Rabu, 23 Juni 2021

IDENTIFIKASI

No. Reg/RM : RI21012735/192216

Nama : Ny. JBKS
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 52 Tahun
Pekerjaan : IRT
Pendidikan : SLTP
Status : Menikah
Alamat : Dusun I Bumi Kencana Musi Banyu Asin
Jaminan : BPJS Kelas 1
MRS bangsal : 4 Juni 2021 (Pkl. 18.00 WIB)
Rupit 1.1, Kamar 3 bed 1
 KELUHAN UTAMA
(Autoanamnesis)

Nyeri perut sejak ± 2 minggu SMRS

KELUHAN TAMBAHAN

-
 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
± 6 tahun SMRS
Pasien mengeluh nyeri perut, nyeri seperti ditusuk-tusuk,
nyeri tidak bertambah dengan aktifitas seperti berjalan, dan
mengangkat beban. Nyeri tidak berkurang saat istirahat,
nyeri juga tidak dipengaruhi oleh posisi tubuh, nyeri menjalar
tidak ada. Nyeri dirasakan hilang timbul pasien juga
mengaku nafsu makan menurun dan BB menurun dalam 3
bulan diketahui dari pakaian yang longgar
BAB dan BAK biasa.
 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

Lanjutan…
Pasien berobat ke klinik Dokter Umum diberikan obat
untuk penghilang rasa sakit dan obat magh, keluhan
berkurang.
 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

+ 5 tahun SMRS
Pasien mengeluh nyeri perut kembali disertai nyeri
pinggang , nyeri seperti ditusuk-tusuk, nyeri dirasakan terus
menerus, nyeri tidak menjalar ke tungkai, rasa kesemutan
tidak ada, pasien masih dapat berdiri dan berjalan tetapi
berjalan membungkuk dengan pelan. Nyeri sendi tidak ada.
Berat badan dirasakan semakin menurun nafsu makan
tidak ada dirasakan dari baju yang semakin longgar, BAB
dan BAK tidak ada keluhan.
 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

Lanjutan…
Pasien kembali berobat ke dokter umum, diberikan obat
penghilang nyeri dan pemakaian korset, keluhan pasien
berkurang.
Pasien mengatakan sebulan bisa 3 kali kedokter karena
nyeri, selanjutnya pasien berobat ke RS swasta dikatakan
tumor Rahim. Pasien operasi angkat Rahim. Dikatakan
tumor ganas dan ada sel usus dalam tumor dicurigai ada
penyebaran ke usus 1 bulan kemudian pasien operasi usus
pembuatan kantung BAB.
+ 4 tahun SMRS
Pasien menjalani kemoterapi selama 6 kali dinyatakan
sembuh dan pasien melakukan operasi kembali
penyambungan usus untuk kantung BAB ditutup dan
dikembalikan BAB seperti biasa. BB pasien naik , pasien
kembali bisa menjalani aktifitas seperti biasa. Pasien
rutin control ke poli obgin dikatakan selesai dan
sembuh.
+ 1 tahun SMRS
Pasien sering mengeluh sakit kepala yang dirasakan
hilang timbul. Nyeri dirasakan di tengah dan belakang,
telinga berdenging disangkal, gangguan penglihatan
disangkal. Mual ada dan nyeri perut ada kembali
dirasakan pasien kembali berobat ke rs swasta
dikatakan magh diberikan obat keluhan berkurang.
Sebulan pasien sering mengalami hal ini bisa 2 – 3 kali
ke dokter.
 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

+ 1 bulan SMRS
Nyeri perut pinggang dan kepala dirasakan semakin
memberat, nyeri semakin sering, nyeri dirasakan terus
menerus, rasa kesemutan ada, pasien juga mengaku
kelemahann sisi tubuh kanan, sulit untuk berdiri dan merasa
semakin lemah. Badan lemas ada, pamdangan berkunang
dan riwayat perdarahan tidak ada, lebam kulit tidak ada.
Demam tidak ada, batuk tidak ada, sesak nafas tidak ada.
mual ada, muntah tidak ada,nafsu makan menurun ada BB
menurun ada dirasakan baju yang semakin longgar BAB
dan BAK tidak ada keluhan.
 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

