Jurnal Sinaps, Vol. 2, No. 1 (2019),hlm.

43-53

PERAN HERNIASI LUMBAL TERHADAP TERJADINYA SINDROMA KAUDA

EKUINA DAN TINJAUAN TATA LAKSANANYA

CONTRIBUTION OF LUMBAR HERNIATION TO CAUDA EQUINA SYNDROME AND

OVERVIEW OF ITS MANAGEMENT
Sekplin A. S. Sekeon1, David Susanto2

sinapsunsrat@gmail.com
1
Staf Divisi Nyeri, Bagian Neurologi, Fakultas Kedokteran Unsrat, Manado
2
Residen, Program Studi Neurologi, Fakultas Kedokteran Unsrat, Manado

ABSTRAK
Sindroma Kauda Ekuina (SKE) merupakan kelainan neurologik yang jarang terjadi. Adanya hernia
nukleus pulposus (HNP) menjadi penyebab utama SKE. Sebagian besar SKE didapatkan pada area
lumbal, dengan gejala nyeri sebagai karakteristik utama. Gejala lain dapat berupa gangguan fungsi
otonom berupa gangguan berkemih dan seksual. Pemeriksaan utama untuk diagnosis adalah dengan
pencitraan. Beratnya gejala tergantung pada derajat kompresi yang terjadi. Tata laksana meliputi terapi
konservatif dan operatif. Pada kasus berat, semakin cepat operasi dilakukan, semakin menunjukkan
persentase pemulihan yang tinggi.

Kata Kunci: Kauda ekuina, nyeri, disfungsi otonom, herniasi lumbal, injeksi steroid

ABSTRACT
Cauda equina syndrome is a relatively rare neurological disease. This condition is commonly caused by
hernia nucleus pulposus. Most of the cauda equina syndrome occurred in lumbar area. Pain is the main
symptom with the possibility to be accompanied with autonom disorders such as mixturition and sexual
function. Further examination included neuroimaging. The severity of caude equina syndrome depend on
the stage of compression level. Management consist of conservative and surgical modalities. In severe
cases, early diagnosis and surgery has improved the outcome.

Keyword: Cauda equina, pain, autonomy dysfunction, lumbar herniation, steroid injection

PENDAHULUAN nervus spinalis L2-L5, S1-S5, dan

Sindroma Kauda Ekuina (SKE) merupakan koksigeus intraduramater akan berjalan
kumpulan gejala kelainan neurologi serius kebawah membentuk kauda ekuina sebelum
dan jarang terjadi yang disebabkan karena keluar melewati foramen intervertebra.1
kompresi dari struktur kauda ekuina. SKE Herniasi nukleus pulposus (HNP)
biasanya ditandai dengan munculnya gejala lumbal merupakan penyebab utama
seperti nyeri punggung bawah yang terjadinya SKE dengan proporsi sebesar
menjalar, sensasi kebas pada area pantat 45% dari seluruh kasus. Beberapa penyebab
(saddle anestesia), menurunnya fungsi yang juga umum didapati antara lain trauma
seksual, inkontinentia urin dan alvi, dan spinal, tumor spinal, stroke spinal, dan
kelemahan tungkai. Medula spinalis komplikasi iatrogenik akibat prosedur
merupakan struktur kelanjutan dari medula anestesi spinal.1
oblongata yang berakhir pada konus
medularis, sejumlah radiks (akar saraf)

