LAPORAN TEMUAN KASUS PENYAKIT

PUSKESMAS PAGEDANGAN
PERIODE 17 SEPTEMBER – 10 NOVEMBER 2018

Disusun Oleh:
Jenivia Thiono

1305002537

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN MASYARAKAT

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PELITA HARAPAN
PUSKESMAS PAGEDANGAN
PERIODE 17 SEPTEMBER – 10 NOVEMBER 2018
TANGERANG
Kasus 1

Identitas Nama: Madhusin

Usia: 44 tahun
Jenis Kelamin: laki-laki
Alamat: Cihuni
Subjektif Nyeri menelan sejak 3 hari yang lalu. Demam (+), batuk berdahak (-),
pilek (-), mual(-), muntah (-), nyeri kepala (+), sesak napas (-), badan
terasa pegal linu. Riwayat alergi (-), riwayat HT (-),riwayat DM(-),
merokok (-), mengkonsumsi makanan pedas (+) rutin minum kopi (+)
Objektif KU: Tampak Sakit Sedang.
Kes: Compos Mentis.
TD: 130/80 HR: 90x/menit. RR: 19x/menit Suhu: 37.7
Leher: Faring Hiperemis(+), tonsil T2/T2, tidak ditemukan kripta,detritus tidak
melebar, permukaan rata dan licin.
Assesment Faringitis akut et causa viral infection
Planning R/ Paracetamol tab 500 mg No X
ᶴ3dd tab1
R/Dexamethasone tab 0.5 mg No V
ᶴ 2 dd1 tab
KIE:
• Hindari makan gorengan, es, permen, coklat selama seminggu.
• Banyak minum air putih serta makanan yang lunak agar mudah ditelan selama
pasien mengalami kondisi ini.
• Menyarankan pasien untuk menggunakan masker selama mengalami gejala
agar tidak menularkan infeksi ke orang lain.
• Menyarankan pasien untuk tidak mengkonsumsi makanan atau minuman
dingin, kopi, pedas.
Kasus 2

Identitas Nama: Husein

Usia: 52 tahun
Jenis Kelamin: Laki-laki
Alamat: Cicayur
Subjektif Pasien datang kontrol pengobatan diabetes sejak 2 tahun yang lalu, konsumsi
metformin 3x500 mg secara teratur. Keluhan saat ini tidak ada.
Penurunan berat badan (-), lemas (-), riwayat luka (-),
penglihatan buram (-), kebas di ujung jari tangan dan kaki (-). Nafsu
makan normal. Riwayat HT (-), jantung (-), riwayat stroke (-), riwayat
ginjal (-), BAB dan BAK DBN.
Objektif KU: Tampak Sakit Ringan
Kes: Compos Mentis.
TD: 130/80 Nadi: 70x/menit. RR: 16x/menit Suhu: 36.5
Mata: CA -/-; SI -/-
Thoraks: ves+/+, rh: -/-, wh:-/-, S1/S2 reguler, mumur(-), gallop(-).
Abdomen: NT(-), BU(+).
Ekstremitas: pulsasi teraba pada arteri radialis, dorsalis pedis, posterior tibialis
dextra dan sinistra, sensoris pada ujung-ujungjari tangan dan kaki masih dalam
batas normal.
GDS: 240
Assesment Diabetes Melitus tipe 2 tanpa komplikasi.
Planning R/Metformin tab 500 mg No. X
ᶴ3 dd tab 1 pc
KIE:
• Edukasi pasien mengenai kepentingan berobat rutin dan bahaya komplikasi
putus obat seperti jantung, ginjal, maupun system saraf.
• Melakukan aktivitas fisik seperti senam pagi, jalan pagi atau sore, atau sore
sebanyak 30 menit/hari dan 5x/minggu.
• Mengurangi konsumsi gula dan goreng-gorengan, namun tidak boleh
mengurangi porsi makan atau melakukan jeda jam makan.
Kasus 3

Identitas Nama: Ttin

Usia: 23 tahun
Jenis Kelamin: Perempuan
Alamat: BPA
Subjektif Pasien datang dengan keluhan pilek sejak 1 hari lalu. Ia merasakan pilek terjadi
apabila udara dingin yaitu saat pagi hari atau malam hari. Apabila siang hari,
gejala membaik. Bersin bersin disertai adanya airmata yang banyak. Batuk (-),
pipi terasa berat (-), sakit kepala (+), mual (-), muntah (-), nafsu makan DBN,
BAB DBN, BAK DBN. Riwayat alergi dan asma disangkal. Merokok (-).
Objektif KU: Tampak Sakit Ringan
Kes: Compos Mentis.
TD: 100/80 Nadi: 70x/menit. RR: 16x/menit Suhu: 36.5
Mata: CA -/-; SI -/-
Hidung: sekret (+) warna bening, septum deviasi (-)
Assesment Rhinitis Allergi
Planning R/ CTM tab No. X
ᶴ2 dd tab 1
R/ Paracetamol tab 500 mg No. X
ᶴ3 dd tab 1 pc
R/ Vit B complex tab No. X
ᶴ 1 dd tab 1
KIE:
• Hindari factor pencetus seperti debu, asap rokok, bulu binatang, udara dingin.
• Pakai baju hangat jika udara dingin.
• Hindari makanan yang berpotensi menimbulkan alergi.
Kasus 4

Identitas Nama: Yuni

Usia: 31 tahun
Jenis Kelamin: Perempuan
Alamat: Legok
Subjektif Nyeri ulu hati sejak 1 hari yang lalu. Perut dirasakan begah, pasien juga merasakan
mual tetapi tidak muntah. Pasien juga merasa mulutnya terasa asam. Pasien
memiliki kebiasaan terlambat makan dan gemar konsumsi makanan pedas serat
kecut. Sesak napas (-), nyeri dada (-), rasa terbakar di dada (-), riwayat HT, DM,
jantung (-)
Objektif KU: Tampak Sakit Ringan
Kes: Compos Mentis.
TD: 110/70mmHg. Nadi: 75x/menit. RR: 14x/menit Suhu: 36.5
Thoraks: ves+/+, rh: -/-, wh:-/-, S1/S2 reguler, mumur(-), gallop(-).
Abdomen: NT (+) pada region epigastrik, BU (+).
Assesment Dyspepsia
Planning R/ Omeprazole tab 20 mg No.X
ᶴ 2 dd1 tab ac (30 menit sebelum makan)
R/Domperidone tab 10 mg No.X
ᶴ 2 dd tab 1 ac (30 menit sebelum makan)
KIE:
• Jaga pola makan yang teratur, tidak boleh terlambar makan atau tidak makan.
• Menghindari makanan pedas, asam, kopi, atau teh untuk mengurangin produksi
asam lambung.
• Tidak boleh berbaring langsung setelah makan untuk mencegah naiknya asam
lambung ke daerah tenggorokan, terutama saat makan malam.
• Obat-obatan boleh diulang, namun penggunaan tidak boleh melebihi 12
minggu.
 Kasus 5

Identitas Nama: Indriwati

Usia: 17 tahun
Jenis Kelamin: Perempuan
Alamat: Lengkong kulon
Subjektif Pasien datang dengan keluhan gatal –gatal pada pergelangan tangan kirinya, sejak
3 hari yang lalu. Ia mengaku merasakan hal tersebut setelah membeli jam tangan
baru. Sesak napas (-), nyeri kepala (-), nyeri dada (-). Riwayat alergi: tidak
diketahui. Riwayat jantung, HT, DM (-)
Objektif KU: Tampak Sakit Ringan
Kes: Compos Mentis.
TD: 120/80 Nadi: 67x/menit. RR: 16x/menit Suhu: 36.5
Ekstremitas: Makula eritematosa bentuk plakat pada pergelangan tangan kiri.
Assesment Dermatitis kontak alergi
Planning R/ Loratadin tab No. X
ᶴ2 dd tab 1
R/ Betametasone tube No. I
ᶴ 2 dd 1 ue
KIE:
• Jangan pakai jam tangan tersebut lagi
• Hindari factor pencetus seperti debu, asap rokok, bulu binatang, udara dingin, seafood.
• Gatal jangan digaruk.
• Banyak minum air putih
• Istirahat yang cukup.
Kasus 6

Identitas Nama: Saga

Usia: 48 tahun
Jenis Kelamin: Laki-laki
Alamat: BPA
Subjektif Pasien datang control untuk pengobatan darah tinggi (amlodipin 5 mg, sekali
sehari), obat diminum secara teratur sejak 1 bulan yang lalu. Nyeri dada (-), nyeri
kepala (-), BAB dan BAK DBN. Riwayat DM (-)
Objektif KU: Tampak sakit ringan
Kes: Compos Mentis.
TD: 135/87 mmHg. Nadi: 70x/menit. RR: 18x/menit Suhu: 36.3
Thoraks: ves+/+, rh: -/-, wh:-/-, S1/S2 reguler, mumur(-), gallop(-).
Abdomen: NT (-), BU (+).
Ekstremitas: pulsasi arteri radialis, arteri dorsalis pedis, dan arteri tibialis posterior
teraba.
Assesment Hipertensi esensial
Planning R/ Amlodipine tab 5 mg No. X
ᶴ1 dd tab 1
KIE:
• Edukasi pasien mengenai kepentingan berobat rutin dan bahaya
komplikasi putus obat seperti jantung, ginjal, maupun otak
• Melakukan aktivitas fisik seperti senam pagi, jalan pagi atau sore, atau
sore sebanyak 30 menit/hari dan 5x/minggu.
• Mengurangi konsumsi garam dan goreng-gorengan, namun tidak boleh
mengurangi porsi makan atau melakukan jeda jam makan.
• Pastikan tidur yang cukup
Kasus 7

Identitas Nama: Omang binti Husna

Usia: 67 tahun
Jenis Kelamin: Perempuan
Alamat: BPA
Subjektif Pasien juga mengeluhkan adanya serta nyeri pada kedua lututnya. Kaku (+)
terutama pada pagi hari dan setelah beristirahat. Jika lama-lama digeraakan rasa
kakunya membaik. Riwayat jatuh (-), riwayat membawa berat (+) pasien dulu
bekerja sebagai penjual jamu bakul keliling.
Objektif KU: Tampak sakit ringan
Kes: Compos Mentis.
TD: 170/90mmHg Nadi: 70x/menit. RR: 18x/menit
Ekstremitas: pulsasi arteri radialis, arteri dorsalis pedis, dan arteri tibialis posterior
teraba. Krepitus pada kedua lutut (+), kedua lutut teraba hangat.
Assesment Hipertensi
Ostearthritis
Planning R/Amlodipine tab 10 mg No. X
ᶴ1 dd tab 1
R/ Meloxicam tab 10 mg No. X
ᶴ2 dd tab 1
KIE:
• Edukasi pasien mengenai kepentingan berobat rutin dan bahaya
komplikasi putus obat seperti jantung, ginjal, maupun otak
• Melakukan aktivitas fisik seperti senam pagi, jalan pagi atau sore, atau
sore sebanyak 30 menit/hari dan 5x/minggu. Bila pasien merasa sulit
bergerak, laukan gerakan sepeda statis pada saat sedang berbaring.
• Minum obat setelah makan.
• Turunkan BB.
Kasus 8

