Laporan Kasus MDR Tb

Divisi Pulmonologi
 IDENTIFIKASI

No : 1138090
Nama : Ny. Yuni Lasari
Umur :31 tahun
Alamat : Jl Pelita gg ali akib no 1609 kemuning
Palembang
Pendidikan : SLTP
Pekerjaan : IRT
Kriteria MDR : 7
 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

• Pada tahun 2017 pasien didiagnosa TBC paru, pasien

konsumsi OAT kategori 1 selama 6 bulan, pasien minum OAT
dan dikatakan tuntas dan sembuh dipuskesmas.
 Riwayat Perjalanan Penyakit

± 1 bulan SMRS
Pasien mengeluh batuk berdahak, warna putih, tidak ada
darah, ada keringat malam hari tanpa aktifitas dan demam,
tidak terlalu tinggi terutama sore dan malam hari, ada
penurunan nafsu makan. tidak ada sesak, nyeri dada, mual,
muntah maupun nyeri ulu hati.
BAK dan BAB tidak ada keluhan.
Pasien hanya membeli obat batuk dan demam di warung,
keluhan tidak berkurang.
 Riwayat Perjalanan Penyakit

± 1 minggu SMRS
Batuk berdahak semakin sering, putih kental, masih ada
demam dan keringat malam hari,
Pasien mulai sesak jika aktivitas berat berkurang dengan
istirahat, mudah lelah ada, nafsu dan BB turun, tampak dari
pakaian yang semakin longgar, pasien berobat ke
puskesmas, di periksa dahak, dikatakan TB paru yang
memerlukan obat khusus, kemudian dirujuk ke poli MDR
RSMH.
 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

• Riwayat kencing manis disangkal

• Riwayat darah tinggi disangkal
 RIWAYAT KONTAK

• Riwayat kontak dengan pasien TB MDR disangkal

 PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Sensorium : compos mentis
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 88 kali/menit, reguler, isi dan tekanan cukup
RR : 20 kali/menit
Temp : 36,7 ºC
VAS :0
TB : 156 cm
BB : 40 kg
IMT : 16.7 (underweight)
 KONSULTASI

PSIKIATRI NEURO MATA THT

Saat ini tidak Saat ini tidak Tidak ada kontra Kesan :
didapatkan didapatkan indikasi OAT. Gangguan
tanda-tanda deficit neurologi Saran : pendengan sensori
gangguan baik fokal OCT, foto fundus. neural derajat
jiwa maupun global sedang ( 41,25 db
baik iritatif kanan dan 45,0 db
maupun kiri )
paralitik Saran :
Hindari penggunaan
ENMG dalam obat ototoksik
batas normal Evaluasi fungsi
pendengaran tiap
bulan.
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
LABORATORIUM, RSUD Siti Fatimah,
tanggal 15-08-2019

Gene Expert

• MTB detected Medium

• Rifampisin resistance Detected

Uji Kepekaan Lini ke 2

• -
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
LABORATORIUM, RSMH, tanggal 30-08-2019

VCT

• Anti HIV : Non reaktif

 PEMERIKSAAN PENUNJANG
LABORATORIUM, RSMH, tanggal 30-8-2019

DARAH RUTIN KIMIA DARAH

• BSN : 108 mg/dL
• BSPP : 116 mg/dL
• Hb : 12.0 gr/dL
• HbA1c : 6,2%
• Leukosit : 7.360/mm3
• Ureum : 11 mg/dL
• Hematokrit : 40%
• Kreatinin : 0,69 mg/dl
• Trombosit : 653.000/uL
• Asam urat : 2.8 mg/dl
• Erit :6.26 juta/uL
• SGOT : 14 U/L
• DC : 0/1/62/28/9
• SGPT : 8 U/L
• MCV : 65 fl
• Natrium :145 mEq/L
• MCH : 30 pg
• Kalium : 2,4 mEq/L
• MCHC : 33 g/dl
• Kalsium : 9.1 mg/dl
• LED : 63 mm/jam
• Free T4 : 1,12 ng/dL
• Kesan : hypokalemia
• TSHs : 0,9684 µIU/mL
 Rontgen Thorax RS AK GANI
31/08/2019