Lanjutan…
Mudah lelah tidak ada, penurunan nafsu makan ada,
pasien merasa sedih ada, merasa takut dan bingung akan
penyakitnya tidak ada, sulit berkonsentrasi dalam
melakukan kegiatan sehari-hari tidak ada, pasien masih bisa
tidur seperti biasa
Pasien berobat ke Poli Reumatologi RSMH, pasien
diperiksa kepadatan tulang dikatakan sakit tulang keropos
dan disarankan rawat inap untuk tatalaksana lebih lanjut.
 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat sakit dengan keluhan yang sama sebelumnya

disangkal
Riwayat darah tinggi disangkal
Riwayat kencing manis disangkal
Riwayat patah tulang akibat cidera ringan disangkal.
Riwayat jatuh terduduk ada
Riwayat cidera pada tulang belakang disangkal
Riwayat sakit ginjal tidak ada.
Riwayat TB tidak ada.
 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Riwayat sakit dalam keluarga dengan keluhan yang sama

disangkal
 RIWAYAT OBSTETRIK & GINEKOLOGI

Pasien menstruasi pertama kali saat usia 12 tahun.

Pasien menopause sejak usia 50 tahun (18 tahun yang
lalu).
Riwayat menggunakan pil dan suntik KB disangkal.
Pasien memiliki 3 anak, dan 6 cucu.
 RIWAYAT KEBIASAAN DAN
SOSIAL EKONOMI

Pasien jarang menkonsumsi produk yang terbuat dari susu

Riwayat konsumsi obat-obatan penghilang nyeri disangkal.
Riwayat konsumsi alkohol disangkal
Riwayat merokok disangkal
Pasien adalah seorang Ibu Rumah Tangga, tinggal bersama
anaknya. Suami pasien sudah meninggal.
Pasien menggunakan BPJS kelas 3.
Kesan sosial ekonomi kurang.
 PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN UMUM)

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Sensorium : compos mentis
TD : 130/90 mmHg
Nadi : 88 kali/menit, reguler, isi dan tekanan cukup
RR : 20 kali/menit.
Temp : 36,2 ºC
TB : 150 cm
BB : 42 kg
IMT : 18.7 kg/m2 (kesan: normoweight)
NRS : 5
 PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)

Kepala: konjungtiva palpebra pucat (-) sklera ikterik (-) atrofi

papil lidah (-) mukosa mulut dan lidah kering (-)

Leher : JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-)

 PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)

THORAX: barrel chest (-), angulus costae < 90,

Cor
I : Iktus kordis tidak terlihat
P : Iktus kordis tidak teraba
P : Batas jantung atas ICS II, batas kanan LS
dextra, batas kiri ICS V LMC sinistra
A : HR 88 kali/menit, reguler, bunyi jantung I dan II
normal, murmur (-), gallop(-)
 PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)

Pulmo (anterior)
I : Statis dinamis kanan = kiri
P : Stemfremitus kanan = kiri
P : sonor pada kedua lapangan paru, batas paru - hepar ICS
VI peranjakan 1 sela iga
A: Vesikuler (+) normal kedua lap.paru, ronkhi (-),
wheezing (-)
Pulmo (posterior)
I : Statis dinamis kanan = kiri
P : Stemfremitus kanan = kiri
P : sonor pada kedua lapangan paru,
A : Vesikuler (+) normal, ronkhi (-) wheezing (-)
 PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)

Abdomen
I : datar
P : lemas, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-)
P : timpani (+), shifting dullness (-), nyeri ketuk CVA -/-
A : bising usus (+) normal
 PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)

