Ny. H, 61 tahun, IRT, No.

RM: 00-37-09

Meloxicam 10mg No.X 1X1

Metilprednison 5mg No.X 2x1

B1B6B12 No.X 2x1

Amlodipine 10mg No.XXX 0-0-1

S: pasien datang dengan keluhan nyeri pada kedua lutut sejak ± 1 minggu yang lalu. Keluhan makin
lama makin terasa nyeri terutama bila banyak aktivitas atau bekerja. Nyeri paling dirasakan saat
pasien melakukan gerakan dari jongkok kemudian berdiri. Nyeri yang dirasakan hilang timbul dan
dapat berkurang bila pasien beristirahat. Selain itu, pasien juga sering merasakan kaku pada lututnya
dipagi hari terutama saat bangun tidur, namun lama kelamaan akan menghilang dengan sendirinya.
Riwayat HT (+). Riwayat DM disangkal oleh pasien. BAB dan BAK normal.

O:

Kesadaran: CM

TD: 150/100 mmHg

HR: 87x/menit

RR: 20x/menit

T: 36,8°C

BB: 65kg

TB: 155cm

Osteoarthritis

Nn. DA, 27 tahun, PNS, No. RM: 19-04-75

Kloramfenikol 500mg No.XV 3x1

Ibuprofen 200mg No.XV 3x1

Domperidone 10mg No.X 2x1

B1B2B6 No.X 2x1

Bedrest selama 7 hari, diet lunak TKTP, rendah serat

S: pasien datang dengan keluhan sejak ± 5 hari, demam dirasakan memberat terutama sore hari.
Selain itu pasien juga mengeluh mual (+), muntah (+) frekuensi 2 kali sejak satu hari yang lalu, nyeri
ulu hati (+) dan pusing (+). Pasien mengaku sering makan makanan warung dan makanan penjual
pinggir jalan. BAB dan BAK dalam batas normal. Pasien pernah mengalami keluhan yang sama sekitar
4 tahun yang lalu.

O:

Kesadaran : CM, tampak sakit sedang

TD: 110/70 mmHg

HR: 80x/menit

RR: 20x/menit

T: 37,3°C

BB: 55kg

TB: 160cm

Inspeksi : lidah tampak kotor dan tremor

Laboratorium : widal test : titer O : 1/160, titer H : 1/80, trombosit: 160.000

Thypoid

Ny. I, 40 tahun, IRT, No. RM: 17-01-18

Piroxicam 20mg No.X 0-0-1

Dexametason 0,5mg No.X 2x1

B Komp No.X 2x1

Kalak No.X 2x1

S: : pasien datang dengan keluhan kaku dan kram pada kedua jari-jari tangan sejak ± 1 bulan yang
lalu, kekakuan dirasakan terutama pada pagi hari dengan durasi 30 menit – 1 jam. Selain itu pasien
juga merasakan nyeri pada kedua jari-jari tangan, pasien tidak dapat menggengam tangan dengan
kuat. Tidak ada demam, tidak ada mual maupun muntah. BAK dan BAB normal. Riwayat DM dan HT
disangkal oleh pasien. Riwayat penyakit Reumatoid pada keluarga tidak ada.

O:

Kesadaran: CM

TD: 110/60 mmHg

HR: 82x/menit

RR: 18x/menit

T: 36,5°C

BB: 60kg

TB: 155cm

Palpasi: nyeri tekan pada kedua telapak tangan dan jari-jari tangan

Rheumatoid Artritis
By. AF, 3 bulan, No. RM: 19-40-68

Paracetamol 1 tablet

B Komp 2 tablet

M.F PULV NO. IX 3x1

Kompres Rivanol 5-10 menit

Rencana ekstraksi kuku jika ibu By. AF bersedia

S: pasien datang diantar ibunya dengan keluhan kuku jari manis tangan kiri terlepas sejak ± 1 bulan
yang lalu. Demam disangkal oleh ibu pasien. BAB dan BAK dalam batas normal. Riwayat memotong
kuku (+) tidak sengaja terkena hingga kedalam kuku sejak ± 1 bulan yang lalu.

O:

Kesadaran: CM

T: 36,5°C

BB: 5,9kg

PB: 63cm

Inspeksi : kuku jari manis tampak terlepas namun masih terdapat bekas kuku yang menempel,
berwarna merah kehitaman, tidak terdapat nanah.