43
Jurnal Sinaps, Vol. 2, No. 1 (2019),hlm. 43-53

EPIDEMIOLOGI KLASIFIKASI, RED FLAGS DAN

Angka prevalensi HNP sekitar 1–3 % di ETIOLOGI
Finlandia dan Italia, sedangkan di Amerika Nyeri punggung bawah merupakan nyeri
Serikat berkisar 1-2 % dari populasi, yang memiliki batas lokasi dibawah batas
sementara pada negara berkembang iga terbawah dan diatas garis gluteus
mencapai 15-20% kasus dari total populasi. superior, dengan atau tanpa nyeri pada
HNP banyak terjadi pada usia dewasa 30- tungkai. Pasien dengan keluhan nyeri
50 tahun, dan mencapai puncaknya pada punggung bawah merupakan masalah yang
usia 40-45 tahun. Berdasarkan gender HNP kerap ditemukan. Sekitar 80% orang
lebih banyak pada pria dibandingkan wanita dewasa sepanjang hidupnya pernah
dengan rasio 2:1. mengalami nyeri punggung bawah.
HNP sebagian besar kasus terjadi Berdasarkan lamanya nyeri punggung
pada regio lumbal, dan hanya sebagian terbagi atas akut ( nyeri < 6 minggu),
kecil kasus saja terjadi pada regio servikal. subakut (nyeri > 6 minggu dan < 3 bulan)
Sebagian besar (95%) kasus HNP lumbalis dan kronis (nyeri ≥ 3 bulan).
terjadi pada regio lumbal L4-L5 dan L5- Pasien dengan nyeri punggung
S1.2 HNP dapat disebabkan karena faktor bawah perlu memperhatikan tanda bahaya
endogen seperti herediter dan degeneratif. “red flags” untuk mewaspadai kasus–kasus
Dapat juga disebabkan oleh dan faktor nyeri punggung yang serius dan perlu
eksogen seperti stres mekanik, nutrisi, dan tindak lanjut. Beberapa kasus ditandai oleh
trauma. Beberapa perubahan biologi yang adanya keluhan nyeri punggung yang
terjadi pada diskus intervertebra disertai defisit neurologis yang progresif,
berkontribusi pada terjadinya HNP, seperti gangguan fungsi otonom, saddle
menurunnya retensi air pada nukleus anesthesia, riwayat trauma, penggunaan
pulposus, meningkatnya presentasi kolagen steroid, usia > 50 tahun, riwayat
tipe I dan degradasi kolagen serta matriks osteoporosis, riwayat kanker, adanya
ekstraselular.3 infeksi Human Immunodeficiency Virus
Magnetic Resonance Imaging (HIV), dan disertai gejala konstitusi
(MRI) merupakan pemeriksaan penunjang (demam, penurunan berat badan).5
pilihan utama yang digunakan untuk Nyeri punggung bawah dapat
mendiagnosis HNP, sedangkan foto rontgen disebabkan karena penyebab mekanik (80-
hanya digunakan untuk menyingkirkan 90% kasus) seperti tegang otot, cedera
sebab lain seperti fraktur, tumor, dan ligamen, penyakit sendi, fraktur tulang
infeksi.4 vertebra, deformitas kongenital, dan
spondilosis, penyebab neurogenik (5-15%

44
Jurnal Sinaps, Vol. 2, No. 1 (2019),hlm. 43-53

kasus) seperti herniasi diskus, stenosis terdiri atas akar saraf sensorik, motorik, dan
spinal, osteofit yang menekan akar saraf, otonom yang berfungsi menginervasi area
dan penyebab selain mekanik seperti saddle, mengkontrol fungsi otonom rektum
keganasan, infeksi, dan infammatory dan sfingter urin, dan menginervasi
6
arthritis. sensorik dan motorik area tungkai. Kauda
Ekuina pada masa embrio mulai
TINJAUAN ANATOMI berkembang sejak usia 3 bulan, terjadi
Berdasarkan anatominya, struktur kauda pertumbuhan yang tidak proposional antara
ekuina (gambar 1) dimulai dari konus pertumbuhan tulang dan kartilago pada
medularis kebawah yang terdiri atas nervus kolumn vertebra dengan pertumbuhan
spinal L2-L5, S1-S5, dan nervus koksigeus medula spinal, fenomena ini yang
yang dibungkus oleh suatu membran menyebabkan perbedaan ketinggian medula
(thecal sac) yang memiliki cairan spinalis yang berakhir pada vertebra LI,
serebrospinal pada ruang subaraknoid sehingga akar saraf yang keluar dibawah L1
sebagai sumber nutrisi.7 Nervus spinal ini membentuk struktur kauda ekuina.1

