LAPORAN KASUS

STROKE ISCHEMIC

Disusun Oleh :
William Adiwinata / 01073170108

Penguji :
Dr. dr. Yusak MT Siahaan, SpS

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF

SILOAM HOSPITAL LIPPO VILLAGE– RUMAH SAKIT UMUM SILOAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PELITA HARAPAN
PERIODE AGUSTUS – SEPTEMBER 2019
TANGERANG
 I. Identitas Pasien
Nama : Bp. S
Umur : 51 tahun
Tanggal Lahir : 18 Mei 1968
Jenis Kelamin : Laki – laki
No. Rekam Medis : RSUS. 00-87-63-XX
Pekerjaan : Karyawan kantor
Agama : Islam
Tanggal Masuk RS : 22 Agustus 2019
Tanggal Pemeriksaan : 26 Agustus 2019
Tanggal Pulang : 27 Agustus 2019

II. Anamnesis
Autoanamnesis dengan pasien pada tanggal 26 Agustus 2018

Keluhan Utama
Kelemahan anggota gerak kiri mendadak sejak 15 jam SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang

Laki-laki, berusia 51 tahun, datang dengan keluhan utama lemah anggota gerak kiri sejak
15 jam SMRS. Kelemahan terjadi secara mendadak, di mana pasien sedang beristirahat
duduk di bangku tiba-tiba tangan dan kaki kanan terasa berat. Kelemahan disertai bicara
pasien menjadi pelo dan bibir mencong. Pasien mengatakan tidak ada penurunan kesadaran,
sakit kepala, kejang, mual, muntah, dan demam

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengatakan tidak pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya. Pasien
mempunyai riwayat penyakit darah tinggi dan kencing manis tidak terkontrol. Pasien
mengkonsumsi obat amlodipin 1x5 mg, diamicron 1x60 mg, dan ascardia 1x80 mg tidak
secara rutin. Pasien tidak memiliki riwayat penyakit jantung, kolesterol tinggi, cedera
kepala, tindakan operasi, atau pun penyakit lainnya.

1
 Riwayat Penyakit Keluarga
Pada keluarga pasien tidak ada keluhan serupa. Keluarga pasien juga tidak memiliki
riwayat penyakit hipertensi, stroke, diabetes dan kolesterol.

Riwayat Sosial/Kebiasaan/Pola Hidup

Pasien merokok ± 3 bungkus per hari sudah lebih dari 10 tahun, dan meminum 1 gelas
kopi setiap hari. Konsumsi minuman beralkohol di sangkal. Pasien tidak memiliki riwayat
konsumsi jangka panjang obat-obatan lain.

III. Pemeriksaan Fisik

22/8/2019 (IGD)
• Keadaan umum : Sakit Sedang
• Kesadaran : Compos Mentis (GCS E4M6V5)
• Tekanan darah : 200 / 110 mmHg
• Denyut nadi : 89 x /min, reguler
• Laju nafas : 21 x /min, reguler
• Suhu tubuh : 36,5 0 C
• BMI : 33.2 kg/m2
Status Neurologis
Parese CN VII sentral sinistra 5555 4444

Parese CN XII sinistra 5555 4444

Hemiparesis sinistra

26/8/2019 (bangsal)
• Keadaan umum : Sakit Sedang
• Kesadaran : Compos Mentis
• Tekanan darah : 160 / 90 mmHg
• Denyut nadi : 85 x /min, reguler
• Laju nafas : 17 x /min, reguler
• Suhu tubuh : 36,8 0 C
• BMI : 33.2 kg/m2
2
 Pemeriksaan General
• Kepala : Normosefali, normofasial
• Mata : Konjungtiva anemis -/- , sklera ikterik -/-, pupil isokor, bulat,
berukuran 3 mm, ptosis palpebra (-), edema (-)
• THT : Sekret (-), penurunan pendengaran (-), deviasi septum (-), faring
hiperemis (-), T1/T1
• Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-), deviasi trakea (-)
• Thorax : Pergerakan simetris saat statis & dinamis, bekas luka (-), ictus cordis
tidak terlihat, vocal fremitus +/+
• Paru : Auskultasi → vesikuler +/+, ronki -/-, wheezing -/-
• Jantung : Auskultasi → S1/S2 regular, S3 gallop (-), murmur (-)
• Abdomen : Supel, permukaan datar, nyeri tekan (-), massa (-), bising usus (+)
• Ekstremitas : Bentuk normal, edema (-), akral hangat dan CRT < 2 detik

