BAGIAN ILMU PENYAKIT THT

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAKASSAR

STATUS PENDERITA

NAMA : Nn. R AGAMA : Islam

UMUR : 20 Tahun PEKERJAAN : Mahasiswi

JENIS KELAMIN : Perempuan STATUS PERKAWINAN : Belum Menikah

Keluhan Utama : Nyeri Menelan

Anamnesis Terpimpin : Seorang perempuan berusia 20 tahun datang ke poli THT

Rs.Pelamonia Makassar untuk kontrol setelah dirawat inap dengan
keluhan nyeri menelan sejak 11 hari yang lalu. Nyeri menelan
dirasakan terutama saat menelan makanan dan minuman. Selain itu,
pasien merasa susah menelan dan demam selama 2 hari saat nyeri
menelan muncul. Pasien mengaku tidak ada keluhan di telinga dan di
hidung. Sebelum muncul gejala pasien sering mengkonsumsi gorengan
dan minuman dingin. Saat ini keluhan pasien masih susah menelan dan
kadang muncul sakit kepala. Riwayat alergi tidak ada.

Riwayat Penyakit Dahulu : Tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada

Riwayat Sosial Ekonomi : Menengah

PEMERIKSAAN TELINGA

KANAN KIRI

1. Daun Telinga

o Bentuk : Normal Normal

o Ukuran : Normotia Normotia
o Sikatrik : Tidak ada Tidak ada
o Infeksi : Tidak ada Tidak ada
o Tumor : Tidak ada Tidak ada

2. Depan Telinga

o Abses/Fistel : Tidak ada Tidak ada

o Sikatrik : Tidak ada Tidak ada
o Nyeri tekan : Tidak ada Tidak ada
3. Belakang Telinga

o Abses/Fistel : Tidak ada Tidak ada

o Nyeri tekan : Tidak ada Tidak ada
o Tumor : T idak ada Tidak ada
4. Liang Telinga Luar

o Warna : Normal Normal

o Edema : Tidak ada Tidak ada
o Sekret (sifat) : Tidak ada Tidak ada
o Serumen : Tidak ada Tidak ada
5. Selaput Gendang

o Permukaan :Intak Intak

o Warna :Mengkilap Mengkilap

o Perforasi :Tidak ada Tidak ada
o Pantulan cahaya :Arah jam 5 Arah jam 7
6. Telinga Tengah (bila ada perforasi)

o Mukosa : Tidak ada Tidak ada

o Promontorium : Tidak ada Tidak ada
o Sekret (sifat) : Tidak ada Tidak ada

PEMERIKSAAN HIDUNG

1. Bagian Luar Hidung

o Bentuk : Normal Normal

o Kelaianan kulit : Normal Normal
o Kolumella : Normal Normal
 o Nares anterior : Normal Normal
o Fossa kanina : Normal Normal
o Dinding media : Normal Normal
2. Bagian Dalam Hidung

o Vestibulum : Krusta (-) Krusta (-)

o Dasar rongga hidung
o Sekret : Tidak ada Tidak ada
o Edema/polip : Tidak ada Tidak ada
o Fenomena palatum molle : Normal
3. Dinding Lateral

o Meatus Nasi Inferior

o Polip : Tidak ada Tidak ada
o Edema : Tidak ada Tidak ada
o Sekret : Tidak ada (+) B Tidak ada

o Konka Inferior
o Warna : Hiperemis (-) Hiperemis (-)
o Sekret/sifat : Tidak ada Tidak ada
o Permukaan ; Licin Licin
o Polip : Tidak ada Tidak ada
o Meatus Nasi Media
o Edema : Tidak Ada Tidak ada
o Sekret : Tidak ada Tidak ada
o Polip : Tidak Ada Tidak Ada
o Konka Media
o Permukaan : Licin Licin
o Warna : Hiperemis (-) Hiperemis (-)
o Sekret : Tidak ada Tidak ada
o Ukuran :_______Kongesti_(-)_ Kongesti (-)
4. Dinding Media Rongga Hidung

o Warna : Hiperemis (-)

o Permukaan(deviasi) : Tidak ada
o Edema(hipertrofi) : Tidak ada
o Ekskoriasi : Tidak ada
o Perforasi :______Tidak ada
5. Dinding Belakang (Rinoskopi posterior)

o Koana :Tidak dilakukan pemeriksaan

o Palatum molle :Tidak di lakukan pemeriksaan
o Ujung post. konka inf :Tidak di lakukan pemeriksaan
 o Ujung post. konka media
o Meatus Nasi Media
o Ostium tubaauditiva
o Torus tubarius
o Fossa Rossenmuler
o Tonsila tubaria
o Adenoid
6. Sinus Paranasal
: Tidak di lakukan pemeriksaan
: Tidak di lakukan pemeriksaan ____________
: Tidak di lakukan pemeriksaan
: Tidak di lakukan pemeriksaan
: Tidak di lakukan pemeriksaan
: Tidak di lakukan pemeriksaan
: Tidak di lakukan pemeriksaan
: Nyeri (-)

