Laporan Kasus: Hernia Nukleus Pulposus

Deddy Winata 112019081

Pembimbing: dr. Danu Rolian, Sp.BS

KEPANITERAAN KLINIK STASE ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
RUMAH SAKIT ANGKATAN UDARA DR ESNAWAN ANTARIKSA
PERIODE 05 JULI – 11 SEPTEMBER 2021
Identitas Pasien

• Nama : Ny. S
• Umur : 58 tahun
• Jenis kelamin : Perempuan
• Status perkawinan : Menikah
• Pekerjaan : Ibu rumah tangga
• Alamat : Jl. Gang kingkit VIII o.1 RT 008/RW 004
• Tanggal masuk RS : 09 Agustus 2021
Keluhan Utama
Nyeri di bokong bagian bawah sebelah kanan

Riwayat penyakit sekarang

Nyeri dirasakan hilang timbul dan terasa makin lama makin memberat. Nyeri timbul terutama bila
digunakan beraktivitas seperti bekerja, berjalan lama, jongkok lama. Dengan berjalan ±10 meter OS
sudah mulai merasakan nyeri. Nyeri berkurang bila istirahat dan tidur. Nyeri seperti di bagian dalam
bokong terasa seperti pegal-pegal. Kadang-kadang nyeri ini seperti menjalar ke kaki kanan dan kiri,
hingga kedua kaki terasa baal dan seperti kesemutan. Kadang kaki terasa sangat pegal dan telapak kaki
juga terasa baal. Nyeri tidak disertai penurunan kekuatan bergerak, hanya saja rasa nyeri ini mengganggu
dalam aktivitas sehari-hari. Keluhan tidak dirasakan pada ekstremitas bagian atas.
Saat ini pasien mengeluhkan adanya kesulitan BAB, hal ini sudah dirasakan sejak 2 tahun terakhir. OS
merasakan adanya keinginan untuk BAB namun jika BAB OS harus mengedan dengan kuat serta kadang-
kadang harus di congkel dengan jari. Konsistensi tinja cukup keras, tidak ada darah/lendir, dan tidak ada
nyeri saat BAB. OS juga mengeluhkan sering tidak dapat menahan BAK.
Tidak ada keluhan mual, muntah, nyeri kepala, pusing berputar, gangguan menelan, gangguan
penglihatan, gangguan pendengaran, demam, nafsu makan turun, BB turun, kesulitan tidur.
Riwayat penyakit keluarga

• Saat ini tidak ada keluarga yang mengalami sakit serupa.

• Riwayat keluarga hipertensi (-)
• Riwayat keluarga DM (-)
• Riwayat kejang -, stroke -, alergi -

Riwayat penyakit dahulu

Pada tahun 2002 pernah merasakan punggung seperti tertarik kemudian OS berobat ke Poli Saraf. Setelah menjalani
pengobatan selama 2 tahun keluhan tidak berkurang kemudian OS dirujuk ke Poli Bedah Tulang kemudian OS
disarankan untuk melakukan MRI. Setelah dilakukan MRI, OS disarankan oleh dokter untuk melakukan fisioterapi.
Fisioterapi dilakukan selama 3 bulan saja karena OS merasa tidak ada perubahan. Setelah itu OS tidak mengobati
penyakitnya ke dokter hanya menggunakan pengobatan alternatif seperti dipijit.
Riwayat pengobatan

Selama menderita penyakit ini OS meminum obat-obatan yang disarankan oleh dokter saja, tidak meminum
obat-obatan tradisional.

