CRS- CARPAL TUNNEL

SYNDROME
Disusun oleh:
Agnesya
Erica Kwan Yue
Ulrike Panjaitan

Preceptor:
Dr. Anam, dr., Sp.S(K)
Identitas Pasien
• Nama : Ny. K
• Umur : 48 tahun
• Alamat : Sukamulya, Rancaekek
• Pendidikan: SMA
• Pekerjaan : IRT
• Agama : Islam
• Status : Kawin
• Tanggal masuk : 11/10/17
• Tanggal pemeriksaan : 11/10/17
Anamnesis
• KU : Nyeri pada jari-jari tangan kanan
• Sejak 4 bulan yang lalu, pasien mengeluh merasakan
nyeri pada jari tangan kanan. Keluhan nyeri dirasakan
pada ibu jari, jari telunjuk, jari tengah dan ½ jari manis.
Keluhan nyeri dirasakan perlahan-lahan semakin lama
semakin berat. Keluhan dirasakan sepanjang hari, namun
terasa lebih berat pada malam hari, sampai pasien sering
terbangun dari tidurnya. Nyeri tidak menjalar ke lengan
bawah, lengan atas ataupun ke leher. Keluhan nyeri
muncul bersamaan dengan kesemutan dan kebas.
• Keluhan tidak disertai adanya nyeri pada leher, keluhan
juga tidak dipengaruhi oleh gerakan leher. Riwayat
terjatuh ditahan oleh tangan disangkal oleh pasien.
• Keluhan tidak disertai dengan adanya perubahan ukuran
pada telapak tangan kanan jika dibandingkan dengan
telapak tangan kiri. Keluhan tidak disertai dengan
bengkak pada pergelangan tangan dekat Ibu jari.
• Keluhan baru pertama kali dirasakan oleh pasien.
• Pasien merupakan seorang Ibu rumah tangga yang
bekerja sampingan sebagai penjahit. Pasien mengaku
sering melakukan gerakan berulang saat menggunting
kain, mencuci pakaian, dan memasak.
• Riwayat penyakit kencing manis, penyakit gondok tidak
ada.
• Karena keluhannya, pasien berobat ke puskesmas
sebanyak 8x dan mendapatkan pengobatan berupa
ibuprofen dan vitamin B12. Pasien dirujuk ke RSHS karena
pasien dianjurkan untuk pemeriksaan lebih lanjut.
 KEADAAN UMUM

• Keadaan Umum : Sakit Ringan

• Kesadaran : Compos mentis
• TD : 110/90 mmHg
• Nadi : 80 x/menit
• Pernafasan : 20 x/menit
• Suhu : afebris
• Gizi : TB = 158cm BB = 52kg
BMI = 20,8 kg/m2 (Normal)
Pemeriksaan Fisik
Kepala
• Rambut : distribusi merata, tidak mudah dicabut
• Tengkorak : simetris, deformitas (-)
• Mata :
• Konjungtiva : tidak anemis
• Sklera : tidak ikterik
• Kornea : jernih
• Pupil : reflek cahaya (+/+)
Telinga : simetris, deformitas (-), sekret (-)
Hidung : simetris, deformitas (-), PCH (-)
Leher:
• KGB : Tidak teraba membesar
• JVP : Dalam batas normal
Thorax:
• Inspeksi : Bentuk dan gerak simetris, IC tak tampak
• Palpasi : IC teraba di iCS 5 LMCS
• Perkusi : sonor
Batas jantung kanan : parasternal ICS 5 dekstra,
Batas jantung Kiri : ICS 5 LMCS
Batas jantung atas : ICS 2 Sinistra
• Auskultasi : VBS kiri=kanan, Ronchi -/-, wheezing -/- ,
S1 S2 murni reguler, S3 & S4(-), murmur(-)
Abdomen:
• Inspeksi : Datar, lembut
• Palpasi : Nyeri tekan (-), Hepar lien tidak
teraba membesar
• Perkusi : Ruang traube kosong
• Auskultasi : BU (+) normal

Ekstremitas : edema -/-, Cappilary refill <2’

