FORMULIR PENDAFTARAN BIMBINGAN UKMPPD dan UJIAN AKHIR PSPPD

Nama :

Nim :

No. HP :

Email :

Mengikuti Ujian : CBT, Ke… OSCE, Ke… Periode :…

Sudah Lulus : CBT Periode… OSCE Periode…

Dengan ini saya menyatakan akan mengikuti seluruh ketentuan di bawah ini sebagai syarat

Pendaftaran ROL UKMPPD, sebagai berikut :

1. Telah menyelesaikan seluruh stase kepaniteraan termasuk HER sebelum bimbingan dimulai
2. Mengikuti kegiatan bimbingan Pakar dengan total presensi kehadiran ≥ 80 %.
3. Mengikuti kegiatan bimbingan Mentoring sesuai jadwal yang telah ditetapkan.
4. Lulus Ujian Akhir PSPPD (CBT dan OSCE)
5. Telah melunasi biaya bimbingan dan ujian sesuai waktu yang telah ditetapkan.

Bila tidak memenuhi salah satu ketentuan di atas, maka saya mengerti bahwa saya tidak dapat
didaftarkan untuk UKMPPD periode…

Jakarta,………………..

Peserta Bimbingan

Materai

(………………………………………)