Riwayat alergi
Tidak ada alergi makanan, obat-obatan atau cuaca
Pemeriksaan Fisik
• Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
• Kesadaran : GCS 15 (E4 V6 M5)
• Tekanan darah: 110/80 mmHg
• Nadi : 80 kali/menit
• Pernapasan : 20 kali/menit
• Suhu : 36,5 oC
• Kepala : Normocephal
• Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
• Toraks : Pergerakan simetris, kanan dan kiri
• Jantung : Bunyi I dan II reguler, murmur (-), Gallop (-)
• Paru-paru : Vesikuler, ronki -/-, Wheezing -/-
• Abdomen : Perut datar tidak teraba massa, nyeri tekan -, bising usus +
• Ekstremitas : Akral hangat dan tidak ada sianosis disemua ekstremitas
• Berat badan : 58 kg
• Tinggi badan : 160 cm
Kepala : Bentuk dan ukuran normocephali, rambut hitam, distribusi rambut
merata, rambut tidak mudah dicabut
Mata : Bentuk simetris mata tidak cekung, kedudukan kedua bola mata dan alis
mata simetris, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, kornea kanan dan kiri
jernih, pupil kanan dan kiri bulat simetris (2 mm/ 2mm), refleks cahaya +/+,
Telinga : Normotia, meatus akustikus eksterna kiri dan kanan lapang, kedua
membran timpani utuh, hiperemis -/-, reflex cahaya +/+, serumen -/-
Hidung : Bentuk normal, septum deviasi (-)
Mulut : Bentuk normal, sianosis (-), bibir dan mukosa mulut kering (-)
Lidah : Bentuk dan ukuran normal, tidak kotor
Tonsil : T1-T1, hiperemis (-), detritus (-)
Faring : Tenang, uvula di tengah
Leher : Bentuk tidak ada kelainan, KGB tidak teraba membesar, tiroid tidak
membesar
Toraks : Simetris, tidak tampak pembuluh darah kolateral
 Status Neurologis
Rangsang Meningeal • Nervus III (Oculomotorius):
 Pergerakan bulbus : Normal pada kedua mata
• Kaku Kuduk : tidak dilakukan
 Strabismus : Tidak ada pada kedua mata
• Bruzinski I : tidak dilakukan
 Nystagmus : Tidak ada pada kedua mata
• Bruzinski II : tidak dilakukan
 Exophalmus : Tidak ada pada kedua mata
• Bruzinski III : tidak dilakukan
 Ptosis : Tidak ada Ptosis pada kedua mata
• Bruzinski IV : tidak dilakukan
 Besar pupil : 3 mm pada kedua mata
• Laseque : Positif
 Bentuk pupil : Bulat dan isokor pada kedua mata
• Kerniq : tidak dilakukan
 Refleks terhadap sinar : RCL, RCTL, positif pada kedua mata
Saraf Kranial  Melihat ganda : Tidak ada

• Nervus 1 (olfakturius) : Tidak dilakukan

• Nervus II (Optikus) :
 Tajam penglihatan : 1/60
 Lapang pandang : Tidak dilakukan
 Funduskopi : Tidak dilakukan
 e. Pemeriksaan Vertebrae
• Bentuk : Skoliosis

Pergerakan
• Leher : Dalam batas normal
• Pinggang : Dalaam batas normal

• Test Watenberg : Tidak dilakukan

Status Lokalis Inspeksi
Warna kulit sawo matang, tidak teraba massa atau benjolan pada
regio ruas tulang belakang/ lumbosacral , terlihat bentuk skoliosis
pada ruas tulang belakang. hiperemis (-), efusi (-), cairan (-)

Palpasi
Tidak teraba massa, benjolan maupun tanda-tanda pembengkakan
pada ruas tulang belakang/ lumbosacral pasien. Tidak teraba
adanya pulsasi. Dalam batas normal

Pemeriksaan Tambahan:

Pemeriksaan Laseque (+)

Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan Darah Lengkap

Hematologi
• Hemoglobin : 12,2 gr/dL
• Hematokrit : 35,7 % Kimia Darah
• Leukosit : 5,9 103/uL Gula darah sewaktu : 99 mg/dL
• Trombosit : 260 103/uL Asam urat : 3,03 mg/dL
Kolesterol total : 191 mg/dL
Kolesterol HDL : 47 mg/dL
Elektrolit
Kolesterol LDL : 110,2 mg/dL
Natrium : 142 mmol/L
Trigliserida : 169 mg/dL
Kalium : 3,6 mmol/L
Clorida : 107 mmol/L
Kalsium : 9,2 mmol/L
MRI (Magnetic Resonance Imaging)
Resume
• Pasien merasa nyeri bokong bagian bawah sebelah kanan. Nyeri dirasakan hilang timbul dan terasa makin
lama makin memberat. Nyeri timbul terutama bila digunakan beraktivitas seperti bekerja, berjalan lama,
jongkok lama. Dengan berjalan ±10 meter OS sudah mulai merasakan nyeri. Nyeri berkurang bila istirahat
dan tidur. Nyeri seperti di bagian dalam bokong terasa seperti pegal-pegal. Kadang-kadang nyeri ini seperti
menjalar ke kaki kanan dan kiri, hingga kedua kaki terasa baal dan seperti kesemutan. Kadang kaki terasa
sangat pegal dan telapak kaki juga terasa baal. Nyeri tidak disertai penurunan kekuatan bergerak, hanya saja
rasa nyeri ini mengganggu dalam aktivitas sehari-hari. Keluhan tidak dirasakan pada ekstremitas bagian atas.

• Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum: tampak sakit sedang kesadaran: Compos mentis dengan

GCS 15 (E4 V6 M5), Tekanan Darah: 110/90 mmHg, Nadi: 80 x/menit, Pernafasaan: 20 x/menit, Suhu: 36,5

ºC. Pemeriksaan laseque positif (+). Dan dari hasil MRI yang didapatkan protrusion disc L1-L5 ke

posterosentral menekan kanalis spinalis dan radiks kanan kiri

Diagnosis

• Diagnosis Kerja : Radikulopati Lumbal e.c Hernia

Nukleus Pulposus Lumbal I - V
• Diagnosis Banding : Spondilosis deformans, Stenosis
spinal
Penatalaksanaan Prognosis
• Ad vitam : dubia ad bonam
Medikamentosa • Ad functionam : dubia ad bonam
• Ad sanationam : dubia ad bonam
NSAID : Natrium Diklofenac
Muscle Relaxant : Tinazidine

Rujuk : Merujuk ke dokter spesialis bedah

saraf untuk tatalaksana lebih lanjut
TINJAUAN PUSTAKA
Anatomi

1. Netter, Frank H. ATLAS OF HUMAN ANATOMY 25th Edition. Jakarta: EGC, 2014.
2. Sidharta, Priguna. 2005. Sakit Neuromuskuloskeletal Dalam Praktek Umum. Jakarta : PT Dian Rakyat. 182-212.
Definisi
• Hernia adalah protrusi atau penonjolan dari sebuah organ atau jaringan melalui lubang
yang abnormal. Nukleus pulposus adalah massa setengah cair yang terbuat dari serat
elastis putih yang membentuk bagian tengah dari diskus intervertebralis.

• Hernia Nukleus Pulposus (HNP) merupakan suatu gangguan yang melibatkan ruptur
annulus fibrosus sehingga nukelus pulposus menonjol (bulging) dan menekan kearah
kanalis spinalis.

1. Purwanto ET. Hernia Nukleus Pulposus. Jakarta: Perdossi

Epidemiologi
• Prevalensi HNP berkisar antara 1-2% dari populasi. Usia yang paling sering adalah 30 – 50 tahun. Pada
penelitian HNP paling sering dijumpai pada tingkat L4-L5. Pada penelitian Dammers dan Koehler pada
1431 pasien dengan herniasi diskus lumbalis, memperlihatkan bahwa pasien HNP L3-L4 secara
bermakna dari usia tua dibandingkan dengan pasien HNP L4-L5

1. Sakit Pinggang. In: Neurologi Klinis Dalam Praktik Umum, edisi III, cetakan kelima. Jakarta : PT Dian Rakyat. 203-205
2. Purwanto ET. Hernia Nukleus Pulposus. Jakarta: Perdossi
Etiologi
Proses degeneratif Proses traumatik

Usia Trauma

Kandungan air diskus ↓ Gerakan repetitive:

+ • Fleksi
Proses hialinisasi serabut • Ekstensi
• Lateral fleksi
• Rotasi
Nukleus Pulposus • Mengangkat beban terlalu
menipis dan Annulus berat
Fibrosus menyembul
menekan radiks saraf
spinal

1. Sakit Pinggang. In: Neurologi Klinis Dalam Praktik Umum, edisi III, cetakan kelima. Jakarta : PT Dian Rakyat. 203-205
2. Purwanto ET. Hernia Nukleus Pulposus. Jakarta: Perdossi
Klasifikasi
Berdasarkan letaknya terbagi atas: Berdasarkan MRI, klasifikasi HNP

• HNP sentral
• HNP lateral

Berdasarkan keadaan herniasi terbagi atas:

1. Aminoff,  MJ et al.  2005. Lange medical book : Clinical Neurology, Sixth Edition, Mcgraw-Hill.
2. Ropper, AH., Brown, Robert H. 2005. Adams & Victors’ Principles of Neurology, Eight Edition, McGraw-Hill.
 Faktor Risiko

• Usia

• Trauma

• Pekerjaan

• Gender

1. Sakit Pinggang. In: Neurologi Klinis Dalam Praktik Umum, edisi III, cetakan kelima. Jakarta : PT Dian Rakyat. 203-205
 Manifestasi Klinis
Asimptomatik

Nukleus pulposus menekan saraf

Iskialgia
Conus/ Cauda equina sensorik
Nyeri bersifat tajam; terbakar
Gangguan miksi, defekasi Kesemutan/ baal
dan berdenyut menjalar
dan disfungsi seksual
sampai dibawah lutut

1. Sakit Pinggang. In: Neurologi Klinis Dalam Praktik Umum, edisi III, cetakan kelima. Jakarta : PT Dian Rakyat. 203-205
2. Purwanto ET. Hernia Nukleus Pulposus. Jakarta: Perdossi
3. Sidharta, Priguna. 2005. Sakit Neuromuskuloskeletal Dalam Praktek Umum. Jakarta : PT Dian Rakyat. 182-212
Penegakan diagnosis

