SOAP - Johanna Fredda C.M - 01073180097

LAPORAN KASUS
PUSKESMAS KUTABUMI
Pembimbing
Dr. dr. Shirley Ivonne Moningkey, M. Kes
drg. Christina Handar Mujati
dr. Astri Anastasia
Disusun oleh
Johanna Fredda Charlotta Maitimu – 01073180097
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN MASYARAKAT DAN

KESEHATAN KELUARGA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PELITA HARAPAN
PUSKESMAS KUTABUMI - TANGERANG
PERIODE JANUARI 2020 – MARET 2020
KASUS 1
Nama : Ny. K
Usia : 32 tahun
Alamat : Kp. Pangodokan
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
S KU : Nyeri kepala sejak 2 hari lalu.
KT : Pasien mengeluhkan sakit kepala terasa di dahi, menjalar ke belakang
kepala. Nyeri kepala terasa seperti diikat kurang lebih 10 menit.
Keluhan disertai dengan mual. Keluhan demam disangkal.
O • Keadaaan Umum : sakit sedang / Kesadaran : compos mentis
• TTV : TD : 130/80 mmHg, Nadi : 82 x/min, RR : 20 x/min, Suhu : 36,5 C
• Kepala : normosefali
• Mata : KA (-), SI (-)
• THT : sekret (-), faring hiperemis (-/-), tonsil T1/T1
• Paru : Ves (+/+), ronki (-/-), wheezing (-/-)
• Jantung : S1S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
• Abdomen : supel, datar, bising usus (+) normal, nyeri tekan (-), timpani pada
seluruh lapang abdomen
• Ekstremitas : akral hangat, CRT <2 detik.
A Tension type headache
P Medikamentosa :
R/ Asam mefenamat 500 mg tab no. X | ʃ 3 dd 1 pc PO
R/ Domperidone 30 mg tab no. X | ʃ 3 dd 1 ac PO
Non-Medikamentosa :
• Makan teratur, hindari makanan dengan kandungan lemak dan garam tinggi.
• Olahraga teratur, 30 menit per hari
KASUS 2
Nama : Ny. L
Usia : 56 tahun
S KU : BAB cair sejak 3 hari lalu.
KT : Pasien mengeluhkan BAB cair lebih dari 5 kali per hari, BAB berwarna
kuning kecoklatan, cair > ampas, volume setiap kali BAB kurang lebih 1 gelas
Aqua. Pasien juga merasakan sakit perut.
• Mata : KA (-), SI (-)
• THT : sekret (+), faring hiperemis (-/-), tonsil T1/T1
• Abdomen : supel, datar, bising usus (+) meningkat, nyeri tekan (+) regio
umbilikalis, timpani pada seluruh lapang abdomen
A Diare Akut
P Medikamentosa :
R/ Attapulgite tab no. X | ʃ 3 dd 1 pc PO
R/ Oralit no. V | ʃ setiap BAB cair
Non-Medikamentosa :
• Cuci tangan sebelum makan.
• Hindari makanan manis, pedas, dan berserat saat masih diare
• Konsumsi air putih 8 gelas per hari untuk menghindari dehidrasi
• Edukasi cara minum attapulgit yang benar serta cara membuat oralit sendiri
yaitu 1 sendok teh gula + 1⁄4 sendok teh garam = larutkan dalam 200cc air
matang
• Jika belum membaik dalam 5 hari, kontrol kembali untuk dievaluasi
KASUS 3
Nama : Tn. I
Usia : 20 tahun
Alamat : Gelam Jaya
Pekerjaan : Mahasiswa
S KU: Nyeri ulu hati sejak 2 hari lalu
KT: nyeri perut (+) rasa seperti ditusuk-tusuk dan perih, mulut terasa pahit (+), nyeri
dada (-), mual (+), muntah (-), bab cair (-), makan tidak teratur (+)
O  Tampak sakit ringan, compos mentis
 TD: 120/80, N: 70x, RR: 20x, S: 36,3 C
 Kepala: normocephali
 Eye: CA -/-, SI -/-
 THT: T1/T1, Faring hiperemis (-), sekret (-)
 Thoraks: Ves (+/+), Ronchi (-/-), wheezing (-/-). S1 S2 Reguler, murmur(-),
gallop (–)
 Abdomen: supel, BU (+), NT (+) epigastrium
 Ekstremitas: turgor kulit baik, CRT <2s, akral hangat, edema (-/-), cyanosis (-/-)
A Dyspepsia
P Medikamentosa:
R/ Ranitidin tab 150 mg no X | ʃ 2 dd 1 tab a.c.
R/ Domperidone tab 10 mg no X | ʃ 2 dd 1 a.c.
R/ Antasida tab no X | ʃ 3 dd 1 a.c.
Non medikamentosa:
- Pola makan teratur
- Hindari makanan pedas dan asam, kopi atau teh
- Hindari berbaring setelah makan
KASUS 4
Nama : An. R
Usia : 8 tahun
Alamat : Gelam Jaya
Pekerjaan : Pelajar
S KU: Timbul lenting-lenting isi air di seluruh tubuh 1 hari lalu
KT: Lenting-lenting timbul pada kaki, tangan dan wajah, gatal (+), pada awalnya ada
demam tinggi, batuk (-), pilek (-)
 TD: 120/80, N: 96x, RR: 20x, S: 36,7 C
 Eye: CA -/-, SI -/-
gallop (–)
 Abdomen: supel, BU (+), NT (-)
 Ekstremitas: turgor kulit baik, CRT <2s, akral hangat
 Status dermatologi: vesikel poliform, eritema, dengan papul tersebar
A Varicella zoster
P Medikamentosa:
R/ Acyclovir 200 mg tab no XXVIII | ʃ 4 dd 1 tab p.c.
R/ Parasetamol syr no I | ʃ 3 dd 1 p.c.
Non medikamentosa:
- Istirahat cukup
- Penyakit ini menular bagi yang belum pernah terkena cacar air, sehingga hindari
aktivitas sehari-hari yang kontak dengan orang lain
- Banyak minum air dan makan bergizi
KASUS 5
Nama : Tn. Y
Usia : 38 tahun
Alamat : Gelam Jaya
Pekerjaan : Pekerja Swasta
S KU : Gatal di sekitar mulut sejak 2 hari lalu
KT : Gatal di sekitar mulut, setelah makan telur 2 hari lalu
demam (-) batuk (-) pilek (-) Tidak ada anggota keluarga yan mengalami hal serupa
Riwayat alergi (+) telur
O Tampak sakit ringan, compos mentis
TD: 100/60, N: 98x, RR: 20x, S: 36.3 C
Kepala: normocephali
Eye: CA -/-, SI -/-
THT: Tonsil T1/T1, Faring hiperemis (-)
Thoraks: Ves (+/+), Ronchi (-/-), wheezing (-/-). S1 S2 Reguler
Abdomen: supel, BU (+), NT (-)
Ekstremitas: CRT <2s, akral hangat
Status dermatologi: eritema, likenifikasi pada region perioral
A Dermatitis Atopi
P Medikamentosa:
R/ CTM 4 mg tab no X | ʃ 2 dd 1p.c.
R/ Hydrocortisone cr no I | ʃ 3 dd 1 ue.
Non medikamentosa:
 Hindari allergen
KASUS 6
Nama : Tn. S
Usia : 47 tahun
Alamat : Gelam Jaya
Pekerjaan : Buruh
S KU : Gatal pada selangkangan sejak 3 hari lalu.
KT : Gatal pada selangkangan disertai dengan bercak merah dengan batas putih di
bagian atasnya. Bercak semakin meluas dan bertambah gatal apabila terkena
keringat. Tidak ada bisul ataupun luka pada kelamin dan tidak ada keluhan saat
buang air kecil. Pasien sudah belum mengkonsumsi obat CTM, namun masih
merasakan gatal dan bercak belum sembuh.
• Mata : KA (-), SI (-)
• Ekstremitas : akral hangat, CRT <2 detik, makula eritematosa dengan batas
hipopigmentasi pada regio inguinal
A Tinea inguinalis
P R/ Ketoconazole salep no. I | ʃ 3 dd 1 ue
R/ Cetirizine tablet no. V | ʃ 1 dd 1 pc PO
Non-Medikamentosa :
• Minum obat teratur sampai habis.
• Edukasi menjaga kebersihan diri sendiri, sering mengganti celana dalam dan
pakaian jika berkeringat, memakai bahan pakaian yang berbahan katun agar
menyerap keringat.
KASUS 7
Nama : Ny. U
Usia : 43 tahun
Alamat : Gelam Jaya
Pekerjaan : Guru
S KU : Nyeri pada kedua bahu sejak 2 hari lalu.
KT : Pasien juga mengeluh seluruh badan terasa pegal dan otot-otot terasa nyeri
jika beraktifitas. Pasien mengaku baru pindah rumah sehingga sering mengangkat
barang berat.
Keluhan demam disangkal. Riwayat sakit hipertensi, kolesterol, dan asam urat
disangkal.
• Mata : KA (-), SI (-)
• Ekstremitas : akral hangat, CRT <2 detik
A Myalgia
P Medikamentosa :
R/ Meloxicam no. X | ʃ 3 dd 1 pc PO
R/ Vitamin B kompleks tab no. X | ʃ 1 dd 1 pc PO
Non-Medikamentosa :
 Istirahat cukup 6-8 jam sehari
 Makan makanan yang sehat dan bergizi
 Minum obat teratur
KASUS 8
Nama : Ny. P
Usia : 55 tahun
Alamat : Gelam Jaya
S
KU : BAB berdarah sejak 3 hari lalu.
KT : Darah berwarna merah segar, menetes pada akhir BAB, jumlah darah sulit
diperkirakan, tidak ada lendir. BAB terasa keras, sehingga nyeri pada daerah anus.
Pasien mengatakan adanya benjolan pada anus sejak kurang lebih 1 tahun, benjolan
keluar saat mengejan dan dapat masuk sendiri. Pasien mengatakan jarang
mengkonsumsi buah dan sayuran.
O  Keadaaan Umum : sakit sedang / Kesadaran : compos mentis
 TTV : TD : 130/80 mmHg, Nadi : 85 x/min, RR : 19 x/min, Suhu : 36,0 C
 Kepala : normosefali
 Mata : KA (-), SI (-)
 THT : sekret (-), faring hiperemis (-/-), tonsil T1/T1
 Paru : Ves (+/+), ronki (-/-), wheezing (-/-)
 Jantung : S1S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
 Abdomen : supel, datar, bising usus (+) normal, nyeri tekan (-), timpani pada
 Ekstremitas : akral hangat, CRT <2 detik

