Kamis, 21 November 2019

IDENTIFIKASI

No. Reg/RM : RI 19024871 / 1149719

Nama : Tn. JEF
Umur : 47 tahun
Pekerjaan : Petani
Alamat : Bandar Agung Dusun III Lahat
MRS IGD : 19 November 2019 (14.00 WIB)
MRS Bangsal : 21 November 2019 (23.59 WIB )
Kelingi 1.2 kamar 2 bed 8
 KELUHAN UTAMA
(Auto dan Alloanamnesis)

Nyeri Dada sejak 2 bulan SMRS

KELUHAN TAMBAHAN
(Auto dan Alloanamnesis)

Benjolan di leher kanan sejak 2 bulan SMRS

 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

± 2 bulan SMRS
 Pasien mengeluh nyeri dada. Nyeri dirasakan hilang timbul
nyeri tidak dipengaruhi oleh aktifitas dan tidak berkurang
dengan istirahat dan perubahan posisi. batuk ada, dahak tidak
ada, demam ada tidak tinggi, berkeringat di malam hari tanpa
beraktivitas tidak ada. Sesak tidak ada.
 Mual tidak ada, muntah tidak ada, nyeri ulu hati tidak ada.
Nafsu makan seperti biasa. Berat badan menurun tidak ada.
 Pasien juga mengeluh benjolan sebesar kelereng di leher
sebelah kanan dan terasa nyeri jika sentuh. Pasien belum
berobat dan masih dapat beraktifitas seperti biasa.
 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

± 1 bulan SMRS
 Pasien mengeluh nyeri dada semakin kuat. Nyeri dirasakan
hilang timbul nyeri tidak dipengaruhi oleh aktifitas dan tidak
berkurang dengan istirahat dan perubahan posisi. batuk ada,
dahak ada, demam ada tidak tinggi, berkeringat di malam hari
tanpa beraktivitas tidak ada. Sesak ada tidak dipengaruhi oleh
cuaca. Tidak bertambah dengan aktifitas dan tidak berkurang
dengan istirahat.
 Mual tidak ada, muntah tidak ada, nyeri ulu hati tidak ada.
Nafsu makan seperti biasa. Berat badan menurun tidak ada.
Buang air besar dan buang air kecil tidak ada keluhan.
 Pasien juga mengeluh benjolan di leher sebelah kanan semakin
membesar dan terasa nyeri jika sentuh. Pasien berobat ke
RSUD Batu Raja setelah dilakukan pemeriksaan pasien
dikatakan sakit jantung.
 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

Lanjutan……….

 Pasien dirawat di RSUD Baturaja selama 5 hari diberikan

obat dibawah lidah nyeri tidak berkurang. Pasien
kemudian berobat ke RS DKT baturaja dikatakan juga
mengalami sakit jantung dirawat selama 9 hari nyeri
berkurang.
 Karena belum puas anak pasien membawa pasien
berobat ke RS swasta di batam dilakukan pemeriksaan
dikatakan pasien mengalami tumor paru kanan.
 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

±5 hari SMRS
 Pasien mengeluh Sesak nafas memberat, mengi tidak ada.
sesak tidak dipengaruhi oleh cuaca dan emosi, sesak tidak
bertambah dengan aktifitas dan tidak berkurang jika pasien
beristirahat. Pasien nyaman tidur dengan 2 bantal. Batuk ada,
dahak ada, warna putih. demam ada tidak terlalu tinggi,
berkeringat di malam hari tanpa beraktivitas tidka ada. Mual
tidak ada, muntah tidak ada, nyeri ulu hati tidakada. Nafsu
makan menurun ada. Berat badan menurun ada dirasakan dari
baju yang melonggar. Pasien juga mengeluh benjolan di leher
tampak membesar, dan nyeri. suara serak tidak ada, sulit
menelan tidak ada. BAB dan BAK tidak ada keluhan. Pasien
berobat ke RSUD Baturaja diperiksa dan dikatakan tumor paru
pasien di rujuk ke RSMH untuk tatalaksana lanjut.
 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

 Riwayat darah tinggi tidak ada

 Riwayat sakit paru atau TBC disangkal
 Riwayat sakit jantung tidak ada
 Riwayat kencing manis tidak ada
 Riwayat asma disangkal
 Riwayat kontak dengan bahan-bahan kimia disangkal
 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

 Riwayat sakit keganasan dalam keluarga disangkal

 Riwayat sakit paru dalam keluarga disangkal
 Riwayat sakit jantung dalam keluarga disangkal
 Riwayat sakit TBC dalam keluarga disangkal
 RIWAYAT KEBIASAAN DAN
SOSIAL EKONOMI