Identitas Nama: Farhul

Usia: 25 tahun
Jenis Kelamin: Laki-laki
Alamat: Kp. Sawah
Subjektif Pasien datang dengan keluhan pusing berputar sejak 1 hari yang lalu. Pasien
mengatakan bahwa pusing akan semakin berat apabila melihat cahaya terang.
Kaku leher (-), perasaan seperti diikat (-), nyeri di sekitar bola mata (-), demam (-
), riwayat penurunan kesadaran (-). Riwayat HT(-), riwayat DM (-), riwayat stroke
(-). Mual (+), Muntah (+), telinga berdenging (-)
Objektif KU: Tampak Sakit Sedang.
Kes: Compos Mentis.
TD: 130/70 Nadi: 90x/menit. RR: 15/menit Suhu: 36.6
Mata: CA (-/-), SI (-/-), nistagmus (-/-)
THT: dalam batas normal.
Assesment BPPV
Planning R/ Betahistine mesylate tab 6 mg No. X
ᶴ3 dd tab 1 ac
R/Paracetamol tab No.x
ᶴ3ddtab 1 pc
KIE:
• Istirahat yang cukup.
• Jauhi pencetus.
• Memberi tahu bahwa gejala dapat berulang namun dapat hilang dengan
sendirinya, sehingga pasien disarankan untuk melakukan latihan
vestibular untuk mencegah pengulangan episodevertigo.
Kasus 9

Identitas Nama: Fatin Azzam

Usia: 12 tahun
Jenis Kelamin: Perempuan
Alamat: Cicayur
Subjektif Pasien datang dengan gatal-gatal diseluruh tubuhnya, disertai dengan bentol-
bentol yang tersebar di tangan, perut, dan ketiak. Gatal lebih buruk pada malam
hari. Pasien sehari-hari tinggal di pesantren dan banyak teman lainnya yang
mengeluhkan keluhan serupa.
Objektif KU: Tampak Sakit Ringan
Kes: Compos Mentis.
TD: 100/60mmHg. Nadi: 80x/menit. RR: 19x/menit Suhu: 36.4
Status Dermatologis:
Distribusi: regional.
Ad region: interdigitalis bilateral, palmar dan dorsum manus bilateral.
Lesi: multiple, diskret, bilateral, batas tegas, bentuk bulat, ukuran miliar sampai
lentikuler diameter 0.3-0.5 cm, menimbul dari permukaan kulit, kering.
Efloresensi: papul eritematosa, pustule, ekskoriasi, krusta.
Assesment Scabies
Planning R/ scabimite No. I
ᶴue 10 jam sehari, 1 minggu sekali selama 2 minggu
R/ CTM tab No.V
ᶴ2dd tab ½ pc
KIE:
• Menjelaskan bahwa scabies adalah penyakit menular.
• Menerangkan pentingnya menjaga kebersihan perseorangan dan
lingkungan tempat tinggal.
• Mencuci piring, selimut, handuk, dan pakaian dengan bilasan terakhir
dengan menggunakan air panas.
• Menjemur kasur, bantal, guling secara rutin.
• Bila gatal sebaiknya jangan menggaruk terlalu keras.
• Menjelaskan pentingya mengobati anggota keluarga yang menderita
keluhan yang sama.
Kasus 10

Identitas Nama: Misrani

Usia: 45 tahun
Jenis Kelamin: Perempuan
Alamat: Lengkong kulon
Subjektif Pasien datang denagn keluhan batuk sejak 1 hari yang lalu, setiap saat batuk
terutama paling sering pada saat pagi dan malam hari. Batuk berdahak (+)
berwarna bening, pilek (-), pipi terasa berat (-), sakit kepala (+), mual (-), muntah(-
), nafsu makan DBN, BAB dan BAK DBN. Sesak napas sekali-sekali. Riwayat
alergi (+), asma (+). Riwayat merokok (-). Riwayat HT (-), riwayat DM (-),
riwayat jantung (-)
Objektif KU: Tampak Sakit Ringan
Kes: Compos Mentis.
TD: 130/70mmHg Nadi: 76x/menit. RR: 15x/menit Suhu: 36.4
Mata: CA -/-; SI -/-
Thoraks: ves+/+, rh: -/-, wh:+/+,S1/S2 reguler, mumur(-), gallop(-).
Assesment Asma eksaserbasi akut et causa ISPA
Planning R/Salbutamol tab No.X
ᶴ2 dd tab 1 pc
R/Ambroxol tab No.X
ᶴ2 dd tab 1
R/Vitamin B complex No.X
ᶴ2 dd tab 1
KIE:
• Hindari factor pencetus spt debu, asap rokok, serbuk, bulu binatang.
• Pakai baju hangat jika udara dingin.
• Hindari makanan yang menimbulkan alergi
• Tidur gunakan bantal yang lebih tinggi.
• Jangan melakukan aktivitas berlebihan.
Kasus 11

Identitas Nama: Desi Wirnasari

Usia: 32 tahun
Jenis Kelamin: Perempuan
Alamat: Cicalengka
Subjektif Pasien datang dengan keluhan sakit kepala sebelah sejak 2 minggu yang lalu dan
hilang timbul. Nyeri tersebut tidak seperti terasa berputar. Pasien mengatakan
bahwa nyeri akan semakin berat apabila saat akan menstruasi atau saat menstruasi.
Kaku leher (-), perasaan seperti diikat(-), nyeri di sekitar bola mata (-), demam(-
), riwayat penurunan kesadaran (-). Riwayat HT (-), riwayat DM (-), riwayat
stroke (-).
Objektif KU: Tampak Sakit Sedang.
Kes: Compos Mentis.
TD: 120/70 Nadi: 60x/menit. RR: 15/menit Suhu: 36.6
THT: dibawah batas normal.
Leher: kaku kuduk (-), kuduk kaku(-)
Assesment Migraine tanpa aura
Planning R/ Vitamin b complex tab No. X
ᶴ2 dd tab 1 ac
R/Paracetamol tab No.x
ᶴ3ddtab 1 pc
KIE:
• Istirahat yang cukup.
• Jauhi pencetus.
Kasus 12

Identitas Nama: Omar Husein

Usia: 27 tahun
Jenis Kelamin: laki-laki
Alamat: Gunung batu
Subjektif Pasien datang dengan keluhan BAB cair sejak 1 hari yang lalu. terjadi 8x/hari,
darah(-), lender(-), ampas (+) lemas (+), demam (-), mual (-), muntah (-). Nafsu
makan DBN, BAK DBN. Nyeri perut (+), rasa panas di dada (-). Kejadian pertama
kali, belum konsumsi obat apapun.
Riwayat HT (-), riwayat DM (-)
Objektif KU: Tampak Sakit Sedang.
Kes: Compos Mentis.
TD: 110/80 Nadi: 78x/menit. RR: 17x/menit Suhu: 36.9
Thoraks: ves+/+, rh: -/-, wh:-/-, S1/S2 reguler, mumur(-), gallop(-).
Abdomen: NT (-), BU (+).
Ekstremitas: nadi teraba kencang, akral hangat.
Kulit: turgor dbn
Assesment Diare akut susp ec viral infection
Planning R/ attapulgite tab No.X
ᶴ2 ddtab 1 ac
R/ Zinc tab No. XIV
ᶴ1ddtab 1
KIE:
• Istirahat yang cukup.
• Minum air putih yang banyak untuk mencegah dehidrasi.
• Menjaga kebersihan lingkungan disekitar tempat penderita.
• Selalu membiasakan untuk mencuci tangan dengan bersih.
• Menyarankan pasien untuk tidak mengkonsumsi makanan atau minuman dingin,
kopi, pedas.
Kasus 13

Identitas Nama: Usni

Usia: 32 tahun
Jenis Kelamin: Perempuan
Alamat: Legok
Subjektif Pasien datang dengan keluhan adanya rasa baal dan kesemutan di kedua tangan
sejak 2 minggu yang lalu. Pekerjaan sebagai ibu rumah tangga. Tidak terasa di
daerah kedua kaki. Riwayat trauma (-), DM (-), asam urat(-), kolesterol (-), nyeri
dada(-), nyeri kepala (-). Rasa linu yang menjalar dari punggung(-).
Objektif KU: Tampak Sakit Ringan
Kes: Compos Mentis.
TD: 110/80 mmHg, Nadi: 80x/menit. RR: 16x/menit Suhu: 36.5
Ekstremitas: nadi teraba kencang,akral hangat.
Assesment Carpal Tunnel Syndrome
Planning R/ Vitamin B complex No.X
ᶴ2 dd tab 1 ac
R/ Asam mefenamat No.X
ᶴ3 dd 1
KIE:
• Edukasi pencegahan CTS dapat dilakukan denganrelaksai dan mengurangi
kekuatan pegangan, lebih sering beristirahat, memperbaiki posisi tubuh dan
memperhatikan posisi tangan, menjaga tangan agar tetap hangat, menurunkan
berat badan jika terdapat obesitas.
• Pebaiki cara memegang atau menggenggam alat/benda. Gunakan seluruh tangan
dan jari-jari untuk menggenggam sebuah benda, jangan hanya menggunakan ibu
jari dan telunjuk.
Kasus 14

Identitas Nama: Rizki Abdul

Usia: 12 tahun
Jenis Kelamin: Laki-laki
Alamat: Puspitek
Subjektif Pasien mengeluh adanya lenting-lenting yang muncul mulai dari perut, hingga ke
muka dan ke tangan serta kaki sejak 2 hari lalu. Awalnya kemerahan, lama-lama
berisi air. Dirasakan gatal. Demam (+), nafsu makan baik, tidak ada orang yang
mengeluhkan keluhan serupa. Pasien baru mengalami hal seperti ini pertama kali.
Objektif KU: Tampak Sakit Sedang
Kes: Compos Mentis.
TD: 100/60mmHg Nadi: 85x/menit. RR: 14x/menit Suhu: 38,1
Status dermatologis:
Vesikel multipel tersebar diskrete
Assesment Varicella
Planning R/ Asiklovir tab 400 mg No. LXX
ᶴ5 dd tab 2
R/ Loratadin tab 10 mg No VII
ᶴ1 dd 1
KIE:
• Istirahat yang cukup.
• Daerah yang gatal tidak boleh digaruk.
• Menjaga kebersihan kulit dengan tetap mandi sehari 2x.
• Tidak boleh menggunakan handuk atau baju yang sama bersama orang lain untuk
menghindari penularan.
Kasus 15

Identitas Nama: Mutiara Asyifa

Usia: 18 bulan
Jenis Kelamin: Perempuan
Alamat: Ciakar
Subjektif Merah disekitar lipatan paha sudah sejak 10 hari, demam (-) riwayat alergi (-),
riwayat imunisasi lengkap.
Objektif KU: Tampak sakit ringan
Kes: Compos mentis
TD: 90/60 mmHh, HR: 128x/menit RR: 27x/menit Suhu: 36,9C
Status Dermatologis:
Makula eritematosa dengan tepi aktif dan central healing, berbentuk numular
multipel
Assesment Tinea corporis
Planning R/ Ketoconazole 2% cream No. I
ᶴ2 dd1
KIE:
• Oleskan salep 2x/hari setelah mandi, melebihi dari kemerah-merahan nya
• Keringkan dengan handuk setelah mandi
• Jangan menggunakan pakaian lembab yang berpotensi tumbuh jamur
• Pakai pakaian yang menyerap keringat
• Mengganti popok secara teratur
Kasus 16