• Kondisi foto baik

• simetris kanan dan kiri
• Trakea ditengah
• Tulang-tulang dan jaringan lunak
baik
• Sela iga melebar
• CTR < 50%
• Diafragma tenting (-)
• Sudut costofrenicus tajam
• Parenkim paru : infiltrat perihiler
paru kiri kanan, corakan
bronkovaskuler meningkat
Kesan : TB paru aktif
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
ELEKTROKARDIOGRAFI, 30/8/2019

• Irama sinus, aksis kanan, HR 100 x/menit, gel P normal, PR int

0,16 det, QRS comp 0,06 det, R/S di V1 <1, S V1 + R V5/6 < 35,
VES (-) ST-T change (-).
• Kesan: RAD , Sinus taki kardi
DIAGNOSIS SEMENTARA

MDR TB

DIAGNOSIS BANDING

-
 PENATALAKSANAAN

Non farmakologis
• Istirahat
• Diet DM 1700 kal
• Edukasi : pengobatan, kontrol rutin, dan komplikasi
• Evaluasi domisili pasien untuk menentukan fasilitas
penanggung jawab pengobatan

Farmakologis pilihan :
STR
 PENATALAKSANAAN

Farmakologis pilihan :
STR
KRITERIA PENGOBATAN TB RO DENGAN PADUAN JANGKA
PENDEK
1. Tidak ada bukti resistan terhadap fluorokuinolon / obat injeksi
lini kedua
2. Tidak ada kontak dengan pasien TB pre/XDR
3. Tidak pernah mendapat OAT lini kedua selama ≥ 1 bulan
4. Tidak terdapat intoleransi terhadap obat-obat pada paduan
standar jangka pendek
5. Tidak hamil
6. Bukan kasus TB ekstra paru berat*
Terima Kasih
 OAT lini ke 2 (SHORTER TREATMENT REGIMEN)

4-6 Km – Mfx – Eto – H DT– Cfz – E – Z/ 5Mfx – Cfz – E – Z

OAT lini ke 2 (KONVENSIONAL)

Km – Eto – Lfx – Cs – Z – (E) / Eto – Lfx – Cs – Z – (E)

 Kriteria pasien terduga TB resistan obat

1. Pasien TB kronik (gagal kategori 2)

2. Pasien TB pengobatan kategori 2 yg tdk konversi stlh 3 bln pengobatan
3. Pasien TB yg mempunyai riwayat pengobatan TB tidak standar serta
menggunakan kuinolon & obat injeksi lini kedua minimal selama 1 bln
4. Pasien TB pengobatan kategori 1 yg gagal
5. Pasien TB pengobatan kategori 1 yg tetap positif stlh 3 bln pengobatan.
6. Pasien TB kasus kambuh (relaps), kategori 1 & kategori 2
7. Pasien TB yg kembali stlh lost to follow-up (putus berobat/default)
8. Pasien terduga TB resistan obat yg mempunyai riwayat kontak erat dgn
pasien TB resistan obat
9. Pasien ko-infeksi TB-HIV yg tidak respons terhadap pemberian OAT
10. Selain kriteria diatas (Prevalensi MDR tinggi, DM)
 ALUR
PENGOBATAN Terduga TB

Tes Cepat Molekular

TB RO 2017 (TCM)

MTB negatif TB rifampisin sensitif TB rifampisin resistan (RR)

Kirim spesimen untuk DST lini 1 & 2 (LPA lini kedua DAN kultur DST)
Penatalaksanaan yang Pengobatan TB dengan MULAI PENGOBATAN SETELAH MENGEVALUASI KRITERIA BERIKUT
sesuai OAT lini pertama