Gambar 1. Penampang Kauda Ekuina

MANIFESTASI KLINIK anestesia dapat disebabkan oleh karena

SKE memiliki manifestasi klinis yang adanya herniasi diskus berupa ekstrusi
beragam, tergantung pada letak anatomi lesi sentral dan sequestration yang berat yang
dan struktur yang terlibat. Pada nyeri menyebabkan penekanan pada struktur
menjalar ke tungkai disertai rasa kebas pada radiks di sekitarnya. Pada kasus herniasi
dermatom L5 kebawah dan saddle diskus, nyeri yang dihasilkan berupa nyeri

45
Jurnal Sinaps, Vol. 2, No. 1 (2019),hlm. 43-53

campuran. Terjadinya herniasi pada diskus terkecil dan tidak memiliki selubung
intervertebra menyebabkan teraktivasinya mielin, sedangkan serabut αɗ merupakan
reseptor nosiseptif yang sensitif terhadap serabut terkecil kedua setelah serabut C,
stimulus mekanik, suhu, dan kimia, diikuti serabut ini memilki sedikit selubung mielin,
reaksi inflamasi setempat berupa dan serabut αß merupakan yang terbesar
peningkatan permeabilitas vaskular, migrasi dan tercepat karena diselubungi oleh
sel imun dan mediator – mediator inflamasi mielin.
seperti cyclooxygenase 2 (COX-2) yang Fase selanjutnya adalah fase
mengaktifkan prostaglandin, bradikinin, modulasi, Setelah proses perifer, sinyal
histamin, tumor necrosis factor alpha akan masuk ke medula spinal melalui kornu
(TNF-£), dan interleukin (IL), sedangkan dorsalis dan diteruskan oleh jaras ascending
nyeri neuropatik disebabkan karena adanya (traktus spinothalamikus) menuju thalamus,
penekanan langsung herniasi terhadap akar terdapat juga jaras descending yang
saraf. Kedua mekanisme nyeri diatas melewati sistem periaqueductal gray –
merupakan sebagian dari suatu mekanisme rostral ventromedial medulla (PAG-RVM),
nyeri.8 yang bekerja sebagai opoid endogen untuk
menginhibisi transmisi nyeri.
MEKANISME NYERI DAN Fase terakhir adalah persepsi,
GANGGUAN OTONOM setelah stimulus mencapai thalamus akan
Mekanisme nyeri terbagi atas 4 komponen diteruskan menuju gyrus post sentralis dan
utama yaitu transduksi, transmisi, modulasi, akan menghasilkan suatu persepsi nyeri.
dan persepsi. Perbedaan dari nyeri Persepsi nyeri dapat dipengaruhi oleh faktor
nosiseptif dan neuropati adalah pada nyeri kognitif dan emosi. Beberapa regio otak
nosiseptif terdapat kerusakan jaringan yang yang terlibat seperti locus coeruleus,
memicu mekanisme inflamasi sedangkan anterior cingulate gyrus, amygala, dan
pada nyeri neuropatik tidak melewati fase hipotalamus. 8
transduksi, yakni merubah stimulus nyeri Gangguan fungsi otonom dapat
menjadi impuls elekrik, melainkan terjadi berupa retensio urin et alvi dan disfungsi
akibat kerusakan/penekanan langsung pada seksual, yang disebabkan karena adanya
serabut saraf. kompresi pada akar saraf otonom pada
Setelah melewati fase tranduksi, regio kauda ekuina khususnya pada serabut
impuls nyeri akan diteruskan melalui fase saraf S2-S4. Fungsi otonom berkemih
transmisi, terdapat 3 jenis serabut saraf diatur oleh sistem saraf simpatis dan
yakni αß, αɗ, dan C. Serabut saraf C parasimpatis. Dinding dari vesika urinaria
merupakan serabut dengan diameter dilapisi oleh otot polos yaitu muskulus (m)