Identitas Nama: Gandar P

Usia: 40 tahun
Jenis Kelamin: Laki-laki
Alamat: Cicalengka
Subjektif Benjolan merah di daerah kelopak mata sejak 2 hari yang lalu yang dirasakan
makin membesar dan mengganjal mata. Secret (+) pada kedua mata. Penurunan
penglihatan (-), riwayat trauma pada mata (-). Riwayat alergi (-), riwayat HT, DM
(-)
Objektif KU: Tampak Sakit ringan
Kes: Compos Mentis.
TD: 130/70 mmHg Nadi: 80x/menit. RR: 16x/menit Suhu: 36.1
Mata: CA-/-; SI -/-, terdapat benjolan pada kelopak mata sinistra, uk: 0.7 x 0.6 x
0.5 cm, hiperemis (+), pus (-), nyeri tekan (+)
Assesment Hordeolum interna
Planning R/ Asam Mefenamat tab 500 mg No.X
ᶴ 3dd tab 1 pc
R/Vit B complex tab No.X
ᶴ1dd tab 1
KIE:
• Kompres mata dengan air hangat 5x/hari
• Jangan mengucek mata
• Jaga kebersihan mata
• Selalu mencuci tangan sebelum menyentuh daerah mata
Kasus 17

Identitas Nama: Sukaetin

Usia: 52 tahun
Jenis Kelamin: Perempuan
Alamat: BPA
Subjektif
Objektif
Assesment
Planning
Kasus 18

Identitas Nama: Alfan Putra

Usia: 1 tahun 5 bulan
Jenis Kelamin: laki-laki
Alamat: Nengnong
Subjektif Pasien datang dengan keluhan BAB cair sejak 1 hari sebelum berobat, air > ampas,
lendir (-), darah (-). BAB terjadi sebanyak 5-6x dalam sehari, dengan jumlah
kurang lebih setengah gelas belimbing setiap BAB. Nyeri perut (+), demam (-).
Riwayat jajan makanan di luar (+).
Anak masih aktif dan mau minum dengan lahap. BAK terakhir 1 jam sebelum
berobat, berwarna putih kekuningan. Muntah (-)
Objektif Kesan: Tampak sakit ringan
Kesadaran: CM
Suhu 36.8, RR 24, Nadi 100
Mata: Konjungtiva ananemis, mata tidak cekung
Mulut: Mukosa bibir lembab
Pulmo: Vesikuler +/+, Ronchi -/-, Wheezing -/-
Cor: S1, S2 reguler, Murmur -/-, Gallop -/-
Abdomen: Datar, supel, nyeri tekan (-), BU (+) meningkat, turgor baik.
Ekstremitas: Akral hangat, CRT < 2 detik
Assesment Gastroenteritis akut ec. suspek Rotavirus

Planning R/ Oralit No. V SPRN

R/ Zinc syrup fL No. I S1ddc1
KIE:
• Berikan oralit sesuai takaran setiap habis BAB atau muntah
• Jika setelah diberi oralit muntah, tunggu 10-15 menit lalu berikan kembali oralit
• Makan makanan bergizi
• Jika anak terlihat gelisah, lemas atau cenderung tidur, dan tidak mau minum,
segera bawa ke Instalasi Gawat Darurat.
Kasus 19

Identitas Nama: Pinang

Usia: 53 tahun
Jenis Kelamin: Laki-laki
Alamat: Kp Sawah
Subjektif Tn. P, usia 53 tahun, datang dengan keluhan sulit menggerakan wajah sebelah kiri
sejak 1 hari sebelum berobat, yang terjadi secara mendadak. Pasien masih dapat
menggerakan kedua anggota geraknya dengan baik. Pasien memiliki riwayat DM
Tipe 2. Riwayat hipertensi, penyakit jantung dan stroke disangkal. Pasien
mengeluhkan adanya riwayat batuk pilek 1 minggu sebelum keluhan timbul.
Keluhan lain (-).
Objektif Tampak sakit ringan, kesadaran CM
TD 130/80 mmHg, RR 16, Nadi 84
Status Neurologis
RCL +/+, RCTL +/+
Motorik : 5/5/5/5
Ssnsorik dalam batas normal
Parese nervus VII sinistra perifer
Parese nervus XII (-)
Refleks Fisiologis : +2/+2
Refleks Patologis : -/-
Assesment Bell’s Palsy
Planning R/ Prednisone No. C S3dd4
R/ Cendolyteers No. I S3dd1gtt ODS

KIE:
• Medical consent mengenai penyakit dan penanganannya yang membutuhkan
waktu yang cukup lama
• Rutin kontrol kembali untuk tapering down dosis Prednisone
• Anjuran fisioterapi
Kasus 20

Identitas Nama: Hanudin

Usia 39 tahun
Jenis Kelamin: laki-laki
Alamat: Puspitek
Subjektif Pasien datang dengan keluhan mual sejak 2 hari sebelum berobat. Pasien mengaku
memiliki riwayat sakit maag namun jarang mengontrol pola dan asupan makanan.
Pasien juga mengeluhkan adanya rasa perih dan panas pada leher dan dada. Pasien
jadi lebih sering bersendawa. Mulut terasa pahit (+). Pasien merokok sebanyak
kurang lebih satu bungkus per hari. Pasien juga gemar makan makanan pedas dan
minum kopi. Muntah (-). Pasien juga sering langsung berbaring seteleah makan.
Objektif Tampak sakit ringan, kesadaran CM
TTV RR 18, Nadi 84, TD 130/70mmHg
Mata: Konjungtiva ananemis, sklera anikterik
Abdomen: Datar, supel, nyeri tekan (+) regio epigastrium, BU (+) normal, timpani
seluruh lapang abdomen
Assesment Gastroesophageal Reflux Disease
Planning R/ Omeprazole 20 mg No. X S2dd1 AC
R/ Sucralfat syrup fL No. I S3ddc1 AC
R/ Antacid tab No. XV S3dd1 PC
R/ Ondansentron 4 mg No. VI S2dd1 PRN

KIE:
• Mengatur pola makan dan asupan makanan. Menghindari makanan yang pedas,
asam, kopi, teh, dan alkohol
• Mengurangi rokok
• Tidak langsung berbaring setelah makan (minimal 3 jam setelah makan baru
berbaring)
Kasus 21

Identitas Nama: Suhaeni

Usia: 26 tahun
Jenis Kelamin: Perempuan
Alamat: Cihuni
Subjektif Pasien mengeluh gatal sejak 2 minggu yang lalu di sekitar payudaranya, pola
gatalnya menyerupai sebuah garis. Awal mulanya hanya gatal, namun mulai
terasa nyeri seirin dengan berjalannya waktu. Kulit kemerahan (+), terdapat
gelembung-gelembung garis yang gatal di daerah tersebut dan pelan-pelan mulai
pecah ketika digaruk. Demam(-) BAB dan BAK DBN. Mual (-), muntah(-), nafsu
makan DBN.
Objektif KU: Tampak Sakit Sedang
Kes: Compos Mentis.
TD: 130/70mmHg Nadi: 85x/menit. RR: 14x/menit Suhu: 36.7
Ekstremitas: nadi teraba kencang, akral hangat
Status Dermatologis:
Pada region region T3-T4 tampak vesikel bula bergerombol pada dasar eritem
tersusun zosteriformis
Assesment Herpes Zoster
Planning R/ Asiklovir tab 400 mg No. LXX
ᶴ5 dd tab 2
R/ Loratadin 10 mg tab No.X
ᶴ1dd tab 1
R/ Vitamin B complex tab No.X
ᶴ2 dd tab1 ac
KIE:
• Istirahat yang cukup.
• Daerah yang gatal tidak boleh digaruk.
• Menjaga kebersihan kulit dengan tetap mandi sehari 2x.
• Tidak boleh menggunakan handuk atau baju yang sama
bersama orang lain untuk menghindari penularan.
Kasus 22

Identitas Nama:
Usia
Jenis Kelamin:
Alamat: Cicalengka
Subjektif
Objektif
Assesment
Planning
Kasus 23

Identitas Nama: Surtini

Usia: 26 tahun
Jenis Kelamin: perempuan
Alamat: Kp Sawah
Subjektif Pasien datang dengan keluhan anyang-anyangan sejak 5 hari sebelum berobat.
Pasien merasa tidak lampias setelah BAK dan mengeluhkan adanya nyeri perut
bawah. Frekuensi BAK meningkat dan pasien merasa nyeri saat akan memulai
BAK. Pasien juga harus terbangun pada malam hari untuk BAK. Urine menjadi
lebih keruh dan berbau. Riwayat BAK berpasir atau berdarah disangkal. Nyeri
pinggang (-), keputihan (-), demam (-). Menstruasi teratur.
Objektif Tampak sakit ringan, kesadaran CM
RR 16, Nadi 78, TD 110/70mmHg
Mata: Konjungtiva ananemis, sklera anikterik
Abdomen: Datar, supel, nyeri tekan (+) regio suprapubis, BU (+) normal, timpani
seluruh lapang abdomen, nyeri ketok CVA (-/-)
Assesment Infeksi Saluran Kemih
Planning R/ Cotrimoxazole 200 mg No. XV S3dd1
R/ Paracetamol 500 mg No. IX S3dd1 PRN
KIE:
• Menjaga kebersihan daerah genitalia
• Perbanyak konsumsi air putih
• Minum antibiotik hingga obat habis
• Kembali kontrol jika keluhan tidak membaik
Kasus 24

Identitas Nama: Mutiara Bunga

Usia: 3 tahun
Jenis Kelamin: perempuan
Alamat: Cihuni
Subjektif Pasien datang dengan keluhan timbul bercak kemerahan yang terasa gatal pada
ketiak dan punggung sejak 3 hari sebelum berobat. Gatal dirasakan terutama saat
pasien berkeringat. Pasien juga mengeluhkan adanya rasa perih jika bercak
digaruk terlalu kencang. Tidak ada keluarga atau teman pasien yang mengalami
gejala serupa. Pasien tidak memiliki alergi maupun riwayat alergi dalam keluarga.
Keluhan lainnya disangkal.
Objektif Tampak tidak sakit, kesadaran CM
Suhu 36.5, RR 20, Nadi 96
Pulmo: Vesikuler +/+, Ronchi -/-, Wheezing -/-
Cor: S1, S2 reguler, Murmur -/-, Gallop -/-
Abdomen: Datar, supel, nyeri tekan (-), BU (+) normal
Status Lokalis
At regio axilla dextra dan punggung, terdapat lesi milier multipel berupa
papulovesikular dengan dasar eritematosa.
Assesment Miliaria rubra
Planning R/ Bedak salisil No. I S2dd1
R/ Loratadine 10 mg No. X S1dd1

KIE:
• Memakai pakaian tipis yang mudah menyerap keringat
• Menghindari panas dan lembab
• Menjaga kebersihan kulit
• Mandi air dingin dengan sabun
Kasus 25

Identitas Nama: Marisan

Usia: 8 tahun
Jenis Kelamin: laki-laki
Alamat: Cihuni
Subjektif Pasien datang dengan keluhan cairan yang keluar dari telinga kiri sejak 1 hari
sebelum berobat. Cairan berwarna putih kekuningan dan sedikit berbau. Kurang
lebih 1 minggu sebelum berobat, pasien mengeluhkan adanya batuk pilek dan
sudah berobat untuk keluhan tersebut. Pasien juga sempat mengalami demam dan
nyeri pada telinga kiri dua hari sebelum berobat. Demam tidak diukur suhunya
namun turun dengan pemberian paracetamol sirup. Pendengaran berkurang
Objektif Tampak sakit sedang, kesadaran CM
Suhu 36.9, RR 20, Nadi 92
Hidung: Sekret (+)
Tenggorok: Faring tidak hiperemis, tonsil T1/T1 tidak hiperemis
Telinga: Sekret (+) sedikit berwarna bening AS, serumen (+) ADS, nyeri tekan
tragus (-), nyeri tarik pinna (-).
Pulmo: Vesikuler +/+, Ronchi -/-, Wheezing -/-
Cor: S1, S2 reguler, Murmur -/-, Gallop -/-
Assesment Otitis Media Akut AS (stadium perforasi)
Planning R/ H2O2 tetes telinga No. I S2dd1 gtt AS
R/ Ofloxacin tetes telinga No. I S3dd4 gtt AS
R/ Amoxillin 500 mg No. XV S3dd1
R/ Paracetamol 500 mg No. XV S3dd1 PRN
R/ Actifed Kuning fL No. I S3ddc.orig1/2
Edukasi:
• Membersihkan telinga dengan menggunakan H2O2.
• Lima menit setelah telinga dicuci dengan H2O2, teteskan antibiotik telinga
• Hindari masuknya air ke dalam telinga yang sakit
• Hindari konsumsi minuman dingin dan es terlebih dahulu
Kasus 26

