STATUS PEMERIKSAAN PASIEN

Oleh: Coas Adella

Hasil pemeriksaan pertama saat pasien dalam perawatan hari pertama di RS UKI
(4 Oktober 2016)

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : An. M Nama ayah : Tn D.W
Usia : 4 tahun 7 bulan Usia : 38 tahun
Tanggal lahir : 4 Maret 2012 Pendidikan : S-1
Jenis kelamin : Perempuan Pekerjaan : Karyawan swasta
Alamat : Jl. H. Ahmad RT Nama ibu : Ny T
006/004 Usia : 37 tahun
No. CM : 00.08.xx.xx Pendidikan : S1
Masuk RS : 04 Oktober 2016 Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

II. ANAMNESIS
(Dilakukan aloanamnesis terhadap orang tua pasien dan data rekam medis seijin
orang tua)
A. Keluhan utama : Demam
B. Keluhan tambahan : Ruam merah pada kulit
C. Riwayat penyakit sekarang
Pasien perempuan usia 4 tahun 7 bulan datang dengan keluhan demam sejak 5
hari SMRS. Demam muncul tiba-tiba dan dirasakan terus menerus. Orang tua
pasien tidak mengukur suhu tubuh. Selain itu, pasien juga batuk. Batuk
berdahak berwarna putih, tidak ada darah. Pasien lalu dibawa ke klinik 24 jam
oleh orang tua pasien, diberikan obat radang dan antibiotik namun tidak ada
perbaikan. 2 hari SMRS, muncul ruam merah yang awalnya terdapat pada
leher. Makin lama ruam merah tersebut menyebar ke punggung lalu ke seluruh
tubuh. Ruam tersebut terasa gatal dan panas. Pasien juga mengeluh sakit
menelan, pilek, dan kepalanya terasa sakit. Pasien muntah 2 kali karena batuk.
Pasien juga merasa mual. BAK dan BAB tidak ada keluhan. Pasien tidak mau
makan karena sakit menelan, tapi masih mau minum.

Case Report Morbili

Adella Faiqa Ranitria1161050133
UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA
 5 hari sebelum masuk rumah sakit pasien mulai demam suhu tidak
diukur oleh orang tua, didapatkan juga keluhan batuk. Oleh orang tua
pasien dibawa ke dokter klinik 24 jam dan diberi obat radang dan
antibiotik.

Hari masuk Rumah Sakit Saat masuk rumah sakit anak masih demam,
batuk, pilek, dan ruam merah di kulit yang terasa gatal dan panas.

D. Hari perawatan pertama (05 Oktober 2016) Dilakukan Anamnesis dan

pemeriksaan jam 17.30, pasien masih demam, batuk, dan ruam merah
menyebar ke tangan.

E. Riwayat Penyakit pada Anggota Keluarga/lingkungan sekitar

Teman sekelas pasien ada yang menderita penyakit yang sama dengan pasien
sekarang.

F. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat alergi obat/makanan disangkal
Pasien tidak pernah menderita penyakit seperti ini sebelumnya

Riwayat asma disangkal

Riwayat trauma kepala disangkal

G. Riwayat pribadi

1. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan pasca lahir

Riwayat perawatan antenatal:

Saat hamil, ibu berusia 30 tahun saat hamil, kehamilan kedua, tidak
terdapat riwayat abortus. Ibu teratur memeriksakan kehamilan di rumah
sakit dengan dokter tiap bulan sejak usia kehamilan 1 bulan. Selama hamil
ibu tidak pernah mengalami muntah yang berlebihan, tidak bengkak di
kaki, tidak ada demam, tidak mengalami perdarahan melalui jalan lahir,
tidak ada demam dengan kemerahan pada kulit, tidak mengalami
Case Report Morbili
Adella Faiqa Ranitria1161050133
UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA
 keputihan dan tidak hipertensi. Ibu minum obat penambah darah dari
dokter, mendapatkan satu kali imunisasi tapi ibu lupa imunisasi apa
Kenaikan berat badan selama hamil 12 kg.
Riwayat persalinan:

Bayi lahir pada minggu ke 38 dan dilakukan tindakan sectio, tidak ada
ketuban pecah dini, atau resiko lainnya, dipilih sectio dengan indikasi
sectio sebelumnya. Bayi lahir langsung menangis, berat lahir 2700 g,
panjang lahir 50 cm, lingkar kepala tidak diketahui. Bayi kuning beberapa
jam setelah lahir.

Riwayat pasca lahir:

Bayi mendapat injeksi vitamin K dan imunisasi Hepatitis B 0 hari setelah
lahir. Bayi tidak langsung mendapat ASI dari ibu karena dirawat di rumah
sakit selama 3 hari, bayi diberikan susu formula selama 3 hari dan
diberikan ASI secara eksklusif. Bayi rutin dibawa kontrol teratur ke dokter
dan bayi selalu melakukan imunisasi yang dijadwalkan Puskesmas. Bayi
kuning setelah lahir dengan bilirubin total 13 mg/dl.

Simpulan: Sejak masa kehamilan sampai kelahiran bayi bugar,

mendapat asuhan yang sesuai dan tidak ada resiko infeksi dari ibu.

2. Riwayat makan
0 - 6 bulan : ASI eksklusif tiap 2 jam, kurang lebih 15 menit tiap
payudara
7 - 9 bulan : ASI berikan 3-4x/hari, setiap menyusui 15 menit per
payudara dan susu formula 50 cc diberikan 3-4x/hari. Pasien sudah mulai
diberikan bubur susu 2x/hari, 1 mangkuk kecil.
10 - 12 bulan : Susu formula 50 cc diberikan 6-8x/hari, ditambah dengan
nasi tim saring dan lauk berupa daging, tempe, tahu, ayam, ikan cincang
dan sayuran rebus 2x/hari, 1 mangkuk kecil.
12 24 bulan : Susu formula 120 cc diberikan 3-4x/hari, ditambah
dengan nasi tim lembek dan lauk berupa daging, tempe, tahu, ayam, ikan
dan sayuran 3x/hari, 1 mangkuk kecil.

