Tn. MN, 72 tahun, Pensiunan, No.

RM: 19-02-04

Ibuprofen 400mg no.X 3x1

B Komp No.X 2x1

S: pasien datang dengan keluhan nyeri lutut sejak 3 hari yang lalu. Nyeri dirasakan terus menerus,
nyeri bila digerakkan, tidak bertambah berat namun mengganggu aktivitas. Riwayat trauma
disangkal. Demam (-), batuk (-), flu (-). Riwayat HT (+) dan DM (+). Pasien sedang dalam minum obat-
obatan HT, amlodipine 10mg 1x1. BAK dan BAB dalam batas normal.

O:

Kesadaran: CM

TD: 150/90 mmHg

HR: 87x/menit

RR: 20x/menit

T: 36,8°C

BB: 65kg

TB: 155cm

Myalgia

Ny. R, 65 tahun, PNS, No. RM: 01-02-15

Amlodipine 10mg No.XXX 0-0-1

Simvastatin 10mg No.X 0-0-1

Omeprazole 20mg No.X 1x1 a.c

Ranitidine 150mg No.X 2x1 a.c

B1B6B12 No.XV 3x1

S: pasien datang dengan keluhan nyeri ulu hati yang dirasakan menjalar hingga kedada sejak ±2
minggu yang lalu. Pasien mengeluh kadang dada terasa panas, sering sendawa (+). Mual muntah
disangkal pasien. Sejak 2 hari ini pasien mengeluhkan kram dan rasa kebas pada jari-jari tangan dan
kaki. Demam (-). Batuk (-). Flu (-). Riwayat HT (+). BAK dan BAB dalam batas normal.

O:

Kesadaran: CM

TD: 140/80 mmHg

HR: 78x/menit

RR: 20x/menit

T: 36,8°C
BB: 55kg

TB: 155cm

Pemeriksaan Laboratorium: GDS: 113mg/dL, Kolesterol: 244mg/dL

GERD + HT + Hiperkolesteromia

Ny. RA, 36 tahun, IRT, No. RM: 19-37-24

Prednisone 60mg No.V 1x1

B Komp No.XV 3x1

S: pasien datang dengan keluhan wajah mencong ke arah kiri sejak 1 minggu yang lalu. Dirasakan
secara tiba-tiba. Pasien mengaku sering terkena angin malam. Tidak ada mual muntah. Tidak ada
demam. Tidak ada batuk dan pilek. Riwayat penyakit terdahulu disangkal oleh pasien. BAK dan BAB
dalam batas normal.

O:

Kesadaran: CM

TD: 130/80 mmHg

HR: 82x/menit

RR: 19x/menit

T: 36,9°C

BB: 60kg

TB: 158cm

Pemeriksaan: Mulut merot kearah kiri, kerut kening kiri hilang, sudut nasolabialis kiri datar

Bell’s palsy tipe LMN (ipsilateral)

Ny. SH, 56 tahun, IRT, No. RM: 19-41-10

CTM 4mg No.X 3x1

Dexamethasone 0,5mg No.X 2x1

Betametason krim 0,1% 3x1 u.e

S: pasien datang dengan keluhan gatal pada jari-jari tangan dan jari-jari kaki sejak 1 minggu yang
lalu. Kadang terasa perih jika sudah digaruk. Pasien sering mencuci pakaian setiap hari menggunakan
rinso ataupuan daia. Demam (-), batuk (-), flu (-), mual muntah (-). Riwayat HT dan DM disangkal
pasien. BAK dan BAB dalam batas normal.

O:

Kesadaran: CM
TD: 130/80 mmHg

HR: 81x/menit

RR: 18x/menit

T: 36,7°C

BB: 63kg

TB: 158cm

Status Devenorology: macula eritema disertai vesikel pada manus dan pedis

Dermatitis Kontak Iritan

Tn. MK, 32 tahun, PNS, No. RM: 16-01-94

Acetyl sistein 200mg No.X 3x1

Metilprednison 5mg No.X 2x1

CTM 4mg No.X 3x1

Ibuprofen 200mg No.X 3x1

Vit. C No.X 1x1

Surat keterangan sakit 2 hari

S: pasien datang dengan keluhan batuk sejak 1 minggu yang lalu disertai dengan dahak. Flu (+) sejak
1 minggu yang lalu, terkadang bersin. Pasien mengaku juga kadang demam (+) di malam hari. Mual
muntah (-). Pasien kadang merasa nyeri dan kram seluruh badan. Riwayat penyakit terdahulu
disangkal pasien. BAK dan BAB dalam batas normal.