46
Jurnal Sinaps, Vol. 2, No. 1 (2019),hlm. 43-53

detrusor, sedangkan bagian leher menebal PERAN HERNIASI LUMBAL

membentuk sfingter vesika urinaria. Fungsi Penyebab utama terjadinya SKE adalah
parasimpatis diatur oleh serabut saraf herniasi lumbal, sedangkan penyebab lain
preganglion yang berasal dari nervus pelvic yang lebih jarang seperti trauma spinal,
splanchnic (serabut S2-S4) dan bersinaps komplikasi iatrogenik dari anestesi spinal,
dengan pleksus hypogastric (saraf dan stroke spinal. Berdasarkan literatur,
postganglion) menyebabkan kontraksi penyebab utama pada kasus SKE adalah
m.detrusor dan relaksasi otot sfingter herniasi lumbal.
vesika, apabila terjadi gangguan pada Secara anatomi, diskus
serabut S2-S4 akibat kompresi seperti pada intervertebra terdiri atas nukleus pulposus
kasus, maka fungsi parasimpatis tidak dapat dan dikelilingi oleh anulus fibrosus pada
bekerja sehingga akan menyebabkan retensi sisi luar. NP mensekresi kolagen (terutama
urin. Fungsi otonom BAB diatur oleh kolagen tipe II) dan mengandung
sistem saraf simpatis, sfingter ani interna proteoglikan yang memfasilitasi retensi air,
diatur oleh otot polos yang diinervasi oleh sehingga memiliki tekanan hidrostatik yang
serat saraf simpatis postganglion yang berfungsi untuk beradaptasi terhadap
berasal dari pleksus hypogastric yang tekanan kompresi dari vertebra. Berbeda
menyebabkan kontraksi dari sfingter ani dengan NP, AF berfungsi untuk
interna, pada kasus ini karena fungsi mempertahankan NP pada posisinya, AF
parasimpatis tidak bekerja dengan baik memiliki komposisi kolagen tipe I dan
maka fungsi simpatis menjadi dominan proteoglikan dalam jumlah yang sedikit.
sehingga terjadi kontraksi sfingter ani Terdapat 3 macam jenis herniasi
interna yang menyebabkan retentio alvi.7 diskus berdasarkan mekanismenya, yaitu
Keluhan disfungsi seksual protrusi (kelemahan pada NP namun
khususnya tidak dapat ereksi, dapat memiliki AF yang intak), extrusion
disebabkan fungsi ereksi diinervasi oleh (kelemahan ada AF namun memiliki NP
sistem saraf parasimpatis. Serat saraf yang intak), sequestration (kelemahan pada
preganglion berasal dari segmen S2-S4, NP dan AF). Perubahan biologi yang terjadi
kemudian bersinaps dengan pleksus pada struktur diskus intervertebra seperti
hypogastric (saraf postganglion) menuju menurunnya retensi air pada NP,
arteri pudendal internal sehingga terjadi meningkatnya jumlah kolagen tipe I pada
dilatasi arteri sepanjang korpus kavernosum NP, degradasi kolagen dan matriks
yang menyebabkan ereksi penis.7 ekstraselular, meningkatnya regulasi
apoptosis dan jalur inflamasi berkontribusi
terhadap terjadinya degenerasi diskus.