Case Report Morbili

Adella Faiqa Ranitria1161050133
UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA
 2 tahun sekarang : Susu formula 2-3x 200-250 ml sehari. Nasi 3 x
porsi orang dewasa dengan lauk daging sapi, daging ayam, ikan, tahu,
tempe, dan sayuran. Diselingi buah 2x/hari.
*Nafsu makan anak berkurang karena sakit.

Simpulan: kualitas dan kuantitas makanan sesuai dengan tahapan usia

3. Pertumbuhan dan perkembangan

Pertumbuhan

Ibu mengkau bahwa anak semakin lama semakin tinggi dan berat badan
naik, dari grafik WHO didapatkan .

BB/U = Terletak diantara 0 SD sampai 2 SD Berat badan

normal

TB/U = Terletak diantara 0 SD sampai 2 SD Normal

BMI = Terletak diantara 1 SD sampai 2 SD Gizi cukup

Perkembangan
Menggunakan Kuisioner Pre-Skrining Perkembangan usia 24
bulan

Motorik kasar
Tengkurap : 4 bulan Berbicara : 6 bulan (mama papa)
Duduk : 8 bulan
Berdiri : 9 bulan
Berjalan : 10 bulan

KPSP 54 bulan

1. Dapatkah anak meletakkan 8 buah kubus satu

persatu di atas yang lain tanpa menjatuhkan kubus
tersebut? Kubus yang digunakan ukuran 2-5 5 cm.

Case Report Morbili

Adella Faiqa Ranitria1161050133
UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA
 2. Apakah anak dapat bermain petak umpet, ular naga
atau permainan lain dimana ia ikut bermain dan
mengikuti aturan bermain?
3. Dapatkah anak mengenakan celana panjang,
kemeja, baju atau kaos kaki tanpa di bantu? (Tidak
termasuk memasang kancing, gesper atau ikat
pinggang)
4. Dapatkah anak menyebutkan nama lengkapnya
tanpa dibantu? Jawab TIDAK jika ia hanya menyebut
sebagian namanya atau ucapannya sulit dimengerti.
5. Isi titik-titik di bawah ini dengan jawaban anak.
Jangan membantu kecuali mengulangi pertanyaan.
Apa yang kamu lakukan jika kamu kedinginan?
Apa yang kamu lakukan jika kamu lapar?
Apa yang kamu lakukan jika kamu lelah?
Jawab YA biia anak merjawab ke 3 pertanyaan tadi
dengan benar, bukan dengan gerakan atau isyarat.
Jika kedinginan, jawaban yang benar adalah
menggigil ,pakai mantel atau masuk kedalam
rumah.
Jika lapar, jawaban yang benar adalah makan
Jika lelah, jawaban yang benar adalah mengantuk,
tidur, berbaring/tidur-tiduran, istirahat atau
diam sejenak
6. Apakah anak dapat mengancingkan bajunya atau
pakaian boneka?
7. Suruh anak berdiri satu kaki tanpa berpegangan. Jika
perlu tunjukkan caranya dan beri anak ands
kesempatan melakukannya 3 kali. Dapatkah ia
mempertahankan keseimbangan dalam waktu 6
detik atau lebih?
8. Jangan mengoreksi/membantu anak. Jangan
menyebut kata lebih panjang.
Perlihatkan gambar kedua garis ini pada anak.
Tanyakan: Mana garis yang lebih panjang?
Minta anak menunjuk garis yang lebih panjang.
Setelah anak menunjuk, putar lembar ini dan ulangi
pertanyaan tersebut.
Setelah anak menunjuk, putar lembar ini lagi dan
ulangi pertanyaan tadi.
Case Report Morbili
Adella Faiqa Ranitria1161050133
UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA
 Apakah anak dapat menunjuk garis yang lebih
panjang sebanyak 3 kali dengan benar?
9. Jangan membantu anak dan jangan
memberitahu nama gambar ini, suruh anak
menggambar seperti contoh ini di kertas
kosong yang tersedia. Berikan 3 kali
kesempatan. Apakah anak dapat
menggambar seperti contoh ini?

10. Ikuti perintah ini dengan seksama. Jangan

memberi isyarat dengan telunjuk atau mats pads
saat memberikan perintah berikut ini: Letakkan
kertas ini di atas lantai.
Letakkan kertas ini di bawah kursi.
Letakkan kertas ini di depan kamu
Letakkan kertas ini di belakang kamu
Jawab YA hanya jika anak mengerti arti di atas, di
bawah, di depan dan di belakang

Simpulan: Pertumbuhan dan perkembangan sesuai usia. Total nilai KPSP =

10 Kesan Tumbuh kembang sesuai.

4. Status Imunisasi

Case Report Morbili

Adella Faiqa Ranitria1161050133
UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA
Simpulan: imunisasi lengkap sesuai PPI, sesuai dengan rekomendasi Depkes
-> Ibu hanya ingat bahwa sudah mendapat serfitikat karena telah mendapat
imunisasi di Puskesmas selama 9 bulan

5. Sosial Ekonomi dan Lingkungan

Sosial Ekonomi
Ayah bekerja sebaga pegawai swasta ,ibu adalah ibu rumah tangga.
Penghasilan 8.500.000/bulan, untuk menghidupi 1 orang istri dan 2
orang anak.
Lingkungan
Anak tinggal bersama kedua orang tua dan 2 orang kakak. Dalam satu
rumah tinggal 5 orang, dengan tipe rumah 78. Rumah berdinding tembok,
mempunyai langit-langit dari asbes dan genteng, lantai ubin, terdapat
jendela dan ventilasi di kamar tamu dan ruang tidur, pencahayaan dalam
rumah cukup. Sumber air dari sumur, kamar mandi di luar rumah,
mempunyai septic tank yang berjarak 15M. Tidak ada hewan peliharaan
dalam rumah. Interaksi dengan tetangga baik.
Aspek Sosial Penyakit

Persepsi ibu tentang penyakit anak sudah baik. Ibu mengerti penularan
penyakit anak dapat berasal dari orang-orang disekitar pasien yang
mengalami gejala sama. Ibu pasien juga mengerti penyulit-penyulit yang
dapat terjadi pada penyakit pasien.

