ANAMNESIS BLOK 20 (Sistem Integumen)

Judul Skenario : Bercak Merah dan Lepuh

Sindrom Steven Johnson

Identitas
Pasien

Nama, Usia, Status, Alamat, Pendidikan Terakhir, Pekerjaan,

Agama, Suku.
Faktor pencetus : alergi obat

Riwayat Penyakit Sekarang (RPS)

Keluhan
Bercak merah pada kulit disertai lepuh
Utama
SACRED SEVEN
Lokasi
Seluruh tubuh
Onset
Sejak kapan gejalanya muncul?
Kualitas
Bisa diceritakan seperti apa rasanya?
Open
Apakah terasa gatal? (SSJ tidak gatal)
Ended!
Apakah terasa nyeri? Perih? Panas? (SSJ perih, nyeri +)
Awal muncul bercak merahnya dari tubuh bagian mana? Lalu
menyebar?
Apakah ada perubahan warna pada kulit? [SSJ merah
(makula eritema +)]
Adakah lepuhannya pecah? Apakah keluar cairan? Apa
warnanya?
Kuantitas
Gejalanya hilang timbul atau terus menerus?
Kronologi
Awalnya bisa seperti ini gara-gara apa?
- Muncul tiba-tiba?
- Riwayat minum obat!!!
Insindensi tersering karena obat gol. analgesik dan
antipiretik, bisa juga karena jamu.
Tanyakan!
- sebelumnya pernah menggunakan obat yang sama
tidak?
- apakah setelah meminum obat tersebut reaksinya seperti
ini juga?
- Lihat tanda kadaluarsa obat tidak?
- Berapa banyak obat yang anda minum saat itu?
MODIFYING FACTOR
Memperinga Sudah melakukan apa agar bercak merahnya berkurang?
n
Mis: salep atau obat (tanyakan obat apa? dan adakah
perubahan?)
Memperbera Adakah hal atau waktu tertentu yang membuat bercak
t
merahnya semakin parah, semakin perih?
Keluhan lain Apakah ada keluhan lain, selain bercak merah dan lepuh?

Tinjauan
umum

Tinjauan
sistem

-demam tinggi, nyeri kepala, malaise, nafsu makan berkurang,

batuk pilek, nyeri tenggorokan GEJALA PRODROMAL (114hari)
1. Ada demam tidak? (SSJ DEMAM FEBRIS +)
2. Ada alergi? (obat,makanan,dsb) penting!!!
3. Nafsu makannya bagaimana? berkurang: ada lesi di mulut
(stomatitis,pseudomembran)
4. Berapa berat badan (BB) dan tinggi badan (TB)?
Cara cepat: TB 110 = .... (BB ideal pasien tersebut)
BAB? BAK? Menstruasi?

Riwayat Penyakit Dahulu (RPD)

Apakah baru pertama kali mengalami gejala seperti ini?
Apakah pernah mengalami penyakit kulit? Penyakit apa? Kapan? Diobati atau
tidak?

Riwayat Penyakit Keluarga (RPK)

Dikeluarga ada yang mengalami hal seperti ini atau tidak?
Apakah dikeluarga ada yang memiliki riwayat alergi obat? Obat apa?
Genetik bisa berperan!!

Riwayat Kehidupan Sosial ( RKS)

-

Apakah setiap anda merasa sakit, anda selalu meminum obat-obatan?

Cat: SSJ bisa juga disebabkan oleh keganasan, infeksi berulang

Streptococcus, dsb.
PEMERIKSAAN FISIK
1. Informed Consent
2. Cuci tangan sebelum dan sesudah memeriksa pasien
3. VITAL SIGN
Tekanan Darah : .... mmHg (Normal 120/80mmHg)
Suhu : .... C (Normal 36-37C)
Frek. Nadi : ....x/menit (Normal 50-99x/menit)
Frek. Pernafasan : ....x/menit (Normal 16-24x/menit)
4. Pegang alat lup dan penggaris yang disediakan
5.INSPEKSI Warna kulit : sawo matang, kuning, negro
Perubahan warna kulit: ada/tidak. jika ada :
WARNA
PENYEBAB TERTENTU
COKLAT : peningkatan melanin
Terpajan sinar matahari, kehamilan
(melanin),
penyakit
addison,
hipermelanosome
BIRU :
Perifer : ansietas/ lingkungan dingin
a. peningkatan
Sentral : Penyakit jantung/ paru-paru
deoksihemoglobin
karena
hipoksia (perifer, sentral)
Methemoglobinemia,
b. Hb normal
sulfahemoglobinemia