Transluminasi : Tidak di lakukan

PEMERIKSAAN GIGI, MULUT, KERONGKONGAN, TENGGOROKAN

1. Gigi

o Karies : Tidak ada

o Abses : Tidak Ada
o Gusi : Intak
2. Mulut

o Abses/fistel : Tidak Ada

o Sikatrik : Tidak Ada
o Nyeri tekan : Tidak ada

3. Faring

o Orofaring

Dinding Dorsal
- Mukosa : Hiperesmis (-) Hiperemis (-)
- Granula : Normal Normal
- Deformitas : Tidak ada Tidak ada
- Post nasal drip: Tidak ada Tidak Ada
 Dinding Lateral
- Lateral band : Normal Normal
- Deformitas : Tidak ada Tidak ada
o Isthmus faucium : Normal
o Arcus anterior : Hiperemis (-) Hiperemis (-)
o Arcus posterior : Hiperemis (-) Hiperemis (-)
o Tonsil
- Warna : Hiperemis (+) Hiperemis (+)
- Pembesaran : T2 T2
- Detritus : Ada Ada
- Kripta : Melebar (-) Melebar (-)
- Perlengketan : Tidak ada Tidak ada
o Hipofaring
- Fossa piriformis : Tidak di lakukan pemeriksaan Tidak dilakukan
- Vallekula : Tidak di lakukan pemeriksaan Tidak dilakukan
 - Radiks lingua : Tidak di lakukan pemeriksaan Tidak di lakukan
4. Tenggorokan

o Epiglotis :Tidak dilakukan

o Aritenoid :Tidak dilakukan
o Plika vokalis : Tidak dilakukan
o Subglotis : Tidak dilakukan
o Trakea : Deviasi (-)
o Kelainan motorik : Tidak ada
5. Kelenjar Limfe Regional :Ada di Regio Submandibularis
Dextra

6. Kelainan Lain :Tidak ada

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

o Darah : Tidak dilakukan

o Urine : Tidak dilakukan
o Bakteriologis : Tidak dilakukan
o Lain-lain : Tidak dilakukan

FOTO THORAX

Tidak dilakukan

RESUME

Seorang perempuan berusia 20 tahun datang ke poli THT RS. Pelamonia Makassar untuk
kontrol setelah dirawat inap dengan keluhan nyeri menelan sejak 11 hari yang lalu. Nyeri
menelan dirasakan terutama saat menelan makanan dan minuman. Selain itu pasien merasa
susah menelan dan demam selama 2 hari saat nyeri menelan muncul. Pasien mengaku tidak
ada keluhan di telinga dan di hidung. Pasien memiliki Riwayat sering mengkonsumsi
gorengan dan minuman dingin. Saat ini pasien masih mengeluh susah menelan dan kadang
muncul sakit kepala. Riwayat alergi tidak ada. Pada pemeriksaan tanda-tanda vital didapatkan
TD : 110/70 mmHg; Nadi : 98x/menit; RR : 22x/menit; Suhu : 36,8°C.
PEMERIKSAAN FISIS

Pemeriksaan Tonsil :

Warna : Hiperemis (+) dextra dan sinistra

Pembesaran : T2 – T2

Detritus : Ada pada dextra dan sinistra

Kelenjar limfe regional : ada di regio submandibularis dextra

DIAGNOSA

Tonsilitis Lakunaris

DIAGNOSA BANDING

Tonsilitis Kronik Eksaserbasi Akut

Tonsilitis Diphteri

Tonsilopharingitis.

PENGOBATAN

Levofloxacin 500mg 2x1

Metronidazole 500mg 3x1

Methylprednisolone 3x1

Paracetamol 500mg 3x1

ANJURAN

Menjaga kebersihan

Hindari konsumsi gorengan dan minuman dingin

Minum obat teratur.

PROGNOSIS

Quo ad vitam :Bonam

Quo ad functionam : Bonam

Quo ad sanationam : Bonam

Nama Mahasiswa : Reski Ambarwati

NIM : 105505405118