Ekstremitas :
Akral hangat (+), edema pretibial (-), palmar pucat (-),
Laseque (-)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
EKG BANGSAL 8 Juni 2021
PEMERIKSAAN PENUNJANG
EKG BANGSAL 8 Juni 2021
 Irama sinus
 Regular
 HR = 88 x/m
 Aksis normal
 Gelombang P normal
 PR interval 0,13 det
 Gelombang Q normal
 QRS kompleks 0,08 det
 Segmen ST normal
 Gel T normal
 S di V1+ R di V6 < 35 : LVH (-)
 R/S di V1 <1 : RVH (-)
 drop beat (-) : AV Block (-)
 Kesan : normal EKG
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
LABORATORIUM RSMH, 8 Juni 2021

DARAH RUTIN KIMIA DARAH

Hb 13.2 g/dl Ureum 19 mg/dL
Ht 39 % Kreatinin 0,70 mg/dL
RBC 4.21 juta /mm3 Ca 7.6 mg/dL
Leukosit 6.120/mm3 Ca Koreksi 8.2 meq/L
Trombosit 181.000/mm3 GDS 77 mg/dL
MCV 91.4 fL SGOT 28 U/L
MCH 31 pg SGPT 17 U/L
LED 45 mm/jam Albumin 3.3 g/dL
Diff. Count 0/2/57/29/12
Kesan: Peningkatan LED Kesan : Hipokalsemia
PEMERIKSAAN PENUNJANG
RO Lumbo-Sacral, 27 Mei 2021

• Alignment dan kedudukan tulang

vertebrae baik. Tidak tampak
listesis
• Densitas tulang menurun
• Tidak tampak adanya destruksi
tulang
• Tampak fraktur kompresi korpus
vertebrae T11, L1-L3
• Tidak tampak lesi litik/blastik,
pedikal intak
• Spur L1-L3
• Celah discus dan foramen
intervertebralis tidak menyempit
• Jaringan lunak baik
• Kesan: Spondilosis lumbal dengan
fraktur kompresi korpus vertebrae
T11, L1-L3, Osteoporosis
PEMERIKSAAN PENUNJANG
RO Thorax PA, 27 Mei 2021

• Identitas ada, marker ada.

• Kondisi baik, inspirasi cukup.
• Tidak ada tube dan kabel
• Trachea di tengah
• Tulang-tulang dan jaringan lunak baik
• Sela iga melebar tidak ada
• Sudut kostofrenikus kanan dan kiri
tajam.
• Tenting diafragma (-)
• Cor: CTR <50%
• Aorta elongasi, mediastinum superior
tidak melebar
• Paru: kedua hilus tidak menebal,
corakan bronkovaskular tidak
meningkat, infiltrate (-) nodul (-)
• Kesan: elongasi aorta
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
RO Manus Bilateral, 27 Mei 2021

• Tampak subluksasi sendi

metacarpopharangeal 1 bilateral
• Densitas dan trabekulasi tulang baik
• Tidak tampak tanda fraktur, destruksi,
maupun lesi litik/blastik
• Spur di basis phalangs proksimal digiti
1 bilateral, basis phalangs media digiti
4-5 kiri dan basis phalangs distal 4-5
kanan
• Celah sendi dan permukaan sendi
radiocarpal, carpalia, carpometacarpal,
metacarpophalangeal dan
interphalangeal terlihat baik
• Jaringan lunak kesan baik
• Kesan: OA manus bilateral
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
BMD RSMH, 31 Juni 2021

Kesan : T score -4,1 spine/L2.L4.

