BED SIDE TEACHING (BST)

PEMERIKSAAN GINEKOLOGIS

Disusun Oleh
Aviyani 130110140101
Christian A. 130110140097
Fairuz Putri A. 130110140167
Mazliah M. 130110140134

Preseptor
dr. Gatot N. A. Winarno, SpOG(K)., M.Kes

SMF OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN/
RSUP DR. HASAN SADIKIN BANDUNG
2018
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. R
Usia : 24 tahun
Jenis kelamin : Wanita
Alamat : Harjamukti, Cirebon
Pendidikan : SD
Pekerjaan : ibu rumah tangga
Agama : Islam
Status perkawinan : menikah
Pemeriksaan : 26 Juli 2018

II. ANAMNESIS (Autoanamnesis)

Keluhan utama: nyeri perut kanan bawah
Anamnesis:
Pasien datang dengan keluhan nyeri perut kanan bawah. Nyeri perut terasa seperti
ditusuk-tusuk, hilang timbul, dan tidak dipengaruhi aktivitas. Keluhan terjadi sejak bulan Mei
2018. Pasien juga mengalami rasa sakit saat melakukan hubungan seksual. Mual, muntah,
demam, riwayat perdarahan, adanya benjolan pada perut, gangguan buang air kecil, dan besar
disangkal pasien.

Riwayat penyakit:
Riwayat penyakit yang berhubungan dengan reproduksi disangkal pasien. Riwayat hipertensi
dan diabetes juga disangkal pasien.

Riwayat haid:
Siklus pasien tidak teratur, antara 35 hingga 42 hari. Durasi menstruasi selama 6 hari sekitar
dua sampai tiga pembalut perharinya.

Riwayat obstetri:
Pasien merupakan P1A0. Anak lahir cukup bulan dan spontan pada Desember 2016. Jenis
kelamin anak laki-laki. Pasien lahir dengan bantuan bidan.

Riwayat kontrasepsi:
Pasien tidak pernah menggunakan kontrasepsi.
Riwayat pernikahan:
Pasien menikah pertama kali. Umur pasien ketika menikah 21 tahun dan umur suami 17
tahun. Suami bekerja sebagai petugas keamanan. Pendidikan terakhir suami pasien adalah
SMA.

Riwayat keluarga:
Tidak ada keluarga pasien yang pernah memiliki keluhan yang sama.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis
Keadaan umum : sehat
Kesadaran : compos mentis
Gizi : kesan cukup (BB = 55 kg ; TB 155 cm)
TD : 110/80 mmHg
Nadi : 80 kali/menit
Suhu : 36.5 OC
RR : 16 kali/menit
Kepala : tidak ada deformitas, konjungtiva anemis (-/-),
sklera ikterik (-/-)
Leher : deviasi trakea (-), KGB tidak teraba membesar,
JVP tidak meningkat
Thoraks : bentuk dan gerak simetris
Paru-paru : VF kanan kiri normal
VBS kanan kiri normal, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Jantung : BJ S1 S2 murni regular.
Abdomen : di status obstetrik dan ginekologi
Pinggang : pembesaran ginjal -/-. nyeri tekan -/-, nyeri ketok CVA -/-
Suprapubik : buli tidak menonjol, nyeri tekan negatif
Extremitas : akral hangat (+/+), CRT <2 detik

Status Obstetrik dan Ginekologi

Abdomen
 datar lembut, bising usus (+), nyeri tekan (+) di kanan bawah, pekak samping pekak
pindah (-), massa (-), defense muscular (-)

Inspeksi
Genitalia eksternal
Vulva vagina tidak ada kelainan

Spekulum
Dinding vagina tidak ada kelainan
Portio tidak ada kelainan

Pemeriksaan dalam
Portio bentuk, konsistensi
Uterus ukuran, bentuk, konsistensi, letak, kemungkinan pergerakan
Adnexa kanan besar, konsistensi, kemungkinan pergerakan
Adnexa kiri
Parametrium

Uretra
Tidak ada kelainan

Anus
Tidak ada kelainan

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

USG
Uterus: bentuk dan ukuran normal
Endometrial line positif
Tampak massa kistik sebelah kanan ukuran 10,8 x 8,1 cm

V. DIAGNOSIS KERJA
P1A0 dengan kista ovarium kanan

VI. PENATALAKSANAAN
  Pemeriksaan laboratorium lengkap
 Rencana kistektomi

VII. PROGNOSIS
Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad malam