Simpulan: keadaan sosial ekonomi cukup untuk menghidupi keluarga,

lingkungan baik.

Case Report Morbili

Adella Faiqa Ranitria1161050133
UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA
6. Anamnesis Sistem
Demam
Sistem serebrospinal : tidak kejang, kesadaran baik, tidak nyeri kepala
Sistem kardiovaskuler : tidak ada kebiruan sekitar bibir dan ujung jari
Sistem respiratorius : batuk, pilek, tidak sesak, tidak nyeri menelan
Sistem gastrointestinal: mual, muntah, BAB tidak cair
Sistem muskuloskeletal: tidak ada kelemahan anggota gerak
Sistem urogenital : tidak ada keluhan BAK
Sistem integumentum : terdapat ruam merah
pada wajah, punggung, badan, dan ekstremitas

II. PEMERIKSAAN FISIK

(Dilakukan pada tanggal 4 Oktober 2016 jam 17.30, perawatan hari ke-0)

A. Pemeriksaan Umum
1. Kesan Umum : Tampak sakit sedang,
kompos mentis, kesan gizi baik
2. Tanda Utama
Frekuensi nadi : 92 kali /menit, isi dan tegangan cukup, teratur,
sama pada keempat ekstremitas
Frekuensi napas : 25 kali /menit, tipe torakoabdominal, reguler
Suhu (aksila) : 39,1 0C
Tekanan darah : 90/60 mmHg pada lengan kanan
Simpulan : demam tinggi
3. Pengukuran antropometri
Berat badan : 21,0 kg
Tinggi badan : 111,0 cm
Lingkar kepala : 48,0 cm
Lingkar lengan atas : 15,0 cm
Penilaian antropometri berdasar kurva pertumbuhan

Indikator WHO 2007

BB//U 0 sd 2
TB//U 0 sd 2
TB//PB 1 sd 2
Simpulan: gizi baik

Case Report Morbili

Adella Faiqa Ranitria1161050133
UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA
B. Pemeriksaan Sistem
1. Kepala
Bentuk : Normocephali LK= 48,0cm
Rambut dan kulit kepala : Penyebaran rambut merata, tidak ada
perubahan warna kulit
Mata : tidak terdapat konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik
tidak terdapat injeksi konjungtiva
pupil isokor, diameter 3 mm, refleks cahaya +/+ normal
Hidung : terdapat sekret, tidak ada napas cuping hidung
Telinga : tidak terdapat sekret, tidak ada tanda radang
Mulut :
o Bibir : mukosa basah, tidak didapatkan stomatitis, tidak
sianosis
o Mukosa : bercak koplik (-)
o Gigi : tidak didapatkan karies dentis
o Lidah : tidak didapatkan oral thrush
Tenggorok :
o faring : hiperemis
o tonsil : T1/T1

Kesimpulan Faringitis

2. Leher

Tidak terdapat pembesaran KGB di coli anterior dan posterior. Kelenjar

tiroid tidak membesar.

3. Thoraks

Case Report Morbili

Adella Faiqa Ranitria1161050133
UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA
 Dinding dada : Bentuk dada normal, simetris, tidak ada retraksi.

Jantung
o Inspeksi : iktus cordis tidak terlihat
o Palpasi : iktus cordis teraba, tidak terdapat thrill
o Perkusi : tidak dilakukan
o Auskultasi : BJ1/BJ2 reguler, bising (-)

Simpulan: konfigurasi dan suara jantung normal

Paru

Depan Kanan Kiri

Inspeksi Simetris, tidak ada Simetris, tidak ada
ketinggalan gerak, tidak ketinggalan gerak, tidak
ada retraksi ada retraksi
Palpasi Simetris, tidak ada Simetris, tidak ada
ketinggalan gerak ketinggalan gerak
Perkusi Sonor Sonor
Auskultasi Suara dasar vesikular Suara dasar vesikular
normal, tidak terdengar normal, tidak terdengar
suara tambahan suara tambahan
Belakang Kanan Kiri
Inspeksi Simetris Simetris
Palpasi Simetris Simetris
Perkusi Sulit dievaluasi Sulit dievaluasi
Auskultasi Suara dasar vesikular Suara dasar vesikular
normal, tidak terdengar normal, tidak terdengar
suara tambahan suara tambahan
Simpulan : konfigurasi dan suara paru dalam batas normal

4. Abdomen
o Inspeksi : perut tampak datar
o Auskultasi : bising usus normal 4x/menit
o Palpasi : supel, turgor dan elstisitas normal, cubitan kulit
kembali cepat kurang dari dua detik, nyeri tekan (-)

Hati : Tidak teraba pembesaran

Limpa : tidak teraba
Case Report Morbili
Adella Faiqa Ranitria1161050133
UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA
 o Perkusi : timpani
Simpulan : Normal

5. Anogenital

Anogenital : hiperemis (-)

Inguinal : tidak teraba perbesaran KGB
Simpulan : normal

6. Anggota gerak
Tonus otot normal, eutrofi, tidak terdapat deformitas tulang dan sendi,
gerakan bebas, akral hangat, nadi arteri dorsalis pedis kuat, perfusi
jaringan baik, tidak terdapat jari tabuh
Simpulan : normal

7. Tulang/tulang belakang : tidak terdapat deformitas

8. Kulit : makulopapular eritema pada wajah,

punggung, badan, dan ekstremitas.