 PEMERIKSAAN PENUNJANG
BMD RSMH, 31 Juni 2021

Kesan : T score femur neck -3,3

 PEMERIKSAAN PENUNJANG
BMD RSMH, 31 Juni 2021

Kesan : Major Osteoporotic fracture 7.8%

Hip Fracture 4.1 %
PENAPISAN PALLIATIVE CARE
PENAPISAN PALLIATIVE CARE

TOTAL =
2
Tidak ditemui gejala depresi pada pasien ini
DIAGNOSIS DEPRESI BERDASARKAN ICD-10

GEJALA UTAMA GEJALA TAMBAHAN

- Mood depresi - Konsentrasi menurun
- Hilangnya minat - Harga diri berkurang
- Mudah lelah atau hilang tenaga - Perasaan bersalah
- Pesimis melihat masa depan
- Ide bunuh diri atau menyakiti
diri sendiri
- Perubahan pola tidur
- Penurunan nafsu makan

DEPRESI GEJALA GEJALA FUNGSI KETERANGAN

UTAMA TAMBAHAN
RINGAN 2 2 Baik Nampak stress
SEDANG 2 3/4 Terganggu Gejala-gejala sedang

BERAT 3 4 Sangat Terganggu Gejala-gejala berat

 Diagnostik Multiaksial

Aksis I : Tidak ada diagnostik

Aksis II : Tidak ada diagnostik
Aksis III : Osteoporosis
Aksis IV : Tidak ada diagnostik
Aksis V : Fungsi adaptasi baik, GAF 90-81
ST. FUNGSIONAL /ADL (INDEKS BARTHEL) SEBELUM SAKIT
Kendali rangsang pembuangan tinja
 0 Tak terkendali/tak teratur (perlu
Penggunaan jamban (masuk & keluar,
pencahar)
 1 Kadang tak terkendali melepas, memakai celana, menyiram)
 0 Tergantung bantuan orang lain
(1x/minggu)  1 Perlu bantuan bbrp kegiatan, dpt
 2 Terkendali teratur
melakukan sendiri bbrp kegiatan lain
 2 Mandiri
Kendali rangsang berkemih
 0 Tak terkendali / pakai kateter
 1 Kadang tak terkendali (1x/24 Membersihkan diri (seka muka, sisir
rambut, sikat gigi)
jam)  0 Tergantung bantuan orang lain
 2 Mandiri
 1 Perlu bantuan bbrp kegiatan, dpt
melakukan sendiri bbrp kegiatan lain
Mandi  2 Mandiri
 0 Tergantung orang lain
 1 Mandiri
 ST. FUNGSIONAL /ADL (INDEKS BARTHEL) SEBELUM SAKIT
Memakai baju
Berubah sikap dari berbaring ke ‒ 0 Tergantung orang lain
duduk ‒ 1 Sebagian dibantu (mengancing baju)
 0 Tidak mampu
‒ 2 Mandiri
 1 Perlu ditolong
 2 Mandiri
Makan
‒ 0 Tidak mampu
Berpindah/berjalan ‒ 1 Perlu ditolong memotong makanan
 0 Tidak mampu
‒ 2 Mandiri
 1 Bisa (pindah) dg kursi roda
 2 Berjalan dg dibantu 1 orang
TOTAL SKOR = 19
 3 Mandiri
 20 Mandiri
 12-19 Ketergantungan ringan
Naik turun tangga  9-11 Ketergantungan sedang
 1 Tidak mampu
 5-8 Ketergantungan berat
 2 Butuh pertolongan
 0-4 Ketergantungan total
 3 Mandiri
ST. FUNGSIONAL /ADL (INDEKS BARTHEL)
SAAT MRS
Penggunaan jamban (masuk & keluar,
Kendali rangsang pembuangan tinja
 0 Tak terkendali/tak teratur (perlu melepas, memakai celana, menyiram)
 0 Tergantung bantuan orang lain
pencahar)  1 Perlu bantuan bbrp kegiatan, dpt
 1 Kadang tak terkendali
melakukan sendiri bbrp kegiatan
(1x/minggu)
 2 Terkendali teratur lain
 2 Mandiri