MERAH : peningkatan visibilitas dari

oksihemoglobin karena :
a. Dilatasi
PD
superfisial/peningkatan
aliran
darah ke kulit
b. Penurunan penggunaan O2 di
kulit
KUNING :
a. Peningkatan bilirubin/ ikterik
(sklera tampak kuning)
b. Karotenemia
(sklera
tidak
tampak kuning)
PUCAT :
a. Penurunan melanin
b. Penurunan visibilitas oksi-Hb
karena :
- Penurunan aliran darah ke kulit
- Penurunan jumlah oksi-Hb
c. Edema
(dapat
menutupi
pigmen kulit)

Demam,
ruam,
masukan
alkohol, inflamasi setempat
Pemajanan terhadap dingin

Penyakit hepar, hemolisis eritrosit

Peningkatan masukan karoten dari
buah dan sayuran yang berwarna
kuning
Albinisme,vitiligo,phityriasis
versikolor

Sinkop atau syok

Anemia
Sindrom Nefrotik

EFLORESENSI ( Ujud Kelainan Kulit : UKK)

PRIMER
1

MAKULA

ERITEMA

PAPUL

4
5

PLAK
URTIKARIA

perubahan
warna
kulit,
berbatas
tegas.
Co
:
melanoderma,
leukoderma,
purpura, petechie, ekimosis
kemerahan pada kulit karena
pelebaran pembuluh darah
kapiler kulit yang bersifat
reversible, batas tegas.
penonjolan
padat,
batas
tegas, diametr < 0,5cm.
Letak epidermal kutan.
penonjolan
di
atas
permukaan kulit, rasa gatal,
edema, merah, meninggi.
Timbul secara mendadak dan
hilang perlahan-lahan. Co:

NODUL

VESIKEL

BULA

PUSTULA

1
0

KISTA

1
1

TUMOR

dermatitis
medikamentosa,
gigitan serangga
penonjolan padat di atas
permukaan kulit. Diameter >
1cm. Co: prurigo nodularis
gelembung
berisi
cairan
serosa dengan diameter <
1cm. Co: Varisela, herpes
zoster.
Vesikel hemoragik : vesikel
berisi darah
vesikel dengan diameter >
1cm. Co: pemfigus, luka
bakar.
Bula hemoragik : bula berisi
darah
Purulen: bula berisi nanah
vesikel berisi nanah. Co:
variola, varisela, psoriasis,
pustulosa
penonjolan
di
atas
permukaan
kulit
berupa
kantong
yang
berisi
serosa/padat/
setengah
padat. Co: kista epidermoid
penonjolan diatas permukaan
kulit
berdasarkan
pertumbuhan sel maupun
jaringan tubuh

SEKUNDER
1

KRUSTA

SKUAMA

onggokan cairan tubuh atau

obat yang mengering di atas
permukaan
kulit.
Co:
Impetigo bulosa, Dermatitis
kontak.
Krusta HITAM jar.
Nekrosis
Krusta MERAH darah
Krusta COKLAT darah,
nanah, serum
pelepasan lapisan tanduk dari
permukaan kulit. (bersisik)
Sisik

HALUS,COKLAT:

Tinea

EROSI

ULKUS

SIKATRIKS(
PARUT)