9. Kelenjar limfe : Tidak terdapat pembesaran kelenjar

10. Status Neurologis

Ekstremi Gera Kekuata Tonus Trofi Refleks Refleks

tas k n Fisiolog Patologi
is s

Case Report Morbili

Adella Faiqa Ranitria1161050133
UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA
 Superior
- kanan Bebas 5 Normal Eutrofi Normal Negatif
- kiri Bebas 5 Normal Eutrofi Normal Negatif

Inferior
- kanan Bebas 5 Normal Eutrofi Normal Negatif
- kiri Bebas 5 Normal Eutrofi Normal Negatif
Klonus (-)
Sensibilitas baik
Tanda rangsang meningeal (-)
Nervi cranialis kesan tidak terdapat kelainan

Simpulan : Tidak terdapat defisit neurologi

III. PEMERIKSAAN LABORATORIUM DASAR

1. DARAH RUTIN
4/10/2016 Nilai rujukan
LED (mm/jam) 45 <20
Hb (g/dl) 12 12,0 14,0
Hct (%) 36,6 37,0 43,0
Jumlah leukosit (/L) 6.200 5000 10.000
Jumlaheritrosit (106/L) 4,7 4,5 5,5
Neutrofil (%) 2/83 2-5/50-70
Limfosit (%) 13 25,0 40,0
Monosit (%) 1 28
Eosinofil(%) 1 0-3
Basofil (%) 0 0-1
Jumlah trombosit (/L) 210.000 150.000 400.000
MCV (fL) 77,8 82,0 92,0
MCH (pg) 25,5 27,0 31,0
MCHC (g/dL) 32,8 32,0 36,0

Simpulan: peningkatan LED, hitung jenis leukosit shift to the right.

2. FECES LENGKAP
5/10/16 Nilai rujukan
Warna tinja Kuning Kuning
kecoklatan
Konsistensi Lembek Lembek
Lendir Negatif Negatif
Darah feces Negatif Negatif
E. Histolytica Negatif Negatif
E. Coli Negatif Negatif
Kista Negatif
Case Report Morbili
Adella Faiqa Ranitria1161050133
UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA
 Leukosit feces 23
Eritrosit 0 1 / LPB Negatif
Cacing Negatif Negatif
Telur cacing Negatif Negatif
Amylum Negatif Negatif
Lemak Negatif
Sisa sayuran Negatif
Serabut otot (Musc. Negatif Negatif
Fib)

Simpulan : Terdapat eritrosit dan leukosit dalam feces.

IV. RINGKASAN DATA DASAR

Perempuan, 4 tahun 7 bulan
Demam 5 hari SMRS
Ruam merah pada kulit yang gatal dan panas
Sakit menelan
Batuk (+)
Suspek morbili

LED meningkat
Hitung jenis leukosit shift to the right
Adanya infeksi kronis atau infeksi virus

Leukosit feces dan eritrosit feces

VII.PENYEBAB MASALAH/ DIAGNOSIS BANDING

A. Masalah Aktif :
1. Morbili (B.06)
2. Bronchitis (J.22)
B. Masalah Inaktif : -

VIII. DIAGNOSIS KERJA

1. Morbili
2. Bronchitis
Case Report Morbili
Adella Faiqa Ranitria1161050133
UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA
IX. RENCANA PENGELOLAAN
A. Rencana tindakan diagnosis
- Foto thoraks
B. Rencana terapi
1. Medikamentosa
- Immunos 1 x 5 ml
- Ambroxol + Salbumatol dalam puyer
3x1 pulv
- Ceftriaxone 1 x 1100 mg (IV)
- Domperidone syrup 2 x 2,5 ml
- Salisil talk s.u.e
- Cetirizine 5 mg + vitamin B6 25 mg
dalam puyer 1x1 pulv
- Sanmol 3 x 5 ml (K/P)

2. Manajemen nutrisi dan cairan

RDA berdasar usia tinggi : 90 kkal/kgbb/hari BBI 20,9
Kebutuhan protein : 1,8 g/kgBB/hari
BB ideal sesuai BMI : 20,9 kg
Kebutuhan cairan harian : 1520 ml
Kebutuhan kalori harian : 1881 kkal/hari
Kebutuhan protein harian : 38 g/hari
Target tersebut dipenuhi dengan nasi 3 x 1 porsi, dengan lauk hewani dan
nabati pada tiap sajian, 2 makanan selingan dan 2 gelas susu.
C. Rencana pemantauan
Pemantauan keadaan umum
Pemantauan asupan nutrisi, cairan dan kalori
Pemantauan pemberian terapi dan evaluasi respon terapi

D. Rencana edukasi

Case Report Morbili

Adella Faiqa Ranitria1161050133
UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA
 Memberitahukan bahwa morbili umumnya mempunyai prognosis baik.
Memberitahukan tentang pentingnya menjaga kebersihan terutama saat
sakit.
Memberikan informasi mengenai penyulit/komplikasi pada morbili.
Memberikan informasi mengenai pencegahan morbili yaitu dengan
imunisasi.

