Rabu, 23 Juni 2021

IDENTIFIKASI

No. Reg/RM : RI21012735/192216

Nama : Ny. JBKS
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 52 Tahun
Pekerjaan : IRT
Pendidikan : SLTP
Status : Menikah
Alamat : Dusun I Bumi Kencana Musi Banyu Asin
Jaminan : BPJS Kelas 1
MRS bangsal : 4 Juni 2021 (Pkl. 18.00 WIB)
Rupit 1.1, Kamar 3 bed 1
 KELUHAN UTAMA
(Autoanamnesis)

Nyeri perut sejak ± 2 minggu SMRS

KELUHAN TAMBAHAN

-
 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
± 6 tahun SMRS
Pasien mengeluh nyeri perut, nyeri seperti ditusuk-tusuk,
nyeri tidak bertambah dengan aktifitas seperti berjalan, dan
mengangkat beban. Nyeri tidak berkurang saat istirahat,
nyeri juga tidak dipengaruhi oleh posisi tubuh, nyeri menjalar
tidak ada. Nyeri dirasakan hilang timbul pasien juga
mengaku nafsu makan menurun dan BB menurun dalam 3
bulan diketahui dari pakaian yang longgar
BAB dan BAK biasa.
 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

Lanjutan…
Pasien berobat ke klinik Dokter Umum diberikan obat
untuk penghilang rasa sakit dan obat magh, keluhan
berkurang.
 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

+ 5 tahun SMRS
Pasien mengeluh nyeri perut kembali disertai nyeri
pinggang , nyeri seperti ditusuk-tusuk, nyeri dirasakan terus
menerus, nyeri tidak menjalar ke tungkai, rasa kesemutan
tidak ada, pasien masih dapat berdiri dan berjalan tetapi
berjalan membungkuk dengan pelan. Nyeri sendi tidak ada.
Berat badan dirasakan semakin menurun nafsu makan
tidak ada dirasakan dari baju yang semakin longgar, BAB
dan BAK tidak ada keluhan.
 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

Lanjutan…
Pasien kembali berobat ke dokter umum, diberikan obat
penghilang nyeri dan pemakaian korset, keluhan pasien
berkurang.
Pasien mengatakan sebulan bisa 3 kali kedokter karena
nyeri, selanjutnya pasien berobat ke RS swasta dikatakan
tumor Rahim. Pasien operasi angkat Rahim. Dikatakan
tumor ganas dan ada sel usus dalam tumor dicurigai ada
penyebaran ke usus 1 bulan kemudian pasien operasi usus
pembuatan kantung BAB.
+ 4 tahun SMRS
Pasien menjalani kemoterapi selama 6 kali dinyatakan
sembuh dan pasien melakukan operasi kembali
penyambungan usus untuk kantung BAB ditutup dan
dikembalikan BAB seperti biasa. BB pasien naik , pasien
kembali bisa menjalani aktifitas seperti biasa. Pasien
rutin control ke poli obgin dikatakan selesai dan
sembuh.
+ 1 tahun SMRS
Pasien sering mengeluh sakit kepala yang dirasakan
hilang timbul. Nyeri dirasakan di tengah dan belakang,
telinga berdenging disangkal, gangguan penglihatan
disangkal. Mual ada dan nyeri perut ada kembali
dirasakan pasien kembali berobat ke rs swasta
dikatakan magh diberikan obat keluhan berkurang.
Sebulan pasien sering mengalami hal ini bisa 2 – 3 kali
ke dokter.
 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

+ 1 bulan SMRS
Nyeri perut pinggang dan kepala dirasakan semakin memberat, nyeri
semakin sering, nyeri dirasakan terus menerus, rasa kesemutan ada,
pasien juga mengaku kelemahann sisi tubuh kanan, sulit untuk berdiri
dan merasa semakin lemah. Badan lemas ada, pamdangan berkunang
dan riwayat perdarahan tidak ada, lebam kulit tidak ada.
Demam tidak ada, batuk tidak ada, sesak nafas tidak ada. mual ada,
muntah tidak ada,nafsu makan menurun ada BB menurun ada
dirasakan baju yang semakin longgar BAB dan BAK tidak ada keluhan.
Berobat ke RS Swasta perbaikan diberikan obat .
 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