Identitas Nama: Yenti

Usia: 36 tahun
Jenis Kelamin: Perempuan
Alamat: BPA
Subjektif Pasien datang karena ingin memeriksakan kadar kolesterol darah. Pasien hanya
mengeluhkan badannya yang terasa berat dan pegal-pegal sejak 2 bulan sebelum
berobat. Pasien mengaku jarang berolahraga dan banyak mengonsumsi makanan
berlemak dewasa ini. Pasien pernah mengonsumsi obat penurun kolesterol kurang
lebih 1 tahun yang lalu karena kadar kolesterolnya yang tinggi namun pasien tidak
pernah kembali kontrol ke dokter. Keluhan lain (-)
Objektif Tampak tidak sakit, kesadaran CM
TD 140/80, RR 18, Nadi 78
Pulmo: Vesikuler +/+, Ronchi -/-, Wheezing -/-
Cor: S1, S2 reguler, Murmur -/-, Gallop -/-
Abdomen: Datar, supel, nyeri tekan (-), BU (+) normal
Ekstremitas: Akral hangat, CRT < 2 detik

Kolesterol Total : 314 mg/dl

Assesment Dislipidemia
Hipertensi
Planning R/ Simvastatin 20 mg No. XX S1dd1 ON
R/ Amlodipine 5 mg No. XX S1dd1

Edukasi:
• Hindari konsumsi makanan berlemak, bersantan dan gorengan
• Hindari konsumsi garam terlalu banyak (maksimal 2 sendok teh per hari)
• Olahraga teratur
• Kontrol kembali setelah obat habis
Kasus 27

Identitas Nama: Kuswanto

Usia: 35 tahun
Jenis Kelamin: laki-laki
Alamat: Cicayur 1
Subjektif Pasien datang dengan keluhan nyeri pinggang sejak 4 hari sebelum berobat. Nyeri
hilang timbul dengan skala 5 dari 10. Nyeri bertambah berat saat pasien
beraktivitas dan membaik saat pasien beristirahat atau setelah digosok dengan
minyak panas. Nyeri juga terasa saat pasien bergerak menggunakan otot
pinggang. Pasien sehari-hari bekerja sebagai buruh bangunan. Riwayat nyeri saat
BAK, anyang-anyangan, BAK tidak lampias, BAK keruh atau berpasir disangkal.
Objektif Tampak sakit ringan, kesadaran CM
TTV → RR 16, Nadi 72, TD 120/70 mmHg
Mata: Konjungtiva ananemis, sklera anikterik.
Pulmo: Vesikuler +/+, Ronchi -/-, Wheezing -/-
Cor: S1, S2 reguler, Murmur -/-, Gallop -/-
Abdomen: Datar, supel, nyeri tekan (-), nyeri ketuk CVA -/-, BU (+) normal
Ekstremitas: Akral hangat, CRT < 2 detik
Assesment Myalgia
Planning R/ Natrium diclofenac 50 mg No. XV S3dd1 PRN

Edukasi:
• Hindari penggunaan otot pada daerah yang nyeri secara berlebihan
• Sebisa mungkin istirahatkan otot terlebih dahulu
• Setelah membaik, biasakan untuk melakukan stretching atau peregangan
otot terlebih dahulu sebelum bekerja
Kasus 28

Identitas Nama: Bursan

Usia: 26 tahun
Jenis Kelamin: laki-laki
Alamat: BPA
Subjektif Pasien datang dengan keluhan BAB berdarah sejak 1 minggu sebelum berobat.
Darah berwarna merah segar dan tidak bercampur dengan feses. Darah hanya
berjumlah sedikit, kurang lebih satu atau dua tetes. Keluhan ini tidak didapati
setiap kali pasien BAB, hanya pada saat konsistensi feses keras. Pasien juga
mengeluhkan rasa nyeri pada lubang pantat setelah BAB. Pasien mengaku jarang
mengonsumsi sayuran atau buah-buahan. Pasien gemar makan makanan pedas
dan merokok. Adanay tonjolan yang keluar dari lubang pantat disangkal. Keluhan
lain (-)
Objektif Tampak sakit ringan, kesadaran CM
TTV → RR 17, Nadi 86, TD 110/80 mmHg
Mata: Konjungtiva ananemis, skleara anikterik
Pulmo: Vesikuler +/+, Ronchi -/-, Wheezing -/-
Cor: S1, S2 reguler, Murmur -/-, Gallop -/-
Abdomen: Datar, supel, nyeri tekan (-), BU (+) normal
Assesment Hemoroid Interna Grade I
Planning R/ Antihemoroid supp. No. V S1dd1 ON

Edukasi:
• Perbanyak konsumsi serat (sayuran dan buah-buahan seperti papaya)
• Perbanyak konsumsi air putih dan hindari makanan pedas
• Kurangi merokok
Kasus 29

Identitas Nama: Yenita

Usia: 2 tahun 1 bulan
Jenis Kelamin: perempuan
Alamat: Lengkong kulon
Subjektif Pasien datang dengan keluhan mimisan berulang. Ibu pasien menceritakan bahwa
anaknya seringkali mimisan setelah bermain, atau saat sedang pilek. Mimisan
kurang lebih terjadi 2-3z dalam sebulan, selama 3-5 menit setiap kali mimisan.
Saat mimisan anak tetap aktif, demam berkepanjangan (-). Perdarahan pada gusi
dan daerah lainnya (-). Darah sukar berhenti ketika luka/jatuh (-). Riwayat
kelainan darah dan keganasan darah dalam keluarga disangkal.
Objektif Tampak sakit ringan, kesadaran CM
BB: 13 kg
TTV → Suhu 36.5, RR 20, Nadi 88
Mata: Konjungtiva ananemis, sklera anikterik
Hidung: Sekret (-), sisa perdarahan (+) KND
Tenggorok: Faring tidak hiperemis, tonsil T1/T1 tidak hiperemis
Telinga: Sekret (-), serumen (+) ADS
Leher: Pembesaran KGB (-)
Pulmo: Vesikuler +/+, Ronchi -/-, Wheezing -/-
Cor: S1, S2 reguler, Murmur -/-, Gallop -/-
Abdomen: Datar, supel, nyeri tekan (-), BU (+) normal
Ekstremitas: Akral hangat, CRT < 2 detik
Assesment Epistaxis Anterior
Planning Edukasi:
• Ketika anak sedang mimisan, dudukkan tegak, tundukkan kepala dan
minta anak untuk memencet hidungnya selama 5 menit.
• Jangan menyuruh anak untuk mendengakkan kepala ke atas atau tiduran
• Jika dalam 15 menit darah tidak berhenti mengalir, segera bawa anak ke
IGD untuk penanganan lebih lanjut
Kasus 30

Identitas Nama: Purwanto

Usia: 37 tahun
Jenis Kelamin: laki-laki
Alamat: Legok
Subjektif Pasien datang dengan keluhan nyeri pada telinga kiri sejak 1 hari sebelum
berobat. Nyeri timbul setelah pasien mencoba membersihkan telinga kiri dengan
cotton bud dan pasien mengaku bahwa ia membersihkannya terlalu dalam
karena rasa gatal pada telinga akibat kotoran telinganya yang keras. Terdapat
darah yang keluar dari telinga kiri namun tidak banyak. Riwayat batuk pilek
disangkal. Cairan keluar dari telinga (-). Demam (-). Pendengaran berkurang (-).
Nyeri saat mengunyah (-). Tidak ada keluhan serupa pada telinga kanan.
Objektif Tampak sakit ringan, kesadaran CM
TTV → TD 140/90 mmHg, RR 16, Nadi 68
Mata: Konjungtiva ananemis, sklera anikterik
Hidung: Sekret (-)
Telinga: Sekret ADS (-), serumen prop ADS (+), nyeri tarik pinna AS (+), nyeri
tekan tragus AS (+), liang telinga AS edema, hiperemis, dan menyempit
Tenggorok: Faring tidak hiperemis, tonsil T1/T1 tidak hiperemis
Leher: Pembesaran KGB (-)
Pulmo: Vesikuler +/+, Ronchi -/-, Wheezing -/-
Cor: S1, S2 reguler, Murmur -/-, Gallop -/-
Assesment Otitis Eksterna Difus
Planning R/ Asam Mefenamat 500 mg No. VI S3dd1 PRN
R/ Ofloxacin tetes telinga No. I S3dd4 gtt AS
R/ Otopain tetes telinga No. I S3dd2 gtt AS

Edukasi:
• Saran menemui dokter umum/dokter spesialis THT yang memiliki
fasilitas untuk pemasangan tampon yang sudah dibasahi
antibiotik/analgetik dan mempelajarinya untuk dilakukan di rumah
• Saran untuk tidak lagi membersihkan telinga dengan cotton bud
Kasus 31

Identitas Nama: Jumaenah

Usia: 42 tahun
Jenis Kelamin: perempuan
Alamat: Situgadung
Subjektif Pasien datang dengan keluhan nyeri kepala sebelah sejak 2 hari sebelum berobat.
Nyeri kepala dirasakan seperti berdenyut, terjadi terus menerus dengan skala 8
dari 10. Nyeri bertambah berat jika pasien beraktivitas dan sedikit membaik jika
beristirahat. Pasien sudah mengonsumsi obat (paramex) namun hanya berkurang
sedikit. Demam (-), penurunan nafsu makan (+), mual (-), muntah (-). Pasien
mengaku menjadi sensitif terhadap cahaya dan suara. Pasien menyangkal adanya
kelemahan anggota gerak, bicara pelo, kehilangan keseimbangan, dan gangguan
pendengaran.
Objektif Tampak sakit sedang, kesadaran CM
TTV → TD 100/60 mmHg, RR 20, Nadi 92, Suhu 36.5
Mata: Konjungtiva ananemis, sklera anikterik
Pulmo: Vesikuler +/+, Ronchi -/-, Wheezing -/-
Cor: S1, S2 reguler, Murmur -/-, Gallop -/-
Abdomen: Datar, supel, nyeri tekan (+) regio epigastrium, BU (+) normal
Ekstremitas: Akral hangat, CRT < 2 detik
Status Neurologis
Motorik: 5/5/5/5
Sensorik dalam batas normal
Parese N. VII dan N. XII (-)
Assesment Migraine
Planning R/ Ibuprofen 200 mg No. XV S3dd1 PC
R/ Omeprazole 20 mg No. X S2dd1 AC
R/ Domperidone 10 mg No. X S2dd1 AC
Edukasi:
• Istirahat cukup
Kasus 32