X. FOLLOW UP

Hari ke-0 (04 Oktober 2016)

Subyektif Pasien batuk (+), demam (+), ruam merah seluruh tubuh Demam +,

Kesan umum
Kompos mentis, TSS Kompos m

Tanda utama
HR:120X/menit; RR:30x/menit; suhu:37,8C TD110/70 HR: 120x/

Pemeriksaan
fisik Faring: hiperemis Faring: hip

Mulut: stomatitis (-) Mulut: sto

Obyektif

Paru : Simetris, ketinggalan gerak (-), retraksi (-), suara dasar Paru: Sime
vesikuler +N/+N, ronkhi -/- whz -/-
Perut: Sup
Perut: Supel, BU+ 4X/menit
Integumen
Integumen: ruam makulopapular pada wajah, badan, punggung, ekstremita
ekstremitas

Intake /BC /
Diuresis Tidak dievaluasi Tidak diev

Pemeriksaan Lampiran Lab Lampiran

Lab
Assessment Morbili Morbili
Susp. bron
Pl

Medikamentos Imunos 1 x 5 ml Imunos 1

Case Report Morbili

Adella Faiqa Ranitria1161050133
UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA
 a Ambroxol + Salbutamol dalam puyer 3 x 1 pulv Ambroxol
Domperidone 2 x C Domperid
an Sanmol syrup 3 x 1 Cth Sanmol sy
Salisil talk s.u.e Salisil talk
Nutrisi Diet lunak, IVFD D5 NS 0.45% 12 tpm (makro) Diet lunak

Tindakan
- -

Hari ke-2 (06 Oktober 2016)

Subyektif Batuk (+) berdahak, ruam merah seluruh tubuh Batuk (+) b
berwarna h
Kesan umum TSS TSS
Tanda utama HR:108X/menit; RR30x/menit; suhu:36,2C HR: 104x/m
Pemeriksaan
fisik Faring: tidak hiperemis Faring: tida

Mulut: stomatitis (-) Mulut: stom

Paru: Simetris, retraksi (-), BND:vesikuler Whz -/- Rh -/- Paru: Sime
Obyektif

Perut: Supel, BU+ 4 x/menit Perut: Supe

Integumen : ruam makolopapular pada wajah, badan, Integumen

punggung, ekstremitas punggung,

Intake /BC /
Diuresis

Penunjang - -

Assessment Morbili Morbili

Bronchitis Bronchitis
Plan

Medikamentosa Ceftriaxone 1 x 1100 mg (IV) Ceftriaxone

Sanmol syrup 3 x 1 Cth (PO) (K/P) Sanmol syr
Imunos 1 x 5 ml (PO) Imunos 1 x
Ambroxol + Salbutamol dalam puyer 3 x 1 pulv (PO) Ambroxol
Domperidone 2 x C (PO) Domperido
Cetirizine 5 mg + Vit. B6 dalam puyer 1 x 1 pulv (PO) Cetirizine 5
Salisil talk s.u.e Salisil talk

Case Report Morbili

Adella Faiqa Ranitria1161050133
UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA
 Nutrisi Diet lunak, IVFD D5 NS 0.45% 12 TPM (makro) Diet lunak,
Tindakan

Hari ke-4 (08 Oktober 2016)

Subyektif Batuk (+) berdahak, BAB cair (-), ruam merah di punggung Batuk (+) b
mulai menghilang
Kesan umum TSS TSS
Tanda utama HR:82X/menit; RR30x/menit; suhu:36,3C HR: 80x/m
Pemeriksaan
fisik Faring: tidak hiperemis Faring: tida

Mulut: stomatitis (-) Mulut: stom

Paru: Simetris, retraksi (-), BND:vesikuler Whz -/- Rh -/- Paru: Sime
Obyektif

Perut: Supel, BU+ 4 x/menit Perut: Supe

Integumen : ruam makolopapular pada wajah, badan, Integumen

punggung, ekstremitas punggung,

Intake /BC /
Diuresis

Penunjang - -

Assessment Morbili Morbili sta

Bronchitis Bronchitis

Medikamentosa Ceftriaxone 1 x 1100 mg (IV) Ceftriaxone

Sanmol syrup 3 x 1 Cth (PO) (K/P) Sanmol syr
Imunos 1 x 5 ml (PO) Imunos 1 x
Ambroxol + Salbutamol dalam puyer 3 x 1 pulv (PO) Ambroxol
Plan

Domperidone 2 x C (PO) Domperido

Cetirizine 5 mg + Vit. B6 dalam puyer 1 x 1 pulv (PO) Cetirizine 5
Salisil talk s.u.e Salisil talk

Nutrisi Diet lunak, IVFD kaen 3A 12 TPM (makro) Diet lunak,

Tindakan

Case Report Morbili

Adella Faiqa Ranitria1161050133
UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA
 Hari ke-6 (10 Oktober 2016)
Subyektif Batuk (+) berdahak berkurang, ruam merah menghitam

Kesan umum TSS

Tanda utama HR:88X/menit; RR28x/menit; suhu:36,1C
Pemeriksaan
fisik Paru : Simetris, ketinggalan gerak (-), retraksi (-), suara dasar
vesikuler +N/+N, ronkhi -/- wh -/-
Obyektif

Perut: Supel, BU+ 4X/menit

Intake /BC /
Diuresis

Penunjang -

Assessment Morbili stadium penyembuhan

Bronchitis

Medikamentosa Ceftriaxone 1 x 1100 mg (IV)

Sanmol syrup 3 x 1 Cth (PO) (K/P)
Imunos 1 x 5 ml (PO)
Ambroxol + Salbutamol dalam puyer 3 x 1 pulv (PO)
Plan

Domperidone 2 x C (PO)
Cetirizine 5 mg + Vit. B6 dalam puyer 1 x 1 pulv (PO)
Salisil talk s.u.e

Nutrisi Diet lunak, IVFD kaen 3A 12 TPM (makro)