Paronikia

Tn. LH, 61 tahun, PNS, No. RM: 00-66-47

Paracetamol 500mg No.X 3x1

Amoksisilin 500mg No.X 3x1

Acetyl Sistein 200mg No.X 3x1

Dexamethasone 0,5mg No.X 2x1

Vitamin C No.V 1x1

S: pasien datang dengan keluhan batuk. Batuk sudah dirasakan sejak 3 hari yang lalu. Batuk tidak
disertai flu. Dahak dirasakan sulit keluar, tenggorokan terasa sakit. Beberapa hari pasien mengeluh
tidak berselera makan dan demam. BAB dan BAK dalam batas normal. Riwayat HT dan DM disangkal
oleh pasien.

O:

Kesadaran: CM

TD: 119/73 mmHg

HR: 72x/menit

RR: 20x/menit
T: 36,3°C

BB: 65kg

TB: 170cm

Inspeksi : tampak faring hiperemis (+)

Faringitis Akut

Ny. N, 55 tahun, IRT, No. RM: 01-38-71

Metformin 500mg No.XXX 2x1

B Komp No.X 1x1

Diet, kurangi makanan yang mengandung karbohidrat dan gula

S: pasien datang dengan keluhan sering merasa lemas dan bangun buang air kecil pada malam hari
sehingga pasien merasa kurang tidur. Riwayat HT disangkal oleh pasien. Riwayat DM (+) pada
keluarga yaitu ayah pasien. BAB dan BAK dalam batas normal.

O:

Kesadaran: CM

TD: 119/63 mmHg

HR: 97x/menit

RR: 20x/menit

T: 36,5°C

BB: 45kg

TB: 150cm

Laboratorium : GDS : 329 mg/dl, Kolesterol : 175mg/dl

Diabetes Melitus Tipe II + Hiperglikemia

Ny. H, 62 tahun, IRT, No. RM: 00-89-85

Clobetasol zalf No.I prn

Cetirizine tab 10mg No.X 2x1

Metilprednisone 5mg No.X 2x1

Vit C No.V 1x1

Simvastatin 10mg No.X 0-0-1

S: pasien datang dengan keluhan gatal dan nyeri pada kedua punggung kaki sejak ± 2 bulan yang lalu.
Gatal dirasakan lebih parah pada saat pasien tidak ada aktivitas, seperti pada waktu tidur dan pada
saat malam sehingga mempengaruhi kualitas tidur pasien. Pasien merasa lega saat menggaruk
namun setelah itu merasa nyeri dari bekas garukan. BAB dan BAK dalam batas normal. Riwayat HT
dan DM disangkal oleh pasien.

O:

Kesadaran: CM

TD: 122/73 mmHg

HR: 86x/menit

RR: 18x/menit

T: 36,6°C

BB: 55kg

TB: 158cm

Kolesterol: 238mg/dl

Status Dermato-venerology: plak hiperpigmentasi, likenifikasi serta kulit punggung kaki tampak
menebal akibat bekas garuk.

Lichen Simpleks Kronik + Hiperkolesteromia

Ny. RL, 67 tahun, Pensiunan, No. RM: 00-38-45

Permethrin 5% No.I, oles seluruh tubuh kecuali wajah & kelamin, digunakan pada Hari ke-1 dan 8,
diamkan selama 8 jam lalu bilas

Cetirizine tab 10mg No.X 2x1

B Komp No.X 2x1

S: pasien datang dengan keluhan gatal pada sela-sela jari tangan, pergelangan tangan, dan telapak
tangan sejak 1 minggu yang lalu. Pasien merasakan gatal semakin hari semakin memberat, terutama
pada malam hari. Pasien terkadang merasa seperti ada binatang yang berjalan. Riwayat alergi
disangkal oleh pasien. Anak pasien memiliki keluhan yang sama dengan pasien. BAB dan BAK dalam
batas normal.

O:

Kesadaran: CM

TD: 110/59 mmHg

HR: 82x/menit

RR: 20x/menit

T: 36,7°C

BB: 64kg

TB: 150cm
Status Dermato-Venerology:

Lokasi: interdigiti, palmar

Regio: manus

Effloresensi: pustul dan papul eritema, disertai skuama halus dan ekskoriasi karena sering
menggaruk.

Skabies

Ny. SB, 22 tahun, IRT, No. RM: 12-00-88

Amoksisilin 500mg No.X 3x1

Asam Mefenamat 500mg No.X 3x1

S: pasien rujukan dari poli KIA. Riwayat melahirkan tanggal 24/05/2022. Pasien ingin memasang KB
AKDR. Namun pada saat ingin dilakukan pemasangan KB tampak erosi pada portio serviks.

