LAPORAN KASUS

RHEUMATOID ARTHRITIS

Diajukan untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik

di Departemen Ilmu Penyakit Dalam
Rumah Sakit Tentara dr.Soedjono Magelang

Disusun Oleh:
Andhitya WP Teibang
1620221216
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. M
Usia : 49 tahun
Jenis Kelamin: Perempuan
Alamat : Kebon Rejo, Salaman, Magelang
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Status : Menikah
Agama : Islam

Datang ke Rumah Sakit : 10 November 2017

Anamnesis dilakukan secara : Autoanamnesis di Poli Penyakit
Dalam RST dr. Soedjono Magelang
ANAMNESIS
KELUHAN UTAMA
Nyeri dan kaku pada sendi jari-jari tangan, pergelangan
tangan, siku, dan jari-jari kaki.
KELUHAN TAMBAHAN
Mual dan nyeri ulu hati
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien datang ke Poli Penyakit Dalam RST dr. Soedjono
dengan keluhan nyeri dan kaku pada sendi jari-jari tangan,
pergelangan tangan, siku dan jari-jari kaki kanan dan kiri sejak
10 tahun yang lalu. Keluhan disertai mual dan nyeri ulu hati.
Awalnya pasien sering merasakan nyeri pada sendi jari-jari
kedua tangan yang hilang timbul, namun oleh pasien tidak
dilakukan pengobatan karena keluhan timbul saat pasien lelah
atau hawa dingin saja. Sejak 8 tahun yang lalu pasien merasakan
nyeri dan kaku pada sendi jari-jari tangan lebih sering, terutama
saat bangun di pagi hari dan berlangsung lebih dari 1 jam,
bahkan nyeri dan kaku juga dirasakan di pergelangan tangan dan
siku.
 Sejak 5 tahun yang lalu nyeri dan kaku dirasakan hingga
ke sendi jari-jari kaki. Satu tahun terakhir ini karena keluhan
sudah menganggu aktivitas pasien maka pasien berobat ke
RSUD Tidar lalu diberi obat tablet dan keluhan nyeri serta kaku
pada sendi pun membaik. Apabila pasien tidak meminum obat
tersebut maka keluhan akan muncul kembali. Saat kambuh
biasanya sendi yang terkena akan nyeri, bengkak, merah,
panas, dan kaku sehingga sulit untuk ditekuk atau digerakkan.
Saat kambuh biasanya pasien merendam tangan dan kaki nya di
dalam air hangat untuk mengurangi keluhan.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Pasien menyangkal pernah mengalami hal serupa sebelumnya
Riwayat Alergi : Disangkal
Riwayat Asma : Disangkal
Riwayat Penyakit Paru : Disangkal
Riwayat Penyakit Jantung : Disangkal
Riwayat HT : Disangkal
Riwayat DM : Disangkal
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Riwayat penyakit yang sama : Disangkal
Riwayat Alergi : Disangkal
Riwayat Asma : Disangkal
Riwayat Penyakit Paru : Disangkal
Riwayat Penyakit Jantung : Disangkal
Riwayat HT : Disangkal
Riwayat DM : Disangkal
Riwayat Gagal Ginjal : Disangkal
 Riwayat Pengobatan
Pasien mengaku sebelum ke RST Soedjono Magelang sudah berobat
ke RSUD Tidar dan diberikan obat tablet namun pasien lupa nama
obatnya.
Riwayat Sosial Ekonomi & riwayat kebiasaan
Pasien merupakan ibu rumah tangga. Pasien saat ini tinggal
bersama dengan suaminya. Pasien menyangkal jika dirinya merokok
atau konsumsi alkohol.
OBJEKTIF
Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos Mentis / E4 M6 V5 (GCS : 15)
BB/TB : 56 kg/ 150 cm, BMI 24.89
Vital Sign :
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 88 x / menit pada arteri radialis
Respirasi : 18 x / menit
Temperatur : 36,80C
Saturasi : 99%
 Kepala :
Normosefal, rambut warna hitam, distribusi merata, rambut tidak
mudah dicabut
Wajah :
Simetris, edema (-), nafas cuping hidung (-)
Mata :
Konjungtiva Anemis -/- Sclera Ikterik -/-, Pupil Isokor dengan
diameter 3 mm, Refleks Pupil +/+
Hidung :
Nafas cuping hidung (-), Deviasi septum (-), Mukosa hiperemis -/-
, Sekret -/-
Mulut :
Mukosa normal, Gigi-geligi dalam batas normal, Faring hiperemis (-),
tonsil T1-T1, uvula ditengah
Leher : KGB tidak teraba
Thorax :
Pulmo

Pemeriksaan Pulmo Dekstra Pulmo Sinistra

Inspeksi Pergerakkan dada simetris, retraksi (-),

ketinggalan gerak (-)

Palpasi Vocal fremitus (+/+)

