Ujian Lisan

PPDS : Arini Ika Hapsari

Penguji : Prof Dr dr Iris Rengganis SpPD-KAI
Identitas Pasien
• Nama : Ny DDCZ
• Usia : 34 tahun
• Jenis Kelamin : Perempuan
• Tanggal Lahir : 13 Juni 1981
• Alamat : Jakarta
• Jaminan : BPJS
• NRM : 476-04-86
• Admisi : Rawat Jalan
Keluhan Utama
Nyeri pada persendian sejak 1 bulan SMRS
 Riwayat Penyakit Sekarang
1 tahun SMRS 6 bulan
SMRS

• Muncul lesi kemerahan pada kulit, awalnya muncul

pada batang hidung, pipi menyerupai gambar kupu-
kupu. Lesi semakin memerah ketika terkena matahari.
• Pasien mengeluhkan rontok pada rambut, Dikatakan sensasi nyeri dan perih seperti terbakar.
dikatakan terjadi terus menerus, muncul Pasien waktu itu mengira salah menggunakan
beberapa regio pitak, pasien kemudian kosmetik
• Mulai muncul ruam kemerahan juga muncul pada
menggunduli rambut
• Dikatakan saat itu tidak ada ketombe/ kulit ekstremitas seperti tangan dan punggung. Dikatakan
mengelupas/ bersisik pada kulit kepala. ruam kemerahan tanpa sisik. Keluhan gatal disangkal
• Pasien berobat ke TS Kulit dan diberikan salep, pasien
sempat berobat beberapa bulan namun lesi kulit tidak
perbaikan
• Pasien juga mulai mengeluhkan mulai muncul
sariawan hilang timbul
 1 bulan
SMRS

• Pasien menjalani rawat inap di RS Murni Teguh selama 4 hari

• Pasien mengeluhkan adanya demam hilang timbul, dikatakan demam sudah dirasakan
sejak 1 minggu, suhu tidak diukur.
• Pasien juga Dikatakan saat itu disertai dengan keluhan nyeri pada persendian. Nyeri
persendian terutama dirasakan pada siku, bahu, lutut dan jari-jari. Keluhan kaku pada
persendian diakui. Keluhan nyeri sendi dirasa perbaikan ketika digerakkan
• Pasien juga mengatakan mulai ada keluhan kesemutan pada keempat ekstremitas.
Kesemutan dirasa mulai dari pangkal lengan dan paha, menjalar hingga ke ujung jari.
Sering disertai dengan rasa nyeri seperti menyetrum.
• Saat dirawat diketahui trombosit turun hingga 71000, Hb dikatakan normal. Adanya
keluhan perdarahan disangkal.
• Pasien mengatakan sempat mendapatkan terapi methylprednisolon infus selama dirawat
di RS Murni Tegah (tidak tahu dosis dan tidak ingat berapa dosis).
• Saat pulang dari perawatan RS Murni Teguh pasien mendapatkan terapi
Methylprednisolon 2x8 mg dan Cetirizine 1x10 mg
 Kontrol poli
Alergi Imunologi

• Saat kontrol pasien mengatakan terdapat keluhan nyeri sendi,

dirasakan pada persendian bahu, siku, dan lutut. Keluhan kaku
pada persendian jari tangan diakui saat pagi hari
• Keluhan kesemutan pada ekstremitas masih diakui
• Keluhan demam saat ini sudah tidak ada.
• Adanya riwayat BAK berbusa disangkal.
• Adanya riwayat bengkak pada ekstremitas disangkal.
• Adanya riwayat stroke disangkal. Riwayat kejang disangkal.
• Adanya riwayat keguguran disangkal, pasien telah memiliki 2
naik, lahir cukup bulan, hamil normal.
Riwayat Penyakit

