Ny. IF, 41 tahun, Perempuan, IRT (Ibu rumah tangga), No.

RM : 00-02-39

Amlodipin 5mg No.X 0-0-1

Simvastatin 10mg No.X 1x1

S: pasien datang dengan keluhan nyeri kepala sejak ± 1 minggu yang lalu. Keluhan ini diakui berlangsung
terus menerus dan semakin memberat ketika sedang banyak pikiran. Selain itu, pasien juga
mengeluhkan nyeri pada bagian belakang leher dan rasa pegal-pegal pada punggung serta kaki. Pasien
juga merasa pusing berputar dan merasa kelelahan, kesemutan ditangan dan dikaki. Pasien mengaku
tidak ada mual ataupun muntah, tidak ada jantung berdebar-debar, tidak ada gangguan penglihatan.
BAB dan BAK normal.

O:

Kesadaran: CM

TD: 143/94 mmHg

HR: 85x/menit

RR: 20x/menit

T: 36,5°C

BB: 47kg

TB: 150cm

Laboratorium : GDS: 110mg/dl

Kolesterol : 236mg/dL

Hipertensi Grade I disertai Hiperkolesteromia

Tn. MJ, 67 tahun, Pensiunan, No. RM : 00-98-39

Piroxicam 10mg No.X 2x1

Metilprednison 5mg No.X 2x1

Vitamin B kompleks No.V 1x1

S: pasien datang dengan keluhan kaku pada kedua jari-jari tangan sejak ± 1 bulan yang lalu, kekakuan
dirasakan terutama pada pagi hari dengan durasi > 30 menit. Selain itu pasien juga merasakan nyeri
pada kedua jari-jari tangan, pasien tidak dapat menggengam tangan dengan kuat. Tidak ada demam,
tidak ada mual maupun muntah. BAK dan BAB normal. Riwayat DM (+) sejak tahun 2017, obat DM yang
diminum Metformin 500mg 3x1. Riwayat penyakit Reumatoid pada keluarga tidak ada.

O:

Kesadaran: CM

TD: 130/60 mmHg

HR: 86x/menit

RR: 22x/menit

T: 36,5°C

Palpasi: nyeri tekan pada kedua telapak tangan dan jari-jari tangan

Rheumatoid Artritis
Tn. AM, 22 tahun, Mahasiswa, No. RM: 19-40-47

Paracetamol 500mg No.X 3x1

Dexametasone 0,5mg No.X 2x1

Domperidon 10mg No.X 3x1

Amitriptilin 10mg No.III 1x1

Vit B Komp. No.V 1x1

S: pasien datang dengan keluhan demam sejak ±3 hari yang lalu, demam sepanjang hari. Pasien
mengeluhkan nyeri kepala yang hebat terutama pada malam hari, nyeri berlangsung lama dengan durasi
> 1 jam setiap serangan dan dalam sehari dapat terjadi 3 kali serangan. Nyeri dirasakan sampai ke kedua
mata hingga pelipis disertai kadang keluarnya air mata. Pasien juga kadang merasakan mual muntah.
Tidak ada batuk. BAK dan BAB normal. Riwayat merokok (+), kadang 4-5 batang dalam sehari. Riwayat
Maag tidak ada.

0:

Kesadaran: CM

TD: 110/80 mmHg

HR: 89x/menit

RR: 20x/menit

T: 36,8°C

BB: 54kg

TB: 160cm

Inspeksi : kedua mata tampak berair

Cluster Headache
Ny. H, 61 tahun, PNS, No. RM: 19-01-71

Zalf Betametason 0,1% No.I 3x1 u.e part dol m.et.v

Cetirizine tab 10 mg No.X 1x1

Dexamethasone 0,5mg No.X 2x1

S: pasien datang dengan keluhan gatal berbenjol diseluruh tubuh sejak ± 1 bulan yang lalu, apabila gatal
maka permukaan kulit pasien seperti membengkak dan melebar, kemudian menebal, dan berwarna
merah serta terasa panas, kemudian perlahan menghilang. Riwayat alergi pada pasien disangkal, riwayat
keluarga dengan penyakit yang sama tidak ada, riwayat penyakit kulit sebelumnya tidak ada. Riwayat
DM dan HT disangkal pasien.

O:

TD: 130/80 mmHg

HR: 80x/menit

RR: 20x/menit

T: 36,8°C

BB: 54kg

TB: 153cm

Status Dermatology-Venerology:

Lokasi: Universalis (Tangan, kaki, badan, punggung,selangkangan)

Ukuran: Numular

Effloresensi: macula eritema, pucat, edema, dan meninggi dipermukaan kulit sekitarnya.