A Hemorrhoid interna grade I
P Medikamentosa :
R/ Anti hemorrhoid supp no. III | ʃ 1 dd 1
R/ Bisacodyl 5 mg tab no. V | ʃ 1 dd 1 pc PO
R/ Paracetamol 500 mg tab no. X | ʃ 3 dd 1 pc PO
Non-Medikamentosa :
 Edukasi banyak makan makanan berserat seperti buah dan sayur.
 Perbanyak minum air putih, sehari 8 gelas.
 Jangan mengejan terlalu keras saat BAB.
KASUS 9
Nama : Tn. Y
Usia : 57 tahun
Pekerjaan : Karyawan Swasta
S  Riwayat Penyakit Sekarang :
KU : Tubuh terasa lemas dan tidak bertenaga sejak 1 minggu yang lalu.
KT : Pasien juga mengeluh sering buang air kecil, namun tidak ada keluhan
BAK lainnya. Pasien mengatakan mempunyai riwayat sakit gula yang ia ketahui
sejak 6 bulan yang lalu namun tidak rutin meminum obat. Riwayat sakit
hipertensi, kolesterol, dan asam urat disangkal.
 Riwayat Penyakit Keluarga : Ibu dan kakak pasien memiliki riwayat diabetes
 Mata : KA (-), SI (-)

A Diabetes Mellitus tipe 2
P Medikamentosa :
R/ Metformin 500 mg tab no. X | ʃ 3 dd 1 pc PO
Non-Medikamentosa :
 Saran untuk cek lab Gula Darah Puasa, Gula Darah 2 jam Post Prandial, dan
HbA1C.
 Minum obat rutin.
KASUS 10
Nama : Ny. H
Usia : 32 tahun
S
KU : Pusing berputar sejak 1 hari lalu.
KT : Pusing berputar dirasakan sekitar 1 menit, terjadi pada saat pasien ingin
bangun tidur. Gejala membaik saat pasien menutup mata. Keluhan diperparah
dengan perubahan posisi. Pasien mengeluhkan mual, tetapi tidak muntah. Demam
disangkal. Nyeri pada telinga disangkal.
 Mata : KA (-), SI (-)

A Benign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV)
P Medikamentosa :
R/ Betahistine Mesylate 6 mg tab no. X | ʃ 3 dd 1 pc PO
Non-Medikamentosa :
 Edukasi melakukan Epley maneuver
 Hindari gerakan kepala yang tiba-tiba
 Istirahat cukup 6-8 jam per hari
KASUS 11
Nama : Ny. D
Usia : 35 tahun
Alamat : Kp. Gelam Jaya
Pekerjaan : Pegawai Salon
S KU : Keputihan sejak 1 minggu yang lalu.
KT : Keluar cairan kental berwarna putih dari vagina, tidak berbau, volume
banyak, gatal pada saat berkeringat. Keluhan nyeri berkemih disangkal.