Status Neurologis
GCS : E4M6V5 (15)
Tanda Rangsang Meningeal :
• Kaku kuduk : (-), tidak ada tahanan pada leher
• Tanda Kerniq : > 1350 / > 1350
• Tanda Laseq : > 70º / > 70º
• Brudzinski I : -/- (tidak ditemukan fleksi pada tungkai)

• Brudzinski II : -/- (tidak ditemukan fleksi pada tungkai kontralateral)

Saraf Kranial Kanan Kiri

Nervus I Tidak dilakukan Tidak dilakukan

1
 Nervus II
• Visus >6/60 >6/60
• Lapang pandang Sama dengan pemeriksa Sama dengan pemeriksa
• Warna Tidak dilakukan Tidak dilakukan
• Funduskopi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Nervus III, IV, VI
• Sikap bola mata Orthophoria Orthophoria
• Celah palpebra Tidak ada ptosis Tidak ada ptosis
• Pupil (ukuran, bentuk) 3mm, bulat 3mm, bulat
• RCL + +
• RCTL + +
• Nistagmus - -
• Pergerakan bola mata
Nervus V
Motorik
• Inspeksi Eutrofi Eutrofi
• Palpasi Normotonus Normotonus
• Membuka mulut Normal Normal
• Gerakan rahang Normal Normal
Sensorik
• Sensibilitas V1 Normal Normal
• Sensibilitas V2 Normal Normal
• Sensibilitas V3 Normal Normal

• Refleks kornea + +

2
 Nervus VII
Motorik
• Sikap mulut istirahat Plika nasolabiaris normal Plika nasolabiaris melandai

• Angkat alis, kerut dahi, Normal Normal

tutup mata dengan kuat

• Kembung pipi Normal Tidak bisa menahan tahanan

Normal Terhambat
• Menyeringai
Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Sensorik
Nervus VIII
Nervus koklearis
• Suara gesekan jari Normal Normal
• Rinne, Weber, Swabach Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Nervus vestibularis
• Nistagmus (-)
• Berdiri dengan satu kaki Tidak dilakukan
Mata Tertutup
Mata Terbuka
• Berdiri dengan dua kaki Tidak dilakukan
Mata Tertutup
Mata Terbuka
• Berjalan Tandem Tidak dilakukan
• Fukuda stepping test Tidak dilakukan

3
 Nervus IX, X
• Arkus Faring Simetris
• Uvula Ditengah
• Disfonia -

• Disfagia -

• Refleks Faring Tidak dilakukan

Nervus XI
• M. sternocleidomastoid Normal Normal
• M. trapezius Normal Normal

Nervus XII
Sikap lidah dalam mulut
• Deviasi -
• Atrofi -
• Fasikulasi -

• Tremor -

Menjulurkan lidah Normal

Kekuatan lidah Normal

Disartria -

Motorik
• Inspeksi : Eutrofi Eutrofi
Eutrofi Eutrofi

• Fasikulasi : Tidak ditemukan

• Tonus otot : Normotonus Normotonus

Normotonus Normotonus

4
 • Kekuatan Motorik : 5555 4444

5555 4444

• Gerakan Involunter : Tidak ditemukan

Refleks
• Refleks Fisiologis

Kanan Kiri
Biceps +2 +2
Triceps +2 +2
KPR +2 +2
APR +2 +2

• Refleks Patologis

Kanan Kiri
Babinski - -
Chaddock - -
Oppenheim - -
Gordon - -
Hoffman Trommer - -
Schaffer - -

Sensorik
Kanan Kiri
Ekstremitas Atas
▪ Raba + Menurun
▪ Nyeri Tidak dilakukan Tidak dilakukan
▪ Suhu Tidak dilakukan Tidak dilakukan
▪ Posisi sendi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