Tindakan

Case Report Morbili

Adella Faiqa Ranitria1161050133
UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA
XI. TINJAUAN PUSTAKA
1. Definisi
Campak, measles, atau rubeola adalah penyakit akut yang sangat
menular, disebabkan oleh infeksi virus yang umumnya menyerang anak.
Campak memiliki gejala klinis khas yaitu terdiri dari 3 stadium yang masing-
masing mempunyai ciri khusus. 1,2
2. Epidemiologi
Di Indonesia, menurut Survei Kesehatan Rumah Tangga (SKRT)
campak menduduki tempat ke-5 dalam urutan 10 macam penyakit utama
pada bayi (0.7%) dan tempat ke-5 dalam urutan 10 macam penyakit utama
pada anak usia 1-4 tahun (0.77%).1
Angka kejadian campak di Indonesia sejak tahun 1990 sampai 2002
masih tinggi sekitar 3000-4000 per tahun demikian juga frekuensi terjadinya
kejadian luar biasa tampak meningkat dari 23 kali per tahun menjadi 174.
Namun case fatality rate telah dapat diturunkan dari 5,5% menjadi 1.2%.
Umur terbanyak menderita campak adalah <12 bulan, diikuti kelompok umur
1-4 tahun dan 5-14 tahun.2
Menurut Riskesdas 2013, dilaporkan terdapat 11.521 kasus campak,
lebih rendah dibandingkan tahun 2012 yang sebesar 15.987 kasus. Jumlah
kasus meninggal sebanyak 2 kasus. Incidence Rate (IR) campak pada tahun
2013 sebesar 4,64 per 100.000 penduduk, menurun dibandingkan tahun 2012
yang sebesar 6,53 per 100.000 penduduk.3
3. Etiologi
Campak disebabkan oleh virus yang termasuk golongan
paramyxovirus berbentuk bulat dengan tepi yang kasar dan bergaris tengah
140 nm. Virus campak berada di secret nasofaring dan di dalam darah,
minimal selama masa tunas dan dalam waktu yang singkat sesudah
1
timbulnya ruam. Virus tetap aktif minimal 34 jam pada temperature kamar.

4. Patogenesis
Penularan campak terjadi secara droplet melalui udara, sejak 1-2 hari
sebelum timbul gejala klinis sampai 4 hari setelah timbul ruam. Di tempat
awal infeksi, penggandaan virus sangat minimal dan jarang dapat
ditemukannya virus. Virus masuk ke dalam limfatik local, bebas, maupun

Case Report Morbili

Adella Faiqa Ranitria1161050133
UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA
 berhubungan dengan sel mononuclear, kemudia mencapai kelenjar getah
bening regional. Di sini virus memperbanyak diri dengan sangat perlahan
dan dimulailah penyebaran ke sel jaringan limforetikular seperti limpa. Sel
mononuclear yang terinfeksi menyebabkan terbentuknya sel raksasa berintin
banyak (sel Warthin), sedangkan limfosit T (termasuk T supresor dan T-
helper) yang rentan terhadap infeksi, turut aktif membelah.1
Gambaran kejadian awal di jaringan limfoid masih belum diketahui
secara lengkap, tetapi 5-6 hari setelah infeksi awal, terbentuk focus infeksi
yaitu ketika virus masuk ke dalam pembuluh darah dan menyebar ke
permukaan epitel orofaring, konjungtiva, saluran nafas, kulit, kandung
kemih, dan usus.1
Pada hari ke 9-10, focus infeksi yang berada di epitel saluran nafas
dan konjungtiva, akan menyebabkan timbulnya nekrosis pada satu sampai
dua lapis sel. Pada saat itu virus masuk kembali ke pembuluh darah dan
menimbulkan manifestasi klinis pada system saluran nafas diawali dengan
keluhan batuk pilek disertai selaput konjungtiva yang tampak merah.
Respons imun yang terjadi ialah proses peradangan epitel pada system
saluran pernafasan diikuti dengan menifestasi klinis berupa demam tinggi,
anak tampak sakit berat dan tampak suatu ulsera kecil pada mukosa pipi
yang disebut bercak Koplik, yang dapat tanda pasti menegakkan diagnosis.1
Selanjutnya daya tahan tubuh menurun. Sebagai akibat respons
delayed hypersensitivity terhadap antigen virus, muncul ruam makulopapular
pada hari ke-14 sesudah awal infeksi pada saat itu antibody humoral dapat
terdeteksi pada kulit.1

5. Manifestasi Klinis dan Diagnosis

Campak memiliki gejala klinis khas yaitu terdiri dari 3 stadium yang masing-
masing mempunyai ciri khas khusus :
a. stadium prodromal: berlangsung 2-4 hari, dengan gejala pilek
dan batuk yang meningkat dan ditemukan enantem pada
mukosa pipi (bercak Koplik), faring dan peradangan mukosa
konjungtiva.

Case Report Morbili

Adella Faiqa Ranitria1161050133
UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA
 b. stadium erupsi: keluarnya ruam mulai dari belakang telinga
menyebar ke wajah, leher, dan akhirnya ekstremitas. Ruam
timbul didahului dengan suhu badan yang meningkat.
c. Stadium penyembuhan (konvalensens): setelah 3 hari ruam
berangsur-angsur menghilang sesuai urutan timbulnya. Ruam
kulit menjadi menghitam dan mengelupas yang akan hilang
setelah 1-2 minggu.2
Diagnosisis campak ditegakkan secara klinis, sedangkan pemeriksaan
penunjang sekedar membantu. Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan
antara lain pemeriksaan sitologi ditemukan sel raksasa pada lapisan mukosa
hidung dan pipi dan pemeriksaan serologi IgM spesifik, IgG spesifik, dan
PCR. Campak yang bermanifestasi klinis tidak khas disebut campak atipikal.
Berdiagnosis banding dengan rubela, demam skarlatina, ruam akibat obat-
obatan, eksantema subitum dan infeksi Stafilokokus.1,2,6