47
Jurnal Sinaps, Vol. 2, No. 1 (2019),hlm. 43-53

Walaupun herniasi banyak herniasi dapat disebabkan karena tekanan

dihubungkan dengan terjadinya proses pada diskus intervertebra yang berlebihan
degenerasi, tetapi peran axial overloading dan bersifat terus - menerus.3,9
juga sangat penting. Pada kondisi ini,

Gambar 2. Tipe Herniasi Diskus

DERAJAT KOMPRESI yang melewati intrafacet line), derajat 2

Untuk menentukan derajat dan zona (herniasi > 50% yang melewati intrafacet
kompresi dari hernia diskus dapat line), dan derajat 3 (seluruhnya melewati
digunakan klasifikasi MSU (gambar 3), intrafacet line), sedangkan klasifikasi untuk
klasifikasi ini membagi derajat keparahan lokasi herniasi terbagi atas zona A (sentral),
menjadi 3 yaitu derajat 1 (herniasi < 50% zona B (lateral), dan zona C (far lateral).10

Gambar 3. Klasifikasi MSU

48
Jurnal Sinaps, Vol. 2, No. 1 (2019),hlm. 43-53

PEMERIKSAAN PENUNJANG Regresi spontan yang terjadi pada

Pemeriksaan diagnostik berupa foto rontgen kasus herniasi diskus telah dilaporkan pada
polos tidak dapat menunjukan suatu beberapa laporan kasus. Terdapat 3 teori
herniasi diskus, namun dapat membantu yang menjelaskan terjadinya regresi
menyingkirkan sebab lain seperti tumor, spontan pada kasus herniasi diskus yaitu
fraktur, infeksi, dan spondilolisthesis. Foto teori pertama menjelaskan bahwa fragmen
rontgen polos direkomendasikan pada diskus mengalami dehidrasi berlahan
pasien dengan risiko tinggi seperti penyakit sehingga menyusut dan mengecil, teori
sistemik (riwayat kanker) dan penggunaan kedua menjelaskan bahwa pada herniasi
kortikosteroid injeksi /oral. Computed (protrusi) dimana AF masih intak, tekanan
Tomography (CT) dan MRI bermanfaat ligamentum disekitarnya mampu menekan
untuk mengkonfirmasi herniasi diskus. herniasi balik pada posisinya, dan teori
Pemeriksaan CT/MRI hanya ketiga menjelaskan bahwa kasus herniasi
direkomendasikan pada pasien dengan (ekstrusi dan sequestration) memiliki
gejala defisit neurologi yang berat dan prognosis regresi yang lebih baik
progresif, dan pada pasien tanpa defisit dibandingkan protrusi karena terjadi
neurologis yang tidak membaik dalam 4–6 resorbsi melalui degradasi enzim dan
minggu dengan terapi konservatif. fagositosis yang diinduksi reaksi inflamasi
Pemeriksaaan penunjang lain berupa dan proses neovaskularisasi, reaksi
electomyography (EMG) kurang inflamasi ini dipicu karena isi dari diskus
bermanfaat pada kasus herniasi diskus, yang mengalami ekstrusi dianggap sebagai
namun pemeriksaan ini dapat benda asing oleh sistem imun.12 Sebuah
dipertimbangkan apabila gejala dan temuan studi oleh Ahn et al, melaporkan bahwa
pada imaging tidak sesuai.4 pada 36 kasus herniasi diskus terdapat 25
kasus yang mengalami penurunan ukuran
TATA LAKSANA herniasi dan tipe herniasi sequestration
Tatalaksana pada kasus herniasi diskus menjadi yang paling baik mengalami
terbagi atas terapi konservatif dan terapi regresi, temuan ini menyimpulkan bahwa
operatif. Beberapa studi kohort menyatakan tingkat regresi bukan ditentukan dari
bahwa beberapa pasien dengan herniasi seberapa berat ukuran herniasi melainkan
diskus lumbal mengalami perbaikan klinis dari tipe herniasinya.13
dalam waktu 6 minggu. Karena itulah terapi
konservatif direkomendasikan dalam 6 Terapi konservatif
minggu pertama jika gejala tidak disertai Terapi konservatif meliputi istirahat, terapi
defisit neurologis.4 fisik, dan kontrol nyeri. Terapi fisik dapat