• Pemeriksaan Sensorik

• Pemeriksaan Motorik

• Pemeriksaan Refleks

1. Aminoff,  MJ et al.  2005. Lange medical book : Clinical Neurology, Sixth Edition, Mcgraw-Hill.
2. Ropper, AH., Brown, Robert H. 2005. Adams & Victors’ Principles of Neurology, Eight Edition, McGraw-Hill.
3. Sidharta, Priguna. 2005. Sakit Neuromuskuloskeletal Dalam Praktek Umum. Jakarta : PT Dian Rakyat. 182-212
 Pemeriksaan range of movement
(ROM)

Straight Leg Raise (Laseque) Test

Ankle Jerk Reflex

Knee Jerk Reflex

1. Aminoff,  MJ et al.  2005. Lange medical book : Clinical Neurology, Sixth Edition, Mcgraw-Hill.
2. Ropper, AH., Brown, Robert H. 2005. Adams & Victors’ Principles of Neurology, Eight Edition, McGraw-Hill.
Pemeriksaan penunjang
• X-Ray

• Myelogram

• MRI

• Elektromyografi

1. Ropper, AH., Brown, Robert H. 2005. Adams & Victors’ Principles of Neurology, Eight Edition, McGraw-Hill.
Terapi fisik pasif

• Kompres hangat/ dingin

• Lontophoresis

• Unit TENS (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulator)

• Ultrasound

1. Nuarta B., 2004. Ilmu Penyakit Saraf. In: Kapita Selekta Kedokteran, edisi III, Jilid kedua, cetakan keenam. Jakarta : Media Aesculapius.
2. Aminoff,  MJ et al.  2005. Lange medical book : Clinical Neurology, Sixth Edition, Mcgraw-Hill.
3. Ropper, AH., Brown, Robert H. 2005. Adams & Victors’ Principles of Neurology, Eight Edition, McGraw-Hill.
Terapi farmakologis

• Analgetik dan NSAID

• Muscle relaxant

• Opioid

• Kortikosteroid oral

• Analgetik ajuvan

• Suntikan pada titik picu

1. Nuarta B., 2004. Ilmu Penyakit Saraf. In: Kapita Selekta Kedokteran, edisi III, Jilid kedua, cetakan keenam. Jakarta : Media Aesculapius.
2. Aminoff,  MJ et al.  2005. Lange medical book : Clinical Neurology, Sixth Edition, Mcgraw-Hill.
3. Ropper, AH., Brown, Robert H. 2005. Adams & Victors’ Principles of Neurology, Eight Edition, McGraw-Hill.
Terapi operatif

Indikasi terapi operatif: Distectomy

• Pasien mengalami HNP grade 3 atau 4
Percutaneous
• Tidak ada perbaikan setelah diterapi distectomy
konservatif selama 6 sampai 12 minggu
• Terjadinya rekurensi Laminectomy
• Terapi tidak terarah dan berjalan dalam
waktu lama Spinal fusion

1. Aminoff,  MJ et al.  2005. Lange medical book : Clinical Neurology, Sixth Edition, Mcgraw-Hill.
2. Ropper, AH., Brown, Robert H. 2005. Adams & Victors’ Principles of Neurology, Eight Edition, McGraw-Hill.
Pencegahan

• Olahraga secara teratur untuk mempertahankan kemampuan otot (berlari dan

berenang)

• Hindari mengangkat beban yang berat , edukasi cara mengangkat yang benar

• Tidur ditempat yang datar dan keras

• Hindari olahraga yang dapat menimbulkan trauma

• Kurangi berat badan

 Kesimpulan
Hernia Nukleus Pulposus (HNP) adalah suatu penyakit, dimana bantalan lunak diantara
ruas-ruas tulang belakang (soft gel disc atau Nukleus Pulposus) mengalami tekanan dan
pecah, sehingga terjadi penyempitan dan terjepitnya urat-urat saraf yang melalui tulang
belakang kita. Saraf terjepit lainnya disebabkan oleh keluarnya nukleus pulposus dari diskus
melalui robekan annulus fibrosus keluar menekan medulla spinalis atau mengarah ke
dorsolateral menekan saraf spinalis sehingga menimbulkan rasa nyeri yang hebat.
Hernia Nukleus Pulposus (HNP) merupakan gangguan yang melibatkan ruptur annulus
fibrosus sehingga nukleus pulposus menonjol (bulging) dan menekan ke arah kanalis
spinalis. Pada penelitian HNP paling sering dijumpai pada tingkat L4-L5.