5
 ▪ Getar Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Ekstremitas Bawah
▪ Raba + Menurun
▪ Nyeri Tidak dilakukan Tidak dilakukan
▪ Suhu Tidak dilakukan Tidak dilakukan
▪ Posisi sendi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
▪ Getar Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Koordinasi
• Tes Tunjuk-Hidung : Normal
• Tes Tumit-Lutut : Tidak dilakukan
• Disdiadokokinesis : Normal

Otonom
• Miksi : Normal
• Defekasi : Normal
• Sekresi keringat : Tidak dinilai

Fungsi Luhur
• MMSE : Tidak dilakukan

IV. Resume
Pasien laki-laki usia 51 tahun datang ke IGD dengan kelemahan mendadak anggota gerak
kiri disertai bicara pelo dan bibir mencong sejak 15 jam SMRS. Kelemahan terjadi saat pasien
sedang beristirahat. Tekanan darah awal 200/100 mmHg. Pasien memiliki riwayat hipertensi
dan diabetes mellitus tidak terkontrol. Pada pemeriksaan neurologis ditemukan paresis CN.VII,
CN.XII, hemiparesis dan hipestesia sinistra.

6
V. Diagnosis & Diagnosis Banding
Diagnosis Klinis : Hemiparesis sinistra
Parese Nervus VII sentral sinistra
Paresis Nervus XII sinistra
Diagnosis Topis : Subkortikal hemisfer serebral dekstra
Diagnosis Etiologi : Vaskuler
Diagnosis Patologis : Infark

Diagnosis Kerja : Stroke non-hemoragik

Hipertensi
Diabetes mellitus tipe 2

Diagnosis Banding : Stroke hemoragik

VI. Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium Darah Lengkap (21/8/19)

Full Blood Count

Hemoglobin 16.50 g/dL
Hematokrit 47.90 %
Eritrosit 5.65 10^6/µL
Leukosit 8.44 10^3/µL
Differential Count
Basofil 1 %
Eosinofil 0 %
Neutrofil Batang 3 %
Neutrofil Segmen 68 %
Limfosit 24 %
Monosit 4 %

7
 Trombosit 240.00 10^3/µL
ESR 3 mm/jam
MCV 84.80 fL
MCH 29.20 pg
MCHC 34.40 g/dL
PT kontrol 10.90 detik
PT pasien 10.6 detik
INR 0.98
APTT kontrol 30.20 detik
APTT pasien 32.80 detik
Ureum 27.0 mg/dL
Creatinine 0.84 mg/dL
e GFR 101.4 mL/mnt/1.73 m^2
Asam urat 6.00 mg/dL
SGOT (AST) 22 U/L
SGPT (ALT) 40 U/L
Gula Darah Sewaktu 319.0 mg/dL
Sodium (Na) 137 mmol/L
Potasium (K) 4.3 mmol/L
Chloride (Cl) 98 mmol/L

Laboratorium 22/8/19 (02:08)

LDL Cholesterol 205 mg/dL

8
 Foto Thorax (22/8/19)

Kesan :
CTR 58%
Pulmo dalam batas normal

EKG (22/8/19)

Kesan :
Sinus rhytym
Ventricular rate : 100 bpm

9
MRI Brain non Contrast (21/08/2018 – 14.12)

Kesan:
o Infark akut di korona radiata kanan-putamen kanan aspek posterior-cruz
posterior kapsula interna kanan.
o Lesi-lesi lacunae/ degenerasi iskemik pada white matter lobus frontal dan
parietal bilateral.
o Struktur otak/ intrakranial lainnya masih dalam batas normal.
o Tidak tampak perdaharan, SOL maupun malformasi vaskuler intrakranial

10
VII. Terapi
a) Tata laksana di IGD
• Perdipine IV drip 5 mg/jam titrasi
• Novorapid IV drip 1 IU/jam
• Cek GDS → 284 mg/dL
• Nasal kanul, O2 3 lpm
• IVFD NaCl 0.9% 500 ml/8 jam
b) Tata laksana lanjutan
• Observasi di stroke corner
• Citicholin 500 mg IV
• Ranitidine 50 mg IV
• Aspilet 1x80 mg tab PO
• Atorvastatin 1x40 mg tab PO
• Amlodipine 1x10 mg tab