• Mata : KA (-), SI (-)
A Kandidiasis vaginalis
P Medikamentosa :
R/ Nystatin tablet vagina 100.000 IU no. X | ʃ 1 dd 1 pc PO
R/ Ketoconazole 200 mg tab no. X | ʃ 2 dd 1 pc PO
Non-Medikamentosa :
• Jangan pakai celana berbahan tebal dan ketat. Pakai celana dalam berbahan
katun yang menyerap keringat.
• Membersihkan alat kelamin setelah bersenggama.
• Rajin mengganti celana dalam yang basah atau lembab.
• Hindari penggunaan sabun pencuci vagina, cukup gunakan air bersih untuk
membersihkan vagina.
• Basuh vagina dari arah depan ke belakang.
KASUS 12
Nama : Tn. T
Usia : 65 tahun
Pekerjaan : Tidak Bekerja
S • Riwayat Penyakit Sekarang :
KU : Kontrol kolesterol.
KT : Pasien datang untuk kontrol kolesterol, saat ini tidak ada keluhan. Pasien
memiliki riwayat kolesterol tinggi sejak 3 bulan lalu, tidak ada riwayat penyakit
hipertensi dan diabetes.
• Riwayat Penyakit Keluarga : Ayah pasien memiliki riwayat kolesterol tinggi
dan hipertensi, sedangkan ibu pasien memiliki riwayat penyakit diabetes.
• Riwayat Penggunaan Obat dan Alergi : Pasien rutin menggunakan obat
Simvastatin 10 mg sejak 3 bulan lalu.
• Mata : KA (-), SI (-)
Lab :
Kolesterol total : 220
LDL : 140
HDL : 30
Trigliserida : 170
A Dyslipidemia
P Medikamentosa :
R/ Simvastatin 10 mg tab no. X | ʃ 1 dd 1 pc PO
Non-Medikamentosa :
• Kontrol rutin ke puskesmas
• Mengurangi asupan lemak
• Olahraga teratur, 3 kali seminggu dengan durasi minimal 30 menit setiap kali
olahraga
KASUS 13
Nama : An. Y
Usia : 10 tahun
Pekerjaan : Pelajar
S KU: Batuk pilek sejak 2 hari lalu
KT: batuk berdahak sejak 2 hari lalu, pilek dan hidung tersumbat (+), hidung terasa
gatal (+), dahak warna putih-kuning, demam (-), nyeri kepala (+), kepala terasa berat
(+)
 TD: 100/70, N: 90x, RR: 20x, S: 36,5 C
 Eye: CA -/-, SI -/-
 THT: T2/T2, Faring hiperemis (+), sekret (+)
gallop (–)
A Infeksi Saluran Napas Atas
P Medikamentosa:
R/ Cetirizine 10 mg caps no X | ʃ 1 dd 1 p.c.
R/ Ambroxol 30 mg tab no X | ʃ 3 dd 1 p.c.
R/ Vitamin C 50 mg tab no X | ʃ 2 dd 1 p.c.
R/ Parasetamol 500 mg tab no X | ʃ 3 dd 1 p.c.
Non medikamentosa:
- Istirahat cukup
- Makan bergizi dan minum cukup
KASUS 14
Nama : Ny. L
Usia : 33 tahun
S KU : Nyeri saat berkemih sejak 4 hari yang lalu
KT : Saat BAK terasa panas dan perih, anyang-anyangan (+), nyeri pinggang (-),
nyeri perut (-), rasa tidak tuntas (+), demam (-), pipis menjadi keruh (+), pipis
kemerahan (-)
 TD: 120/80, N: 88x, RR: 18x, S: 36,3 C
 Eye: CA -/-, SI -/-
gallop (–)
 Abdomen: supel, BU (+), NT (-), nyeri ketok CVA (-/-)
A Infeksi Saluran Kemih tanpa komplikasi
P Medikamentosa :
R/ Ciprofloxacin no. X | ʃ 2 dd 1
R/ Paracetamol 500 mg tab no. X | ʃ 3 dd 1
Non-Medikamentosa :
• Perbanyak minum air putih.
• Jangan menahan pipis.
• Menjaga kebersihan organ intim.
• Apabila 3 hari tidak membaik, edukasi untuk kontrol ulang dan menganjurkan
untuk cek urin (urinalisis)
KASUS 15
Nama : Ny. G
Usia : 57 tahun
S KU : Sakit kepala sejak 2 hari lalu.
KT : Sakit kepala dirasakan di seluruh kepala, terasa seperti cenut-cenut. Leher
terasa kaku, pegal, dan kencang. Pandangan kabur disangkal. Mual dan muntah
disangkal. Riwayat kolesterol (+), pasien rutin meminum obat.
• Mata : KA (-), SI (-)
A Hipertensi Emergensi
P Medikamentosa :
R/ Amlodipin 10 mg no. X | ʃ 1 dd 1 pc PO
Non-Medikamentosa :
• Minum obat rutin dan teratur, serta kontrol rutin ke puskesmas.
• Edukasi mengenai hipertensi, bahwa penyakit ini tidak bisa sembuh dan hanya
dapat dikontrol menggunakan obat.
• Edukasi gaya hidup sehat, olahraga 3 kali dalam seminggu.
• Kurangi konsumsi makanan dengan lemak dan garam yang tinggi.
KASUS 16
Nama : Tn. A
Usia : 20 tahun
S KU: Demam sejak 4 hari yang lalu
KT: Demam selalu muncul setiap sore dan menghilang saat pagi, panas dingin, nyeri
perut (+), mual (+), terasa seperti melilit, BAB dbn
O  Tampak sakit sedang, compos mentis
 TD: 110/70, N: 95x, RR: 20x, S: 37 C
 Eye: CA -/-, SI -/-
gallop (–)
 Abdomen: supel, BU (+), NT (+)
Hasil Lab:
Hb 12,0
WBC 10,000
Typhi H 1/160
Typhi O 1/320
A Demam Tifoid
P Medikamentosa:
R/ Tiamphenicol 500 mg tab no XX | ʃ 4 dd 1 tab p.c.
R/ Paracetamol 500 mg tab no X | ʃ 3 dd 1 p.c.
R/ domperidone syr no I | ʃ 3 dd 1 a.c.
Non medikamentosa:
- Istirahat cukup
- Bed rest
KASUS 17
Nama : Ny. W
Usia : 65 tahun
Pekerjaan : Pedagang
S KU : Nyeri pada kedua lutut sejak 4 hari lalu
KT : Nyeri pada lutut sudah dirasakan sejak 1 tahun yang lalu, namun semakin
memberat sejak 4 hari terakhir. Lutut terasa nyeri apabila digerakkan atau
setelah berdiri lama. Keluhan bengkak pada lutut dan demam disangkal. Riwayat
kolesterol dan asam urat tinggi, namun terkontrol dengan obat. Pasien sudah
menggunakan obat Counterpain, namun nyeri tidak hilang. Alergi makanan
maupun obat disangkal.
• Mata : KA (-), SI (-)
seluruh lapang abdomen, nyeri ketok CVA (-/-)
• Ekstremitas : akral hangat, CRT <2 detik, nyeri tekan pada genu bilateral
A Osteoarthritis genu bilateral
P Medikamentosa :
R/ Meloxicam no. X | ʃ 3 dd 1
R/ Vitamin B komplek no. X | ʃ 2 dd 1
Non-Medikamentosa :
• Mengurangi kegiatan seperti naik turun tangga / mengangkat beban berat
• Kompres dengan air dingin untuk mengurangi nyeri dan peradangan pada sendi
• Menganjurkan tipe olahraga yang dapat dilakukan yaitu berenang, sepeda statis
KASUS 18
Nama : Ny. E
Usia : 38 tahun
Pekerjaan : PNS
S KU : Sering BAK sejak 2 hari yang lalu.
KT : Pasien mengatakan sering BAK sejak 2 hari yang lalu. BAK kadang sedikit dan
terkadang disertai nyeri sebelum berkemih. Selain itu BAK terasa panas. Pasien
menyangkal adanya demam. Riwayat alergi (-), asma (-), hipertensi (+), DM (-)
• Mata : KA (-), SI (-)
seluruh lapang abdomen, nyeri ketok CVA (-/-)
• Ekstremitas : akral hangat, CRT <2 detik, nyeri tekan pada genu bilateral
A Cystitis
P Medikamentosa :
R/ Paracetamol 500 mg tab no. X |  2 dd 1 (pc)
R/ Cotrimoxazole 480 mg no. X |  3 dd 1 (pc)
Non Farmakologis
 Edukasi pasien untuk menjaga kebersihan dan cara membersihkan kelamin
setelah BAK
 Edukasi konsumsi air minum lebih banyak dan makan makanan bergizi
KASUS 19
Nama : Tn. H
Usia : 62 tahun
Pekerjaan : Tidak Bekerja
S KU : Benjolan pada selangkangan sisi kanan sejak 2 minggu lalu.
KT : Benjolan awalnya dapat keluar masuk, sudah dirasakan sejak 2 bulan lalu.