Kendali rangsang berkemih

 0 Tak terkendali / pakai kateter Membersihkan diri (seka muka, sisir
 1 Kadang tak terkendali (1x/24 jam) rambut, sikat gigi)
 0 Tergantung bantuan orang lain
 2 Mandiri
 1 Perlu bantuan bbrp kegiatan, dpt
melakukan sendiri bbrp kegiatan lain
Mandi  2 Mandiri
 0 Tergantung orang lain
 1 Mandiri
 ST. FUNGSIONAL /ADL (INDEKS BARTHEL)
SAAT MRS
Berubah sikap dari berbaring ke Memakai baju
duduk ‒ 0 Tergantung orang lain
 0 Tidak mampu ‒ 1 Sebagian dibantu (mengancing baju)
 1 Perlu ditolong ‒ 2 Mandiri
 2 Mandiri
Makan
Berpindah/berjalan ‒ 0 Tidak mampu
 0 Tidak mampu ‒ 1 Perlu ditolong memotong makanan
 1 Bisa (pindah) dg kursi roda ‒ 2 Mandiri
 2 Berjalan dg dibantu 1 orang
 3 Mandiri
TOTAL SKOR = 14
 20 Mandiri
Naik turun tangga  12-19 Ketergantungan ringan
 0 Tidak mampu  9-11 Ketergantungan sedang
 1 Butuh pertolongan  5-8 Ketergantungan berat
 2 Mandiri  0-4 Ketergantungan total
Perhitungan skor activity daily living (ADL)
Skala Nilai
Mengendalikan rangsang BAB 2
Mengendalikan rangsang BAK 2
Membersihkan diri (seka, sisir, sikat gigi) 1
Pergi ke WC (in/out, lepas/pakai celana, siram) 1
Makan 2
Transfer 2
Mobilisasi=ambulasi 3
Mengenakan pakaian 2
Naik turun tangga 1
Mandi 1
Jumlah 17
(Ketergantungan Ringan)
Perhitungan skor AMT (Abbreviated mental test)

Skala Nilai
Umur…tahun 1
Waktu / jam sekarang 1
Alamat tempat tinggal 1
Tahun ini 1
Saat ini berada di mana 1
Tahun kemerdekaan RI 1
Nama presiden RI sekarang 1
Tahun kelahiran pasien atau anak terakhir 1
Menghitung terbalik (20 s/d 1) 1
Jumlah 10 (Normal)
Perhitungan skala depresi geriatric

Skala Nilai

Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan 0

anda ? ya
Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan 1
dan minat atau kesenangan anda? Ya
Apakah anda merasa kehidupan anda kosong? tidak 0

Apakah anda sering merasa bosan? ya 1

Apakah anda mempunyai semangat yang baik 0

setiap saat? tidak
Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar 0
hidup anda? ya
Apakah anda sering merasa tidak berdaya? tidak 0
Perhitungan skala depresi geriatric
Skala Nilai

Apakah anda lebih senang tinggal dirumah darpada 0

keluar mengerjakan sesuatu? tidak
Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah 1
dengan daya ingat dibanding orang lain? Ya
Apakah anda pikir hidup anda menyenangkan ? ya 0
Apakah anda merasa tidak berharga seperti 0
perasaan anda saat ini?
Apakah anda merasa penuh semangat? ya 0
Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak 0
ada harapan? tidak
Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih baik 0
keadaannya daripada anda? tidak
Jumlah 4 (normal)
Mini nutrional assesment
Skrining Nilai

Apakah ada pengurangan jumlah asupan makanan 2

tiga bulan terakhir yang berhubungan dengan
problem pencernaan?
Adakah penurunan berat badan 3 bulan terakhir? 3

Bagaimana mobilitasnya? 1
Apakah menderita stress psikologis atau penyakit 2
akut 3 bulan terakhir?
Apakah ada problem neuropsikologis 2
Berapa indeks massa tubuh? 0