O:

Kesadaran: CM

TD: 99/77 mmHg

HR: 70x/menit

RR: 18x/menit

T: 36,9°C

BB: 66kg

TB: 152cm

Nasofaringitis akut
Ny. SH, 54 tahun, IRT, No. RM: 00-82-95

Amlodipine 10mg No.X 0-0-1

Acetyl sistein 200mg No.X 3x1

Metilprednison 5mg No.X 2x1

CTM 4mg No.X 3x1

B1B6B12 No.X 2x1

S: pasien datang dengan keluhan batuk berdahak sejak 3 hari yang lalu. Pasien merasa nyeri pada
tenggorokan hingga pasien menjadi malas makan. Demam (-). Mual muntah (-). Riwayat keluarga
dengan keluhan yang sama disangkal oleh pasien. Riwayat HT (+). BAK dan BAB dalam batas normal.

O:

Kesadaran: CM

TD: 150/90 mmHg

HR: 87x/menit

RR: 20x/menit

T: 36,6°C

BB: 57kg

TB: 152cm

Upper respiratory tract infection + hipertensi gr. I

Ny. H, 36 tahun, PNS, No. RM: 18-00-39

Glyceryl guaiacolate 100mg No.X 3x1

Dexamethasone 0,5mg No.X 2x1

CTM 4mg No.X 3x1

Ibuprofen 200mg No.X 3x1

B Komp No.X 1x1

S: pasien datang dengan keluhan batuk berdahak sejak 2 hari yang lalu. Flu (+), nyeri tenggorokan
(+), demam (-), mual muntah (-). Pasien juga mengeluhkan sakit kepala seperti tertekan hingga
pasien kadang merasa sulit untuk membuka mata. Leher terasa tegang. Riwayat keluarga ataupun
lingkungan dengan keluhan yang sama disangkal oleh pasien. Riwayat penyakit terdahulu disangkal
oleh pasien. BAK dan BAB dalam batas normal.

O:

Kesadaran: CM

TD: 110/70 mmHg

HR: 87x/menit

RR: 18x/menit

T: 36,6°C

BB: 60kg

TB: 158cm

Commond Cold + Tension headache

An. NA, 2 tahun, No. RM: 13-00-44

Glyceril guaiacolate 3 ½ tab

Dexamethasone 2 tab

CTM 3 ½ tab

Vit. C 4 tab

Mf pulv No.X 3x1

Paracetamol syrup No.1 3x1 cth k.p

S: pasien datang dengan keluhan batuk berdahak sejak 1 minggu yang lalu. Pilek sejak 1 minggu yang
lalu dengan ingus encer. Sesak nafas (-), mual muntah (-), pasien kadang demam namun tidak setiap
hari. Menurut pengakuan ibu pasien, sebelumnya ayah pasien juga mengalami keluhan yang sama
namun sekarang sudah membaik. Riwayat ayah pasien pernah terkena Covid-19 disangkal oleh
pasien. BAK dan BAB dalam batas normal.

O:

Kesadaran: CM

HR: 98x/menit

RR: 24x/menit

T: 37,3°C

BB: 12,3kg

TB: 84cm

Nasofaringitis akut

Ny. SN, 51 tahun, IRT, No. RM: 00-17-12

Meloxicam 15mg No. X 1x1

B Komp No.X 2x1

S: pasien datang dengan keluhan nyeri lutut sejak 2 hari yang lalu. Nyeri dirasakan terus menerus,
nyeri bila digerakkan, tidak bertambah berat namun mengganggu aktivitas. Riwayat trauma
disangkal. Demam (-), batuk (-), flu (-). Riwayat HT dan DM disangkal oleh pasien. BAK dan BAB
dalam batas normal.