Identitas Nama: Erna

Usia: 30 tahun
Jenis Kelamin: Perempuan
Alamat: Kp Pagedangan
Subjektif Ny. E, usia 30 tahun, datang dengan keluhan adanya nyeri dan bengkak pada
payudara kanan sejak 4 hari sebelum berobat, kurang lebih 3 minggu setelah
melahirkan anak pertama. Pasien juga mengeluhkan adanya demam, nyeri otot
dan meriang. Pasien tidak rutin menyusui atau memompa ASI karena sudah harus
kembali bekerja. Pasien terbiasa menyusui hanya dengan 1 posisi. Tidak ada
kelainan bentuk mulut bayi. Lidah bayi juga rutin dibersihkan dengan kassa
setelah menyusui. Pasien belum pernah mengalami hal serupa dan tidak ada luka
pada payudara
Objektif Tampak sakit ringan, kesadaran CM
TTV → TD 120/70 mmHg, RR 18, Nadi 78
Mata: Konjungtiva ananemis, sklera anikterik
Pulmo: Vesikuler +/+, Ronchi -/-, Wheezing -/-
Cor: S1, S2 reguler, Murmur -/-, Gallop -/-
Abdomen: Datar, supel, nyeri tekan (-), BU (+) normal
Ekstremitas: Akral hangat, CRT < 2 detik
Status Lokalis
At region mammae dextra
Bengkak (+), hangat (+), eritema dengan batas tegas (+), nyeri tekan (+), luka (-
), abses (-)
Assesment Mastitis
Planning R/ Clindamycin 300 mg No. XX S4dd1
R/ Paracetamol 500 mg No. XV S3dd1 PRN

Edukasi:
• Saran untuk tirah baring dan perbanyak asupan cairan
• Sangga payudara dengan bra yang pas yang tidak terlalu ketat
• Ibu tetap menyusui dengan payudara yang tidak sakit
• Perlahan pompa ASI pada payudara yang sakit
• Kompres panas dan dingin secara bergantian setiap 10-15 menit,
sebanyak 5-7 kali per hari untuk mengurangi bengkak dan nyeri
• Saat nyeri berkurang, coba perlahan untuk menyusui pada payudara yang
sakit
• Menjaga kebersihan diri untuk menghindari infeksi
Kasus 33

Identitas Nama: Ulfa

Usia 17 tahun
Jenis Kelamin: perempuan
Alamat: Situgintung
Subjektif Pasien datang dengan keluhan muncul ruam kemerahan yang terasa gatal disekitar
pergelangan tangan kanan sejak 3 hari sebelum berobat. Pasien mulai merasakan
gatal sejak pasien menggunakan gelang berbahan dasar metal sejak kurang lebih
5 hari sebelum berobat. Riwayat alergi disangkal. Keluhan lain (-).
Objektif Tampak tidak sakit, kesadaran CM
TTV → TD 110/60 mmHg, RR 16, Nadi 69
Mata: Konjungtiva ananemis, sklera anikterik
Pulmo: Vesikuler +/+, Ronchi -/-, Wheezing -/-
Cor: S1, S2 reguler, Murmur -/-, Gallop -/-
Abdomen: Datar, supel, nyeri tekan (-), BU (+) normal
Ekstremitas: Akral hangat, CRT < 2 detik
Status Lokalis
At regio wrist joint (radiocarpal joint) terdapat lesi plakat berupa makula dengan
dasar eritematosa
Assesment Dermatitis Kontak Alergi
Planning R/ Cetirizine 10 mg No. VII S1dd1 ON
R/ Dexamethasone 0,5 mg No. XV S3dd1
R/ Hydrocortisone 2.5% salep No. I S2ddue

Edukasi:
Hindari penggunaan gelang dan sejenisnya yang berbahan dasar sama dan kontrol
kembali jika gejala tidak membaik
Kasus 34

Identitas Nama: Dito

Usia: 44 tahun
Jenis Kelamin: laki-laki
Alamat: Cihuni
Subjektif Pasien datang dengan keluhan kepala yang terasa berat dan leher yang terasa kaku
sejak 1 minggu sebelum berobat. Pasien mengaku memiliki riwayat hipertensi
yang tidak terkontrol dan tidak pernah mengonsumsi obat anti hipertensi sejak 2
tahun yang lalu. Keluhan hilang timbul, diperberat saat aktivitas dan membaik
sedikit saat istirahat. Fotofobia (-), fonofobia (-), nyeri kepala berdenyut (-),
pusing berputar (-), bicara pelo (-), kelemahan anggota gerak (-). Pasien datang
untuk kontrol kembali mengenai hipertensinya.
Objektif Tampak sakit sedang, kesadaran CM
TTV → TD 170/90 mmHg, RR 20, Nadi 88
Mata: Konjungtiva ananemis, sklera anikterik
Pulmo: Vesikuler +/+, Ronchi -/-, Wheezing -/-
Cor: S1, S2 reguler, Murmur -/-, Gallop -/-
Abdomen: Datar, supel, nyeri tekan (-), BU (+) normal
Ekstremitas: Akral hangat, CRT < 2 detik
Assesment Hipertensi Grade II
Planning R/ Captopril 25 mg No. XV S1dd1

Edukasi:
• Kurangi konsumsi garam (maksimal 1 sendok teh per hari)
• Perbanyak olahraga
Kontrol kembali sebelum obat habis
Kasus 35

Identitas Nama: Lombok

Usia: 7 bulan
Jenis Kelamin: perempuan
Alamat: Puspitek
Subjektif Pasien datang dengan keluhan timbulnya ruam kemerahan di seluruh tubuhnya
sejak 1 hari sebelum berobat. Ibu pasien juga mengeluhkan adanya demam
sebelum ruam timbul sejak kurang lebih 4 hari sebelum berobat. Demam
menghilang saat ruam timbul. Ruam timbul pada bagian dada dan perut terlebih
dahulu. Pasien sempat muntah 1x berisi susu. Batuk pilek (+), BAB cair (-).
Objektif Tampak sakit sedang, kesadaran CM
BB: 7 kg
TTV → Suhu 37, RR 16, Nadi 69
Mata: Konjungtiva ananemis, sklera anikterik
Hidung: Sekret (+)
Telinga: Sekret (-), serumen (-)
Tenggorok: Faring tidak hiperemis
Leher: Pembesaran KGB (-)
Pulmo: Vesikuler +/+, Ronchi -/-, Wheezing -/-
Cor: S1, S2 reguler, Murmur -/-, Gallop -/-
Abdomen: Datar, supel, nyeri tekan (-), BU (+) normal
Ekstremitas: Akral hangat, CRT < 2 detik
Status Lokalis
Terdapat ruam makulopapular dengan dasar eritematosa di wajah, tubuh dan
ekstremitas pasien
Assesment Roseola Infantum
Planning R/ GG 500 mg; mf pulv dtd No. XII S4dd1
R/ Paracetamol syrup fL No. I S3ddc1/2 PRN

Edukasi:
• Medical consent bahwa penyakit ini disebabkan oleh virus dan tidak
perlu diberikan antibiotik
• Beritahu bahwa ruam akan hilang dalam 3-5 hari
• Perbanyak MP-ASI dan konsumsi cairan
• Istirahat cukup
Kasus 36

Identitas Nama: Muhammad Luthfi

Usia: 23 tahun
Jenis Kelamin: laki-laki
Alamat: Kp Pagedangan
Subjektif Pasien datang dengan keluhan adanya cairan berwarna putih yang keluar dari
kemaluannya sejak 2 hari sebelum berobat. Awalnya cairan berwarna putih
dengan konsistensi cair namun sekarang berwarna putih kekuningan dengan
konsistensi kental. Cairan sedikit berbau dan tidak bercampur darah.. Pasien juga
mengeluhkan adanya meriang, rasa gatal dan panas pada ujung kemaluannya,
serta sedikit nyeri saat pasien BAK. Pasien aktif secara seksual dan mengaku tidak
pernah menggunakan alat pelindung saat berhubungan, serta sering berganti-ganti
pasangan.
Objektif Tampak sakit ringan, kesadaran CM
TTV → TD 120/80 mmHg, RR 17, Nadi 78, Suhu 36.7C
Mata: Konjungtiva ananemis, sklera anikterik
Pulmo: Vesikuler +/+, Ronchi -/-, Wheezing -/-
Cor: S1, S2 reguler, Murmur -/-, Gallop -/-
Abdomen: Datar, supel, nyeri tekan (-), BU (+) normal
Ekstremitas: Akral hangat, CRT < 2 detik
Assesment Gonorrhea
Planning R/ Cefixime 200 mg No. X S2dd1
R/ Paracetamol 500 mg No. XV S3dd1

Edukasi:
• Saran untuk mengunjungi fasilitas kesehatan yang menyediakan injeksi
antibiotik
• Saran untuk menggunakan alat pelindung saat berhubungan seksual
• Sebaiknya mencari tahu adanya keluhan atau gejala serupa pada pasangan
Kasus 37

Identitas Nama: Surinah

Usia: 24 tahun
Jenis Kelamin: perempuan
Alamat: Ciakar
Subjektif Pasien datang dengan keluhan batuk sejak 3 bulan sebelum berobat. Sebelumnya,
pasien sudah berobat untuk keluhan serupa namun tidak kunjung sembuh. Batuk
lebih sering berdahak, dahak berwarna kuning kehijauan. Riwayat batuk berdarah
disangkal. Pasien mengaku mengalami penurunan berat badan sebanyak hampir
15 kg selama batuk walaupun jumlah porsi makanan tidak berkurang dan juga
adanya keringat malam. Ada tetangga yang sedang menjalani pengobatan selama
6 bulan untuk flek paru. Merokok (-). Riwayat alergi dsiangkal. Sesak (-)
Objektif Tampak sakit ringan, kesadaran CM
TTV → TD 110/60 mmHg, RR 20, Nadi 88
Mata: Konjungtiva ananemis, sklera anikterik
Pulmo: Vesikuler +/+, Ronchi -/-, Wheezing -/-
Cor: S1, S2 reguler, Murmur -/-, Gallop -/-
Abdomen: Datar, supel, nyeri tekan (-), BU (+) normal
Ekstremitas: Akral hangat, CRT < 2 detik
Assesment Susp. Tuberkulosis Paru
Planning R/ OBH syrup fL No. I S3ddc1

Edukasi:
Saran untuk melakukan pemeriksaan x-ray thorax dan pemeriksaan dahak
Gunakan masker
Saat batuk menutup mulut dengan siku dalam/tissue
Kasus 38

Identitas Nama: Gindar

Usia: 6 tahun
Jenis Kelamin: laki-laki
Alamat: Gn batu
Subjektif Pasien datang dengan keluhan demam tinggi mendadak sejak 3 hari sebelum
berobat. Demam tidak diukur suhunya, dan hanya turun saat pasien mengonsumsi
obat warung. Pasien juga mengeluhkan adanya nyeri kepala seperti ditekan, mual,
muntah dan penurunan nafsu makan. Nyeri pada belakang mata (+), batuk pilek
(-), BAB cair (-). Tidak ada riwayat mimisan, gusi berdarah atau timbulnya ruam
kemerahan pada kulit. Tidak ada yang sedang mengalami gejala serupa pada
anggota keluarga, tetangga maupun pada teman sekolah. Pasien tinggal di area
padat dengan ventilasi kurang dan terdapat banyak genangan air.
Objektif Tampak sakit sedang, kesadaran CM
BB: 16 kg
TTV → RR 24, Nadi 112, Suhu 38.4C
Kulit: Petechiae (-)
Pulmo: Vesikuler +/+, Ronchi -/-, Wheezing -/-
Cor: S1, S2 reguler, Murmur -/-, Gallop -/-
Abdomen: Datar, supel, nyeri tekan (+) regio epigastrium, BU (+) normal
Ekstremitas: Akral hangat, CRT < 2 detik
Assesment Febris ec. infeksi virus susp. demam dengue
Planning R/ Paracetamol syrup fL No. I S3ddc1