Namun 2 minggu terakhir, benjolan tidak dapat masuk kembali. Benjolan tidak
merah atau bengkak. Terasa nyeri. Keluhan demam disangkal.
 Mata : KA (-), SI (-)
 Ekstremitas : akral hangat, CRT <2 detik.
 Genital : massa bulat pada inguinal dextra ukuran 2x2x1 cm, kenyal, mobile,
permukaan rata, hiperemis (-), edema (-)
A Hernia inguinalis irreponible
P Medikamentosa : -
Non-Medikamentosa : Rujuk ke Poli Bedah Umum RS Sari Asih Sangiang
KASUS 20
Nama : Tn. N
Usia : 22 tahun
S
KU : Benjolan pada kelopak mata kanan sejak 2 hari lalu.
KT : Benjolan terdapat di bagian kelopak mata kanan atas bagian luar, terasa nyeri,
mengganjal, dan kemerahan. Keluhan demam disangkal. Keluhan mata merah,
berair, penurunan visus disangkal.
 Mata : KA (-), SI (-), at regio palpebra superior dextra tampak massa kemerahan,
nyeri tekan (+), edema (+).
A Hordeolum eksterna
P Medikamentosa :
R/ Kloramfenikol salep mata 1% 5 gram tube no. I | ʃ 3 dd 1 ue
R/ Parasetamol 500 mg tab no. X | ʃ 3 dd 1 pc PO
Non-Medikamentosa :
 Mata dikompres dengan air hangat sebanyak 3 kali sehari selama 15 menit.
 Membersihkan kelopak mata dengan sabun bayi dan air bersih.
 Jangan mengucek mata.
KASUS 21
Nama : Ny. F
Usia : 40 tahun
Pekerjaan : PNS
S KU: Benjolan pada bawah leher sebelah kanan timbul sejak 1 bulan yang lalu.
KT: Benjolan awalnya timbul 3 bulan yang lalu, namun sempat menghilang 3
minggu kemudian. Ukuran cenderung lebih besar dibanding 3 bulan yang lalu. Nyeri
tekan minimal, dapat digerakkan, tidak ikut bergerak sewaktu pasien menelan.
Demam (-); keringat malam (-), batuk lama (-)
 TD: 120/80, N: 85x, RR: 19x, S: 36.3 C
 Eye: CA -/-, SI -/-
 THT: Tonsil T1/T1, Faring hiperemis (-)
 Thoraks: Ves (+/+), Ronchi (-/-), wheezing (-/-). S1 S2 Reguler
 Ekstremitas: CRT <2s, akral hangat
 Status lokalis: massa (+) region colli posterior dextra, mobile (+), permukaan
licin, nyeri tekan (+), eritema (-), konsistensi keras
A Limfadenitis
P Medikamentosa :
R/ Parasetamol 500 mg tab no X | ʃ 3 dd 1p.c.
Non-Medikamentosa :
Membuat rujukan ke spesialis bedah RSU An-Nisa
KASUS 22
Nama : Tn. J
Usia : 31 tahun
S KU : Nyeri telinga sebelah kanan sejak 4 hari lalu.
KT : Pasien mengeluhkan adanya demam, batuk berdahak, dan pilek sejak 4 hari
lalu. Keluhan gangguan pendengaran, gangguan keseimbangan, keluar sekret dari
telinga disangkal
• Mata : KA (-), SI (-)
• Telinga: nyeri tekan tragus (+/-), nyeri tarik pina (+/-), nyeri tekan mastoid (-/-)
A Otitis eksterna
P Medikamentosa :
R/ Erlamycetin chloramphenicol 1% ear drops no. I | ʃ 3 dd gtt 2
R/ CTM 4 mg tab no. X | ʃ 3 dd 1 pc PO
Non-Medikamentosa :
• Edukasi bahwa kotoran telinga akan keluar sendiri dengan gerakan
mengunyah, jika ingin sekali di bersihkan cukup di usap dengan tissue dari luar
• Edukasi penggunaan tetes telinga.
KASUS 23
Nama : Ny. M
Usia : 42 tahun
S • Riwayat Penyakit Sekarang :
KU : Gatal pada seluruh tubuh sejak 1 minggu lalu.
KT : Awalnya gatal hanya pada sela-sela jari tangan, lalu lama kelamaan gatal terasa
di seluruh tubuh. Gatal terutama saat malam hari. Terdapat bintil-bintil kecil
kemerahan di seluruh tubuh. Keluhan serupa juga dirasakan oleh kakak pasien yang
tidur bersama pasien. Keluhan deman dan riwayat alergi sebelumnya disangkal.
• Riwayat Penyakit Keluarga : Suami pasien mengalami gatal dan bintil-bintil yang
serupa di seluruh tubuh.
• Mata : KA (-), SI (-)
• Status lokalis (kulit) : at regio generalisata tampak papul
A Skabies
P Medikamentosa :
R/ Permethrin 5% salep no. II | ʃ 1dd 1 ue, seminggu sekali
Non-Medikamentosa :
• Obat dioleskan secara teratur.
• Menjelaskan cara pemakaian obat, yaitu dioleskan sehari sekali saat malam mau
tidur, dioleskan ke seluruh badan, baik yang ada bintil kemerahan maupun tidak, lalu
diulang kembali seminggu kemudian.
• Seluruh baju, celana, handuk, sarung bantal dan kasur, selimut dan gorden
direndam dengan air panas, lalu dicuci dengan detergen, dan dijemur di bawah sinar
matahari.
• Sarankan seluruh anggota keluarga yang mengalami keluhan serupa untuk berobat.
• Menjaga kebersihan diri (personal hygiene).
• Tidak boleh memakai peralatan pribadi atau peralatan mandi secara bergantian
dengan anggota keluarga yang lain.
KASUS 24
Nama : Nn. L
Usia : 21 tahun
S KU: Batuk kering sejak 2 hari lalu
KT: pilek (-), demam (-), nyeri menelan (+), badan terasa pegal-pegal
 TD: 130/80, N: 92x, RR: 20x, S: 36,3 C
 Eye: CA -/-, SI -/-
 THT: T1/T1, Faring hiperemis (+), sekret (-)
gallop (–)
 Abdomen: supel, BU (+) meningkat, NT (-)
A Faringitis akut
P Medikamentosa :
R/ Ambroksol 30 mg tab no X | ʃ 3 dd 1 tab p.c.
R/ Dexamethasone 0,5 mg tab no VI | ʃ 2 dd 1 p.c.
Non-Medikamentosa :
 Istirahat cukup
 Banyak minum air putih
 Hindari makanan berminyak dan gorengan
KASUS 25
Nama : Tn. M
Usia : 29 tahun
Pekerjaan : Pekerja Swasta
S KU: mata kiri merah dan gatal sejak 1 hari lalu
KT: mata kiri belekan (+), mata gatal (+), pandangan kabur (-), nyeri (-), bengkak (-)
 TD: 120/80, N: 78x, RR: 20x, S: 36,5 C
 Eye: OD: injeksi (-), kornea clear, sekret (-), OS: injeksi konjungtiva (+), sekret
(+),
 cornea clear
gallop (–)
A Konjungtivitis Bakteri
P Medikamentosa :
R/ Gentamycin eye drop fl no 1| ʃ 4 dd gtt 1 OD
R/ Chlorpheniramine maleat tab no X | ʃ 2 dd 1
Non-Medikamentosa :
 Jangan kucek mata berlebihan
 Jaga kebersihan
 Edukasi bahwa ini menular sehingga tidak boleh ada kontak fisik
KASUS 26
Nama : An. K
Usia : 5 tahun
KT : Pasien mengeluhkan BAB cair lebih dari 5 kali per hari, BAB berwarna kuning
kecoklatan, cair > ampas, volume setiap kali BAB kurang lebih 1 gelas Aqua. Pasien
juga merasakan sakit perut.
 Mata : KA (-), SI (-)
 THT : sekret (+), faring hiperemis (-/-), tonsil T1/T1
 Abdomen : supel, datar, bising usus (+) meningkat, nyeri tekan (+) regio
A Diare akut tanpa dehidrasi
P Medikamentosa :
R/ Zinc tab 10 mg no. V | ʃ 1 dd 1 pc PO
Non-Medikamentosa :
 Cuci tangan sebelum makan.
 Hindari makanan manis, pedas, dan berserat saat masih diare
 Konsumsi air putih 8 gelas per hari untuk menghindari dehidrasi
KASUS 27
Nama : Ny. I
Usia : 44 tahun
S KU : Bercak merah berisi cairan di ketiak sejak 2 hari yang lalu
KT : Pasien datang dengan adanya bercak merah berisi cairan pada ketiak sejak 2
hari yang lalu. Pada awalnya bercak merah hanya 1 tetapi kemudian pecah dan