O:

Kesadaran: CM

TD: 120/75 mmHg

HR: 80x/menit

RR: 19x/menit

T: 36,7°C

BB: 60kg

Pemeriksaan Fisik dari Poli KIA :

Inspkesi : Erosi pada portio serviks

Erosi serviks post partum 31 hari

Tn. AF, 21 tahun, Mahasiswa, No. RM: 19-41-14

Ibuprofen 200mg No.X 3x1

B1B2B6 No.X 2x1

S: pasien datang dengan keluhan nyeri kepala sebelah kanan yang dirasakan sejak 3 hari yang lalu.
Nyeri kepala dirasakan seperti berdenyut, tidak disertai mual dan muntah. Rasa nyeri semakin terasa
berat bila pasien beraktivitas dan sedikit berkurang bila pasien berbaring atau beristirahat. Pasien
mengaku tidak ada tanda-tanda khusus sebelum nyeri datang. Tidak pernah ada riwayat trauma
sebelumnya. Tidak ada riwayat penyakit dengan keluhan yang sama. BAB dan BAK dalam batas
normal.
O:

Kesadaran: CM

TD: 110/80 mmHg

HR: 88x/menit

RR: 18x/menit

T: 36,8°C

BB: 55kg

TB: 160cm

Common Migrain

Nn. AA, 18 tahun, Mahasiswi, No. RM: 18-00-01

Kompres hangat 2x1

Gentamicin zalf mata 0,3% No.I 3x1

S: pasien datang dengan keluhan kelopak mata kiri bengkak sejak 4 hari yang lalu. Bengkak terjadi
secara tiba-tiba. Ukuran bengkak tetap sama sejak dari awal keluhan. Keluar sedikit belek berwarna
kuning, mata tidak merah, pasien merasa pandangan tidak kabur, tidak ada kerontokan pada bulu
mata, mata tidak gatal, tidak ada demam, tidak ada mual muntah. BAB dan BAK dalam batas normal.

O:

Kesadaran: CM

TD: 118/78 mmHg

HR: 82x/menit

RR: 20x/menit

T: 36,6°C

BB: 45kg

TB: 150cm

Inspeksi: tampak sisik kuning disertai tanda radang di palpebra sinistra

Blepharitis Anterior D/S Blepharitis Seboroik

Ny. J, 68 tahun, Pensiunan, No. RM: 19-40-85

Asiklovir 200mg No.XXV 5x1

Cetirizine tab 10mg No.X 2x1

Asiklovir Cream No.I 3X1 u.e

S: pasien datang dengan keluhan gatal-gatal dan bintil-bintil berair pada punggung sejak 1 minggu
yang lalu. Terasa nyeri dan sedikit panas. Bintil-bintil awalnya sedikit dan berukuran kecil, lama
kelamaan semakin banyak dan membesar. Sebelum muncul keluhan pasien mengalami demam.
Riwayat penyakit yang sama di keluarga disangkal oleh pasien. Riwayat HT dan DM disangkal oleh
pasien. BAB dan BAK dalam batas normal.

O:

Kesadaran: CM

TD: 134/98mmHg

HR: 89x/menit

RR: 18x/menit

T: 36,8°C

BB: 57kg

TB: 158cm

Inspeksi: vesikel berkelompok dasar eritema pada punggung

Herpes Zoster

Tn. AH, 25 tahun, Karyawan Swasta, No. RM: 19-37-42

Diet rendah serat

Anti hemoroid supp No.III 1x1 sebelum tidur

Vit. C No.X 2x1

S: pasien datang dengan keluhan adanya benjolan pada anus disertai nyeri pada saat BAB. BAB
berdarah disangkal oleh pasien. Pasien mengaku benjolan dapat masuk kembali dengan sendirinya.
Ketika ditanya pasien mengaku sering mengejan ketika BAB karena feses keras. Kebiasaan makan
sayur dan konsumsi buah kurang. Keluhan mual dan muntah tidak ada. Tidak ada demam. BAK
dalam batas normal.