49
Jurnal Sinaps, Vol. 2, No. 1 (2019),hlm. 43-53

berupa stretching ringan, ultrasound, Gabapentin bekerja pada α2-ɗ-

whirpool, terapi ice and heat pack. Nyeri subunit dengan menurunkan influk kalsium
pada herniasi diskus berupa nyeri pada sistem saraf pusat. Dosis inisial 3 x
campuran, diperlukan kombinasi terapi 100 mg, dosis dapat ditingkatkan setiap 3
nyeri nosiseptif berupa agen non steroid hari dengan dosis maksimal 3600 mg/hari.
anti inflamatory drug (NSAID) seperti Pregabalin bekerja dengan berikatan pada
ibuprofen 800 mg setiap 8 jam, tramadol 50 α2-ɗ-subunit dari voltage-dependent
mg setiap 4 -6 jam jika dibutuhkan dan calcium channel sehingga menurunkan
terapi neuropatik. influk kalsium. Dosis inisial 25, 50, atau 75
Untuk terapi neuropatik, mg, 1-2 x/hari, dosis maksimal 600
berdasarkan penelitian meta analisis pilihan mg/hari. Golongan opoid dapat digunakan
golongan obat pada terapi neuropati berupa sebagai kombinasi pada tipe nyeri neuropati
antidepresan trisiklik, selective serotonine jika penggunaan obat golongan lain tidak
norephinephrine reuptake inhibitors efektif.15,16
(SSNRI) dan antikonvulsan golongan kanal
kalsium dengan nilai number needed to Injeksi steroid
treat (NNT) 3.5-7.7 untuk menurunkan Injeksi steroid epidural merupakan
skala nyeri hingga 50%.14,15 Target realistis tatalaksana yang dapat dipertimbangkan
dalam penanganan nyeri neuropati yakni pada kasus herniasi diskus apabila terapi
menurunnya skala nyeri 30-50%, konservatif gagal memberikan perbaikan
memperbaiki kualitas tidur dan hidup, dalam kurun waktu 3–4 minggu.
mempertahankan aktivitas sosial, dan Kortikosteroid bekerja dengan menghambat
mampu bekerja. enzim phospolipase A2, enzim yang
Obat golongan antidepresan berfungsi mengkatalisasi perubahan
trisiklik diberikan dengan dosis inisial 10– fosfolipid menjadi asam arakidonat, yang
12,5 mg diberikan saat malam hari, dosis berperan penting pada jalur
dapat ditingkatkan 10-25 mg setiap 3-5 hari sikloooksigenase untuk mediator
dengan dosis maksimal 75 mg/hari. proinflamasi. Terdapat 4 agen steroid yang
Golongan obat SSNRI (Mis: Duloxetine), dapat digunakan untuk injeksi epidural
dosis pemberian awal 30 mg setiap pagi, yaitu metilprednisolone, triamcinolone,
dosis dapat ditingkatkan setiap 7–14 hari, deksamethasone, dan bethametasone (tabel
dengan target dosis 60 mg/hari, maksimal 1). 17
dosis harian 120 mg/hari.

50
Jurnal Sinaps, Vol. 2, No. 1 (2019),hlm. 43-53

Tabel 1. Agen Injeksi Steroid Epidural

Agen Dosis Ekuivalen Dosis Minimum Epidural (mg) Dosis Maksimum Epidural (mg)
Betamethasone 12 6 12
Deksamethasone 15 4 16
Metilprednisolone 80 40 80
Triamcinolone 80 20 100