KRITERIA PENGOBATAN TB RO DENGAN PADUAN JANGKA PENDEK

1. Tidak ada bukti resistan terhadap fluorokuinolon / obat injeksi lini kedua
2. Tidak ada kontak dengan pasien TB pre/XDR
3. Tidak pernah mendapat OAT lini kedua selama ≥ 1 bulan
4. Tidak terdapat intoleransi terhadap obat-obat pada paduan standar jangka
pendek
5. Tidak hamil
6. Bukan kasus TB ekstra paru berat*

MEMENUHI KRITERIA TIDAK MEMENUHI

KRITERIA
Paduan standar Paduan individual
Paduan pengobatan TB RO yang diberikan
jangka pendek

Perubahan Sensitif / toleran Resistan/ intoleran

Resistan/ intoleran Sensitif / toleran
paduan terhadap FQ dan terhadap FQ dan terhadap FQ dan terhadap FQ dan atau SLI
berdasarkan: atau SLI atau SLI atau SLI LANJUTKAN paduan individual
Hasil DST lini LANJUTKAN sambil KONSULTASI TAK untuk
GANTI ke paduan LANJUTKAN paduan
kedua paduan jangka
individual
kemungkinan perubahan paduan
pendek individual berdasarkan hasil DST dan
Toleransi obat
kondisi klinis
 Paduan pengobatan MDR TB standar shorter regimen
(9-11 bulan)

4-6 Km - Mfx – Pto – HDT – Cfz – E – Z / 5 Mfx – Cfz – E – Z

KRITERIA UNTUK MENENTUKAN PASIEN YG MENGGUNAKAN
JANGKA PANJANG
 Rekomendasi WHO 2018

Kelompok Obat Nama Obat

Grup A Levofloxacin (Lfx) atau Moxifloxacin (Mfx)
Pilih semua (tiga) obat • Harus dimasukkan dalam paduan jangka panjang
Bedaquiline (Bdq)
• Harus diberikan untuk >18 tahun
• Dapat diberikan untuk usia 6–17 tahun
Linezolid (Lzd)
• Harus dimasukkan dalam paduan jangka panjang
Grup B Clofazimine (Cfz)
Pilih salah satu atau semua (dua) obat • Dapat dimasukkan dalam paduan
Sikloserin (Cs) atau Terizidone (Trd)
• Dapat dimasukkan dalam paduan
Grup C Etambutol (E)
Tambahkan obat untuk melengkapi komposisi paduan • Dapat dimasukkan dalam paduan
dan bila obat dari Grup A dan B tidak dapat digunakan Delamanid (Dlm)
• Dapat diberikan untuk >3 tahun
Pirazinamid (Z)
• Dapat dimasukkan dalam paduan
• Dihitung sebagai obat efektif bila terbukti sensitif

Imipenem-clastatin (Ipm-Cln) atau Meropenem (Mpm)

• Dapat dimasukkan dalam paduan

Amikasin (Am) atau Streptomisin (S)

• Dapat diberikan untuk >18 tahun bila terbukti
sensitif dan dilakukan pengawasan ketat efek
samping obat (audiometri)
• Bila Am tidak tersedia, Streptomisin dapat
diberikan bila terbukti masih sensitif
Etionamid (Eto) atau Protionamid (Pto)
• Dapat dimasukkan dalam paduan bila Bdq, Lzd,
Cfz, atau Dlm tidak dapat digunakan atau bila
tidak ada pilihan lain untuk melengkapi komposisi
paduan pengobatan
P-asam aminosalisilat (PAS)
• Dapat dimasukkan dalam paduan bila Bdq, Lzd,
Cfz, atau Dlm tidak dapat digunakan atau bila
tidak ada pilihan lain untuk melengkapi komposisi
paduan pengobatan
Dosis OAT Paduan Individual
Evaluasi Pengobatan
Evaluasi pengobatan
Dosis OAT