Perkusi Sonor pada kedua lapang paru

Auskultasi Suara napas vesikuler (+/+), Ronkhi (-/-),

Wheezing (-/-)
 Terdapat swan neck pada distal
phalang digiti 2,4,5 manus dextra
dan distal phalang digiti 4 manus
sinistra, deviasi ulna pada distal
phalang digiti 1,2,3 manus sinistra
dan distal phalang digiti 1,3
manus dextra serta phalang digiti
2,3 pedis dextra et sinistra
DAFTAR MASALAH
Anamnesis:
Nyeri pada sendi jari-jari tangan, pergelangan tangan, siku, dan
jari-jari kaki kanan dan kiri
Nyeri dan kaku muncul saat bangun di pagi hari dan berlangsung
lebih dari 1 jam
Sendi bisa disertai merah, bengkak dan panas saat kambuh
Kaku dan sulit digerakkan saat kambuh
Mual dan nyeri perut
 Pemeriksaan Fisik:
Terdapat swan neck pada distal phalang digiti 2,4,5 manus
dextra dan distal phalang digiti 4 manus sinistra, deviasi ulna
pada distal phalang digiti 1,2,3 manus sinistra dan distal phalang
digiti 1,3 manus dextra serta phalang digiti 2,3 pedis dextra et
sinistra
Pemeriksaan Penunjang :
Rontgen manus AP dan Oblique view menunjukkan fraktur
patologis phalang digiti 1,2,3 manus sinistra dan digiti 1 manus
dextra
DIAGNOSIS
RHEUMATOID ARTHRITIS
PLANNING
Diagnostik: Edukasi:
Hematologi : darah lengkap dan Menjelaskan tentang penyakit
laju endap darah yang di derita pasien kepada
Serologis-Imunologis : keluarga (penyebab, perjalanan
Rheumatoid Factor dan CRP penyakit, perawatan, prognosis,
Rontgen pedis AP dan oblique komplikasi serta usaha
view pencegahan komplikasi)
Terapi: Menjelaskan kepada pasien
untuk proteksi sendi dengn
Sulfitis tab 2x1 menghindari posisi yang
Chloroquin tab 1x250 mg menyebabkan deformitas ,
Metilprednisolon 4 tab 1x1 hindari satu posisi terlalu lama,
Calcium lactat tab 1x1 serta hindari tekanan kuat pada
sendi
Lansoprazole kapsul 1x1 Menyuruh pasien untuk latihan
sendi : metode blok untuk sendi
PIP dan DIP, latihan ambil dan
genggam
PROGNOSIS
Dubia ad malam
 Tanggal Catatan Integrasi Instruksi

23/11/17 S : Nyeri dan kaku pada sendi jari-jari tangan, pergelangan P:

Pukul 12.00 tangan, siku dan jari-jari kaki kanan dan kiri di pagi hari sudah 1. Sulfitis tab 2x1
Di Poli Penyakit mulai berkurang. Keluhan mual dan nyeri ulu hati sudah tidak
2. Chloroquin tab 1x250 mg
Dalam ada sementara badan masih lemas tetapi sudah membaik
dibandingkan sebelumnya. 3. Metilprednisolon 4 tab 1x1
O: 4. Calcium lactat tab 1x1
KU: Tampak lemah
5. Lansoprazole kapsul 1x1
Kes: compos mentis
TTV:TD: 120/80 6. Cek darah lengkap, laju endap
N: 92x/menit darah, rheumatoid factor dan CRP
RR: 18x/menit 7. Rontgen pedis AP dan oblique
T: 36,6oC
Spo2: 99% view
Pemeriksaan Fisik
Mata: CA -/-, SI -/-
Thoraks: Pergerakan dinding dada simetris. Pulmo: suara napas
vesikuler +/+, ronkhi -/-, Wheezing -/-. Cor: BJ I & II regular,
murmur (-), gallop (-)
Abdomen: supel, nyeri tekan (-), BU (+)
Ekstremitas: Terdapat swan neck pada distal phalang digiti 2,4,5
manus dextra dan distal phalang digiti 4 manus sinistra, deviasi
ulna pada distal phalang digiti 1,2,3 manus sinistra dan distal
phalang digiti 1,3 manus dextra serta phalang digiti 2,3 pedis
dextra et sinistra