menyebar. Bercak juga ditemukan pada bagian tubuh lain seperti perut dan kaki.
Kemerahan pada lengan pasien sakit bila disentuh, dan gatal. Pasien mengeluhkan
adanya demam sejak 3 hari yang lalu serta sekit kepala . Riwayat penyakit kronis
disnagkal. Riwayat keluarga dengan gejala serupa disangkal.
 Mata : KA (-), SI (-)
 Abdomen : supel, datar, bising usus (+) meningkat, nyeri tekan (+) regio
 Status lokalis (kulit) : at regio generalisata tampak papul berisi cairan, eritema
A Herpes Zoster
P Medikamentosa :
R/ Parasetamol tab 500 mg no. X | ʃ 3 dd 1 pc PO
R/ Asiklovir tab 400 mg no. V | ʃ 5 dd 1 pc PO
R/ Asiklovir krim 5% tube no. I | ʃ 3 dd 1 pc ue
Non-Medikamentosa :
 Istirahat cukup
 Pola makan teratur supaya imunitas meningkat
 Jaga kebersihan
KASUS 28
Nama : Tn. L
Usia : 33 tahun
Pekerjaan : Buruh
S KU : Nyeri perut kanan bawah sebelah kanan sejak 1 hari yang lalu
KT : Pasien datang dengan keluhan nyeri perut sebelah kanan sejak 5 jam yang lalu.
Menurut pasien skala nyeri 8/10. Terdapat mual sejak 1 hari yang lalu. Keluhan
demam saat datang ke puskesmas disangkal tetapi pasien sempat demam 2 hari yang
lalu. Riwayat keluhan serupa sebelumnya disangkal. Riwayat operasi disangkal.
O  Keadaaan Umum : sakit berat / Kesadaran : compos mentis
 TTV : TD : 120/80 mmHg, Nadi : 95 x/min, RR : 20 x/min, Suhu : 370 C
 Mata : KA (-), SI (-)
 Abdomen : Datar, BU (+) , supel, timpani di seluruh lapang abdomen,
McBurney sign (+)
A Appendicitis Akut
P Medikamentosa :
Non-Medikamentosa :
 Rujuk Sp. B untuk evaluasi dan penaganan lebih lanjut
 Saran USG Abdomen
KASUS 29
Nama : Tn. L
Usia : 33 tahun
Pekerjaan : Buruh
S KU : Nyeri perut kanan bawah sebelah kanan sejak 1 hari yang lalu
KT : Pasien datang dengan keluhan nyeri perut sebelah kanan sejak 5 jam yang lalu.
Menurut pasien skala nyeri 8/10. Terdapat mual sejak 1 hari yang lalu. Keluhan
demam saat datang ke puskesmas disangkal tetapi pasien sempat demam 2 hari yang
lalu. Riwayat keluhan serupa sebelumnya disangkal. Riwayat operasi disangkal.
O  Keadaaan Umum : sakit berat / Kesadaran : compos mentis
 TTV : TD : 120/80 mmHg, Nadi : 95 x/min, RR : 20 x/min, Suhu : 370 C
 Mata : KA (-), SI (-)
 Abdomen : Datar, BU (+) , supel, timpani di seluruh lapang abdomen,
McBurney sign (+)
A Appendicitis Akut
P Medikamentosa :
Non-Medikamentosa :
 Rujuk Sp. B untuk evaluasi dan penaganan lebih lanjut
 Saran USG Abdomen
KASUS 30
Nama : Ny. S
Usia : 57 tahun
Pekerjaan : Buruh
S Riwayat Penyakit Sekarang
KU : Nyeri ulu hati sejak 2 hari yang lalu
KT : Pasien datang dengan keluhan nyeri ulu hati sejak 2 haru yang lalu. Nyeri pada
pasien seperti tertusuk-tusuk jarum. Nyeri pada perut terasa semakin nyeri. Mual (+),
muntah (+) setiap kali makan. Muntah darah (-), melena (-), BAK dan BAB dbn.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien memiliki nyeri lutut kiri sejak lama dan meminum obat pereda nyeri 4 hari
sebelumnya. Pasien mengaku tidak makan sebelum meminum obat.
 TTV : TD : 140/80 mmHg, Nadi : 95 x/min, RR : 20 x/min, Suhu : 36.50 C
 Mata : KA (-), SI (-)
 Abdomen : Datar, BU (+) , NTE (+), supel, timpani di seluruh lapang abdomen
A NSAID induced Gastropathy
P Medikamentosa :
R/ Antasida tab 500 mg no. X | ʃ 3 dd 1 ac PO
R/ Ranitidin tab 150 mg no. VI | ʃ 2 dd 1 ac PO
Non-Medikamentosa :
 Hentikan penggunaan obat anti nyeri
 Makan teratur dan hindari makanan pedas dan asam
KASUS 31
Nama : Ny. J
Usia : 41 tahun
S KU : Gatal pada kedua tangan sejak 2 hari yang lalu
KT : Pasien datang dengan keluhan gatal pada kedua tangan sejak 2 hari yang lalu.
Terdapat bintik-bintik merah dan terasa perih. Pasien mengaku menggunakan sabun
cuci baru sejak 1 minggu yang lalu. Gatal muncul setelah menggunakan sabun
tersebut. Pasien menyangkal adanya keluhan gatal di tempat lain
O  Keadaaan Umum : sakit ringan / Kesadaran : compos mentis
 Mata : KA (-), SI (-)
 Abdomen : Datar, BU (+) , supel, timpani di seluruh lapang abdomen
 Status dermatologi : Papul pada jari-jari, eritema
A Dermatitis Kontak Iritan
P Medikamentosa :
R/ Betametason cream no. I | ʃ 3 dd 1 ue
R/ Chlorpheniramine maleat tab 4 mg no VI | ʃ 2 dd 1
Non-Medikamentosa :
 Hindari paparan sabun dan menggunakan pelindung saat mencuci
KASUS 32
Nama : Ny. Z
Usia : 32 tahun
S KU : Batuk berdahak sejak 2 hari yang lalu
KT : Pasien datang dengan keluhan batuk berdahak sejak 2 hari yang lalu. Pasien
mengaku dahak bewarna kuning dan susah dikeluarkan. Terdapat pilek dan hidung
tersumbat. Oleh karenanya pasien mengeluhkan susah tidur. Pasien merasa meriang
dan lemas sejak 2 hari. Nyeri menelan disangkal. BAB dan BAK dalam batas
normal. Riwayat alergi dan asma disangkal.
 Mata : KA (-), SI (-)
A Infeksi Saluran Pernapasan Atas (ISPA)
P Medikamentosa :
R/ Bromhexin tab 8 mg no. X | ʃ 3 dd 1 pc PO
R/ Chlorpheniramine maleat tab 4 mg no VI | ʃ 2 dd 1 pc PO
R/ Vitamin C tab 50 mg no. V | ʃ 1 dd 1 pc PO
Non-Medikamentosa :
 Edukasi bahwa penyakit self limiting
 Istirahat yang cukup dan makan teratur
 Perbanyak minum air putih
KASUS 33
Nama : Tn. G
Usia : 25 tahun
Pekerjaan : Buruh
S KU : Pasien datang untuk control pengobatan TB bulan ke 3. Pasien mengeluhkan
mual dan tidak nafsu makan
 Mata : KA (-), SI (-)
A TB Paru
P Medikamentosa :
R/ Domperidon tab 10 mg no. VI | ʃ 2 dd 1 ac PO
R/ OAT 4 FDC Kat 1 | ʃ 4 dd 1 pc PO
R/ Vitamin B Kompleks tab no. VI | ʃ 2 dd 1 pc PO
Non-Medikamentosa :
 Edukasi bahwa penyakit sudah mengalami perbaikan
 Rutin berobat dengan jadwal 3 kali seminggu
KASUS 34
Nama : Ny. D
Usia : 54 tahun
S KU : Pasien datang untuk control pengobatan TB bulan ke 3. Pasien tidak ada
keluhan
 Mata : KA (-), SI (-)
A TB Paru
P Medikamentosa :
R/ OAT 4 FDC Kat 1 | ʃ 4 dd 1 pc PO
R/ Vitamin B Kompleks tab no. VI | ʃ 2 dd 1 pc PO
Non-Medikamentosa :
 Edukasi bahwa penyakit sudah mengalami perbaikan
 Rutin berobat dengan jadwal 3 kali seminggu
KASUS 35
Nama : An. S
Usia : 12 tahun
Pekerjaan : Pelajar
S KU : Demam sejak 1 hari lalu
KT : Pasien datang dengan keluhan demam sejak 1 hari yang lalu. Menurut ibu pasien,
terdapat bercak keputihan pada mulut pasien sejak 2 hari lalu. Pasien tidak mengeluhkan
adanya perubahan BAK atau pun BAB. Kelurag pasien tidak ada yang memiliki keluhan
serupa
 Mata : KA (-), SI (-)