O:

Kesadaran: CM

TD: 131/88 mmHg

HR: 87x/menit

RR: 19x/menit

T: 36,7°C

BB: 58kg

TB: 150cm

Myalgia

An. HR, 12 tahun, No. RM: 05-02-22

Ambroxol 2 tab

Dexamethasone 3 ½ tab

Cetirizine 1 ½ tab

Vit. C 5 tab

Mf pulv No.X 3x1

Paracetamol syrup No.1 3x1 cth

S: pasien datang dengan keluhan batuk berdahak sejak 5 hari yang lalu. Flu (+). Sesak nafas (-), mual
muntah (-), demam (+) sejak 2 hari yang lalu. Riwayat penyakit keluarga dengan keluhan yang sama
disangkal oleh pasien. BAK dan BAB dalam batas normal.

O:

Kesadaran: CM

HR: 81x/menit

RR: 21x/menit

T: 37,0°C

BB: 14,8kg

TB: 104cm

Nasofaringitis akut
An. FP, 1 tahun, No. RM: 05-01-81

Ambroxol 1 tab

Dexamethasone 2 ½ tab

Cetirizine ½ tab

Vit. C 3 tab

Mf pulv No.X 3x1

Paracetamol syrup No.1 3x1 cth

S: pasien datang dengan keluhan batuk berdahak sejak 3 hari yang lalu. Flu (+) disertai dengan ingus
encer. Sesak nafas (-), mual muntah (-), demam (+) sejak 3 hari yang lalu. Ibu pasien mengaku
demam sering pada malam hari. Menggigil ataupun meriang disangkal oleh ibu pasien. Riwayat
penyakit keluarga dengan keluhan yang sama disangkal oleh pasien. BAK dan BAB dalam batas
normal.

O:

Kesadaran: CM

HR: 98x/menit

RR: 22x/menit

T: 37,1°C

BB: 8kg

TB: 78cm

Nasofaringitis akut

Nn. AA, 17 tahun, Pelajar, No. RM: 19-41-88

Asam mefenamat 500mg No.X 3x1

Amoxicillin 500mg No.X 3x1

Vit. C No.X 1x1

GV + Rawat luka

S: pasien datang dengan keluhan post hecting hari ke-3 pada jari kelingking dengan 6 jahitan. Pasien
mengaku tangannya terluka terkena stan motor. Pasien kadang masih merasa nyeri pada jari
kelingkingnya. Demam (-), mual muntah (-). Riwayat penyakit terdahulu disangkal oleh pasien. BAK
dan BAB dalam batas normal.

O:

Kesadaran: CM

TD: 120/80 mmHg

HR: 76x/menit

RR: 20x/menit

T: 36,8°C

BB: 55kg

TB: 157cm

Post hecting vulnus laceratum hari ke-3

Ny. R, 35 tahun, Wiraswasta, No. RM: 19-41-91

Cefadroxil 500mg No.X 3x1

Dexamethasone 0,5mg No.X 2x1

Betahistin 6mg No.X 3x1 k.p

Vit. C No.X 1x1

S: pasien datang dengan keluhan nyeri telinga kanan sejak 2 hari yang lalu. Keluhan nyeri disertai
dengan pendengaran berkurang. Pasien mengaku sebelum nyeri, liang telinga sedikit gatal dan
terasa penuh. Pasien mempunyai kebiasaan membersihkan telinganya menggunakan cotton bud
hingga kedalam telinga. Pasien menyangkal adanya keluar cairan dari telinga kanan. Demam (+),
sakit kepala (+), pusing berputar (+) dirasakan sejak 2 hari yang lalu, mual muntah (-). BAK dan BAB
normal.

O:

Kesadaran: CM

TD: 100/70 mmHg

HR: 78x/menit

RR: 20x/menit

T: 36,6°C

BB: 61kg

TB: 158cm

Pemeriksaan fisik: nyeri tekan tragus (+), liang telinga tampak mengecil, MT masih dapat dinilai

Otitis Eksterna Sirkumskripta

Tn. T, 64 tahun, Pensiunan, No. RM: 16-01-77

Metformin 500mg No.LX 2x1

Glimepiride 2mg No.XXX 1-0-0

Glyceryl guaiacolat 100mg No.X 3x1

Dexamethasone 0,5mg No.X 2x1

S: pasien datang dengan keluhan batuk berdahak sejak 3 hari yang lalu. Flu (-), demam (-), mual
muntah (-). Riwayat DM (+) dan pasien mengaku rajin mengkonsumsi obat DM dan setiap bulan
datang ke PKM untuk kontrol. Riwayat HT (-) disangkal pasien. BAK dan BAB dalam batas normal.