STATUS NEUROLOGIKUS

Pemeriksaan Umum
• Kepala : Normocephal
• Collumna Vertebra : tidak ada deformitas
• Tanda Rangsang Meningen dan Iritasi Radikal Spinal:
Kaku Kuduk :-
• Test Laseque : -/-
• Test Kernig : -/-
• Test Brudzinski I :-
Brudzinski II :-
Brudzinski III :-
Brudzinski IV :-
• Saraf Otak
NI : Penciuman : Normal

N II : Ketajaman penglihatan : Normal

: Fundus okuli : tidak dilakukan
: Refleks cahaya (D/S) : +/+
: Pupil : bulat isokor

N III/IV/VI : Ptosis : -/-

Posisi mata : simetris
Gerakan bola mata : Normal
Nistagmus :-
NV
Sensorik : normal
Motorik : normal
Refleks kornea : +/+

N VII
Angkat alis mata : Normal
Memejamkan mata : Normal
Gerakan wajah : Normal

N VIII
Pendengaran : Normal
Keseimbangan : Normal
N IX/X
Suara/bicara : Normal
Menelan : Normal
Kontraksi palatum : Normal
Refleks farinks : Normal
N XI
Angkat bahu : Normal
Menengok kanan kiri : Normal

NXII
Gerakan lidah : Normal ditengah
Atrofi : (-)
Tremor/fasikulasi : (-)
Sistem Motorik :
• Anggota badan atas
Kekuatan otot 5/5, atrofi -, fasikulasi -
• Anggota badan bawah
Kekuatan otot 5/5, atrofi -, fasikulasi -
• Gerakan involunter : (-)
Sistem Sensorik
• Anggota badan atas :
Tangan kanan : Defisit sensorik pada digiti
I,II,III, ½ radial surface digiti IV
Tangan kiri : Baik
• Batang tubuh : Baik
• Anggota badan bawah : Baik
Refleks Fisiologis
Anggota badan atas
Biceps : ++/++
Triceps : ++/++
Radius : ++/++
Dinding perut :
Epigastrik : Normal
Hipogastrik : Normal
Mesogastrik : Normal
Kremaster : Normal
Anggota badan bawah :
Patella : ++/++
Achilles : ++/++
 Refleks Patologis