VIII. Prognosis
• Ad vitam : Bonam
• Ad functionam : Dubia ad bonam
• Ad sanationam : Dubia ad bonam

IX. Follow Up

26/8/19 – Bangsal RSUS

Lemah anggota gerak kiri
S
Sakit kepala (-), mual muntah (-), BAB BAK tidak ada keluhan
KU : sakit ringan
Kesadaran: Compos Mentis, GCS E4M6V5
TD: 130/80, N: 81 x/m, RR: 18 x/m, S: 36.6°C
O
N. VII :
- Angkat alis, kerut dahi, tutup mata dengan kuat : dalam batas normal
- Kembung pipi : pipi kiri tidak bisa menahan tahanan
- Menyeringai : senyuman bibir kiri terhambat
11
 N. XII :
- Sikap lidah dalam mulut: deviasi (-),tremor (-),atrofi (-), fasikulasi (-)
- Julurkan lidah: deviasi (-)

Motorik :
5555|4444
5555|4444
Sensorik :
+/menurun
Kesan: parese CN. VII sentral sinistra, hemiparesis sinistra, hemihipestesi sinistra

Stroke non-hemoragik onset hari 5

Hipertensi
A
Diabetes Mellitus 2
Dyslipidemia
Ranitidine 50 mg IV
Aspilet 1x80 mg tab PO
Atorvastatin 1x40 mg tab PO
P
Amlodipine 1x10 mg tab PO
Novorapid IV drip 1.5 IU/jam
NaCl 0.9% 500 ml IVFD

27/8/19 – Bangsal RSUS

Lemah anggota gerak kiri
S
Sakit kepala (-), mual muntah (-), BAB BAK tidak ada keluhan
KU : sakit ringan
Kesadaran: Compos Mentis, GCS E4M6V5
TD: 110/80, N: 81 x/m, RR: 18 x/m, S: 36.6°C
O
N. VII :
- Angkat alis, kerut dahi, tutup mata dengan kuat : dalam batas normal
- Kembung pipi : pipi kiri tidak bisa menahan tahanan
- Menyeringai : senyuman bibir kiri terhambat

12
 N. XII :
- Sikap lidah dalam mulut: deviasi (-),tremor (-),atrofi (-),fasikulasi (-)
- Julurkan lidah: deviasi (-)

Motorik :
5555|4444
5555|4444
Sensorik :
+/menurun
Kesan: parese CN. VII sentral sinistra, hemiparesis sinistra, hemihipestesi sinistra

Stroke non-hemoragik onset hari 6

Hipertensi
A
Diabetes Mellitus 2
Dyslipidemia
Kontrol rawat jalan
Aspilet 1x80 mg tab PO
P Amlodipine 1x10 mg tab PO
Atorvastatin 1x40 mg tab PO
Novorapid 3x6 IU SC

13
 PEMBAHASAN KASUS

Pasien perempuan usia 41 tahun datang ke IGD RSUS tanggal 6 Agustus 2018 dengan
keluhan lemah anggota gerak sisi kiri mendadak saat duduk menonton televisi sejak 3 hari
SMRS. ± 7 jam SMRS, anggota gerak sisi kiri semakin lemah sehingga tidak dapat berjalan
sendiri Saat bersamaan, pasien mengaku berbicaranya menjadi pelo saat diajak berbicara
dengan suaminya dan disertai bibir yang sedikit mencong. Pasien memiliki riwayat stroke
sumbatan pada Desember 2017 dan tidak rutin meminum obat pengencer darah, diabetes
mellitus ± 3 tahun, hipertensi dan kolesterol ± 2 tahun.