O:

Kesadaran: CM

TD: 134/73 mmHg

HR: 75x/menit

RR: 18x/menit

T: 36,5°C

BB: 64kg

TB: 158cm

Diabetes Melitus tipe II + acute respiratory tract infections

By. SQ, 2 bulan, No. RM: 19-41-96

Hidrokortison zalf No.1 2X1 u.e

Jaga hygienitas pasien dengan cara menghindari untuk menyentuh ataupun mencium pipi

S: pasien datang dengan keluhan muncul ruam kemerahan pada kedua pipi sejak 1 minggu yang lalu.
Awalnya ruam hanya seperti bintitan kecil namun lama kelamaan menjadi lebih luas. Ibu pasien
mengaku setiap pasien berada di daerah panas selalu merengek seperti kesakitan. Ibu pasien
mengaku sering kedatangan tamu sehingga pasien sering di pegang pipinya bahkan dicium. Riwayat
alergi pada keluarga dan pasien disangkal oleh ibu pasien. BAK dan BAB dalam batas normal.

O:

Kesadaran: CM

HR: 102x/menit

RR: 26x/menit

T: 36,5°C

BB: 4,9kg

PB : 55cm
Status Devenerology : makula eritema pada kedua pipi

Dermatitis atopi

An. HG, 6 tahun, No. RM: 19-41-13

Ibuprofen syr No.1 3x1 cth

Lacto B No.X 2x1 sachet

Zink tetap dilanjutkan hingga hari ke-10

S: pasien datang dengan keluhan nyeri perut yang hilang timbul sejak 3 hari yang lalu. Ibu pasien
mengatakan jika nyeri perut datang pasien terlihat sangat kesakitan. Sebelum keluhan nyeri perut,
pasien diare namun sekarang sudah membaik. Pasien sedang mengkonsumsi zink hari ke 4. Mual
muntah (-), demam (-). BAK dan BAB dalam batas normal.

O:

Kesadaran: CM

HR: 90x/menit

RR: 22x/menit

T: 37,0°C

BB: 20kg

TB: 110cm

Kolik Abdomen

Tn. AQ, 33 tahun, ABRI, No. RM: 19-33-25

Rujuk Ke poli jiwa

S: pasien datang dengan keluhan sering memikirkan tentang kematiannya kelak. Pasien merasa takut
menghadapi kematian karena merasa amal dan ibadah yang dimilikinya masih kurang sebagai bekal
kematian nanti sehingga pasien merasa sedih, gelisah, dan sulit tidur. Nafsu makan juga dirasakan
menurun. Pasien berkata jarang beribadah. Merasa lebih nyaman bila sendiri. Pasien mengaku tidak
mendengar suara-suara bisikan atau melihat bayang-bayangan. Pasien merasa sering merasa mudah
lelah. Pasien sudah merasakan hal seperti sejak 1 tahun yang lalu. Adanya perselisihan antara
keluarga ataupun teman disangkal oleh pasien.

O:

Kesadaran: CM

TD: 120/80 mmHg

HR: 82x/menit

RR: 20x/menit
T: 36.6°C

BB: 72kg

TB: 173cm

Keadaan Afektif (mood), perasaan, dan empati :

Mood: Irritable

Afek: Hipotimia

Empati: dapat dirabarasakan

Hendaya dalam bidang sosial (+)

Hendaya dalam bidang pekerjaan (+)

Gangguan persepsi (-)

Campuran Anxietas Depresi

Ny. S, 27tahun, IRT, No. RM: 01-00-53

Cetirizine 10mg No.X 2x1

Vit. C No.X 1x1

Ketoconazole zalf No.1 3x1 u.e

Jaga hygienitas

S: pasien datang dengan keluhan gatal pada daerah selangkangan sejak 1 bulan yang lalu. Sangat
gatal apabila sedang berkeringat. Riwayat ganti pakaian dalam sehari 3x. Pasien mengaku pernah
mengalami hal yang sama, sudah membaik namun kambuh kembali. BAK dan BAB dalam batas
normal.