Hoffman Tromner : -/-

Oppenheim : -/-
Babinski : -/-
Chaddock : -/-
Refleks Primitive

Glabella :-
Palmo Mental :-
Mencucu mulut :-
Koordinasi :
• Tremor : tidak ada kelainan
• Tes telunjuk hidung : tidak ada kelainan
• Tes tumit lutut : tidak dilakukan
• Tes Romberg : tidak dilakukan
• Tanda tinel: +/-
• Tanda phalen: +/-
• Tanda kompresi karpal: +/-
• Tes flick : +/-
• Atrofi protection tenar dan hipotenar: -/-
• Tes two-point discrimination: 6 mm
Pemeriksaan penunjang
• EMG
• USG
• MRI
Foto Manus Dextra
Diagnosis Kerja
• Carpal Tunnel Syndrome Manus dextra
TATALAKSANA
• Non-Farmakologis:
1. Edukasi modifikasi pekerjaan
2. Tangan kanan diistirahatkan dari tindakan fleksi
dan ekstensi selama 2-6 minggu.
3. Penggunaan bidai dalam posisi netral
4. Fisioterapi
5. Latihan khusus untuk pasien CTS
• FARMAKOLOGIS
1. Pemberian vitamin B6 1x200 mg selama 12 minggu
2. Pemberian NSAID Na diclofenak 4 X 25 mg selama 2
minggu
3. Omeprazole 1 X 20 mg selama 2 minggu
CTS (CARPAL TUNNEL
SYNDROME)
DEFINISI
• Sindrom terowongan karpal merupakan suatu
kumpulan gejala akibat kompresi n. Medius pada
pergelangan tangan.
• Menurut American Academy of Orthopaedic
Surgeons Clinical Guideline, Carpal Tunnel
Syndrome adalah gejala neuropati kompresi dari N.
medianus di tingkat pergelangan tangan, ditandai
dengan bukti peningkatan tekanan dalam
terowongan karpal dan penurunan fungsi saraf di
tingkat itu.
EPIDEMIOLOGI
• Sindrome terowongan karpal sangat sering dijumpai
pada praktek sehari-hari.
• Dapat menyerang segala usia.
• National Health Interview Study (NIHS) mencatat
bahwa CTS lebih sering mengenai wanita daripada pria
dengan usia berkisar 25 - 64 tahun, prevalensi tertinggi
pada wanita usia > 55 tahun, biasanya antara 40 – 60
tahun. Prevalensi CTS dalam populasi umum telah
diperkirakan 5% untuk wanita dan 0,6% untuk laki-laki.
CTS adalah jenis neuropati jebakan yang paling sering
ditemui. Sindroma tersebut unilateral pada 42% kasus (
29% kanan,13% kiri ) dan 58% bilateral
ETIOLOGI
• Penyebab pasti belum diketahui
• Diduga penyebabnya akibat aktivitas tangan
berlebihan dan berulang.
• Faktor lokal : Tumor, kehamilan, menyusui, trauma
pergelangan tangan, kista ganglion, osteofit, tophus
gout, lipoma, anomali pembuluh darah.
• Faktor sistemik : diabetes mellitus, neuropati
herediter, hipotiroid, akromegali, amilodiosis,
obesitas, merokok, alkohol
PATOFISIOLOGY
CARPAL TUNNEL
Dibawah permukaan pergelangan tangan dan pada
telapa tangan ada kawasan 2 inchi. Kawasan inila yang
disebut sebagai saluran pergelangan tangan (CT).
Saluran ini terdiri dari:
1. tulang-tulang pergelangan tangan sebagai dasar dari
CT dan ligamen diatasnya.
2. Sembilan otot flexor menuju telapak tangan yang
menggerakan 4 jari tangan dan ibu jari. Tendon dari
otot ini dibungkus oleh tenosinovium, bungkus yang
sangat licin, sehingga masing-masing tendon tidak
saling bergesekan ketika otot bekerja.
3. Saraf Median, berf(x) meneruskan ransangan
informasi ke ibu jari, jari telunjuk, jari tengah dan ½
jari manis.
PATOMEKANISME
• Adanya inflamasi yang terjadi pada suatu
terowongan karpal yang terjadi secara terus
menerus.
• Inflamasi menyebabkan terjadinya jebakan pada
nervus medianus yang terletak didalamnya.
• Pembengkakan pada tenosinovium <= disebabkan
karena produksi cairan synovial berlebihan.
• Bengkak pada ligamentum.
• Bengkak tenosinovium dan ligamentum =>
peningkatan tekanan pada terowongan karpal
MANIFESTASI KLINIS
Pemeriksaan Fisik
Beberapa pemeriksaan dan
tes provokasi yang dapat
membantu menegakkan
diagnosa CTS adalah:
a) Phalen's test : Penderita
diminta melakukan fleksi
tangan secara maksimal.
Bila dalam waktu 60 detik
timbul gejala seperti CTS,
tes ini menyokong
diagnosa. Beberapa
penulis berpendapat
bahwa tes ini sangat
sensitif untuk menegakkan
diagnosa CTS.
b) Tinel's sign : Tes ini
mendukung diagnosa bila
timbul parestesia atau
nyeri pada daerah
distribusi nervus
medianus jika dilakukan
perkusi pada terowongan
karpal dengan posisi
tangan sedikit dorsofleksi.
c) Torniquet test : Pada
pemeriksaan ini dilakukan
pemasangan torniquet dengan
menggunakan tensimeter dengan
tekanan sedikit di atas tekanan
sistolik. Bila dalam 1 menit timbul
gejala seperti CTS, tes ini
menyokong diagnosa.
d) Flick's sign : Penderita diminta
mengibas-ibaskan tangan atau
menggerak-gerakkan jari-jarinya.