6. Penyulit1,2
a. Laringotrakeobronkitis
b. Bronkopneumonia
c. Kejang demam
d. Ensefalitis
e. SSPE (Subacute Sclerosing Panencephalitis)
f. Otitis media
g. Enteritis
h. Konjungtivitis
i. Sistem kardiovaskular
j. Adenitis servikal
k. Purpura trombositopenik
l. Pada ibu hamil dapat terjadi abortus, partus prematurus, dan
kelainan kongenital pada bayi
m. Aktivasi tuberculosis

7. Penatalaksanaan
Pasien campak tanpa penyulit dapat berobat jalan. Anak harus
diberikan cukup cairan dan kalori, sedangkan pengobatan bersifat
simtomatik, dengan pemberian antipiretik, antitusif, ekspektoran, dan
antikonvulsan bila diperlukan. Sedangkan pada campak dengan penyulit,
pasien perlu dirawat inap. Di rumah sakit pasien campak dirawat di bangsal
isolasi sistem pernafasan, diperlukan perbaikan keadaan umum dengan

Case Report Morbili

Adella Faiqa Ranitria1161050133
UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA
 memperbaiki kebutuhan cairan dan diet yang memadai. Vitamin A diberikan
50.000 IU jika anak berumur <6 bulan, 100.000 IU bila anak berumur 6-11
bulan) atau 200.000 IU bila anak berumur 12 bulan sampai 5 tahun, bila
terdapat malnutrisi dilanjutkan 1500 IU tiap hari.1,4
Perawatan mata: untuk konjungtivitis ringan dengan cairan mata yang
jernih, tidak diperlukan pengobatan. Jika mata bernanah, bersihkan mata
dengan kain katun yang telah direbus dalam air mendidih, atau lap bersih
yang direndam dalam air bersih. Oleskan salep mata
kloramfenikol/tetrasiklin, 3 kali sehari selama 7 hari. Jangan menggunakan
salep steroid. Perawatan mulut: jaga kebersihan mulut, beri obat kumur
antiseptik bila pasien dapat berkumur. 5
Apabila terdapat penyulit, maka dilakukan pengobatan untuk mengatasi
penyulit yang timbul, yaitu:
Bronkopneumonia
Diberikan antibiotik ampisilin 100mg/kgBB/hari dalam 4 dosis
intravena dikombinasikan kloramfenikol 75 mg/kgBB/hari intravena
dalam 4 dosis sampai gejala sesak berkurang dan pasien dapat minum
obat per oral. Antibiotik diberikan sampai tiga hari bebas demam.
Enteritis
Pada keadaan berat anak mudah dehidrasi. Pemberian cairan
intravena dapat dipertimbangkan apabila terdapat enteritis dan
dehidrasi.
Otitis media
Seringkali disebabkan oleh infeksi sekunder, sehingga perlu diberikan
antibiotik kotrimoksazol-sulfametokzasol (TMP 4mg/kgBB/hari
dibagi dalam 2 dosis).
Ensefalopati

Perlu reduksi jumlah pemberian cairan hingga untuk mengurangi

edema otak dan pemberian kortikosteroid.1,2,4

8. Pencegahan
Pencegahan campak dilakukan dengan pemberian imunisasi aktif
pada bayi berumur 9 bulan. Vaksin yang digunakan adalah Schwarz vaccine
yaitu vaksin hidup yang dilemahkan. Vaksin diberikan secara subkutan

Case Report Morbili

Adella Faiqa Ranitria1161050133
UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA
 sebanyak 0.5 ml. Vaksin campak tidak boleh diberikan pada wanita hamil,
anak dengan TB yang tidak diobati, dan penderita leukemia.1
Vaksin campak dapat diberikan sebagai vaksin monovalen atau
polivalen yaitu vaksin MMR (measles-mumps-rubella). Vaksin MMR
diberikan dengan dosis satu kali 0.5 ml secara subkutan. Vaksin monovalen
diberikan pada bayi usia 9 bulan, sedangkan vaksin polivalen diberikan pada
anak usia 15 bulan. Apabila seorang anak telah mendapat imunisasi MMR
pada umur 12-18 bulan, imunisasi campak 2 pada umur 5-6 tahun tidak perlu
diberikan. Ulangan diberikan pada umur 10-12 tahun atau 12-18 tahun.5
Hasil penelitian terhadap titer antibodi campak pada anak sekolah
kelompok usia 10-12 tahun didapat hanya 50% diantaranya masih
mempunyai antibodi campak di atas ambang pencegahan, sedangkan 28.3%
diantara kelompok usia 5-7 tahun pernah menderita campak walaupun sudah
diimunisasi saat bayi. Berdasarkan penelitian tersebut dianjurkan pemberian
imunisasi campak ulangan pada saat masuk sekolah dasar (5-6 tahun), guna
mempertinggi serokonversi.5

XII. ANALISA KASUS

Anamnesis
Pasien adalah anak perempuan berusia 4 tahun 7 bulan dengan status
gizi baik, terdiagnosis morbili dan bronchitis. Diagnosa morbili
ditegakkan berdasarkan klinis yaitu anamnesis dan pemeriksaan fisik,
sedangkan pemeriksaan penunjang tujuannya untuk sekedar
membantu. Dari anamnesa didapatkan gejala-gejala menurut stadium
morbili yaitu batuk, pilek, sakit menelan dan timbulnya ruam yang di
mulai dari leher kemudian menyebar ke wajah, leher, dan ekstremitas.
Pada morbili, dapat terjadi komplikasi atau penyulit diantaranya
adalah diare, bronkopneumonia, otitis media, laringotrakeobronkitis
(croup), bronkopneumonia, ensefalitis akut, subacute sclerosing
panencephalitis (SSPE). Pada kasus ini, pasien terdiagnosis
bronchitis yang merupakan salah satu dari komplikasi morbili.