Urtikaria Akut (Hipersensitivitas Type 1)

An. RP, 10 tahun, No. RM: 13-02-14

Oralit 200cc No.X / setiap kali BAB

Zink tab 20mg No.X 1x1

Lacto-B No.X 3x1

Domperidone 10mg No.X 2x1

S: pasien datang dengan keluhan BAB encer sejak ± 3 hari yang lalu, sudah 4x BAB encer dalam 1 hari.
BAB encer disertai ampas sedikit tidak disertai darah maupun lender. Pasien mengalami mual muntah
sejak malam harinya sebanyak 2x muntah berisi sisa makanan dan tidak ada lender ataupun darah. Tidak
ada demam. Tidak ada riwayat penyakit sebelumnya.

O:

HR: 78x/menit

RR: 20x/menit

T: 37,0°C

BB: 25kg

TB: 132CM

Pemeriksaan fisik: Mata tidak anemis, mata tidak cekung, mukosa bibir basah, turgor cepat

Diare akut tanpa dehidrasi

Ny. AR, 57 tahun, IRT, No. RM: 03-00-80

Amlodipine 5mg No.XXX 0-0-1

Natrium Diclofenac 25mg No.X 2x1

B komp No.X 1x1

S: pasien kontrol dengan riwayat HT grade II, datang dengan keluhan nyeri kepala dan leher terasa
tegang sejak ± 1 minggu yang lalu serta rasa kram pada jari-jari tangan. Pasien juga kesemutan ditangan
dan dikaki. Pasien mengaku tidak ada mual ataupun muntah, tidak ada jantung berdebar-debar, tidak
ada gangguan penglihatan. BAB dan BAK normal. Pasien menyangkal riwayat penyakit DM.

O:

Kesadaran: CM

TD: 158/79 mmHg

HR: 85x/menit

RR: 20x/menit

T: 36,5°C

BB: 56kg

TB: 155cm

Hipertensi Grade II
Tn. AH, 26 tahun, Karyawan Swasta, No. RM: 07-00-90

Amitriptilin 25 mg No.IV 2x1

Rujuk Ke Poli Jiwa RS. Hermina Makassar

S: seorang pria dibawa ke pkm Minasaupa oleh keluarganya dengan keluhan sulit tidur sejak 2 bulan
yang lalu dan memberat seminggu terakhir. Selain itu, pasien sering merasa murung dan kadang mudah
emosi. Pasien juga merasa mudah lelah. Saat ini pasien tidak pergi bekerja dan menghabiskan waktu
didalam rumah. Pasien terkadang sulit berkonsentrasi, jika ditanyakan sesuatu kadang pasien tidak
mendengarkan dengan baik dan menanyakan ulang pertanyaannya. Pasien juga merasa kurang nafsu
makan. Pasien memiliki masalah dengan teman kerjanya sekitar 2 bulan yang lalu. Pasien tidak ingin
membicarakan masa lalunya.

O:

Kesadaran: CM

TD: 130/82 mmHg

HR: 88x/menit

RR: 20x/menit

T: 36,5°C

BB: 61kg

Keadaan Afektif (mood), perasaan, dan empati :

Mood: Irritable

Afek: Hipotimia

Empati: dapat dirabarasakan

Hendaya dalam bidang sosial (+)

Hendaya dalam bidang pekerjaan (+)

Gangguan persepsi (-)

Episode Depresi Sedang

Tn. R, 52 tahun, Wiraswasta, No. RM: 14-02-01

Betametason krim 0,1% No.1 S u.e 2dd applic part dol m.et.v

Cetirizine tab 10mg No.X 2x1

Metilprednison 5mg No.X 2x1

B komp No.V 1x1

S: pasien datang dengan keluhan gatal dan kering pada kedua siku dan pergelangan tangan sejak 1 bulan
yang lalu dan memberat 1 minggu ini. Mulanya, muncul bentol-bentol kecil sepanjang pergelangan
tangan kemudian pasien memberikan minyak tawon pada bentol-bentol tersebut. Bentol-bentolnya
hilang, namun kulitnya berubah menjadi sangat merah dan gatalnya tidak hilang. Beberapa hari
kemudian, kulit siku dan pergelangan tangan pasien mengelupas dan menjadi kering. Gatalnya tetap
tidak hilang.