O:

Kesadaran: CM

TD: 130/80 mmHg

HR: 89x/menit

RR: 20x/menit

T: 36,6°C

BB: 65kg

TB: 158cm

Tinea kruris
An. MR, 7 tahun, Pelajar, No. RM: 05-01-07

Paracetamol Syr No.1 3x1 cth

Amoxicillin syr No.1 3x1 cth

Domperidone 10mg No.V 3x ½ tab

S: pasien datang dengan keluhan demam sejak 3 hari yang lalu. Demam dirasakan tinggi pada malam
hari. menurut pengakuan ibu pasien, kadang tampak menggigil. Batuk (-), flu (-), mual (+), muntah (+)
frekuensi hari ini 2x. Riwayat penyakit terdahulu disangkal ibu pasien. BAK dan BAB dalam batas
normal.

O:

Kesadaran: CM

HR: 105x/menit

RR: 21x/menit

T: 37,8°C

BB: 20kg

TB: 115cm

Commond cold

Ny. IN, 48 tahun, IRT, No. RM: 16-02-09

Meloxicam 15mg No.X 1x1

B. Komp No.X 2x1

Hindari aktivitas berlebih

S: pasien datang dengan keluhan sakit pinggang sejak 1 bulan yang lalu. Sakit dirasakan menjalar ke
lutut hingga ke kaki. Sakit dirasakan terus menerus sehingga mengganggu aktivitas sehari-hari
pasien. Riwayat HT dan DM disangkal oleh pasien. BAK dan BAB dalam batas normal.

O:

Kesadaran: CM

TD: 130/70 mmHg

HR: 76x/menit

RR: 20x/menit

T: 36,5°C

BB: 60kg

TB: 149cm

Low back pain

Nn. SF, 23 tahun, Mahasiswi, No. RM: 05-02-53

Rujuk ke ortopedi

S: pasien datang dengan keluhan nyeri pada kaki kiri sejak 3 bulan yang lalu. Pasien mengaku jika
nyeri datang terasa seperti tersengat listrik. Riwayat OP (+) dengan diagnose fraktur pedis sejak 6
bulan yang lalu. Lepas gips (+) sejak 4 bulan yang lalu. Pasien merasa sulit berjalan. Riwayat trauma
setelah OP dan lepas gips disangkal oleh pasien. BAK dan BAB dalam batas nomal.

O:

Kesadaran: CM

TD: 115/59 mmHg

HR: 96x/menit

RR: 20x/menit

T: 36,5°C

BB: 58kg

TB: 150cm

Neuropatic pain ec post operation closer reduction fractur pedis

Tn. MR, 47 tahun, Wiraswasta, No. RM: 01-07-09

Rujuk ke interna

S: pasien datang dengan keluhan luka pada telapak kaki kanan yang sudah dialami berbulan-bulan.
Awalnya luka kecil namun akhirnya semakin meluas. Menurut pengakuan keluarga pasien, luka
tampak melepuh dan bernanah yang lama kelamaan meluas kedorsum pedis menjadi merah. Pus
(+), sedikit nyeri pada luka (+), bengkak (+), bau (+), demam (-) disangkal oleh pasien. Riwayat DM (+)
dan pasien sedang dalam menjalani pengobatan DM. BAK dan BAB dalam batas normal.

O:

Kesadaran: CM

TD: 140/90 mmHg

HR: 82x/menit

RR: 20x/menit

T: 36,9°C

BB: 70kg

TB: 169cm

Pemeriksaan fisik: inspeksi; tampak ulkus pada ibu jari kaki kanan yang meluas ke dorsum pedis, pus
(+), dolor (+), edema (+), hiperemis (+), gangrene (-), pulsasi a.dorsalis pedis (+)

Ulkus diabetic Gr III menurut klasifikasi wagner