Edukasi:
• Perbanyak konsumsi air putih
• Saran pemeriksaan darah rutin dan NS-1
• Saran rawat inap
Kasus 39

Identitas Nama: Marsaroh

Usia: 58 tahun
Jenis Kelamin: perempuan
Alamat: Ciakar
Subjektif Pasien datang dengan keluhan nyeri pada kedua lutut sejak 1 tahun sebelum berobat yang
dirasakan semakin memberat. Nyeri hilang timbul dengan skala 6 dari 10. Pasien sudah
berulang kali datang untuk berobat namun nyeri hanya membaik setelah pasien
mengonsumsi obat yang diberikan, dan selalu kembali kambuh. Pasien menyangkal
adanya riwayat jatuh atau trauma pada kedua lutut. Pasien jarang berolahraga dan
mengeluhkan sulit berjalan karena rasa nyeri tersebut. Kaku pada pagi hari (+) kurang
lebih 10 menit. Demam (-). Keluhan lain (-)
Objektif Tampak sakit ringan, kesadaran CM
BB: 70 kg, TB: 150 cm
TTV → TD 130/90 mmHg, RR 18, Nadi 74
Mata: Konjungtiva ananemis, sklera anikterik
Pulmo: Vesikuler +/+, Ronchi -/-, Wheezing -/-
Cor: S1, S2 reguler, Murmur -/-, Gallop -/-
Abdomen: Datar, supel, nyeri tekan (-), BU (+) normal
Ekstremitas: Akral hangat, CRT < 2 detik

Status Lokalis
At regio genu dextra et sinistra:
Look: Deformitas (-), edema (-), hiperemis (-)
Feel: Hangat (-), nyeri tekan (-), krepitus (+)
Move: ROM aktif dan pasif dalam batas normal
Assesment Osteoarthritis genu bilateral
Planning R/ Ibuprofen 200 mg S3dd1 PC PRN
R/ Omeprazole 20 mg S2dd1 AC

Edukasi:
• Saran x-ray genu bilateral
• Saran untuk mengurangi berat badan dengan olahraga ringan dan menjaga
pola makan
Kasus 40

Identitas Nama: Neneng

Usia: 21 tahun
Jenis Kelamin: perempuan
Alamat: Cicalengka
Subjektif Pasien datang dengan keluhan timbulnya bercak putih kemerahan pada lengan
kanan dan kiri, serta bagian perut. Bercak tersebut terkadang terasa gatal. Pasien
mengaku rutin menjaga kebersihan diri dengan baik. Pasien tidak selalu
mengganti baju setelah berkeringat atau mengeringkan badan hingga benar-benar
kering setelah mandi. Keluhan lain (-)
Objektif Tampak tidak sakit, kesadaran CM
TTV →TD 120/70 mmHg, RR 16, Nadi 72
Mata: Konjungtiva ananemis, sklera anikterik
Pulmo: Vesikuler +/+, Ronchi -/-, Wheezing -/-
Cor: S1, S2 reguler, Murmur -/-, Gallop -/-
Abdomen: Datar, supel, nyeri tekan (-), BU (+) normal
Ekstremitas: Akral hangat, CRT < 2 detik

Status Lokalis
At regio antebrachii dextra et sinistra, dan periumbilical, terdapat lesi lentikkuler-
numuler multipel berupa makula hipopigmentasi, tepi aktif. Lesi satelit (-).
Assesment Tinea korporis
Planning R/ Ketoconazole topical 2% No. I S2ddue
R/ CTM 4 mg No. XV S3dd1
Edukasi:
• Rutin menjaga kebersihan diri dengan baik.
• Menghindari kelembaban daerah lesi dengan selalu menjaganya agar tetap
kering
• Rutin menggunakan obat
• Kontrol kembali untuk evaluasi
Kasus 41

Identitas Nama: Pina

Usia: 4 tahun 2 bulan
Jenis Kelamin: perempuan
Alamat: BPA
Subjektif Pasien datang dengan keluhan nyeri menelan sejak 2 hari sebelum berobat. Pasien juga
mengeluhkan adanya tenggorokan gatal dan batuk tidak berdahak yang timbul 1 hari
sebelum berobat. Pilek (-), demam (-). Pasien mengaku sering membeli makanan ringan
di warung sepulang sekolah. Teman sekolah pasien banyak yang sedang terserang batuk
pilek.
Objektif Tampak sakit ringan, kesadaran CM
TTV →Suhu 37oC, RR 20, Nadi 92. Berat badan: 17 kg
Mata: Konjungtiva ananemis
Leher: Pembesaran KGB (-)
Hidung: Sekret (-)
Tenggorok: Faring hiperemis, tonsil T1/T1 hiperemis (-), detritus (-)
Assesment Faringitis
Planning R/ Vitamin C 250 mg No. V S1dd1/2
R/ Paracetamol syrup fL No. I S3ddc2 PRN
Edukasi:
• Mengonsumsi air putih
• Makan makanan bergizi. Hindari makanan yang digoreng atau yang
mengandung banyak minyak terlebih dahulu
• Istirahat cukup
• Memberikan satu sendok teh kecap manis ditambah dengan jeruk nipis
dan air hangat satu kali sehari
• Memberi edukasi bahwa penyebab faringitis umumnya adalah virus yang
tidak perlu antibiotik dan dapat sembuh sendiri
Kasus 42

Identitas Nama: Hotmin

Usia: 47 tahun
Jenis Kelamin: perempuan
Alamat: Kp Sawah
Subjektif Pasien datang dengan keluhan pusing berputar sejak 2 hari sebelum berobat yang
dirasakan semakin memberat. Pasien merasa lebih baik saat tiduran dan menutup
mata, atau miring ke kiri dan ke kanan. Pusing diperberat dengan aktivitas. Pasien
juga mengeluhkan adanya mual dan muntah sebanyak 1x. Telinga berdenging (+).
Pasien pernah mengalami hal serupa sebelumnya. Kelemahan anggota gerak,
bicara pelo disangkal
Objektif Tampak sakit sedang, kesadaran CM
TTV →TD 110/70mmHg, RR 16, Nadi 88
Mata: Konjungtiva ananemis, sklera anikterik
Pulmo: Vesikuler +/+, Ronchi -/-, Wheezing -/-
Cor: S1, S2 reguler, Murmur -/-, Gallop -/-
Abdomen: Datar, supel, nyeri tekan (-), BU (+) normal
Ekstremitas: Akral hangat, CRT < 2 detik
Status Neurologis
RCL +/+. RCTL +/+
Nystagmus (-)
Motorik : 5/5/5/5
Sensorik dalam batas normal
Assesment Benign Paroxysmal Positional Vertigo
Planning R/ Betahistine 6 mg No. X S2dd1
R/ Ondansentron 4 mg No. X S2dd1

Edukasi:
Mengajarkan Epley Manuever
Kasus 43

Identitas Nama:
Usia
Jenis Kelamin:
Alamat:
Subjektif
Objektif
Assesment
Planning
Kasus 44

Identitas Nama: Rosina

Usia: 14 tahun
Jenis Kelamin: perempuan
Alamat: BPA
Subjektif Pasien datang dengan gatal pada sela-sela jari ke-3 dan 4 tangan kanan, sekitar 1
minggu sebelum berobat. Gatal dirasakan setelah pulang dari pesantren. Rasa
gatal meningkat pada malam hari atau saat berkeringat. Teman-teman pasien juga
mengalami gejala serupa. Nyeri (-), demam (-). Keluhan lain (-)
Objektif Tampak sakit ringan, kesadaran CM
TTV →Suhu 36.6oC, RR 20, Nadi 80, TD 110/70mmHg
Mata: Konjungtiva ananemis, sklera anikterik
Pulmo: Vesikuler +/+, Ronchi -/-, Wheezing -/-
Cor: S1, S2 reguler, Murmur -/-, Gallop -/-
Abdomen: Datar, supel, nyeri tekan (-), BU (+) normal
Ekstremitas: Akral hangat, CRT < 2 detik

Status lokalis
At regio interdigiti III- IV manus dextra, terdapat lesi lentikuler multipel berupa
makulovesikuler dengan dasar eritema, disertai dengan skuama
Assesment Skabies
Planning R/ Salep 2-4 No. I S3dd1
R/ Permetrin 5% No I S1dd1
Edukasi:
• Salep 2-4 dioleskan di seluruh tubuh selama 3 hari berturut-turut dipakai
setiap kali habis mandi
• Scabimite (Permetrin) dioleskan pada seluruh tubuh, setelah 0 jam
dibilas dengan sabun
• Sarankan semua teman pasien berobat
• Tidak menggunakan pakaian/alat mandi bersama orang lain
Kasus 45

Identitas Nama:
Usia
Jenis Kelamin:
Alamat:
Subjektif
Objektif
Assesment
Planning
Kasus 46

Identitas Nama: Indra

Usia: 18 tahun
Jenis Kelamin: laki-laki
Alamat: Ciakar
Subjektif Pasien datang dengan keluhan nyeri menelan sejak 2 hari sebelum berobat. Pasien
juga mengeluhkan adanya demam dan meriang. Batuk (+) namun tidak berdahak.
Pilek (-).
Objektif Tampak sakit ringan, kesadaran CM
TTV → Suhu 37.2, RR 18, Nadi 84, TD 120/70 mmHg
Leher: Pembesaran KGB (-)
Hidung: Sekret (-)
Tenggorok: Faring hiperemis, tonsil T2/T2 hiperemis
Telinga: Sekret (-), serumen (-)
Pulmo: Vesikuler +/+, Ronchi -/-, Wheezing -/-
Cor: S1, S2 reguler, Murmur -/-, Gallop -/-
Abdomen: Datar, supel, nyeri tekan (-), BU (+) normal
Ekstremitas: Akral hangat, CRT < 2 detik
Assesment Tonsillofaringitis
Planning R/ Vitamin C 250 mg No. X S1dd1
R/ Paracetamol 500 mg No. IX S3dd1 PRN
R/ Dexamethasone 0,5 mg No. IX S3dd1

Edukasi:
• Mengonsumsi air putih
• Makan makanan bergizi. Hindari makanan yang digoreng atau yang
mengandung banyak minyak terlebih dahulu
• Istirahat cukup
• Memberi edukasi bahwa penyebab faringitis umumnya adalah virus yang
tidak perlu antibiotik dan dapat sembuh sendiri
Kasus 47

Identitas Nama: Nurlela

Usia: 53 tahun
Jenis Kelamin:
Alamat:
Subjektif Pasien datang dengan keluhan nyeri perut kanan yang hilang timbul sejak 1
bulan sebelum berobat, yang menjalar hingga ke punggung dan pundak kanan.
Nyeri dirasakan semakin memberat 1 minggu sebelum berobat. Nyeri bertambah
parah setelah pasien mengonsumsi makanan berlemak. BAK menjadi lebih pekat
seperti warna teh (-), BAB dempul (-). Mual (-), muntah (-). Demam (-). Keluhan
lain (-)
Objektif Tampak sakit ringan, kesadaran CM
TTV → RR 18, Nadi 84, TD 130/70 mmHg
Mata: Konjungtiva ananemis, sklera anikterik.
Pulmo: Vesikuler +/+, Ronchi -/-, Wheezing -/-
Cor: S1, S2 reguler, Murmur -/-, Gallop -/-
Abdomen: Datar, supel, nyeri tekan (+) regio hipokondriak dextra, Murphy’s
sign (+), BU (+) normal, timpani seluruh lapang abdomen
Ekstremitas: Akral hangat, CRT < 2 detik
Assesment Susp. cholelithiasis
Planning R/ Paracetamol 500 mg No. XV S3dd1 PRN