Beberapa studi retrospektif melaporkan herniasi lumbal dengan sindroma kauda

bahwa depo steroid (metilpredisolone) lebih ekuina dalam kurun waktu 24–48 jam sejak
superior dibandingkan jenis steroid lainnya. timbulnya gejala untuk mencegah defisit
Perbedaan efektifitas ini adalah berdasarkan neurologis yang permanen. Perbaikan
ukuran partikel dan tingkat solubilitasnya, kekuatan ekstremitas, fungsi berkemih dan
dimana semakin besar partikel dan semakin fungsi seksual terjadi pada pasien yang
tinggi daya larut steroid tersebut semakin dilakukan operasi urgensi dalam 24 jam
lama efek anti inflamasi yang diharapkan.18 pertama.20
Terdapat berbagai macam teknik Terdapat berbagai macam teknik
penyuntikan steroid epidural yaitu teknik operasi pada kasus herniasi diskus, yaitu
transforaminal (TF) dan teknik interlaminar discectomy, minimal invasif (MIS)
(IL). Berdasarkan 5 dari 8 studi randomized discectomy, lumbal interbody fusion (LIF)
controlled trials (RCT) menunjukkan dengan berbagai pendekatan seperti anterior
bahwa teknik TF lebih superior (ALIF), posterior (PLIF), dan
dibandingkan IL. Yang perlu menjadi transforaminal (TLIF).21
perhatian adalah bahwa efektifitas injeksi
epidural bersifat sementara (± 6 bulan). KESIMPULAN
Disamping itu terdapat beberapa HNP merupakan kondisi berpindahnya
komplikasi yang mungkin terjadi seperti struktur diskus intervertebralis NP melalui
demineralisasi tulang, supresi membran eksternalnya yaitu AF. HNP
Hypothalamic – pituitary – adrenal (HPA) dapat bermanifestasi klinis dari ringan
axis, peningkatan glukosa darah, infeksi, hingga berat, seperti nyeri radikular hingga
pendarahan, stroke spinal dan cedera disertai defisit neurologis. Kasus HNP yang
medula spinalis, araknoiditis, dan disertai defisit neurologis, merupakan kasus
19
kebutaan. kedaruratan neurologi yang harus di
lakukan terapi operatif urgensi dalam 24-48
Operatif jam pertama sejak gejala awal muncul,
Berdasarkan studi meta-analisis oleh untuk mencegah defisit neurologis yang
Kohles et al, melaporkan bahwa tindakan permanen. Kasus HNP tanpa disertai defisit
operasi urgensi diperlukan pada pasien neurologis, dapat dipertimbangkan terapi