O:

Kesadaran: CM

TD: 136/71 mmHg

HR: 71x/menit

RR: 20x/menit

T: 36,7°C

BB: 61kg

TB: 155cm

Status Dermatovenerology : Makula eritema

Dermatitis Kontak Alergi

Ny. AD, 41 tahun, PNS, No. RM: 05-46-13

Rujuk Ke Onkologi RS Hermina Makassar

S: pasien datang dengan keluhan benjolan pada payudara kanan sejak ± 1 bulan yang lalu, pasien
mengatakan awalnya benjolan di payudara kanan kira-kira sebesar kelereng yang makin lama makin
besar, warna sama dengan sekitarnya, pasien juga mengeluhkan putting payudara kanan sering
mengeluarkan darah dan terasa sangat nyeri. Pasien mempunyai 3 orang anak. Riwayat menyusui anak
(+). Riwayat radiasi dinding dada disangkal. Riwayat kanker payudara pada keluarga (+). Riwayat
pemakaian kontrasepsi hormonal (kontrasepsi suntikan ± 1 tahun dilanjut dengan pil KB).

O:

Kesadaran: CM

TD: 98/58 mmHg

HR: 82x/menit

RR: 20x/menit

T: 36,5°C

Inspeksi : tampak benjolan di payudara kanan sebesar telur puyuh, warna sama dengan sekitarnya,
nipple discharge (+)

Palpasi : teraba massa tunggal di kuadran lateral atas, nyeri tekan (+), batas tidak tegas, immobile

Tumor Mammae Dextra suspek Malignancy

Nn. MA, 20 tahun, Mahasiswi, No. RM: 10-34-89

Ibuprofen 200mg No.X 3x1

Betahistin 6mg No.X 2x1

Kotrimoksazole 480mg No.XV 3x1

S: pasien datang dengan keluhan nyeri saat kencing sejak ± 2 minggu yang lalu, terasa perih dan panas,
hematuria (1x). 1 hari sebelumnya pasien mengeluh nyeri perut bagian kanan dan kiri bawah. demam
(+), pusing (+), mual muntah (-). Pasien pernah mengalami sakit yang sama ± 2 bulan yang lalu, namun
sembuh setelah periksa ke dokter. BAB tidak ada keluhan. Kebiasaan menahan kencing diakui pasien.

O:

Kesadaran: CM, tampak sakit sedang

TD: 111/71 mmHg

HR: 89x/menit

RR: 20x/menit

T: 36,6°C

BB: 50kg

TB: 150cm

Palpasi : nyeri tekan suprapubic (+)

Infeksi Saluran Kemih (Sistitis)

Tn. AF, 31 tahun, Wiraswasta, No. RM: 00-53-29

Ibuprofen 200mg No.X 3x1

Metilprednison 5mg No.X 2x1

Amoxicillin 500mg No.X 3x1

Vit. C No.V 1x1

S: pasien datang dengan keluhan nyeri telinga kanan sejak 2 hari yang lalu. Keluhan nyeri disertai
dengan pendengaran berkurang. Pasien mengaku sebelum nyeri, liang telinga sedikit gatal dan terasa
penuh. Pasien mempunyai kebiasaan membersihkan telinganya menggunakan cotton bud hingga
kedalam telinga. Pasien menyangkal adanya keluar cairan dari telinga kanan. Demam (+), sakit kepala
(+), mual muntah (-). BAK dan BAB normal.

O:

Kesadaran: CM

TD: 130/70 mmHg

HR: 88x/menit

RR: 20x/menit

T: 37,2°C

Pemeriksaan fisik: nyeri tekan tragus (+), furunkel pada liang teling, MT masih dapat dinilai

Otitis Eksterna Sirkumskripta

Nn. AS, 20 tahun, Mahasiswi, No. RM: 19-40-65

Antasida doen tablet No.X 2x1

Domperidone tab 10mg No.X 2x1

B6b12 No.V 1x1

S: pasien datang dengan keluhan nyeri ulu hati sejak 1 hari yang lalu, terus menerus, hingga hari ini
merasa seperti panas, kembung (+), mual muntah (+). BAK dan BAB biasa. Pasien mengaku memiliki
riwayat penyakit maag.

O:

Kesadaran: CM

TD: 107/68 mmHg

HR: 87x/menit

RR: 18x/menit

T: 36,8°C

BB: 45kg

TB: 156cm

Dyspepsia Tipe Like Ulcer