A Candidiasis oral
P Medikamentosa :
R/ Nystatin drop no. I | ʃ 3 dd 1 pc PO
R/ Parasetamol tab 500 mg no. X | ʃ 3 dd ½ pc PO
Non-Medikamentosa :
 Jaga kebersihan mulut
 Edukasi cara pemberian obat yang benar
KASUS 36
Nama : Nn. B
Usia : 20 tahun
S KU : Kedua mata merah sejak 1 hari yang lalu
KT : Pasien datang dengan keluhan kedua mata merah sejak 2 hari yang lalu. Pasien
merasakan kedua mata terasa sangat gatal, bengkak, dan berair. Pasien menyangkal
adanya ada penurunan pengelihatan atau pun demam. Riwayat alergi (-), asma (-),
rinitis (-).
 Mata : KA (+/+), SI (-/-)

A Konjungtivitis Infeksi Virus dd/ Konjungtivitis Alergi
P Medikamentosa :
R/ Gentamisin salep mata 1% 5 gram tube no. I | ʃ 3 dd 1 ue

R/ Chlorpheniramine maleat tab 4 mg no VI | ʃ 2 dd 1 pc PO
R/ Parasetamol tab 500 mg no. X | ʃ 3 dd ½ pc PO
Non-Medikamentosa :
 Jaga kebersihan mata
 Jangan memegang mata
KASUS 37
Nama : Tn. K
Usia : 32 tahun
KU : Nyeri kepala sejak 1 hari lalu.
KT : Pasien mengeluhkan sakit kepala terasa di belakang mata, menjalar ke
kepala. Nyeri kepala berupa berdenyut kurang lebih 2-3 menit, keluar air mata
dan keluar cairan ingus dari hidung. Keluhan disertai dengan mual. Keluhan
demam disangkal.
 Mata : KA (-), SI (-)

A Cluster type headache
P Medikamentosa :
Non-Medikamentosa :
 Makan teratur, hindari makanan dengan kandungan lemak dan garam tinggi.
 Olahraga teratur, 30 menit per hari
 Berhenti merokok.
KASUS 38
Nama : Ny. T
Usia : 31 tahun
S Pasien datang dengan keluhan sakit kepala sejak 1 hari yang lalu. Kepala terasa berat
seperti diikat, terutama di bagian tengkuk. Bahu pegal-pegal. Sakit kepala dirasakan
di seluruh kepala. Demam (-), mual (-), muntah (-). Skala nyeri 8/10. Riwayat darah
tinggi dan kencing manis disangkal. Pekerjaan sehari-hari ibu rumah tangga, mencuci
dan berberes rumah. Pasien belum mengkonsumsi obat apapun. Sulit tidur di malam
hari, pasien sedang datang bulan hari kedua
O KU tampak sakit ringan, Kesadaran compos mentis
Tanda Vital:
o TD: 110/70 mmHg
o Nadi: 88 x/menit
o Laju Nafas: 18 x/menit
o Suhu: 36,6oC
Mata: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Mulut: Mukosa bibir kering, sianosis (-), tonsil T1/T1, hiperemis (+)
Jantung: S1/S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Paru: VBS (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen: Nyeri tekan epigastrium (-), BU (+)
Ekstremitas : akral hangat dan CRT<2 detik
A Tension Type Headache

P Farmakologis
R/ Paracetamol tab 500 mg no. X |  2 dd 1 (pc)
Non- farmakologis
o Edukasi pasien untuk beristirahat cukup
o Edukasi faktor risiko (posisi, stres, pekerjaan)
KASUS 39
Nama : Ny. E
Usia : 55 tahun
S KU : Nyeri kepala sejak 1 hari lalu.
demam disangkal.
• Mata : KA (-), SI (-)
P Medikamentosa :
Non-Medikamentosa :
• Makan teratur, hindari makanan dengan kandungan lemak dan garam tinggi.
• Olahraga teratur, 30 menit per hari
KASUS 40
Nama : Nn. N
Usia : 22 tahun
Pekerjaan : Buruh
S KU : Nyeri telinga sebelah kanan sejak 3 hari lalu.
KT : Pasien mengeluhkan adanya demam, batuk berdahak, dan pilek sejak 3 hari
lalu. Keluhan gangguan pendengaran, gangguan keseimbangan, keluar sekret dari
telinga disangkal
• Mata : KA (-), SI (-)
• Telinga: nyeri tekan tragus (+/-), nyeri tarik pina (+/-), nyeri tekan mastoid (-/-)
A Otitis eksterna
P Medikamentosa :
R/ Erlamycetin chloramphenicol 1% ear drops no. I | ʃ 3 dd gtt 2
Non-Medikamentosa :
• Edukasi bahwa kotoran telinga akan keluar sendiri dengan gerakan
mengunyah, jika ingin sekali di bersihkan cukup di usap dengan tissue dari luar
• Edukasi penggunaan tetes telinga.
KASUS 41
Nama : Tn. M
Usia : 28 tahun
S KU : Gatal di sekitar mulut sejak 2 hari lalu
KT : Gatal di sekitar mulut, setelah makan udang 2 hari lalu demam (-) batuk (-)
pilek (-) Tidak ada anggota keluarga yan mengalami hal serupa.
Riwayat alergi (+) udang
TD: 100/60, N: 98x, RR: 20x, S: 36.3 C
Eye: CA -/-, SI -/-
Status dermatologi: eritema, likenifikasi pada region perioral
A Dermatitis Atopi
P Medikamentosa:
R/ CTM 4 mg tab no X | ʃ 2 dd 1p.c.
R/ Hydrocortisone cr no I | ʃ 3 dd 1 ue.
Non medikamentosa:
 Hindari allergen
KASUS 42
Nama : An. WR
Usia : 9 tahun
Pekerjaan : Pelajar
S KU : Muncul lenting isi air di seluruh tubuh sejak 2 hari
KT : Demam (+), muncul bintik isi air seluruh tubuh hingga wajah dan perut , ada
yang sudah mengelupas. Riw cacar (-), riw lingkungan ada yang cacar (+)
TD: 100/70, N: 95x, RR: 20x, S: 36.8 C
Eye: CA -/-, SI -/-
Status dermatologi: vesicle multiple, crusta (+), pus (+), eritema
A Varicella Zoster
P Medikamentosa:
R/ Acyclovir 200 mg tab no XXVIII | ʃ 4 dd 1p.c.
R/ Parasetamol 500 mg tab no X | ʃ 3 dd 1 p.c
Non medikamentosa:
- Istirahat
- Banyak minum air putih, makan bernutrisi, tidak ada pantangan
- Penyebabnya virus sehingga self limited
- Penyakit ini menular sehingga tidak boleh beraktivitas dan keluar rumah
KASUS 43
Nama : Tn. KL
Usia : 39 tahun
Pekerjaan : Dosen
S KU: Nyeri kepala menyeluruh sejak 2 hari lalu
KT: nyeri terasa seperti ditekan dan ditimpa beban, leher terasa tegang dan nyeri,
nyeri
berdenyut (-), nyeri kepala sebelah (-), pusing berputar (-), demam (-)
 TD: 130/90, N: 70x, RR: 19x, S: 36,5 C
 Eye: CA -/-, SI -/-
gallop (–)
A Tension type headache
P Medikamentosa:
Non medikamentosa:
- Istirahat cukup
- Hindari stress
- Relaksasi otot leher dan bahu
KASUS 44