EKSKORIASI

LIKENIFIKA
SI

versikolor
Sisik SEDANG: Dermatitis
Sisik KASAR,PUTIH: Psoriasis
Sisik IKAN: Iktiosis
kerusakan
kulit
sampai
stratum
spinosum.
Kulit
menjadi merah, keluar cairan
serosa. Co: Dermatitis kontak
kerusakan kulit (epidermis
dan dermis) yang memiliki
dasar, dinding, tepi dan isi.
Co: Ulkus tropikum, Ulkus
durum
jaringan
ikat
yang
menggantikan epidermis dan
dermis yang sudah hilang.
Jaringan ikat ini dapat lebih
cekung dari kulit sekitarnya
(sikatriks atrofi), dapat lebih
menonjol (sikatriks hipertrofi),
dan
dapat
normal
(eutrofi/luka sayat). Sikatriks
tampak licin, garis kulit, dan
adneksa hilang.
kerusakan kulit sampai ujung
stratum papilaris sehingga
kulit tampak merah disertai
bintik-bintik perdarahan. Co:
Dermatitis kontak, ektima
penebalan
kulit
sehingga
garis-garis lipatan/ relif kulit
tampak
lebih
jelas.
Co:
Prurigo, neurodermatitis

EFLORESENSI pada Sindrom Steven

Johnson :
Lokasi

Scalp/ Wajah/ Leher/ Perut/ Punggung/ Ekstremitas Superior/

Ekstremitas Inferior/ Lipatan.
SSJ Kulit, Mata, Mukosa Orificium

Penyebara
n
Susunan

Generalisata/region/soliter/universal/bilateral/serpiginosa
SSJ generalisata, regional, bilateral
Linier/Sirsinar/Arsinar/Herpetiform/Korimbiformis
SSJ Tidak teratur

Bentuk
Ukuran
Batas
Tepi

Bagian
Tengah
Permukaan

Bulat/Lonjong/Irisformis/Polikistik
Cat : akibat jamur
SSJ Bulat
ada
central
healing,
Milier/Lentikuler/Numular/Plakat
tepi
aktif.
SSJ numular-plakat
Menonjol/tidak
Tegas/Tidak Tegas
tergantung
SSJ Tegas
Teratur/Tidak Teratur, Aktif/Tidak Aktif, Menonjol/Tidak
Menonjol
SSJ teratur, tidak aktif, tidak menonjol
Menonjol/Tidak, Central Healing/Tidak
SSJ menonjol, tidak ada central healing
Datar/Verukosa/Filiformis
SSJ Verukosa

PALPASI
Kelembapa
n
Suhu

Lembab/Kering/Berminyak
SSJ Kering
Normal/Dingin/Hangat
SSJ Hangat
Tekstur
Halus/Kasar
SSJ Kasar pada lesi
Turgor
Normal/Menurun
SSJ Normal
Permukaan Datar/Verukosa
SSJ Verukosa pada lesi

PEMERIKSAAN KUKU

A.

INSPEKSI

Warna
Bentuk
Lesi

Sianosis/Pucat/Kebiruan/Bercak-bercak putih
Rata/Bergelombang/, Berubah/Tidak
Ada/Tidak (Paronikia,Onikolisis)
Paronikia: Rx.Inflamasi mengenai lipatan kulit di sekitar kuku.
Ditandai dengan pembengkakan jaringan yang nyeri dan
dapat mengeluarkan pus.
Onikolisis: Terpisahnya kuku dari dasarnya terutama bag.
distal/lateral. Warna kuku berubah menjadi kuning karena
ada pus, skuama, atau udara.

Menebal/
Menipis

B.