 Pasien adalah seorang perokok, dengan 20 batang

perhari selama sekitar 30 tahun, Indeks Brinkman 600.
Perokok Berat
 Pasien seorang petani, tinggal bersama istri dan 3 orang
anak penghasilan Rp. 2.500.000,- / Bulan
 Pasien berobat dengan BPJS kesehatan kelas III
 Kesan: sosial ekonomi kurang
 PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN UMUM) IGD

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Sensorium : Compos mentis
TD : 100 / 60 mmHg
Nadi : 128 kali/menit, reguler, isi dan tekanan cukup
RR : 32 kali/menit, torakoabdominal
Temp : 36,8 ºC
TB : 150 cm
BB : 45 kg
IMT : 19,35 kg/bb (normoweight)
 PEMERIKSAAN FISIK IGD
(KEADAAN SPESIFIK)

KEPALA: Konjungtiva palpebra pucat (-) Sklera ikterik (-)

Leher : distensi vena leher (+) pembesaran kelenjar getah
bening (+)
Cor : BJ I/II reguler, Murmur (-), Gallop (-)
Pulmo : Ves (+) normal, Ronkhi (+) basah, Wheezing (-)
Abdomen : datar, venektasi (-), lemas, hepar/lien tidak
teraba, shifting dullness (-)
Ekstremitas : palmar pucat (-), edema pretibial (-) , akral
hangat(+)
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
LABORATORIUM RSMH, Tanggal 19 November 2019

DARAH RUTIN KIMIA DARAH

 Hb 13,0 mg/dl  Ureum 17 mg/dL
 Eritrosit 4.68 juta/mm3  Kreatinin 0,73 mg/dL
 Ht 27 %  Asam urat 4,2 mg/dL
 Leukosit 21.920/mm3  GDS 74 mg/dl
 Trombosit 682.000/µL  Kalsium 8,6 mg/dL
 DC 0/3/83/5/9  Natrium 132 mEq/L
 MCV 83 fl  Kalium 4.6 mEq/L
 MCH 28 pg  LDH 401 U/L
 Albumin 3,5 U/L
Kesan: leukositosis dan
thrombositosis, hiponatremia,
hipokalsemia
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
(ELEKTROKARDIOGRAFI, 19/11/2019)
ELEKTROKARDIOGRAFI RSMH
Tanggal 20 Agustus 2019
 Irama Sinus
 Regular
 HR = 100 x/m
 Aksis kiri
 Gelombang P normal
 PR interval 0,12 det
 Gelombang Q normal
 QRS kompleks 0,06 det
 Segmen ST normal
 Gel T normal
 R di V5 atau V6 + S di V1 <35
 R/S di V1 <1 : RVH (-)
 drop beat (-) : AV Block (-)
 Kesan : normal irama sinus,
LAD
RONTGEN TORAKS 21 10 2019
RS Budi Kemuliaan Batam
Kondisi foto baik
 Simetris
 Kor: elongation aorta tidak ada,
CTR < 50 %
 Trakhea di tengah
 Pulmo: corakan bronkovaskuler
kedua paru kasartampak
perpadatan suprahiler kanan.
Bercak fibro infiltratdi lapangan
tengah dan pericardial kanan
 Sinus kostofrenikus tajam
 Diafragma mendatar, tenting (-)
 Tulang & jar lunak baik, Sela iga
tidak melebar
 Kesan: Curiga tumor paru central
dengan meta mediastinum, lymph
adenopati.
CT SCAN TORAKS KONTRAS 21 10 2019
RS Budi Kemuliaan Batam
CT SCAN TORAKS KONTRAS 21 10 2019
RS Budi Kemuliaan Batam
CT SCAN TORAKS KONTRAS 21 10 2019
RS Budi Kemuliaan Batam

Kesan: konsolidasi inhomogen di

paru kanan lobus superior segmen
anterior dan posterior lobus medius
segmen medial dan lateral serta
lobus inferior segmen superobasal.
Anterobasal dan laterobasal disertai
efusi pleura kanan minimal.
Multiple pembesaran KGB di
paraatrakea superior kanan dan kiri
Curiga Infla,asi DD/ Keganasan
 DAFTAR MASALAH

1. Tumor paru kanan

2. PPOK eksaserbasi akut dengan infeksi sekunder
 PENATALAKSANAAN

Non-farmakologis
• Istirahat
• Diet Nasi lunak TKTP
• Edukasi : menjelaskan diagnosa, tindakan yang akan
dilakukan , terapi yang akan diberikan dan pemeriksaan
penunjang yang dibutuhkan.
 PENATALAKSANAAN