Riwayat Penyakit Dahulu Adanya riwayat DM, hipertensi disangkal. Adanya riwayat penyakit
jantung, asma, penyakit kuning disangkal.
Riwayat Penyakit Keluarga Adanya keluhan serupa dikeluarga disangkal. Riwayat penyakit autoimun
dikeluarga disangkal.
Riwayat Sosial dan Ekonomi Pasien merupakan ibu rumah tangga. Pasien sudah memiliki 2 orang
anak, suami pasien sudah meninggal. Adanya riwayat merokok, alcohol,
IVDU disangkal. Riwayat keguguran disangkal.
 Pemeriksaan Fisik
Tampak Sakit Ringan/CM Rambut: alopecia
TD : 101/69 mmHg Mata : konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik
HR : 97x/menit, kuat,
reguler
Wajah : butterfly rash positif (lesi hiperpigmentasi post inflamasi)
RR : 16x/menit Leher : JVP 5-0 cmH2O, tidak teraba
T : 36.6OC perbesaran KGB, maupun tiroid
Visual NRS : 8
Paru : vesikuler bilateral, tidak ada ronkhi dan
BB : 58 kg wheezing
TB : 158 cm
IMT : 23.23 kg/m2 (overweight)
Jantung : BJ I-II regular, tidak ada murmur dan
gallop
Gait : normal
Arm: tenderness elbow sinistra, PIP Abdomen: Supel, bising usus positif normal,
III, IV manus sinistra, shoulder dextra nyeri tekan negatif, hepar dan lien tidak teraba
Leg: tenderness genu bilateral membesar
Spine: normal Ekstremitas: akral hangat, CRT <2 detik, tidak
ada edema
Pemeriksaan Fisik Neurologi
Eye 4 motorik 6 verbal 5
Pupil isokor 3mm-3mm, refleks cahaya reaktif bilateral
Nervus cranialis: kesan tidak ada paresis
Motorik:
xxxx|5555
xxxx|5555 (x: nyeri menjalar)
Refleks fisiologis:
2/2
3/2
Sensorik kesan hemiparesthesia dekstra
Otonom baik
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
14/12/23 RS Murni Teguh
DPL 9.8/28/3100/104000

13/12/23 RS Murni Teguh

DPL 10.1/29/3400/71000

11/12/23 RS Murni Teguh

DPL 10.7/31/2800/86000
Ur/Cr/eGFR 13/0.6/
SGOT/SGPT 65 (H)/18
GDS 85
HbsAg/anti HIV/anti HCV NR/NR/NR
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
27/12/24
ANA Positif
Pola homogen, titer 1/1000, kemu ngkinan antibodi terhadap dsDNA , nukleosom, histon Kemungkinan
relevansi klinis : SLE, drug- induced lupus, juvenile idiopathic arthritis

Anti dsdna 666 IU/mL (N 0-100)

C3 48 mg/dL (Normal 90-180)
C4 6 mg/dL (Normal 10-40)
Ur/Cr/eGFR 15/0.6/119
SGOT/SGPT 48/43
UL :
Kuning, keruh, leu 2-3, eri 0-1, silinder negatif, epitel +1, bakteri negatif, albumin negatif, nitrit negatif, LE negatif
Resume
Pasien wanita, usia 34 tahun, dengan keluhan utama polyarthritis inflamasi
kronik sejak 1 bulan SMRS. Awalnya 6 bulan SMRS pasien terdapat keluhan
hair loss, muncul alopesia. 4 bulan SMRS terdapat malar rash. 1 bulan SMRS
terdapat keluhan polyarthritis dan polineuropati perifer, pasien sempat
dirawat di RS Murni Teguh, didapatkan trombositopenia (71000).
Dari pemeriksaan fisik didapatkan rambut kesan alopesia, konjungtiva pucat,
butterfly rash (+). Pada pemeriksaan ekstremitas didapatkan tenderness
pada elbow sinistra, PIP III, IV manus sinistra, shoulder dextra, genu bilateral.
Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan hasil ANA 1/1000, antidsdna
666, C3 48 (L), C4 6 (L)
Daftar Masalah
• SLE keterlibatan mukokutan, muskuloskeletal, hematologi susp NPSLE (SLEDAI2K 10)
• Hemiparesthesia dekstra susp NPSLE
Planning

Rencana Diagnosis dan Evaluasi Rencana Terapi

Evaluasi retikulosit, GDT, IPF Methylprednisolon 2x8 mg PO (~ setara prednison 0.5
mg/kgbb/h)
Cek FOBT
Immuran 2x50 mg PO
Konsul mata untuk toleransi HCQ
HCQ 1x200 mg PO
Konsul neurologi untuk evaluasi hemiparestesi
Gabapentin 1x100 mg PO
Lansoprazol 1x30 mg PO
CaCo3 2x500 mg PO
Vit D 1x1000 IU
Vaselin album 2x1 sue