Bila keluhan berkurang atau
menghilang akan menyokong
diagnosa CTS. Harus diingat
bahwa tanda ini juga dapat
dijumpai pada penyakit Raynaud.
e) Pressure test : Nervus medianus
ditekan di terowongan karpal dengan
menggunakan ibu jari selama 30 detik.
Bila dalam waktu kurang dari 30 detik
timbul gejala seperti CTS, tes ini
menyokong diagnosa.
f) Wrist extension test : Penderita
diminta melakukan ekstensi tangan
secara maksimal, sebaiknya dilakukan
serentak pada kedua tangan sehingga
dapat dibandingkan. Bila dalam 60 detik
timbul gejala-gejala seperti CTS, maka
tes ini menyokong diagnosa CTS.
Pemeriksaan Fisik
g) Thenar wasting : Pada
inspeksi dan palpasi dapat
ditemukan adanya atrofi otot-
otot thenar.
h) Menilai kekuatan dan
ketrampilan serta kekuatan
otot secara manual maupun
dengan alat dynamometer.
i) Luthy's sign (bottle's sign) : Penderita diminta
melingkarkan ibu jari dan jari telunjuknya pada botol
atau gelas. Bila kulit tangan penderita idak dapat
menyentuh dindingnya dengan rapat, tes dinyatakan
positif dan mendukung diagnose
j) Pemeriksaan sensibilitas : Bila penderita tidak dapat
membedakan dua titik (two-point discrimination) pada
jarak lebih dari 6 mm di daerah nervus medianus, tes
dianggap positif dan menyokong diagnose
k) Pemeriksaan fungsi otonom : Pada penderita
diperhatikan apakah ada perbedaan keringat, kulit yang
kering atau licin yang terbatas pada daerah innervasi
nervus medianus. Bila ada akan mendukung diagnose
CTS.
• Pemeriksaan neurofisiologi (elektrodiagnostik)
Pemeriksaan EMG dapat menunjukkan adanya fibrilasi,
polifasik, gelombang positif dan berkurangnya jumlah motor
unit pada otot-otot thenar.
EMG bisa normal pada 31% kasus CTS. Kecepatan Hantar Saraf
(KHS). Pada 15-25% kasus, KHS bisa normal.
Pada yang lainnya KHS akan menurun dan masa laten distal
(distal latency) memanjang, menunjukkan adanya gangguan
pada konduksi saraf di pergelangan tangan. Masa laten
sensorik lebih sensitif dari masa laten motorik.
• Pemeriksaan Radiologi
Pemeriksaan sinar-X terhadap pergelangan tangan dapat
membantu melihat apakah ada penyebab lain seperti
fraktur atau artritis.
Foto polos leher berguna untuk menyingkirkan adanya
penyakit lain pada vertebra.
USG, CT-scan dan MRI dilakukan pada kasus yang selektif
terutama yang akan dioperasi. USG dilakukan untuk
mengukur luas penampang dari saraf median di carpal
tunnel proksimal yang sensitif dan spesifik untuk carpal
tunnel syndrome.
USG
• palmar bowing of the
flexor retinaculum (>2
mm beyond a line
connecting the pisiform
and the scaphoid)
• distal flattening of the
nerve
• enlargement of the
nerve proximal to the
flexor retinacumlum.
MRI
MRI can demonstrate
palmar bowing of the
flexor retinaculum,
enlargement of the
median nerve at the level
of the pisiform, and
flattening of the median
nerve at the level of the
hook of hamate.
• Pemeriksaan Laboratorium
Bila etiologi CTS belum jelas, misalnya pada
penderita usia muda tanpa adanya gerakan tangan
yang repetitif, dapat dilakukan beberapa
pemeriksaan seperti kadar gula darah , kadar
hormon tiroid ataupun darah lengkap .
DIAGNOSIS
• Berdasarkan klinis dan neurofisiologis.
• Kriteria diagnosis HARRINGTON (1998) :
nyeri ATAU parestesi ATAU anestesi pada distribusi n.
Medianus DENGAN 1 gejala berikut: positif tanda
tinel, tanda phalen, gejala eksaserbasi dimalam hari,
kelemahan atau atrofi dari otot abductor polisis
brevis, atau gangguan konduksi saraf pada
pemeriksaan NCS.
• Kriteria diagnosis REMPEL (1998): ada kombinasi 3
hal berikut, gejala klinis nyeri ATAU parestesi ATAU
anestesi pada distribusi n. Medianus ATAU ada
kelemahan pada tangan, tanda pemeriksaan fisik
positif tanda tinel, tanda phalen, gejala eksaserbasi
dimalam hari, kelemahan atau atrofi dari otot
abductor polisis brevis, atau gangguan pada
pemeriksaan NCS.
Diagnosis Banding
1. Cervical radiculopathy. Biasanya keluhannya
berkurang bila leher diistirahatkan dan
bertambah hila leher bergerak. Distribusi
gangguan sensorik sesuai dermatomnya.
2. Thoracic outlet syndrome. Dijumpai atrofi otot-
otot tangan lainnya selain otot-otot thenar.
Gangguan sensorik dijumpai pada sisi ulnaris dari
tangan dan lengan bawah.
• 3. Pronator teres syndrome. Keluhannya lebih
menonjol pada rasa nyeri di telapak tangan daripada
CTS karena cabang nervus medianus ke kulit telapak
tangan tidak melalui terowongan karpal.