Jumlah 10 (normal, tidak

beresiko malnutrisi)
Mini nutrional assesment
Kajian Nilai
Apakah tinggal secara mandiri? 0
Apakah minum >3 macam obat setiap hari? 1
Apakah ada dekubitus atau ulserasi kulit? 1
Berapa kali sehari dapat menghabiskan porsi makan? 2
Berapa banyak konsumsi protein? 0
Apakah anda mengkonsumsi 2 porsi atau lebih buah? 1
Berapa gelas anda minum? 0,5
Bagaimana cara makannya 2
Bagaimana pandangan anda sendiri terhadap status nutrisi 2
anda?
Dibandingkan dengan orang yang usianya sama, bagaimana 1
anda menilai status kesehatan anda?
Berapa lingkar lengan atas? 0,5
Berapa lingkar betis? 0
Jumlah 11
Total 11 (Normal,
tidak beresiko)
FRAX Score
Pertanyaan Jawaban
Usia ( antara 40 dan 90 tahun ) 68 tahun
Jenis Kelamin Wanita
Berat Badan (kg) 42 kg
Tinggi Badan (cm) 150 cm
Riwayat Patah tulang Tidak ada
Riwayat patah tulang femur orang tua Tidak ada
Perokok Tidak ada
Glukokortikoid Tidak ada
Artritis Reumatoid Tidak ada
Osteoporosis sekunder Tidak ada
Alkohol 3 unit atau lebih per hari Tidak ada
Nilai BMD femur (g/cm2) 0.582 g/cm2

Kemungkinan patah tulang dalam kurun waktu 10 tahun (%):

Major Osteoporosis 5.2%
Patah tulang femur 0.2%
 DAFTAR MASALAH

1. Osteoporosis dengan fraktur kompresi korpus vertebrae

T11, L1-L3
2. OA Manus bilateral
3. Spondilosis Lumbal
4. Ketergantungan Ringan
 PENGKAJIAN MASALAH

1. Osteoporosis dengan fraktur kompresi korpus vertebrae T11, L1-L3

S/ Nyeri pinggang, nyeri seperti ditusuk-tusuk, nyeri bertambah dengan

aktifitas seperti berjalan dengan membungkuk, dan mengangkat
beban.
O/ Sens: CM
TD : 130/90 mmHg
N : 88 x/m
Ro vertebrae Fraktur kompresi korpus vertebrae T11, L1-L3
A/ Osteoporosis dengan fraktur kompresi korpus vertebrae T11, L1-L3
P/ CaCO3 3x500mg
Injeksi Zoledronat 4 mg
Rencana pemeriksaan Vitamin D 25-(OH)
 PENGKAJIAN MASALAH

2. Ketergantungan Ringan

 S/ Nyeri pinggang sebelah, nyeri dirasakan semakin sering, nyeri

dirasakan bertambah setelah pasien melakukan aktivitas seperti
menyapu, pasien masih dapat berdiri dan berjalan ke toilet sendiri,
tetapi berjalan dengan pelan.

O/ Sens: CM
TD : 130/90 mmHg ADL score : 14 (ketergentungan ringan)
N : 88 x/m

A/ Ketergantungan Ringan

P/ Edukasi
 DIAGNOSIS SEMENTARA
Fraktur kompresi Vertebrae T11, L1-L3 ec Osteoporosis, OA
Manus bikateral, Ketergantungan Ringan

DIAGNOSIS BANDING
-
 PENATALAKSANAAN
Non-farmakologis
• Istirahat
• Diet NB 1700 kkal
• Edukasi : menjelaskan penyakit dan tindakan apa yang
akan dilakukan terhadap pasien, faktor risiko, cedera.
 PENATALAKSANAAN

Farmakologis
IVFD Nacl 0,9% gtt xx/m makro
Paracetamol 3x650 mg kp
CaCO3 3x500 mg (po)
Injeksi Zolendronate acid 4 mg (IV)
 RENCANA PEMERIKSAAN
• Cek Vitamin D 25-OH
• Lapor divisi Reumatologi
• Konsul divisi Geriatri
 PROGNOSIS

• Qua ad vitam : dubia ad bonam

• Qua ad fungsionam : dubia ad malam
• Qua ad sanasionam : dubia ad malam