O:

Kesadaran: CM

TD: 113/73 mmHg

HR: 80x/menit

RR: 18x/menit

T: 36,8°C

BB: 52kg

TB: 160cm

Hemoroid Interna Grade II

An. NA, 9 tahun, No. RM: 19-41-13

Bedrest

Diet lunak tinggi kalori tinggi protein, rendah serat

Kloramfenikol 500mg No. XV 3x1

Paracetamol syr No.I 3x1

Domperidon Syr No.I 2x1

Bkomp No.X 2x1

S: pasien datang dengan keluhan demam sejak 1 minggu yang lalu. Pasien juga mengeluh mual dan
muntah, frekuensi hari ini 1x, sakit perut dan merasa pusing. Pasien tidak pernah mengalami keluhan
yang sama sebelumnya. Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan yang sama. Menurut
pengakuan ibu pasien sangat senang jajan di luar. BAB dan BAK dalam batas normal.

O:

Kesadaran: CM, tampak sakit sedang

TD: 109/69 mmHg

HR: 76x/menit

RR: 18x/menit

T: 37,3°C

BB: 30kg

TB: 145cm

Pemeriksaan fisik: lidah tampak kotor disertai tremor

Pemeriksaan laboratorium: Widal; Salmonella Thypi O 1/320, Salmonella Thypi H 1/320

Demam Thypoid

Ny. N, 25 tahun, IRT, No. RM: 19-04-23

Ciprofloxacin 500mg No.XV 3x1

S: pasien datang dengan keluhan nyeri perut bagian bawah dan sulit buang air kecil sejak 4 hari yang
lalu. Pasien mengaku sering menahan kencing. Riwayat penyakit dahulu dengan keluhan yang sama
(+), pernah dialami 1 tahun yang lalu namun membaik setelah minum obat dari dokter. Tidak ada
demam. Tidak ada mual muntah. BAB dalam batas normal.

O:

Kesadaran: CM

TD: 117/67 mmHg

HR: 82x/menit
RR: 20x/menit

T: 36,8°C

BB: 47kg

TB: 155cm

Pemeriksaan fisik: nyeri tekan suprapubic

Pemeriksaan laboratorium: leukosit 3-4/LPB, epitel cell +2

Sistitis Akut

Nn. NA, 16 tahun, Pelajar, No. RM: 19-36-44

Omeprazole 20mg No.X 1x1

B1B6B12 No.X 1x1

S: pasien datang dengan keluhan perut terasa tidak nyaman dan terasa penuh sejak 4 hari yang lalu.
kembung (+), sering sendawa (+), mual muntah (-). Pasien mengaku malas makan karena selalu
merasa cepat kenyang . BAK dan BAB biasa. Pasien mengaku pertama kali mengalami keluhan
seperti ini.

O:

Kesadaran: CM

TD: 91/56 mmHg

HR: 87x/menit

RR: 18x/menit

T: 36,8°C

BB: 42kg

TB: 148cm

Dyspepsia Tipe Postprandial Distress Syndrome

Ny. S, 71 tahun, IRT, No. RM: 13-00-40

Natrium diclofenac 25mg No.X 2x1

B komp No.X 2x1

S: pasien datang dengan keluhan nyeri pinggang yang dirasakan sejak 1 minggu yang lalu, nyeri
dirasakan hingga kelutut. Pasien mengeluhkan sering lemas. Demam (-), mual muntah (-). Riwayat
HT dan DM disangkal pasien. BAB dan BAK dalam batas normal.

O:

Kesadaran: CM
TD: 130/80 mmHg

HR: 91x/menit

RR: 20x/menit

T: 36,5°C

BB: 51kg

TB: 150cm

Low Back Pain

Tn. MA, 20 tahun, Karyawan Swasta, No. RM: 19-41-29

Amoxicilin 500mg No.X 3x1

Dexametasone 0,5mg No.X 2x1

Cetirizine 10mg No.X 2x1

Vit.C No.X 2x1

S: pasien datang dengan keluhan nyeri telinga kanan sejak 1 minggu yang lalu. Keluhan nyeri disertai
dengan pendengaran berkurang. Sangat merasa gatal pada liang telinga. Sebelum keluhan muncul
pasien mengaku sebelumnya pergi berenang di kolam renang umum dan juga memiliki kebiasaan
sering membersihkan telinganya menggunakan cotton bud atau kunci motor. Pasien menyangkal
adanya keluar cairan dari telinga kanan. Demam disangkal pasien. BAB dan BAK dalam batas normal.

O:

Kesadaran: CM

TD: 123/70 mmHg

HR: 88x/menit

RR: 19x/menit

T: 36,7°C

Pemeriksaan fisik: nyeri tekan tragus (+), hiperemis pada liang telinga (+), liang telinga tampak
mengecil, MT sulit dinilai.

Otitis Eksterna Difusa