Berdasarkan anamnesis, lemah anggota gerak kiri pada pasien terjadi secara mendadak.
Karena itu, kemungkinan etiologi penyebab hemipareses dari gejala pasien (yang terjadi tiba-
tiba) adalah trauma dan vaskular. Tidak ada ditemukan riwayat trauma saat anamnesis pasien,
sehingga kemungkinan besar etiologinya adalah vaskular. Penyebab vaskular tersering adalah
14
stroke. Berbicara pelo dan bibir yang mencong juga mendukung untuk ke arah stroke karena
merupakan gejala klasik dari komponen FAST assessment untuk stroke.
Pada pemeriksaan fisik ditemukan, GCS 15 (E4M6V5), hipertensi grade 1 (tekanan darah
140/107), parese nervus kranialis VII sentral sinistra dan XII sinistra, refleks babinski + sinistra,
dan hemiparesis sinistra dengan kekuatan motorik . Kelemahan anggota gerak dapat bersifat
UMN ataupun LMN, harus dibedakan antara keduanya untuk menentukan kemungkinan letak
lesi yang terjadi.Berikut tabel untuk membedakan antara UMN dan LMN:

Berdasarkan tabel di atas, anamnesis dan pemeriksaan fisik, ditemukan adanya refleks
babinski + di kaki kiri pasien. Refleks babinski dapat dibilang positif jika terdapat dorsofleksi
ibu jari kaki dan/atau “mekarnya” keempat jari yang lain. Sehingga dapat disimpulkan pada
pasien ini terdapat lesi UMN, yang berarti terdapat lesi di sistem saraf pusat (SSP) dan diduga
letak lesinya adalah subkortikal hemisfer serebri dekstra, karena lemah pada anggota gerak kiri
disertai parese N.VII sentral sinistra dan parese N.XII sinistra. Setelah dilakukan anamnesis dan
pemeriksaan fisik, semakin besar kemungkinan diagnosis pasien ini adalah stroke.
Harus dibedakan antara stroke hemoragik dan non-hemoragik. Perbedaan klinis stroke non-
hemoragik dan hemoragik:

15
Selain itu, dapat juga menggunakan skoring Siriraj dan Gadjah Mada.Pada Skor Siriraj:

(2.5 x 0) + (2 x 0) + (2 x 0) + (0.1 x 100) – (3 x 1) – 12 = - 5.0

Skor Gajah Mada:

16
 Skor Gajah Mada lebih condong ke arah stroke non-hemoragik karena tidak didapatkan
penurunan kesadaran, nyeri kepala, maupun refleks babinski.

17
 Pada pasien ini berdasarkan anamnesis lebih condong ke arah stroke non-hemoragik karena
kelemahan terjadi mendadak saat pasien sedang beristirahat duduk (tidak sedang beraktivitas)
didukung dengan adanya faktor risiko berupa hipertensi, diabetes mellitus, dan dislipidemia.
Setelah dilakukan skoring Siriraj dan Gajah Mada juga lebih condong ke arah stroke non-
hemoragik (Skoring Siriraj memiliki akurasi prediktif lebih besar sekitar ± 90% dibandingkan
skor Gajah Mada dalam mengidentifikasi stroke hemoragik dan non-hemoragik). Jadi,
didapatkan kesimpulan pasien ini mengalami stroke non-hemoragik.
Untuk memastikan diagnosis, perlu dilakukan pemeriksaan penunjang lain seperti CT-Scan
non-kontras dimana CT-Scan non-kontras merupakan baku emas (gold standard) untuk
mendiagnosis stroke. Pada CT-Scan non-kontras,stroke non-hemoragik akan tampak gambaran
hipodens dan stroke hemoragik akan tampa gambaran hiperdens. Sedangkan pemeriksaan
radiologi MRI kepala akan tampak gambaran hipointens pada stroke iskemik dan hiperintens
pada stroke hemoragik. Pada pasien ini dilakukan pemeriksaan MRI non-kontras di mana
didapatkan hasil infark akut di korona radiata kanan-putamen kanan aspek posterior-cruz
posterior kapsula interna kanan. Lesi-lesi lacunae/ degenerasi iskemik pada white matter
lobus frontal dan parietal bilateral. Struktur otak/ intrakranial lainnya masih dalam batas
normal. Tidak tampak perdarahan, SOL maupun malformasi vaskuler intrakranial. Dari
hasil MRI tersebut sudah dapat disingkirkan stroke hemoragik.

