No Komponen Pertanyaan
1. Identitas Nama : Pekerjaan:
Usia: Suku:
Alamat: Agama:
Pend.Terakhir: Status:
2. Keluhan Utama Tinja berwarna hitam
RPS (Sacred Seven) a. Onset: 4 hari yang lalu
b. Lokasi: Saluran pencernaan
c. Kualitas:
- Bisa diceritakan kenapa bisa seperti ini? (Open
ended!)
RPD (Osteoarthritis) konsumsi NSAID
Osteoarthritis di bagian mana?
Apakah ada rasa nyeri saat sendinya digerakan?
Jika ditekan nyeri tidak? apakah terasa hangat? Merah? (radang)
Apakah ada bunyi saat sendi digerakan? (krepitasi)
Apakah ada perubahan bentuk pada sendinya?
(membesar/mengecil)
RPS (Melena)
- Tinjanya keras, lembek, atau cair?
- Selain berwarna hitam, apakah terdapat darah
pada tinjanya?
- Apakah ada rasa nyeri saat BAB?
(nyeri ulu hati/nyeri epigastrium)
Kuantitas:
- Berapa kali sehari BABnya?
d. Kronologi: (sama dengan atas)
e. Memperingan: sudah pernah ke dokter sebelumnya?
Atau minum obat?
f. Memperberat: apakah ada hal-hal yang membuat
keluhan semakin parah?
g. Keluhan lain: Fatigue
h. Tinjauan umum:
- Demam
- BB, TB
- Nafsu makan
- Alergi
i. Tinjauan khusus:
- Pusing
- Penglihatan, pendengaran
- Dada berdebar-debar, sesak
- Luka pada kulit (ulkus dekubitus)
- BAK !
3. RPD 1. Sebelumnya pernah seperti ini atau tidak?
2. Dulunya pernah menderita penyakit apa?
(DM/Hipertensi/liver/ginjal/jantung/asthma/stroke)
Osteoarthritis
2 minggu mengalami imobilisasi
Dilakukan pengobatan tidak pada strokenya? Konsumsi
obat? Teratur?
3. Pernah dirawat di RS? Jika iya karena sakit apa?
4. Pernah di operasi?
- Tgl/Bln/Thn & Jenis Pembedahan
5. Apakah sedang/pernah mengonsumsi obat-obatan?
- Nama obat? NSAID
- Dosis?
- Lamanya?
4. RPK Dikeluarga ada yang seperti ini tidak?
5. RKS 1. Apakah anda merokok? Berapa batang sehari?
2. Apakah anda minum alkohol?
3. Apakah anda tidurnya cukup?
4. Apakah anda pernah berolahraga?
5. Apakah lingkungan di rumah nyaman?
Inform consent untuk melakukan pemeriksaan fisik
Penilaian nyeri - Nyeri atau tidak
- Lokasi
- Intensitas (0-10)
- Jenis: Akut/Kronis
6. Tanda-tanda vital Keadaan umum: baik/sedang/lemah/buruk
GCS: E= ... / V= .../ M=...
Suhu:
TD: (berbaring, duduk, berdiri) .... mmHg
Nadi: ... x/menit
Respirasi: ...x/menit
6. Pemeriksaan fisik Pemeriksaan mata ditemukan konjungtiva anemis (+)
Pemeriksaan abdomen ditemukan nyeri tekan epigastrium (+)
Pemeriksaan ekstremitas ditemukan krepitasi (+) pada...