Edukasi:
• Saran ultrasonografi abdomen
• Hindari makanan berlemak terlebih dahulu
Kasus 48

Identitas Nama: Andiyanto

Usia: 30 tahun
Jenis Kelamin: laki-laki
Alamat: Cicalengka
Subjektif Pasien datang dengan keluhan nyeri pada ibu jari kaki kanan sejak 4 hari sebelum
berobat. Nyeri dirasakan hilang timbul dengan skala 6 dari 10 dan tidak menjalar.
Pasien mengaku bahwa aktivitasnya menjadi terganggu saat nyeri timbul dan
tidak dapat berjalan dengan baik. Nyeri sedikit membaik saat pasien beristirahat.
Pasien menyangkal adanya riwayat trauma pada ibu jari kaki kanan sebelumnya.
Nyeri pada sendi lainnya (-), kaku pada pagi hari (-). Demam (-). Keluhan lain (-
).
Objektif Tampak sakit ringan, kesadaran CM
TTV → RR 18, Nadi 84, TD 130/70 mmHg
Pulmo: Vesikuler +/+, Ronchi -/-, Wheezing -/-
Cor: S1, S2 reguler, Murmur -/-, Gallop -/-
Abdomen: Datar, supel, nyeri tekan (-), BU (+) normal
Ekstremitas: Akral hangat, CRT < 2 detik
Status Lokalis (at regio digiti 1 pedis dextra)
Look : deformitas (+), edema (+), hiperemis (+)
Feel : hangat, nyeri palpasi (+)
Move : ROM aktif dan pasif berkurang karena nyeri
Sensorik dalam batas normal

Asam Urat : 9.1 mg/dl

Assesment Hiperuricemia/Gout Arthritis
Planning R/ Natrium diclofenac 50 mg No. XV S3dd1 PRN
R/ Allopurinol 100 mg No. X S1dd1

Edukasi:
• Allopurinol dikonsumsi bila sudah tidak terasa nyeri
• Minum 8-10 gelas per hari
• Menjaga BB ideal
• Hindari konsumsi makanan yang dapat meningkatkan kadar asam urat
dalam darah seperti protein hewani
Kasus 49

Identitas Nama: Karlina

Usia: 47 tahun
Jenis Kelamin: perempuan
Alamat: BPA
Subjektif Pasien datang dengan keluhan lemas sejak kurang lebih 1 bulan sebelum berobat.
Pasien mengaku menjadi kurang bertenaga dalam menjalankan aktivitas sehari-
hari dan menjadi mudah lelah. Pasien juga mengeluhkan adanya BAB hitam sejak
2 bulan sebelum berobat. Riwayat muntah darah disangkal. Pasien mengonsumsi
jamu-jamuan untuk menghilangkan rasa nyeri dan pegal linu setiap 3 hari sekali.
Pasien menyangkal adanya riwayat penurunan berat badan, demam, dan kuning.
Riwayat penyakit infeksi kronis seperti tuberkulosis, dll, juga disangkal oleh
pasien. Pasien mengaku mengonsumsi makanan dengan gizi seimbang (nasi, lauk
berupa ikan/ayam/daging/telur, dan sayuran) setiap harinya. Tidak ada riwayat
penyakit kelainan darah dalam keluarga. Pasien masih menstruasi secara rutin
setiap 28-30 hari, selama 3-5 hari, dan sebanyak kurang lebih 5 pembalut per
harinya.
Objektif Tampak sakit sedang, kesadaran CM
TTV → RR 20, Nadi 104, TD 110/70 mmHg
Mata: Konjungtiva anemis, sklera anikterik
Pulmo: Vesikuler +/+, Ronchi -/-, Wheezing -/-
Cor: S1, S2 reguler, Murmur -/-, Gallop -/-
Abdomen: Datar, supel, nyeri tekan (+) regio epigastrium, BU (+) normal
Ekstremitas: Akral hangat, CRT < 2 detik
Assesment Anemia et causa Melena
Planning R/ Sangobion No. XV S1dd1

Edukasi:
• Saran pemeriksaan darah rutin
• Saran rujuk spesialis penyakit dalam untuk evaluasi melena dan
gastroskopi
• Hentikan konsumsi jamu
• Perbanyak konsumsi tinggi zat besi
Kasus 50

Identitas Nama: Rosnawati

Usia: 52 tahun
Jenis Kelamin: perempuan
Alamat: Kp Pagedangan
Subjektif Pasien datang dengan keluhan kesemutan pada kedua ujung jari-jari tangan dan
kaki sejak 1 minggu sebelum berobat. Keluhan tersebut hilang timbul, tidak
menjalar, dan tidak dirasakan pada bagian tubuh lainnya. Kelemahan anggota
gerak, riwayat trauma pada anggota gerak disangkal. Riwayat DM Tipe 2 tidak
diketahui. Polidipsia (+), poliuria (+) sejak kurang lebih 3 bulan sebelum berobat.
Pasien juga mengeluhkan adanya penurunan berat badan sebanyak 4 kg dalam
sebulan diluar kehendak. Polifagia (-), penglihatan kabur (-), gatal (-), luka yang
sulit sembuh (-). Pasien mengaku tidak pernah mengontrol jumlah dan porsi serta
kadar gizi makanan. Pasien juga jarang berolahraga dan gemar mengonsumsi teh
manis di pagi hari.
Objektif Tampak sakit ringan, kesadaran CM
TTV → RR 18, Nadi 84, TD 130/70 mmHg
Mata: Konjungtiva ananemis, sklera anikterik
Pulmo: Vesikuler +/+, Ronchi -/-, Wheezing -/-
Cor: S1, S2 reguler, Murmur -/-, Gallop -/-
Abdomen: Datar, supel, nyeri tekan (-), BU (+) normal
Ekstremitas: Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-), ulkus pedis (-)
Status Neurologis
Motorik: 5/5/5/5
Sensorik: Menurun pada distal manus et pedis
Refleks Fisiologis: +1/+1
Refleks Patologis: -/-

GDS : 352 mg/dl

Assesment Neuropati Diabetikum
 Diabetes Mellitus Tipe 2
Planning R/ Neurodex 10 mg No. X S1dd1
R/ Metformin 500 mg No. XXX S3dd1

Edukasi:
• Saran pemeriksaan gula darah puasa dan 2 jam PP
• Perhatikan kadar glukosa per hari
• Olahraga teratur dan makan dengan gizi seimbang
• Kontrol kembali setelah obat habis
Kasus 51

Identitas Nama: Paulina

Usia: 17 tahun
Jenis Kelamin: perempuan
Alamat: Cihuni
Subjektif Pasien datang dengan keluhan adanya benjolan pada kelopak atas mata kanan
yang terasa nyeri sejak 2 hari sebelum berobat. Pasien merasa terganggu karena
rasa seperti terganjal pada mata kanan tersebut. Nyeri tekan (+). Demam (-).
Benjolan tersebut tidak mengeluarkan nanah ataupun darah.
Objektif Tampak sakit ringan, kesadaran CM
TTV → Suhu 36.4, RR 20, Nadi 80, TD 110/80
Pulmo: Vesikuler +/+, Ronchi -/-, Wheezing -/-
Cor: S1, S2 reguler, Murmur -/-, Gallop -/-
Abdomen: Datar, supel, nyeri tekan (-), BU (+) normal
Ekstremitas: Akral hangat, CRT < 2 detik

Status Lokalis
Mata kanan→ Massa pada palpebra superior 1/3 distal, ukuran 1x1cm, hiperemis
(+), konsistensi keras, nyeri palpasi (+).
Assesment Hordeolum Eksternum
Planning R/ Gentamicin salep mata No. I S3ddue
R/ Doxycyclin 100 mg No. VII S1dd1

Edukasi:
• Mata dikompres hangat dan dingin secara bergantian selama 15 menit,
sebanyak 4-6x sehari dengan mata tertutup
• Kelopak mata dibersihkan dengan air bersih atau dengan sabun bayi
• Jangan menekan atau menusuk hordeolum
Kasus 52

Identitas Nama: Janiah

Usia: 6 tahun
Jenis Kelamin: perempuan
Alamat: Nengnong
Subjektif Pasien datang dengan keluhan muncul seperti bekas luka pada leher sejak 2 hari
sebelum berobat. Kurang lebih 5 hari sebelum berobat, pasien mengeluhkan
munculnya bintil-bintil kecil yang terasa gatal yang kemudian pecah setelah
digaruk dan mengeluarkan nanah. Setelah pecah, bintil-bintil tersebut
meninggalkan bekas luka seperti koreng yang terasa nyeri. Demam (-), riwayat
batuk pilek (-). Keluhan lain (-). Tidak ada anggota keluarga atau teman bermain
yang sedang mengalami gejala serupa.
Objektif Tampak sakit ringan, kesadaran CM
BB: 27 kg
TTV → Suhu 36.4, RR 20, Nadi 90
Pulmo: Vesikuler +/+, Ronchi -/-, Wheezing -/-
Cor: S1, S2 reguler, Murmur -/-, Gallop -/-
Abdomen: Datar, supel, nyeri tekan (-), BU (+) normal
Ekstremitas: Akral hangat, CRT < 2 detik
Status Lokalis
At regio colli, terdapat lesi numuler multipel berupa bula hipopion dengan dasar
krusta
Assesment Impetigo bulosa
Planning R/ Asam fusidat 2% salep No. I S3ddue
R/ Amoxiclav 500 mg No I S3dd1

Edukasi:
• Salep digunakan 7-10 hari
• Menjaga kebersihan tubuh
• Kontrol kembali jika tidak sembuh dalam 5-7 hari
Kasus 53

Identitas Nama: Theo

Usia: 7 tahun
Jenis Kelamin: laki-laki
Alamat: Lengkong kulon
Subjektif Pasien datang dengan keluhan pilek sejak 1 minggu sebelum berobat. Sekret
berwarna kuning kehijauan dengan konsistensi kental dan agak berbau. Pasien
sempat demam kurang lebih 4 hari sebelum berobat. Pasien sudah mengonsumsi
obat flu sebelumnya namun keluhan tidak membaik. Pasien juga mengeluhkan
adanya nyeri kepala yang hilang timbul. Halitosis (+). Batuk (-). Keluhan lain (-).
Objektif Tampak sakit ringan, kesadaran CM
BB: 33 kg
TTV → Suhu 36.8, RR 18, Nadi 90
Mata: Konjungtiva ananemis
Wajah: Nyeri tekan dahi dan pipi (+)
Hidung: Sekret (+)
Tenggorok: Faring tidak hiperemis, tonsil T1/T1 tidak hiperemis, post nasal drip
(+)
Telinga: Sekret (-), serumen (+) ADS
Leher: Pembesaran KGB (-)
Pulmo: Vesikuler +/+, Ronchi -/-, Wheezing -/-
Cor: S1, S2 reguler, Murmur -/-, Gallop -/-
Abdomen: Datar, supel, nyeri tekan (-), BU (+) normal
Ekstremitas: Akral hangat, CRT < 2 detik
Assesment Rhinosinusitis
Planning R/ Amoxillin 500 mg No. XV S3dd1
R/ Paracetamol 500 mg No. V S3dd1 PRN
R/ Acetylcystein 600 mg No. X S2dd1
R/ Dexamethasone 0,5 mg No. XV S3dd1
Edukasi:
• Saran untuk melakukan cuci hidung dengan NaCl 0,9%
• Kontrol kembali jika keluhan tidak membaik dalam 5-7 hari
• Istirahat cukup dan makan makanan dengan gizi seimbang
Kasus 54