(+)
 TD: 100/70, N: 90x, RR: 20x, S: 36,5 C
 Eye: CA -/-, SI -/-
gallop (–)
P Medikamentosa:
R/ CTM 4 mg tab no X | ʃ 2 dd 1 p.c.
Non medikamentosa:
- Istirahat cukup
KASUS 45
Nama : Tn. O
Usia : 58 th
Pekerjaan : -
S KU: Kesemutan pada kaki dan tangan sejak 1 minggu lalu
KT: rasa kesemutan dan kebas, sudah sejak 1 minggu lalu, tidak membaik, rasa di
ujung-ujung jari. Riwayat DM (+) sejak 4 tahun lalu, riwayat HT (-), pandangan
kabur (-)
 TD: 130/80, N: 85x, RR: 20x, S: 36,3 C
 Eye: CA -/-, SI -/-
gallop (–)
 Hasil Lab:
 GDP : 120 mg/dL
A DM tipe 2
P Medikamentosa:
R/ Metformin 500 mg tab no X | ʃ 2 dd 1 tab p.c.
R/ Vitamin B kompleks tab no X | ʃ 2 dd 1 p.c.
Non medikamentosa:
- Kontrol rutin ke dokter untuk periksa gula darah
- Obat rutin diminum
- Hindari makanan dengan kandungan gula tinggi
- Edukasi komplikasi diabetes
KASUS 46
Nama : Ny. S
Usia : 23 tahun
Alamat : Gelam Jaya
Pekerjaan : Guru TK
S KU: Nyeri ulu hati sejak 2 hari lalu
KT: nyeri perut (+) rasa seperti ditusuk-tusuk dan perih, mulut terasa pahit (+), nyeri
dada (-), mual (+), muntah (-), bab cair (-), makan tidak teratur (+)
 TD: 120/80, N: 70x, RR: 20x, S: 36,3 C
 Eye: CA -/-, SI -/-
gallop (–)
 Abdomen: supel, BU (+), NT (+) epigastrium
A Dyspepsia
P Medikamentosa:
R/ Ranitidin tab 150 mg no X | ʃ 2 dd 1 tab a.c.
R/ Domperidone tab 10 mg no X | ʃ 2 dd 1 a.c.
R/ Antasida tab no X | ʃ 3 dd 1 a.c.
Non medikamentosa:
- Pola makan teratur
- Hindari makanan pedas dan asam, kopi atau teh
- Hindari berbaring setelah makan
KASUS 47
Nama : Nn. J
Usia : 23 tahun
Alamat : Gelam Jaya
S KU : Demam sejak 1 hari lalu.
KT : Batuk berdahak sejak 2 hari lalu, dahak berwarna putih. Keluhan disertai
dengan pilek sejak 2 hari lalu. Sakit kepala juga dirasakan di seluruh kepala,
karakteristik cenut-cenut dan bersifat hilang timbul. Keluhan mual, muntah, nyeri
tenggorokan, maupun BAB cair disangkal. Pasien sudah meminum obat Panadol,
demam terasa membaik tetapi setelah 4 jam suhu naik kembali. Alergi makanan
maupun obat disangkal.
• Mata : KA (-), SI (-)
A Infeksi Saluran Napas Atas (ISPA)
P Medikamentosa :
R/ Paracetamol 500 mg tablet no. X | ʃ 3 dd 1 pc PO
R/ CTM 4 mg no. X | ʃ 3 dd 1 pc PO
R/ Ambroksol 30 mg tab no. X | ʃ 3 dd 1 pc PO
Non-Medikamentosa :
• Edukasi makan makanan yang bergizi dan minum air putih yang banyak.
• Istirahat cukup 6-8 jam per hari.
• Hindari makanan dengan kandungan garam tinggi dan berlemak seperti gorengan
atau santan.
• Minum obat dengan teratur.
• Apabila keluhan tidak membaik, edukasi untuk kontrol kembali 3 hari kemudian.
KASUS 48
Nama : Tn. Y
Usia : 54 tahun
S KU : Telinga kanan terasa tertutup sejak 2 hari lalu.
KT : Terdapat penurunan pendengaran. Keluhan nyeri pada telinga, demam, keluar
cairan atau darah disangkal.
• Mata : KA (-), SI (-)
• THT : sekret (-), faring hiperemis (-/-), tonsil T1/T1, serumen AD (+)
A Impaksi serumen
P Medikamentosa :
R/ Metformin 500 mg tab no. X | ʃ 3 dd 1 pc PO
Non-Medikamentosa :
• Saran untuk cek lab Gula Darah Puasa, Gula Darah 2 jam Post Prandial, dan
HbA1C.
• Minum obat rutin.
• Hindari makanan dengan kandungan karbohidrat tinggi, makanan manis, dan
makanan dengan indeks glikemik yang tinggi.
• Olahraga teratur, minimal seminggu 3 kali dengan durasi 30 menit setiap kali
olahraga.
• Kontrol ke Puskesmas sebulan sekali.
KASUS 49
Nama : Tn. J
Usia : 44 th
Pekerjaan : Buruh
S KU: BAB cair >5x sehari
KT: nyeri perut (+) terasa melilit, BAB cair, dengan ampas sedikit. Demam (-), mual
(-), muntah (-), nyeri ulu hati (-)
TD: 120/80, N: 88x, RR: 18x, S: 36,3 C
Eye: CA -/-, SI -/-, sunken eye (-/-)
THT: T1/T1, Faring hiperemis (-), sekret (-)
Thoraks: Ves (+/+), Ronchi (-/-), wheezing (-/-). S1 S2 Reguler, murmur(-), gallop
(-)
Abdomen: supel, BU (+) meningkat, NT (+)
Ekstremitas: turgor kulit baik, CRT <2s, akral hangat, edema (-/-), cyanosis (-/-)
A Diare Akut
P Medikamentosa:
R/ Attapulgite tab no X | ʃ 2 dd 1 tab p.c.
R/ Oralit sachet no V | ʃ 1 dd 1 PRN.
R/ Spasminal tab no X | ʃ 2 dd 1 p.c.
Non medikamentosa:
- Istirahat cukup
- Banyak minum air putih
- Hindari makanan berserat
KASUS 50
Nama : Ny. L
Usia : 44 tahun
Pekerjaan : PNS
S Pasien datang dengan keluhan kesemutan pada kedua ujung jari kanan dan kiri
hingga menjalar ke telapak tangan kanan dan kiri sejak 3 hari sebelum datang ke
puskesmas. Kebas terasa hilang timbul, tidak ada rasa lemah pada anggota gerak.
Keluhan lain yang dirasakan adalah adanya sakit kepala hingga ke daerah tengkuk
dengan karakteristik seperti di ikat, badan terasa pegal-pegal. polidipsi (+), poliuria
(+), polifagi (+) sejak 3 bulan, BB turun 5 kg dalam 3 bulan terakhir, BAB BAK
normal, riwayat DM pada ibu (+). Riwayat alergi (-),alcohol (-), merokok (-),
hipertensi (+)
O KU tampak sakit ringan, Kesadaran compos mentis
Tanda Vital:
o TD: 140/90 mmHg
o Nadi: 88 x/menit
o Laju Nafas: 18 x/menit
o Suhu: 36,5oC
Mata: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Mulut: Mukosa bibir kering, sianosis (-), tonsil T1/T1, hiperemis (-)
Jantung: S1/S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Paru: VBS (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen: Nyeri tekan epigastrium (-), BU (+)
Ekstremitas : Akral hangat dan CRT<2 detik, edema (-/-), deformitas (-/-),
perubahan warna kulit (-/-), perdarahan (-/-), nyeri tekan (-/-), gangguan sensori (-/-),
A. radialis (+/+) teraba kuat, keterbatasan ROM (-/-)
A DM Tipe 2
P Medikamentosa
R/ Metformin 500 mg tab no. X |  2 dd 1 (po)
R/ Asam Mefenamat 500 mg tab no. X |  2 dd 1 (pc)
R/ Vit B12 tab no. X |  1 dd 1 (pc)
Non-Medikamentosa
 Edukasi penyakit DM tipe 2 tidak bisa sembuh namun dapat dikontrol dengan
perubahan gaya hidup dan obat-obatan secara rutin selamanya.
 Mengurangi berat badan
 Melakukan gaya hidup sehat yaitu olahraga teratur, tidak merokok, jaga pola
makan
 Olahraga 3-5x seminggu minimal 150 menit seminggu intensitas sedang
 Rutin meminum obat seumur hidup, bila obat sudah habis segera control
 Menggunakan alas kaki bila bepergian, bahkan keluar rumah sekalipun
 Porsi nasi hanya boleh ¼ piring dan ½ piring sayur sisanya lauk
KASUS 51
Nama : Tn. Y
Usia : 29 tahun
Pekerjaan : KaryawanSwasta
KU : Nyeri kepala sejak 1 hari lalu.
demam disangkal.
 Mata : KA (-), SI (-)

P Medikamentosa :
Non-Medikamentosa :
 Makan teratur, hindari makanan dengan kandungan lemak dan garam tinggi.
 Olahraga teratur, 30 menit per hari
 Berhenti merokok.
KASUS 52
Nama : Ny. R
Usia : 32 tahun
KU : Nyeri ulu hati sejak 1 hari lalu.
KT : Pasien merasakan perih di daerah ulu hati, perut terasa begah, dan mual.
Dada terasa panas terutama pada saat malam hari. Badan terasa lemas dan sakit
kepala di seluruh kepala. Riwayat sakit maag (+). Pasien sudah mengkonsumsi
Antasida namun tidak membaik. Riwayat alergi makanan dan obat disangkal.
 Mata : KA (-), SI (-)

 Abdomen : supel, datar, bising usus (+) normal, nyeri tekan (+) regio epigastrik,
timpani pada seluruh lapang abdomen
A Suspek GERD.
P Medikamentosa :
R/ Omeprazole 20 mg tab no. X | ʃ 2 dd 1 ac PO
Non-Medikamentosa :
 Pola makan teratur (jangan telat makan)
 Pola makan sedikit tapi sering (jangan makan sekaligus dalam jumlah yang
banyak).
 Hindari makanan pedas, asam, dan berlemak, seperti kopi dan cokelat
 Tidur minimal 3 jam setelah makan
KASUS 53
Nama : Ny. A
Usia : 65 tahun
Alamat : Kano Raya
KU : Mata kiri terasa ganjal sejak 3 bulan lalu.
KT : Terdapat selaput pada mata kiri, awalnya selaput hanya kecil, namun
semakin lama semakin meluas sehingga terasa mengganjal. Mata terasa kering
dan perih, kadang-kadang gatal dan berair.
 Mata : KA (-), SI (-), at regio oculi sinistra tampak konjungtiva bulbi sinistra
terdapat jaringan fibrovaskular berbentuk segitiga dengan puncak antara limbus
dan tepi pupil.