1 minggu SMRS
Nyeri perut pinggang dan kepala dirasakan semakin
memberat, nyeri semakin sering, nyeri dirasakan terus
menerus, rasa kesemutan ada, pasien juga mengaku
kelemahann sisi tubuh kanan, sulit untuk berdiri dan merasa
semakin lemah. Badan lemas ada, pamdangan berkunang
dan riwayat perdarahan tidak ada, lebam kulit tidak ada.
Pasien berobat ke Poli HOM RSMH, pasien diperiksa
laboratorium dan disarankan rawat inap untuk tatalaksana
lebih lanjut.
 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat darah tinggi disangkal

Riwayat kencing manis disangkal
Riwayat patah tulang akibat cidera ringan disangkal.
Riwayat jatuh terduduk ada
Riwayat cidera pada tulang belakang disangkal
Riwayat sakit ginjal tidak ada.
Riwayat TB tidak ada.
Riwayat kanker ada 5 tahun lalu selesai kemo 6x
 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Riwayat sakit dalam keluarga dengan keluhan yang sama

disangkal
 RIWAYAT KEBIASAAN DAN
SOSIAL EKONOMI

Riwayat konsumsi obat-obatan penghilang nyeri ada.

Riwayat konsumsi alkohol disangkal
Riwayat merokok disangkal
Pasien adalah seorang Ibu Rumah Tangga, tinggal bersama
anaknya. Suami pasien sudah meninggal.
Pasien menggunakan BPJS kelas 1
Kesan sosial ekonomi cukup
 PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN UMUM)

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Sensorium : compos mentis
TD : 130/90 mmHg
Nadi : 88 kali/menit, reguler, isi dan tekanan cukup
RR : 20 kali/menit.
Temp : 36,2 ºC
TB : 150 cm
BB : 42 kg
IMT : 18.7 kg/m2 (kesan: normoweight)
NRS : 5
 PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)

Kepala: konjungtiva palpebra pucat (-) sklera ikterik (-) atrofi

papil lidah (-) mukosa mulut dan lidah kering (-)

Leher : JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-)

 PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)

THORAX: barrel chest (-), angulus costae < 90,

Cor
I : Iktus kordis tidak terlihat
P : Iktus kordis tidak teraba
P : Batas jantung atas ICS II, batas kanan LS
dextra, batas kiri ICS V LMC sinistra
A : HR 88 kali/menit, reguler, bunyi jantung I dan II
normal, murmur (-), gallop(-)
 PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)

Pulmo (anterior)
I : Statis dinamis kanan = kiri
P : Stemfremitus kanan = kiri
P : sonor pada kedua lapangan paru, batas paru - hepar ICS
VI peranjakan 1 sela iga
A: Vesikuler (+) normal kedua lap.paru, ronkhi (-),
wheezing (-)
Pulmo (posterior)
I : Statis dinamis kanan = kiri
P : Stemfremitus kanan = kiri
P : sonor pada kedua lapangan paru,
A : Vesikuler (+) normal, ronkhi (-) wheezing (-)
 PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)

Abdomen
I : datar, luka operasi +
P : lemas, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-)
P : timpani (+), shifting dullness (-), nyeri ketuk CVA -/-
A : bising usus (+) normal
 PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)

Ekstremitas :
Akral hangat (+), edema pretibial (-), palmar pucat (-),
Laseque (-)
kekuatan otot superior 3 : 4
Kekuatan otot inferior 3:4
PEMERIKSAAN PENUNJANG
EKG BANGSAL 4 Juni 2021
PEMERIKSAAN PENUNJANG
EKG BANGSAL 4 Juni 2021
 Irama sinus
 Regular
 HR = 88 x/m
 Aksis normal
 Gelombang P normal
 PR interval 0,13 det
 Gelombang Q normal
 QRS kompleks 0,08 det
 Segmen ST normal
 Gel T normal
 S di V1+ R di V6 < 35 : LVH (-)
 R/S di V1 <1 : RVH (-)
 drop beat (-) : AV Block (-)
 Kesan : normal EKG
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
LABORATORIUM RSMH, 4 Juni 2021