Px.penunjang: Cek lab darah lengkap

A: Rheumatoid Arthritis
ANALISA KASUS
IDENTITAS PASIEN
Pasien Ny M merupakan seorang wanita berusia 49
tahun.
lebih banyak diderita oleh wanita 3 kali lebih banyak dibanding
pria umumnya usia antara 35-50 tahun.
akibat pengaruh hormone estrogen.
Estrogen berperan dalam menghambat produksi IL-6, IL-1, TNF
alfa, IL 11 dan IL 7.
Penurunan kadar estrogen pada wanita menopause dapat
menyebabkan proses peradangan, resorpsi tulang dan destruksi
sendi.
ANAMNESA
American College of Rheumatology (1997) kriteria rheumatoid
arthritis yaitu kaku pagi dan berlangsung lebih dari 1 jam,
artritis pada sekurang-kurangnya 3 sendi, artritis pada
pergelangan tangan, metacarpophalanx, dan proximal
interphalanx, simetris serta gejala tersebut telah berlangsung
>6 minggu.
Berdasarkan anamnesa didapatkan keluhan nyeri, kaku,
bengkak, merah dan teraba panas pada sendi jari-jari tangan,
pergelangan tangan, siku dan jari-jari kaki kanan dan kiri saat
bangun di pagi hari dan berlangsung lebih dari 1 jam sejak 10
tahun yang lalu.
 Kekakuan pagi hari setelah bangun tidur (morning steffness)
disebabkan karena imobilisasi pasien saat tidur sehingga otot
tendon mengalami pemendekan, maka memerlukan waktu
untuk mengembalikan otot dan tendon seperti normal. Pada
pasien rheumatoid arthritis waktu yang diperlukan lebih lama
yaitu sekitar 1-2 jam. Nyeri (kesakitan dalam bergerak)
disebabkan oleh erosi tulang dan tulang rawan, deformitas
dan disarsitektur sendi.
PEMERIKSAAN FISIK
adanya swan neck (hiperekstensi PIP dan fleksi DIP) pada distal
phalang digiti 2,4,5 manus dextra dan distal phalang digiti 4
manus sinistra, deviasi ulna pada distal phalang digiti 1,2,3
manus sinistra dan distal phalang digiti 1,3 manus dextra serta
phalang digiti 2,3 pedis dextra et sinistra
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
peningkatan LED, CRP (+), adanya anemia normositik
normokrom, dapat ditemukan rheumatoid faktor.
Pemeriksaan cairan sendi melalui biopsy, FNA (fine needle
aspiration) didapatkan cairan sendi terlihat keruh karena
mengandung banyak leukosit
RONTGEN THORAKS
memperlihatkan erosi tulang
yang khas dan penyempitan
rongga sendi serta bisa terdapat
fraktur.
Pada hasil rontgen manus AP
dan oblique view didapatkan
hasil fraktur patologis phalang
digiti 1,2,3 manus sinistra dan
digiti 1 manus dextra.
PENATALAKSANAAN
OAINS (Obat anti inflamasi non steroid)
Sulfitis
menghambat COX 1 dan COX 2 sehingga prostaglandin dan
tromboksan dari metabolisme asam arakhidonat tidak
terbentuk
Sulfitis memiliki efek samping yaitu mual dan nyeri perut
DMARD (disease modifying anti rheumatic drugs)
mengendalikan kekebalan tubuh yang merusak synovial. DMARD
berperan dalam menghambat TNF alfa, IL-1, IL-6. Salah satu
contoh obat DMARD adalah chlorokuin 1x250 mg. Chlorokuin
memiliki efek samping salah satunya adalah mual.
 Kortikosteroid
Metilprednisolon merupakan obat golongan kortikosteroid yang
mekanisme kerjanya menghambat enzim phospholipase A2 sehingga
tidak terbentuk metabolisme arakhidonat dan prostaglandin pun tidak
terbentuk.
Calsium Laktat
Obat yang diberikan untuk mencegah atau mengobati rendahnya
kadar kalsium dalam darah seperti pada wanita menopause,
osteoporosis, radang sendi, erosi tulang.
Proton pump inhibitor
Sulfitis dan chlorokuin memiliki efek samping yaitu mual dan nyeri
perut sehingga pada pasien ini diberikan Lansoprazole. Lansoprazole
merupakan obat golongan proton pump inhibitor yang mengontrol
sekresi asam lambung dengn cara menghambat pompa proton yang
mentranspor ion H+ keluar dari sel parietal lambung.
EDUKASI
Menjelaskan tentang penyakit yang di derita pasien kepada
keluarga (penyebab, perjalanan penyakit, perawatan,
prognosis, komplikasi serta usaha pencegahan komplikasi)
Menjelaskan kepada pasien untuk proteksi sendi dengn
menghindari posisi yang menyebabkan deformitas, hindari
satu posisi terlalu lama, serta hindari tekanan kuat pada sendi
Menyuruh pasien untuk latihan sendi : metode blok untuk
sendi PIP dan DIP, latihan ambil dan genggam
KESIMPULAN
DAFTAR PUSTAKA
Askandar, dkk. 2007. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam hal 129-
136. Surabaya: SMF IPD FK UNAIR-RSD dr. Soetomo.
Nasution, dkk. 2011. Penatalaksaan Terkini Pada Jakarta:
Yayasan Penerbitan Ikatan Dokter Indonesia.
Nurdjanah, Siti. Sirosis Hati. Dalam: Sudoyo, Aru dkk, Editors.
Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, edisi V. Jakarta: Pusat
Penerbitan FK UI Jakarta; 2006.p 443-46.
Tanto, dkk. 2014. Kapita Selekta Kedokteran Edisi Ke 4Jilid II.
Jakarta: Media Aesculapius.