RR 22 x/menit, Hasil Lab : Tubex (+5)

Dx : Stroke Non Hemoragic

Tn. KR tanggal lahir 8 Januari 1954, keluarga mengatakan bahwa pasien mengeluh kaki
dan tangan kiri mengalami kelemahan untuk bergerak dan bicara agak pelo, memiliki
penyakit Hipertensi tahun 2019, Saat ini TD 170/110mmHg, Nadi 100x/menit, RR
26x/menit, Suhu 37,2ºC, SpO2 97%.
Dx : Fraktur Femur
Tn. BS tanggal lahir 17 Agustus 1978, Klien mengatakan jatuh dari tangga rumah dan setelah
2 hari pasien baru dibawa ke RS karena pasien merasakan nyeri yang parah pada bagian
pahanya, saat ini TD 120/80mmHg, Nadi 92x/menit, Suhu 37,2ºC RR 22x/menit. Dari hasil
ronsen mengalami fraktur femur dan pasien harus dirawat di RS untuk dilakukan operasi. P :
Nyeri ketika bergerak , Q : Seperti tertusuk sesuatu, R : Paha kanan, S : Skala 5 , T : Saat
digerakkan terasa nyeri.

Dx : CHF ( Congestive Heart Failure )

Tn. EF tanggal lahir 9 September 1964, mengeluh nyeri dada serta sesak nafas, P: nyeri
timbul apabila Tn. EF melakukan aktifitas dan sesak semakin bertambah, Q : nyeri seperti
ditekan-tekan, R: paru sebelah kiri, S: Skala nyeri 6, T: 5-10 menit. Saat ini TD 130/80
mmHg, Nadi 94x/menit, RR 28x/menit dan Suhu 36,8⁰C

Dx : CAD ( Coronary Arteri Disease )

Ny. WH tanggal lahir 3 November 1955, dengan keluhan : sakit yang hebat pada dada bagian
kiri, tertikam dan tembus sampai punggung, merasa tegang pada tengkuk, dan rasa mual. Saat
ini TD 150/80 mmHg, Nadi 90x/menit, RR 24x/menit dan Suhu 37,0⁰C

Dx : TB Paru
Ny. SP tanggal lahir 20 Januari 1983 mengatakan batuk berdahak selama 1bulan, jika batuk
nyeri terasa pada dada sebelah kanan dahak susah untuk dikeluarkan, kadang sesak napas,
demam, nafsu makan menurun sejak seminggu terakhir Saat ini TD 100/80 mmHg, Nadi
90x/menit, RR 28X/menit, Suhu 39,2⁰C, BB: 45Kg (Sekarang), BB: 50Kg (sebelum Sakit).
mengatakan sudah sering mengalami batuk berbulan-bulan namun sembuh dengan membeli
obat di warung, pasien tidak memiliki penyakit lain selain batuk.
Dx : Kejang Demam
Pasien An. I, laki-laki, usia 3 tahun datang ke RS diantar oleh orangtuanya dengan keluhan
panas tinggi. Sampai di UGD, pasien sempat kejang 1 kali, lamanya ± 2 menit, kejang terjadi
seluruh tubuh, mata mendelik ke atas. Satu hari sebelum masuk rumah sakit pasien panas,
panas mendadak tinggi, terus-menerus disertai menggigil namun tidak disertai muntah dan
sesak napas. Tiba-tiba pasien kejang, kejang terjadi seluruh tubuh, mata mendelik ke atas,
berlangsung 1 kali, lamanya ± 5 menit. Setelah kejang berhenti pasien terbangun dan
menangis. Keluarga langsung membawa pasien ke Puskesmas. Di Puskesmas, pasien tidak
kejang tetapi masih panas. Menurut ibu pasien selama mengandung pasien, ia rutin
memeriksakan kehamilannya ke bidan setiap 1 bulan sekali dan tidak ada keluhan atau
penyulit selama kehamilannya. Pasien lahir cukup bulan, spontan, langsung menangis. Berat
badan lahir 3500 gram dan panjang badan 50 cm. Usia 1 tahun hingga sekarang, pasien sudah
diberi makanan orang dewasa dengan nasi, lauk dan sayur yang bervariasi (3x sehari) dan
buah. Ibu pasien rutin membawa pasien ke Posyandu sampai usia 6 bulan, karena pindah
rumah pasien tidak dibawa lagi ke Posyandu. Imunisasi dasar belum lengkap (Campak
belum). Hasil pemeriksaan fisik, keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran compos
mentis, denyut nadi 132x/menit reguler, heart rate 120x/menit, respirasi rate 36x/menit tipe
torakoabdomina, suhu 40,20C (peraxila), berat badan saat ini 12 kg, panjang badan 85 cm.