PALPASI

Tekstur
Lesi

Halus/Kasar
Elevasi/Depresi

PEMERIKSAAN RAMBUT
A. INSPEKSI
Warna
Kuantitas

Homogen/tidak
Tipis/tebal

Bentuk
Penyebara
n

Normal/patah-patah/menipis/bercabang/berpilin/berbintilbintil
Normal/jarang/alopesia

B. PALPASI
Tekstur
Mudah
Dicabut/Tidak
RESUME & INFORMED CONSENT
Jadi saya ulang ya, Ibu/Bpk X mempunyai keluhan bercak merah disertai
lepuh pada kulitm mata, dan mulut, sejak..dst. Dari hasil pemeriksaan
tadi, saya merasa anda mengalami reaksi alergi terhadap obat, dimana
kelainan seperti ini disebut dengan sindrom steven johnson, tanda khas
penyakit ini adalah adanya 3 kelainan di daerah kulit, mata, dan mukosa
orificium. Oleh karena itu untuk memastikan penyakit anda, perlu
dilakukan pemeriksaan tambahan seperti :
Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan darah untuk menilai penyebabnya apakah alergi atau
infeksi
Alergi eosinofilia
Infeksi leukositosis kultur darah
2. Imunofluorosensi: untuk membedakan SSJ dengan penyakit kulit lepuh
subepidermal lainnya
3. Histopatologi
- Infiltrat sel mononuklear di sekitar pembuluh-pembuluh darah dermis
superfisial
- Edema dan ekstravasasi sel darah merah di dermis papilar
- Degenerasi hidropik lapisan basalis sampai terbentuk vesikel
subepidermal
- Nekrosis sel epidermal dan kadang-kadang di adneksa
- Spongiosis dan edema intrasel di epidermis
DIAGNOSA BANDING (DD)

1. Syndrome Steven JohnsonWORKING DIAGNOSE!

2. Nekrolisis Epidermal Toksik
Terdapat 3 kelainan lesi di kulit, mata dan mukosa orificium (10-30%)
Adanya pengelupasan epidermis menyeluruh
Nikolsky positif: pada kulit eritematosa ditekan digeser kulit
terkelupas
3. Eritema Multiforme
Erupsi lokal kulit dan selaput lendir (polimorf) gambaran khas bentuk
iris.
Tipe makula eritema tdd atas 3 bagian yaitu bag tengah berupa
vesikel/eritema warna keunguan dikelilingi lingkaran konsentris yang

pucat dan kemudian lingkaran berwarna merah.

Tipe vesiko-bulosa makula,papula, dan urtikaria lesi vesikobulosa
di tengah.
4. Urtikaria
Etiologi : obat oral, suntikan, inhalasi, suppositoria, bahkan topikal
Suhu (dingin,panas), psikis (stress).
Gejala : Urtika dengan berbagai ukuran & jumlah, gatal

SSJ

NET

Eritema Multiforme

Urtikaria

PENATALAKSANAAN

Prednison: 30-40mg/hari
Jika keluhan semakin berat maka pasien dirawat inap dan
diberikan
Deksametason 4-6x -5 mg sehari secara i.v 2-3 hari kemudian
tappering off, setiap hari diturunkan 5mg, setelah dosis mencapai 5mg
sehari diganti dengan prednison untuk keesokan harinya dengan dosis 20
mg sehari; sehari kemudian diturunkan lagi menjadi 10 mg kemudian
pengobatan dihentikan. (lama pengobatan 10 hari)
Antibiotik spektrum luas: siprofloksasin (2x400mg.iv), Klindamisin

(2x600mg/iv/hari), sefritiakson (2gr/iv/hari (1x1))

Pemberian cairan elektrolit: dekstrose 5% : Nacl 9%: Ringer laktat
(1:1:1), 8 jam sekali.
Tranfusi darah: dilakukan apabila dalam 2 hari tidak ada perbaikan.
Maka dapat diberikan transfusi darah 300cc selama 2 hari berturut-turut.
Purpura yang luas: berikan vit C 500mg atau 1000mg per hari secara i.v
Erosi dan Eskoriasi : topikal krim sulfodiazin-perak
Lesi mulut: kenalog in orabase dan betadine gargle,
krusta tebal hitam emolien (krim urea 10%)
Rujuk ke spesialis Mata dan spesialis THT
EDUKASI
- Hindari konsumsi obat-obatan yang terlalu sering
- Lihat dosis dan tanggal kadaluarsa obat
- Konsultasi kembali untuk memastikan kesembuhan pasien
Merry Halis (2011)