51
Jurnal Sinaps, Vol. 2, No. 1 (2019),hlm. 43-53
konservatif (istirahat, kontrol nyeri dengan
medikamentosa oral) dan injeksi steroid
epidural pada nyeri yang tidak membaik
dengan medikamentosa oral.
DAFTAR PUSTAKA
1. Kapetanakis S, Chaniotakis C, Kazakos
C, Papathanasiou JV. Cauda Equina
Syndrome Due to Lumbar Disc
Herniation: a Review of Literature.
Folia Medica. 2017;59(4):377–86.
2. Ikhsanawati A, Tiksanadi B,
Soenggono A, Hidajat N. Herniated
Nucleus Pulposus in Dr. Hasan Sadikin
General Hospital Bandung Indonesia.
Atlhea Medical Journal.
2015;2(2):179–85.
3. Frost B, Camarero-Espinosa S, Foster
E. Materials for the Spine: Anatomy,
Problems, and Solutions. Materials.
2019;12(2):253.
4. Deyo RA, Mirza SK. Herniated
Lumbar Intervertebral Disk. Solomon
CG, editor. N Engl J Med. 2016;
374(18):1763–72.
5. Chiodo A, Alvarez D, Graziano G,
Haig A, Harrison V, Park P. Acute
Low Back Pain. UMHS Low Back
Pain Guideline Update. 2010;1–16.
6. Almeida DC, Kraychete DC. Low
Back Pain - A Diagnostic Approach.
Rev Dor. 2017;18(2):173–7.
7. Snell RS. Clinical neuroanatomy. 7th
ed. Philadelphia: Wolters Kluwer
Health/Lippincott Williams & Wilkins;
2010. 542 hlm.
8. Christiansen S, Cohen SP. Chronic
Pain: Pathophysiology and
Mechanisms. Dalam: Manchikanti L,
Kaye AD, Falco FJE, Hirsch JA,
editor. Essentials of Interventional
Techniques in Managing Chronic Pain
[Internet]. Cham: Springer
International Publishing; 2018 [dikutip
17 Februari 2020]. hlm. 15–25.
52
Tersedia pada:
http://link.springer.com/10.1007/978-3-
319-60361-2_2
9. Amin RM, Andrade NS, Neuman BJ.
Lumbar Disc Herniation. Curr Rev
Musculoskelet Med. 2017;10(4):507–
16.
10. Mysliwiec LW, Cholewicki J,
Winkelpleck MD, Eis GP. MSU
Classification for herniated lumbar
discs on MRI: toward developing
objective criteria for surgical selection.
Eur Spine J. 2010;19(7):1087–93.
11. Parmar J, Gulati Y, Vora M, Patel B,
Mohan C. Accuracy of the kissing sign
on lumbar spine MRI in cases of
axillary disc herniation and the surgical
correlation: an Indian multi-center
study. Revista Brasileira de Ortopedia
(English Edition). 2018;53(6):681–6.
12. Turk O, Antar V, Yaldiz C.
Spontaneous regression of herniated
nucleus pulposus: The clinical findings
of 76 patients. Medicine.
2019;98(8):e14667.
13. Cunha C, Silva AJ, Pereira P, Vaz R,
Gonçalves RM, Barbosa MA. The
inflammatory response in the
regression of lumbar disc herniation.
Arthritis Res Ther. 2018;20(1):251.
14. Schoenfeld A, Weiner B. Treatment of
Lumbar Disc Herniation : Evidence -
based practice. International Journal of
General Medicine. 2010;3:209–14.
15. Binder A, Baron R. The
Pharmacological Therapy of Chronic
Neuropathic Pain. Deutsches
Aerzteblatt Online [Internet]. 16
September 2016 [dikutip 17 Februari
2020]; Tersedia pada:
https://www.aerzteblatt.de/10.3238/arzt
ebl.2016.0616
16. Pinto RZ, Verwoerd AJH, Koes, BW.
Which pain medications are effective
for sciatica (radicular leg pain)? BMJ.
2017;j4248.
Jurnal Sinaps, Vol. 2, No. 1 (2019),hlm. 43-53

17. Mattie R, Miller D, Smith C. Annual due to Lumbar Disc Herniation. Turk J
Maximum Dose of Epidural Steroid Phys Med Rehab. 65(3):222–7.
Injection. Spine Intervention Society.
2019; 21. Drazin D, Ugiliweneza B, Al-Khouja
L, Yang D, Johnson P, Kim T, dkk.
18. Bicket MC, Chakravarthy K, Chang D, Treatment of Recurrent Disc
Cohen SP. Epidural steroid injections: Herniation: A Systematic Review.
an updated review on recent trends in Cureus [Internet]. 2016 [dikutip 17
safety and complications. Pain Februari 2020]; Tersedia pada:
Management.2015;5(2):129–46. http://www.cureus.com/articles/3375-
treatment-of-recurrent-disc-herniation-
19. Cohen SP, Bicket MC, Jamison D, a-systematic-review
Wilkinson I, Rathmell JP. Epidural
Steroids: A Comprehensive, Evidence-
Based Review. Regional Anesthesia
and Pain Medicine. 2013;38(3):175–
200.
20. Uckun O, Alagoz F, Polat O,
Divanlioglu D, Daglioglu E, Belen D,
dkk. Urgent Operation Improves
Weakness in Cauda Equina Syndrome

53