DARAH RUTIN KIMIA DARAH

Hb 13.3 g/dl Ureum 45 mg/dL
Ht 40 % Kreatinin 0,60 mg/dL
RBC 4.38 juta /mm3 Ca 8.6 mg/dL
Leukosit 8.490/mm3 GDS 117 mg/dL
Trombosit 223.000/mm3 CEA 1,90
MCV 91.4 fL µg/dL
MCH 30 pg Ca 125 132,5 U/mL
Diff. Count 0/1/83/12/4 Kesan : Hipokalsemia,
Kesan: Peningkatan Neutrofil peningkatan Ca 125
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
JUNI 2021

NO Pemeriksaan Kesan
1 Thorax Tidak ada tanda meta thorax, cor pulmo
normal
2 Bone survey Tidak dijumpai tanda meta Tulang
3 USG Ginekologi Tidak terdapat pertumbuhan massa baru
maupun gambaran vaskularisasi abnormal
pada rongga pelvis
4 CT scan Lesi di paraventrikel lateralis kanan yang
menyebabkanedema serebri dan herniasi
subfalcine
PENAPISAN PALLIATIVE CARE
PENAPISAN PALLIATIVE CARE

TOTAL =
9
DIAGNOSIS DEPRESI BERDASARKAN ICD-10

GEJALA UTAMA GEJALA TAMBAHAN

- Mood depresi - Konsentrasi menurun
- Hilangnya minat - Harga diri berkurang
- Mudah lelah atau hilang tenaga - Perasaan bersalah
- Pesimis melihat masa depan
- Ide bunuh diri atau menyakiti
diri sendiri
- Perubahan pola tidur
- Penurunan nafsu makan

DEPRESI GEJALA GEJALA FUNGSI KETERANGAN

UTAMA TAMBAHAN
RINGAN 2 2 Baik Nampak stress
SEDANG 2 3/4 Terganggu Gejala-gejala sedang

BERAT 3 4 Sangat Terganggu Gejala-gejala berat

ditemui gejala depresi sedang pada pasien ini
 Diagnostik Multiaksial

Aksis I : depresi sedang

Aksis II : Tidak ada diagnostik
Aksis III : cancer cerviks
Aksis IV : penyakit yang tidak sembuh
Aksis V : Fungsi adaptasi baik, GAF 90-81
 DAFTAR MASALAH

1. Cancer pain
2. Cephalgia
3. Depresi
 DIAGNOSIS SEMENTARA
Cancer pain NRS 5, ca cerviks stad 4 meta otak , depresi
sedang, afasia ec susp metastase proses

DIAGNOSIS BANDING
Cancer pain NRS 5, ca cerviks stad 4 meta otak , depresi
sedang, afasia ec susp CVD
 PENATALAKSANAAN
Non-farmakologis
• Istirahat
• Diet NB 1700 kkal
• Edukasi : menjelaskan penyakit dan tindakan apa yang
akan dilakukan terhadap pasien, faktor risiko, cedera.
 PENATALAKSANAAN

Farmakologis
IVFD Nacl 0,9% gtt xx/m makro
Paracetamol 3x650 mg kp
CaCO3 3x500 mg (po)
Sertraline 1x50 mg
Dexametasone 3x1
As.folat 3x1
B fluid 1x1
N.Acetilsistein 3x1
 RENCANA PEMERIKSAAN
• MRI kepala
 PROGNOSIS

• Qua ad vitam : dubia ad bonam

• Qua ad fungsionam : dubia ad malam
• Qua ad sanasionam : dubia ad malam