Stroke sendiri menurut WHO adalah suatu tanda klinis yang berkembang cepat akibat
gangguan fungsi otak fokal (atau global) dengan gejala-gejala yang berlangsung selama ≥ 24
jam dan dapat menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskular.
Stroke iskemik menurut AHA/ASA adalah episode disfungsi neurologi yang disebabkan oleh
kematian sel otak, medulla spinalis, atau retina yang diakibatkan oleh gangguan iskemik yang
dibuktikan dengan bukti objektif (pencitraan) atau klinis (gejala berlangsung≥ 24 jam atau
terjadi kematian dan penyebab lain sudah disingkirkan).
Stroke non-hemoragik (iskemik) terbagi menjadi 2 tipe yaitu yang disebabkan oleh trombus
dan emboli. Kedua tipe ini dapat dibedakan secara pasti melalui beberapa pemeriksaan
penunjang, namun berdasarkan anamnesis 21 umumnya stroke iskemik akibat trombus terjadi
saat istirahat karena mekanisme trombosis yang terjadi secara spontan sedangkan stroke
iskemik akibat emboli terjadi saat aktivitas karena saat aktivitas akan mempengaruhi
hemodinamik pembuluh darah.

18
 Tatalaksana pada pasien dengan stroke iskemik bertujuan untuk menyelamatkan penumbra
dari iskemia yang masih reversible. Seusai mekanisme terjadinya, stroke iskemik diberikan
terapi antiplatelet untuk mencegah rekurensi, namun pemberiannya dikontraiindikasikan jika
sedang terjadi perdarahan pada pasien. Sebelum itu, tatalaksana dibagi menjadi tatalaksana
umum dan khusus.
Tatalaksana umum:

• Pemantauan status neurologis dan tanda-tanda vital

• Elevasi kepala 30˚
• Bebaskan jalan nafas dan oksigenasi
• Mempertahankan suhu tubuh dan tekanan darah secara optimal (tekanan darah yang
terlalu cepat turun akan menyebabkan berkurangnya perfusi ke penumbra sedangkan
tekanan darah yang terlalu tinggi akan menyebabkan edema serebri dan transformasi
hemoragik setelah rekanalisasi)

• Koreksi gula darah (target gula darah 80 – 180 mg/dL), elektrolit, dan gangguan asam
basa
• Pasang NGT jika ada kesulitan menelan
• Pasang kateter jika ada kesulitan BAK
• Pemberian cairan isotonis (NaCl 0.9%)

19
 Tatalaksana khusus:

• Trombolisis : pada stroke iskemik akut dengan onset ≤ 4.5 jam menggunakan rtPA sebagai
terapi definitif untuk mereperfusi jaringan otak yang tersumbat, tetapi perlu diperhatikan
kontraindikasi sebelum memberikan terapi trombolisis dengan dosis 0.9 mg/kg (dosis
maksimum 90 mg) selama 60 menit.
• Antiplatelet / antikoagulan : sebagai pencegahan rekurensi dari stroke iskemik agar tidak
berulang. Tergantung dari faktor risiko yang dimiliki untuk diberikan antiplatelet /
antikoagulan.
• Penatalaksanaan faktor risiko secara optimal (antihipertensi, antidiabetik, statin, menurunkan
berat badan, berolah raga, tidak merokok)

20
 DAFTAR PUSTAKA

1. Duus P. Diagnosis Topik Neurologi DUUS Anatomi, Fisiologi, Tanda, Gejala Ed.4. Penerbit
Buku Kedokteran EGC. 2010
2. Simanungkalit AD, Suryadisastra DT, Lalisang L, Ng PG, Gunawan PY, Ketaren RJ,
Situmeang RFV, Puspitasari V, Goenawan V, Siahaan YMT. Pengantar Neurologi Klinik.
Lippo Village, Karawaci: FK Press Universitas Pelita Harapan, 2016.
3. Jauch E, Saver J, Adams H, Bruno A, Connors J, Demaerschalk B et al. Guidelines for the
Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: A Guideline for Healthcare
Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke.
2013;44(3):870-947.
4. PERDOSSI. Guideline Stroke tahun 2011. Jakarta: PERDOSSI, 2011.
5. Hankey GJ. Stroke. Lancet. 2017;389:641–54.

21