 Abdomen : supel, datar, bising usus (+) normal, nyeri tekan (-), timpani di
A Pterigium nasal derajat 2 OS
P Rujuk ke Poli Mata RSU An-Nisa
Non-Medikamentosa :
 Kurangi paparan terhadap sinar matahari
 Gunakan pelindung mata seperti kacamata, topi lebar, atau payung.
KASUS 54
Nama : Nn. W
Usia : 23 tahun
KU : Benjolan pada kelopak mata kanan sejak 3 hari lalu.
KT : Benjolan terdapat di bagian kelopak mata kanan atas bagian luar, terasa
nyeri, mengganjal, dan kemerahan. Keluhan demam disangkal. Keluhan mata
merah, berair, penurunan visus disangkal.
 Mata : KA (-), SI (-), at regio palpebra superior dextra tampak massa
kemerahan, nyeri tekan (+), edema (+).

A Hordeolum eksterna
P Medikamentosa :
R/ Kloramfenikol salep mata 1% 5 gram tube no. I | ʃ 3 dd 1 ue
R/ Parasetamol 500 mg tab no. X | ʃ 3 dd 1 pc PO
Non-Medikamentosa :
 Mata dikompres dengan air hangat sebanyak 3 kali sehari selama 15 menit.
 Membersihkan kelopak mata dengan sabun bayi dan air bersih.
 Jangan mengucek mata.
KASUS 55
Nama : Tn. A
Usia : 23 tahun
S
KU : Mata kiri merah dan gatal sejak 2 hari lalu.
KT : Keluhan pada mata kiri disertai dengan rasa nyeri, berair, dan banyaknya
kotoran mata pada pagi hari. Tidak ada penurunan fungsi penglihatan. Hipertensi,
DM, kolesterol disangkal.
 Mata : KA (-), SI (-), injeksi konjungtiva (+/+)
A Konjungtivitis OS
P Medikamentosa :
R/ Gentamycin tetes mata no I | ʃ 3 dd gtt 1 OS
R/ CTM 6 mg tab no. X | ʃ 3 dd 1 pc
Non-Medikamentosa :
 Edukasi tidak boleh menggaruk mata
 Kompres air hangat pada mata kiri untuk membantu mengurangi rasa gatal
dan nyeri
 Edukasi cara penggunaan tetes mata
 Istirahat cukup 6-8 jam setiap malamnya
KASUS 56
Nama : Tn. U
Usia : 28 tahun
Pekerjaan : Buruh
KT : Pasien mengeluhkan BAB cair lebih dari 5 kali per hari, BAB berwarna
kuning kecoklatan, cair > ampas, volume setiap kali BAB kurang lebih 1 gelas
Aqua. Pasien juga merasakan sakit perut.
• Mata : KA (-), SI (-)
• Abdomen : supel, datar, bising usus (+) meningkat, nyeri tekan (+) regio
A Diare Akut
P Medikamentosa :
Non-Medikamentosa :
• Cuci tangan sebelum makan.
• Hindari makanan manis, pedas, dan berserat saat masih diare
• Konsumsi air putih 8 gelas per hari untuk menghindari dehidrasi
• Edukasi cara minum attapulgit yang benar serta cara membuat oralit sendiri
yaitu 1 sendok teh gula + 1⁄4 sendok teh garam = larutkan dalam 200cc air
matang
• Jika belum membaik dalam 5 hari, kontrol kembali untuk dievaluasi
KASUS 57
Nama : Tn. R
Usia : 33 tahun
Pekerjaan : Guru
(+)
 TD: 100/70, N: 90x, RR: 20x, S: 36,5 C
 Eye: CA -/-, SI -/-
gallop (–)
P Medikamentosa:
R/ Cetirizine 10 mg caps no X | ʃ 1 dd 1 p.c.
Non medikamentosa:
- Istirahat cukup
KASUS 58
Nama : Ny. T
Usia : 43 tahun
S KU : Gatal pada kedua tangan sejak 2 hari yang lalu
KT : Pasien datang dengan keluhan gatal pada kedua tangan sejak 2 hari yang lalu.
Terdapat bintik-bintik merah dan terasa perih. Pasien mengaku menggunakan sabun
cuci baru sejak 1 minggu yang lalu. Gatal muncul setelah menggunakan sabun
tersebut. Pasien menyangkal adanya keluhan gatal di tempat lain
 Mata : KA (-), SI (-)
 Status dermatologi : Papul pada jari-jari, eritema
A Dermatitis Kontak Iritan
P Medikamentosa :
R/ Betametason cream no. I | ʃ 3 dd 1 ue
R/ Chlorpheniramine maleat tab 4 mg no VI | ʃ 2 dd 1
Non-Medikamentosa :
 Hindari paparan sabun dan menggunakan pelindung saat mencuci
KASUS 59
Nama : Nn. Q
Usia : 27 tahun
S KU: Batuk kering sejak 2 hari lalu
KT: pilek (-), demam (-), nyeri menelan (+), badan terasa pegal-pegal
 TD: 130/80, N: 92x, RR: 20x, S: 36,3 C
 Eye: CA -/-, SI -/-
 THT: T1/T1, Faring hiperemis (+), sekret (-)
gallop (–)
 Abdomen: supel, BU (+) meningkat, NT (-)
A Faringitis akut
P Medikamentosa :
R/ Ambroksol 30 mg tab no X | ʃ 3 dd 1 tab p.c.
R/ Dexamethasone 0,5 mg tab no VI | ʃ 2 dd 1 p.c.
Non-Medikamentosa :
 Istirahat cukup
 Banyak minum air putih
 Hindari makanan berminyak dan gorengan
KASUS 60
Nama : Tn. M
Usia : 43 tahun
Pekerjaan : PNS
S
KU : Pusing berputar sejak 1 hari lalu.
KT : Pusing berputar dirasakan sekitar 1 menit, terjadi pada saat pasien ingin
bangun tidur. Gejala membaik saat pasien menutup mata. Keluhan diperparah
dengan perubahan posisi. Pasien mengeluhkan mual, tetapi tidak muntah. Demam
disangkal. Nyeri pada telinga disangkal.
 Mata : KA (-), SI (-)

A Benign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV)
P Medikamentosa :
R/ Betahistine Mesylate 6 mg tab no. X | ʃ 3 dd 1 pc PO
Non-Medikamentosa :
 Edukasi melakukan Epley maneuver
 Hindari gerakan kepala yang tiba-tiba
 Istirahat cukup 6-8 jam per hari

SOAP - Johanna Fredda C.M - 01073180097

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SOAP - Johanna Fredda C.M - 01073180097

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN KASUS

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN MASYARAKAT DAN

 Ekstremitas : akral hangat, CRT <2 detik

 Ekstremitas : akral hangat, CRT <2 detik

R/ Vitamin B kompleks tab no. X | ʃ 1 dd 1 pc PO

 Ekstremitas : akral hangat, CRT <2 detik

banyak, gatal pada saat berkeringat. Keluhan nyeri berkemih disangkal.

R/ Parasetamol 500 mg tab no. X | ʃ 3 dd 1 pc PO

 Abdomen : Datar, BU (+) , supel, timpani di seluruh lapang abdomen

 Ekstremitas : akral hangat, CRT <2 detik.

 Abdomen : Datar, BU (+) , supel, timpani di seluruh lapang abdomen

 Ekstremitas : akral hangat, CRT <2 detik.

R/ Gentamisin salep mata 1% 5 gram tube no. I | ʃ 3 dd 1 ue

 Jantung : S1S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

A Tension Type Headache

S KU: Batuk pilek sejak 3 hari lalu

 Jantung : S1S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

 Jantung : S1S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

 Jantung : S1S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

P Rujuk ke Poli Mata RSU An-Nisa

 Jantung : S1S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

 Istirahat cukup 6-8 jam setiap malamnya

 Ekstremitas : akral hangat, CRT <2 detik

Anda mungkin juga menyukai