Dx : Gastritis
Seorang pasien wanita Ny. K dengan usia 45 tahun, TB 156 cm, dan BB 57 kg, MRS dengan
keluhan muntah, mual, dan sulit menelan. Pasien juga sering mengeluh nyeri uluhati, mual
dan kembung terutama sejak 2 bulan terkahir. Pasien mengaku mempunyai riwayat penyakit
maag sejak 4 tahun yang lalu dan mempunyai kebiasaan minum jamu yang diracik sendiri
(kunyit, kencur) pada saat sebelum keluhan dating hingga sekarang. Pasien merupakan
seorang IRT. Tanda-tanda vital TD 140/80 mmHg, Nadi 89x/mnt, RR 20 xmnt, Suhu 36,5 oC,
kesadaran CM.

Dx : GEA
An. R usia 8 tahun diantar oleh orangtuanya dating ke UGD dengan keluhan diare cair lebih
dari 7 kali, tanpa ada darah dan lender. BB: 20kg, sedangkan menurut penuturan keluarga
berat badan dua hari yang lalu 21kg. Keadaan umum tampak lemah, ubun-ubun tampak
cekung, menangis masih mengeluarkan air mata, akral dingin dan sedikit minum. Suhu: 38 0C,
RR: 30 kali/menit, nadi : 98 kali/ menit.
Dx : Syok Hipovolemik
Ny.M, usia 38 tahun dengan keluhan utama penurunan kesadaran setelah menjalani operasi
sectio cesaria atas indikasi pre eklampsia berat. Penurunan kesadaran mulai tampak ±3 jam
sebelum dibawa ke rumah sakit, keluarga pasien mengaku pasien terlihat lemas, tampak
mengantuk, dan sulit diajak berkomunikasi. Sebelumnya pasien telah menjalani persalinan
dengan operasi sectio caesaria ±4 jam sebelum dirujuk ke rumah sakit. Selain itu pasien juga
mengeluh dada terasa sesak nafas, perut terasa penuh dan semakin membesar. Sebelumnya
pasien tidak memiliki riwayat penyakit lain seperti hipertensi, diabetes melitus, asma, alergi,
dan riwayat operasi. Berdasarkan pemeriksaan fisik, didapatkan keadaan umum tampak sakit
berat, kesadaran apatis, skor GCS (Glasgow Coma Scale) E=4; M=3; V=3. Tekanan darah
80/50 mmHg, nadi 120x/menit reguler, isi kurang dan tegangan lemah, pernapasan 32
x/menit, suhu 35,7oC, Capilary Refill Time (CRT) memanjang. Pada wajah ditemukan
konjunctiva anemis, napas cuping hidung, dan sianosis sentral. Pada pemeriksaan ekstrimitas
superior dan inferior akral teraba dingin. Diagnosis pasien syok hipovolemi etcausa suspek
perdarahan intra abdominal post op sectio cesaria. Pasien diterapi dengan pemberian cairan
infus ringer laktat 500cc, dan fimahes 500 cc, dan dilanjutkan untuk pemeliharaan per 8 jam,
serta dilakukan pemantauan urine output, pemberian O2 sungkup 3-5L/menit.

Dx : CKD
Tn. “S” keluhan utama istri pasien mengatakan pasien panas sudah 2 hari, bengkak kedua kaki
dan kedua tangan, perut kembung, terdapat sesak, pasien terlihat tidak sadar hanya berbaring
di tempat tidur. Istri pasien juga mengatakan pasien sesak kalau kecapekan, edema pada kedua
kaki sejak 3 hari yang lalu, terdapat luka pada kaki kanan ± 2 buah dan perut tegang.
Kemudian di bawa ke UGD tanggal 24 Juni 2015, lalu dirawat inap. Hasil pemeriksaan fisik
didapatkan keadaan umum lemah, kesadaran apatis, TD : 130/70 mmHg, S : 39 oC, N : 82 x/
menit, RR : 25 x/ menit, irama nafas tidak teratur, suara nafas stridor, terdapat sesak nafas,
terpasang oksigen, CRT > 3 detik, akral panas, GCS : eye = 1, verbal = 1, motorik = 1, pasien
hanya tirah baring, nafsu makan menurun, makan yaitu susu cair dengan menggunakan sonde,
jumlah minuman 6 x 150 cc/ hari dengan jenis minuman susu Na phrisol, mulut kotor, berbau,
mukosa bibir lembab,perut tegang dan terdapat nyeri tekan, peristaltik usus 12 x/ menit,
terdapat pembesaran hati, BAB teratur 1 x/ hari, konsistensi lembek, bau khas feses, warna
kecoklatan. BAK : 250 cc/ hari, bau khas urine, warna kuning jernih, kulit kering, warna kulit
hiperpigmentasi, turgor jelek, ada oedema pada kedua kaki dan tangan, ada pitting, terdapat
luka di telapak kaki kanan ± 10 cm, kebersihan secara umum kotor dan berbau, mandi diseka
2 x/ hari, tidak pernah sikat gigi, tidak pernah keramas, kuku kotor, tidak ganti pakaian