Farmakologis
 IVFD NS 0,9% gtt x/menit (mikro)
 Inj ceftriaxone 2 x 1 gr
 Inj Dexametasone 3 x 5 mg
 Ventolin nebulizer 3 x 1 flsh
 N.Acetil sistein 3 x 200 mg
 PEMERIKSAAN FISIK BANGSAL
(KEADAAN SPESIFIK)
Kepala: konjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (-/-),
bibir sianosis (-), atrofi papil lidah (-)

Leher : distensi vena leher (+) pembesaran kelenjar getah

bening (+) region colli dextra
 PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)
THORAX: paru kiri sela iga melebar, venektasi (+),
Cor
I : Iktus kordis terlihat ICS V lmc sinistra.
P : Iktus kordis teraba ICS V lmc sinistra.
P : Batas jantung atas ICS II,Kiri LMC sinistra ICS
V
A : HR : 100 x/m, reguler, bunyi jantung I/II normal,
murmur (-) , gallop (-)
 PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)
Pulmo (anterior)
I : Statis dan dinamis simetris
P : Stemfremitus paru kanan dan kiri sama
P : sonor paru kanan dan kiri
A : Vesikuler (+) menurun kanan, ronkhi (+) , wheezing (+)
 PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)
Pulmo (posterior)
I : Statis paru kanan = kiri
P : Stemfremitus paru kanan =kiri
P : sonor pada lapangan paru kanan, sonor pada paru kiri
A: Vesikuler menurun pada lapnangan paru kanan,
ronkhi (+), wheezing (-)
 PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)
Abdomen
I : datar
P : lemas, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan
epigastrium (-)
P : timpani
A : bising usus (+) normal
 PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)
Ekstremitas
 Superior:
Akral hangat, palmar pucat (-), edema (-), jari tabuh (-)
Pembesaran KGB aksilla (-)

 Inferior:
Akral hangat, edema pretibial (-), pembesaran KGB inguinal
(-), jari tabuh (-)
Rontgen Thorax , RSMH, 21 November 2019
 Rontgen Thorax , RSMH, 21 november 2019

Kondisi foto baik

 Simetris
 Kor: elongation aorta tidak ada, CTR < 50 %
 Trakhea di tengah
 Pulmo: corakan bronkovaskuler kedua paru kasartampak perpadatan
suprahiler kanan. Bercak fibro infiltratdi lapangan tengah dan
pericardial kanan
 Sinus kostofrenikus tajam
 Diafragma mendatar, tenting (-)
 Tulang & jar lunak baik, Sela iga tidak melebar
 Kesan: Tumor paru kanan dd tumor mediastinum.
 DAFTAR MASALAH

1. Tumor paru kanan

2. PPOK eksaserbasi akut dengan infeksi sekunder
 PENGKAJIAN MASALAH
 Tumor paru kanan
Dipikirkan suatu tumor paru kanan karena dari anamnesis
didapatkan keluhannyeri dada terus-menerus, batuk
berdahak, , penurunan berat badan dan penurunan nafsu
makan. Dari pemeriksaan fisik didapatkan gerakan paru
kanan tertinggal, vesikuler menurun pada paru kanan,.
Dari pemeriksaan Ro Thorax didapatkan adanya tumor
paru kanan. Pada pasien ini akan kami rencanakan
pemeriksaan BTA I/II/III, sitologi sputum I/II/III,
bronkoskopi, TTB, USG abdomen
 DIAGNOSIS SEMENTARA

Tumor Paru kanan,, PPOK eksaserbasi akut dengan

infeksi sekunder, limphadenopaty regio coli dextra

DIAGNOSIS BANDING

Tumor mediastinum, PPOK eksaserbasi akut, CAP,

limphadenopaty regio coli dextra
 PENATALAKSANAAN

Non-farmakologis
• Istirahat
• O2 10 liter/mnt via NRM
• Diet Nasi Biasa 1000 kkal
• Edukasi : menjelaskan penyakit tumor paru dengan
komplikasinya dan rencana tindakan untuk menegakkan
diagnosis
 PENATALAKSANAAN

Farmakologis

 IVFD RL gtt XX / mnt (makro) pasang infus dikaki

 Inj ceftriaxone 2 x 1 gr
 Inj dexamethasone 3 x 5 mg
 Nebulisasi ventolin / 8 jam
 Asam Folat 1 mg tiap 8 jam Po
 Vit B1B6B12 1x1tab PO
 N asetil sistein 3x200mg po
 RENCANA PEMERIKSAAN

•Cek Cyfra 21 – 1, Albumin, PT , APTT, HBsAg, Anti HCV,

Anti HIV
• FNAC KGB coli dextra
• Bronchoscopi
•USG Abdomen
•TTB
•Lapor divisi Pulmonologi
 PROGNOSIS

• Vitam : dubia ad bonam

• Fungsionam : dubia
• Sanationam : dubia