Identitas Nama: yenny

Usia: 28 tahun
Jenis Kelamin: perempuan
Alamat: Legok
Subjektif Pasien datang dengan keluhan nyeri kepala sejak 1 hari sebelum berobat. Nyer I
kepala dirasakan terus menerus seperti diikat kencang dan menjalar hingga ke
leher bagian belakang. Nyeri kepala bertambah berat jika pasien beraktivitas berat
dan membaik ketika pasien beristirahat. Nyeri kepala berskala 6 dari 10 dan pasien
sudah pernah mengalami kejadian serupa sebelumnya. Pikiran pasien sedang
cukup terbebankan dengan pekerjaan dan ekonomi keluarga. Kelemahan anggota
gerak dan bicara pelo disangkal oleh pasien. Hipertensi (-)
Objektif Tampak sakit ringan, kesadaran CM
TTV → TD 120/80 mmHg, RR 17, Nadi 72
Mata: Konjungtiva ananemis, sklera anikterik
Ekstremitas: Akral hangat, CRT < 2 detik
Status Neurologis
RCL +/+, RCTL +/+
Motorik: 5/5/5/5
Sensorik dalam batas normal
Tidak ada parese N.VII dan N.XII
Assesment Tension Type Headache
Planning R/ Asam Mefenamat 500 mg No. XV S3dd1 PRN
Edukasi:
• Hindari pencetus yang dapat menyebabkan nyeri kepala seperti stress,
kurang istirahat, dll
• Lakukan stretching atau peregangan otot pada bagian leher
Kasus 55

Identitas Nama:
Usia
Jenis Kelamin:
Alamat:
Subjektif Pasien datang control untuk pengobatan darah tinggi, obat diminumsecara teratur
sejak 5 bulan yang lalu. Pasien mengeluhkan adanya buram pada kedua belah
matanya sejak 1 bulan yang lalu. Keluar air mata berlebih (-), gatal (-), secret (-),
merah (-), nyeri(-), bengkak (-). Riwayat penggunaan kacamata (-). Nyeri dada (-
), nyeri kepala (-), BAB dan BAK DBN. Riwayat DM (-)
Objektif KU: Tampak sakit ringan
Kes: Compos Mentis.
TD: 160/90 Nadi: 70x/menit. RR: 18x/menit Suhu: 36.3
Mata: CA-/-, SI: -/-, injeksi konjungtival, shadow test (+)
Thoraks: ves+/+, rh: -/-, wh:-/-, S1/S2 reguler, mumur(-), gallop(-).
Abdomen: NT(-), BU(+).
Assesment Hipertensi
Katarak matur
Planning R: Amlodipine tab 10 mg No. X
ᶴ1 dd tab 1
Non medikamentosa:
• Edukasi pasien mengenai kepentingan berobat rutin dan bahaya komplikasi
putus obat seperti jantung, ginjal, maupun otak
• Melakukan aktivitas fisik seperti senam pagi, jalan pagi atau sore, atau sore
sebanyak 30 menit/hari dan 5x/minggu.
• Mengurangi konsumsi garam dan goreng-gorengan, namun tidak boleh
mengurangi porsi makan atau melakukan jeda jam makan.
• Pastikan tidur yang cukup
• Rujuk pasien untuk menindaklanjuti katarak pasien ke dokter spesialis mata.
Kasus 56

Identitas Nama: Juli

Usia: 4 tahun 3 bulan
Jenis Kelamin: perempuan
Alamat: BPA
Subjektif Pasien datang dengan keluhan pilek sejak 2 minggu sebelum berobat. Sekret
berwarna putih bening dengan konsistensi cair. Ibu pasien juga mengeluhkan
bahwa pasien berulang kali menderita keluhan serupa, dan sering berobat namun
seringkali kambuh kembali beberapa hari setelah obat habis. Pilek disertai dengan
hidung gatal dan bersin, yang dominan pada pagi hari saat pasien bangun tidur.
Pasien memiliki alergi terhadap debu dan udara dingin. Riwayat asma pada anak
disangkal. Ayah pasien memiliki asma.
Objektif Tampak sakit ringan, kesadaran CM
BB : 21 kg
TTV → Suhu 36.6, RR 20, Nadi 94
Mulut: Geographic tongue (+)
Hidung: Sekret (+), konka inferior KNDS edema
Tenggorok: Faring tidak hiperemis, tonsil T1/T1 tidak hiperemis
Telinga: Sekret (-), serumen (-)
Pulmo: Vesikuler +/+, Ronchi -/-, Wheezing -/-
Cor: S1, S2 reguler, Murmur -/-, Gallop -/-
Abdomen: Datar, supel, nyeri tekan (-), BU (+) normal
Ekstremitas: Akral hangat, CRT < 2 detik
Assesment Rhinitis Alergi
Planning R/ Cetirizine 10 mg No. X S1dd1 ON
R/ Nasacort spray No. I S2dd2 spray KNDS

Edukasi:
• Medical consent bahwa pilek yang diderita pasien ini disebabkan karena
adanya reaksi alergi
• Hindari pencetus
• Olahraga dan makan makanan dengan gizi seimbang
Kasus 57

Identitas Nama: Citra

Usia: 19 tahun
Jenis Kelamin: perempuan
Alamat: Lengkong kulon
Subjektif Pasien datang dengan keluhan demam tinggi mendadak sejak 2 hari sebelum
berobat. Demam tidak diukur suhunya, dan hanya turun saat pasien mengonsumsi
obat (dumin). Pasien juga mengeluhkan adanya nyeri kepala seperti ditekan, mual,
muntah dan penurunan nafsu makan. Nyeri pada belakang mata (+), batuk pilek
(-), BAB cair (-). Tidak ada riwayat mimisan, gusi berdarah atau timbulnya ruam
kemerahan pada kulit. Tidak ada yang sedang mengalami gejala serupa pada
anggota keluarga. Ada teman kerja yang sedang izn karena demam.
Objektif Tampak sakit sedang, kesadaran CM
TTV → TD 110/60 mmHg, RR 15, Nadi 62, Suhu 38
Kulit: Petechiae (-)
Pulmo: Vesikuler +/+, Ronchi -/-, Wheezing -/-
Cor: S1, S2 reguler, Murmur -/-, Gallop -/-
Abdomen: Datar, supel, nyeri tekan (+) regio epigastrium, BU (+) normal
Ekstremitas: Akral hangat, CRT < 2 detik
Assesment Febris ec. infeksi virus susp. demam dengue
Planning R/ Paracetamol 500 mg No. XII S3dd1

Edukasi:
• Perbanyak konsumsi air putih
• Saran pemeriksaan darah rutin dan NS-1
• Saran rawat inap
Kasus 58

Identitas Nama: Doni

Usia: 19 tahun
Jenis Kelamin: laki-laki
Alamat: Pagedangan
Subjektif Pasien datang dengan keluhan suara serak sejak 1 hari sebelum berobat. Pasien
juga mengeluhkan adanya batuk kering (tidak berdahak) dan nyeri menelan sejak
kurang lebih 3 hari sebelum berobat. Tenggorokan gatal (+). Demam dan pilek
disangkal. Merokok (-)
Objektif Tampak sakit ringan, kesadaran CM
TTV → TD 120/80 mmHg, RR 15, Nadi 62, Suhu 36.7
Hidung: Sekret (-)
Telinga: Sekret (-), serumen (+) ADS
Tenggorok: Faring hiperemis (+), tonsil T1/T1 tidak hiperemis
Leher: Pembesaran KGB (-)
Pulmo: Vesikuler +/+, Ronchi -/-, Wheezing -/-
Cor: S1, S2 reguler, Murmur -/-, Gallop -/-
Abdomen: Datar, supel, nyeri tekan (-), BU (+) normal
Ekstremitas: Akral hangat, CRT < 2 detik
Assesment Laringitis
Planning R/ Ambroxol tab No. XV S3dd1
R/ Dexamethasone 0,5 mg No. XV S3dd1
R/ Cetirizine 10 mg No. X S1dd1
R/ Vit C 250 mg No. X S1dd1

Edukasi:
• Perbanyak konsumsi air putih
• Vocal rest
• Hindari merokok dan makanan yang digoreng terlebih dahulu
Kasus 59

Identitas Nama: Sutarno

Usia: 50 tahun
Jenis Kelamin: laki-laki
Alamat: Legok
Subjektif Pasien datang dengan keluhan benjolan pada lipat paha kanan sejak 4 bulan
sebelum berobat. Benjolan dapat masuk kembali jika pasien beristirahat atau jika
dimasukkan secara manual perlahan-lahan. Benjolan tidak terasa nyeri. Benjolan
timbul jika pasien batuk, mengejan atau beraktivitas berat. Pasien pernah bekerja
sebagai buruh pabrik dan sering mengangkat beban berat. Merokok (+). Tidak ada
keluhan BAK (-)
Objektif Tampak sakit ringan, kesadaran CM
TTV → TD 140/80 mmHg, RR 16, Nadi 78
Pulmo: Vesikuler +/+, Ronchi -/-, Wheezing -/-
Cor: S1, S2 reguler, Murmur -/-, Gallop -/-
Abdomen: Datar, supel, nyeri tekan (-), BU (+) normal
Ekstremitas: Akral hangat, CRT < 2 detik

Status Lokalis
Massa pada skrotum kiri berukuran +/- 4cm x 2cm, nyeri palpasi (-), hangat pada
perabaan, eritema (-)
Assesment Hernia Inguinalis Reponible
Planning R/ Lactulac syrup fL No. 1 S1ddc1

Edukasi:
• Saran untuk tidak mengejan, batuk terlalu kencang, atau mengangkat
beban berat
• Saran untuk tidak merokok
• Kunjungi dokter spesialis bedah jika benjolan tidak dapat masuk kembali
dan terasa nyeri
Kasus 60

Identitas Nama: Siska

Usia: 30 tahun
Jenis Kelamin: perempuan
Alamat: Ciakar
Subjektif Pasien datang dengan keluhan nyeri dan kemerahan pada tangan kiri setelah
tersiram air panas kurang lebih 1 jam sebelum berobat. Pasien mengeluhkan
adanya lenting. Pasien sudah mengoleskan daerah yang tersiram air panas dengan
pasta gigi namun tidak membaik.
Objektif Tampak sakit sedang, kesadaran CM
TTV → TD 130/80 mmHg, RR 18, Nadi 88
Mata: Konjungtiva ananemis, sklera anikterik
Pulmo: Vesikuler +/+, Ronchi -/-, Wheezing -/-
Cor: S1, S2 reguler, Murmur -/-, Gallop -/-
Abdomen: Datar, supel, nyeri tekan (-), BU (+) normal
Ekstremitas: Akral hangat, CRT < 2 detik

Status Lokalis
At regio dorsum manus – antebrachii sinistra terdapat bullae dengan diameter
kurang lebih 0,5 cm dengan dasar eritema
Assesment Luka bakar derajat 2A 5% manus sinistra
Planning R/ Chloramphenicol salep No. I S2ddue
R/ Paracetamol 500 mg No. VI S3dd1 PRN

Edukasi:
• Saran untuk mengompres daerah yang tersiram air panas dengan kassa
steril yang sudah dibasahi sebanyak 3x sehari, selama kurang lebih 10-15
menit setiap kompres.
• Kompres dilakukan sebelum pemberian salep
• Saran untuk tidak memecahkan lenting