4. de Quervain's syndrome. Tenosinovitis dari tendon

muskulus abductor pollicis longus dan ekstensor pollicis
brevis, biasanya akibat gerakan tangan yang repetitif.
Gejalanya adalah rasa nyeri dan nyeri tekan pada
pergelangan tangan di dekat ibu jari. KHS normal.
Finkelstein's test : palpasi otot abduktor ibu jari pada
saat abduksi pasif ibu jari, positif bila nyeri bertambah.
MANAJEMEN
• Konservatif :
A. Modifikasi aktivitas
Tangan yang mengalami CTS diistirahatkan dari fleksi-ektensi
selama 2-6minggu.
B. Penggunaan Bidai untuk mempertahankan tangan dalam
posisi normal (80% berefek baik)
C. Fisioterapi
• Delapan minggu
• Dapat mengurangi nyeri dan berefek lebih baik dibanding hanya
bidai saja.
D. Medikamentosa
• Vitamin B6 pemberian piridoksin 100-200 mg/hari selama 3
bulan
• OAINS untuk menghilangkan nyeri. Biasanya Ibuprofen dan
piroksikam.
• Diuretik dapat digunakan juga
 E. Steroid
• Oral : Prednisone 20mg per hari selama 2 minggu dilanjutkan dengan
dosis 10mg per hari untuk 2 minggu
• Injeksi : Deksametason 1-4 mg 1 atau hidrokortison 10-25 mg atau
metilprednisolon 20 mg atau 40 mg diinjeksikan ke dalam terowongan
karpal dengan menggunakan jarum no.23 atau 25 pada lokasi 1 cm ke
arah proksimal lipat pergelangan tangan di sebelah medial tendon
musculus palmaris longus. Sementara suntikan dapat diulang dalam 7
sampai 10 hari untuk total tiga atau empat suntikan.
F. Terapi Operatif: Tindakan biasanya dilakukan bila telah ada atrofi otot.
Ada yang open carpal tunnel release dan limited dengan endoscopy. Pasien
disarankan menggerakkan jari-jari setelah operasi. Wrist motion dimulai
dalam minggu pertama. Nyeri pada insisi sering mencegah pasien untuk
melakukan gerakan wrist secara penuh dalam 4-8 minggu pertama.
G. Menghilangkan dan menghindari faktor risiko.
H. Latihan otot-otot yang ditujukan khusus untuk penderita CTS
Komplikasi
• Perdarahan
• Infeksi
• nyeri pada scar
• injuri nervus
• palmar arch vessel, atau tendon
• gagal untuk melepaskan ligament dan
• rekuren.
Prognosis
• Pada kasus CTS ringan, dengan terapi konservatif
umumnya prognosa baik.
• Bila keadaan tidak membaik dengan terapi
konservatif maka tindakan operasi harus dilakukan.
Secara umum prognosa operasi juga baik, tetapi
karena operasi hanya dilakukan pada penderita
yang sudah lama menderita CTS penyembuhan
post operatifnya bertahap.
Bila setelah dilakukan tindakan operasi, tidak juga
diperoleh perbaikan maka dipertimbangkan kembali
kemungkinan berikut ini :
1. Kesalahan menegakkan diagnosa, mungkin
jebakan/tekanan terhadap nervus medianus terletak di
tempat yang lebih proksimal.
2. Telah terjadi kerusakan total pada nervus medianus.
3. Terjadi CTS yang baru sebagai akibat komplikasi operasi
seperti akibat edema, perlengketan, infeksi, hematoma atau
jaringan parut hipertrofik. Sekalipun prognosa CTS dengan
terapi konservatif maupun operatif cukup baik, tetapi resiko
untuk kambuh kembali masih tetap ada. Bila terjadi
kekambuhan, prosedur terapi baik konservatif atau operatif
dapat diulangi kembali.
TERIMAKASIH 