Pemeriksaan fisik

Case Report Morbili

Adella Faiqa Ranitria1161050133
UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA
 Pada pemeriksaan fisik didapatkan peningkatan suhu. Pada
pemeriksaan THT, didapatkan faring hiperemis dan pada pemeriksaan
kulit didapatkan ruam makulopapular pada seluruh tubuh, mulai dari
leher, wajah, dada, abdomen, dan ekstremitas. Sehingga dapat
disimpulkan pada pasien ini terdapat gejala klinis dari morbili
stadium erupsi.

Pemeriksaan Penunjang

Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan peningkatan LED dan

hitung jenis leukosit shift to the right yang menunjukkan adanya
infeksi kronis ataupun infeksi virus.
Pemeriksaan penunjang pada morbili bukan untuk menegakkan
diagnosis, melainkan membantu. Diagnosis ditegakkan berdasarkan
klinis pasien.

Analisa Status Gizi

Pada pasien dengan berat badan 21 kg, tinggi badan 111 cm dan lingkar
lengan atas 15 cm.
BB/U 0 sd 2 terletak diantara -2 SD sampai +2 SD : berat badan cukup
TB/U 0 sd 2 terletak di antara -2 SD sampai +3 SD: normal
BB/TB 1 sd 2 terletak di antara -2 SD sampai +3 SD: gizi baik
LLA : > 13.5 gizi baik.

Penatalaksanaan
Pemberian cairan dan kalori
Pada pasien ini, cairan yang diberikan adalah D5 NS 0.45% 12 tpm lalu
diganti dengan Kaen 3A 12 tpm. Cairan kalori diberikan karena intake pasien
yang sulit karena pasien muntah. Setelah 3 hari, pasien mengalami perbaikan
dan intake membaik sehingga infus D5 NS diganti menjadi kaen 3A.
Kebutuhan cairan pasien dengan BB 21 kg adalah 1520 ml/hari.
Pemberian antipiretik bila diperlukan
Antipiretik diberikan pada pasien morbili jika pasien demam. Pada kasus,
suhu pasien 37.5 C. Pasien diberikan parasetamol dengan dosis 10-
15mg/kgBB/kali. Sehingga dosis yang tepat untuk pasien dengan berat badan
21 kg adalah 210-315 mg/kali. Pada pasien diberikan Sanmol syrup 5 ml tiap
kali pemberian. Sanmol syrup mengandung 120 mg paracetamol per 5 ml.
Sehingga, dosis paracetamol yang diberikan kurang dari dosis yang
seharusnya.
Pemberian antibiotik

Case Report Morbili

Adella Faiqa Ranitria1161050133
UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA
 Antibiotik diberikan pada pasien morbili apabila morbili disertai dengan
komplikasi. Pilihan antibiotik untuk bronkitis adalah ampilisin,
kotrimoksazol, atau sephalosporin. Pada pasien ini antibiotik yang diberikan
adalah ceftriaxone 1 x 1100 mg. Dosis ceftriaxone adalah 50-80
mg/kgBB/hari, sedangkan berat badan pasien 21 kg. Dosis ceftriaxone yang
tepat untuk pasien adalah 1050-1680 mg/hari. Dosis obat yang diberikan
pasien sudah tepat.

Pemberian antihistamin dan vitamin

Pada kasus diberikan cetirizine yang dikombinasikan dengan vitamin B6.
Kombinasi cetirizine dan vitamin B6 digunakan untuk mengobati gejala-
gejala alergi pada pasien. Dosis cetirizine adalah 5-10 mg/hari, dan vitamin
B6 10-15 mg/hari.
Pemberian mukolitik dan bronkodilator
Mukolitik merupakan obat yang dipakai untuk mengencerkan mukus yang
kental, sedangkan bronkodilator digunakan untuk melebarkan bronkus. Pada
kasus, pasien gejala klinis batuk berdahak sehingga diberikan ambroxol yang
merupakan mukolitik dengan dosis 0.5mg/kgBB/kali. Berat bedan pasien 21
kg, sehingga dosis yang tepat untuk pasien adalah 11 mg/kgBB/kali.
Sedangkan bronkodilator yang digunakan adalah salbutamol dengan dosis
0.1-0.15 mg/kgBB/kali sehingga dosis yang tepat untuk pasien adalah 2.1
3.15 mg/kali.
Antiemetik
Domperidone diberikan dengan dosis 0.2-0.5 mg/kgBB/kali, jadi seharusnya
dosis untuk pasien adalah 4.2-10.5mg/kgBB/kali. Domperidone syrup
mengandung 5mg/ml domperidone, pasien diberikan C (7.5 ml) sehingga
dosis tersebut sudah tepat.
Pemberian vitamin A
Pada morbili seharusnya diberikan sebanyak 200.000 IU pada anak usia 12
bulan sampai 5 tahun.

Case Report Morbili

Adella Faiqa Ranitria1161050133
UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA
DAFTAR PUSTAKA :
1. Soedarmo, S.S.P., Garna, H. & Hadinegoro, S.R., Buku Ajar Ilmu
Kesehatan Anak : Infeksi & Penyakit Tropis, Edisi IV, IDAI, Jakarta. 2015.
2. Ikatan Dokter Anak Indonesia. Pedoman Pelayanan Medis. Jakarta, 2009.
3. Profil Kesehatan Indonesia Tahun 2013, Kementerian Kesehatan Republik
Indonesia, 2014.
4. Satgas Imunisasi IDAI. Jadwal Imunisasi Rekomendasi IDAI, Sari Pediatri,
Vol 2, No.1 Juni 2000:43-47.
5. World Health Organization. Pelayanan Kesehatan Anak di Rumah Sakit:
Pedoman Bagi Rumah Sakit Rujukan Tingkat Pertama di Kabupaten/Kota.
2009.
6. Chen S. Measles. Medscape,
http://emedicine.medscape.com/article/966220-
medication#4 diunduh tanggal 20 Oktober 2016.

Case Report Morbili

Adella Faiqa Ranitria1161050133
UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA