BAGIAN PENYAKIT DALAM

CATATAN MEDIK PASIEN

LAPORAN JAGA
Jumat, 23 Agustus 2019
IDENTIFIKASI
No. Reg/RM : RI19025154/1086840
Nama : Ny. LBB
Umur : 30 tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan terakhir : SMP
Status : Menikah
Alamat : Pedamaran Ogan Komering Ilir
MRS IGD : 21 Agustus 2019(Pkl10.00 wib)
MRS Bangsal : 23 Agustus 2019(Pkl.22.00wib) Kelingi
1.2 Kamar 3.2
KELUHAN UTAMA
(Auto/Alloanamnesis)
Sesak hebat sejak 1 hari SMRS

KELUHAN TAMBAHAN
Nyeri dada sejak 3 hari SMRS

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

± 1 tahun SMRS
Pasien mengeluh sesak, terutama bila beraktivitas berjalan sekitar 50 meter, sesak berkurang dengan
istirahat, sesak tidak dipengaruhi cuaca dan emosi, mengi tidak ada, berdebar-debar ada. Pasien nyaman
tidur dengan menggunakan 2 bantal yang tersusun, sembab dikedua tungkai tidak ada, terbangun di malam
hari karena sesak tidak ada,
nyeri dada tidak ada, batuk ada, tidak berdahak. nyeri sendi ada dirasakan hilang timbul, demam tidak ada.
Pasien berobat ke RSMH, dirawat dan dikatakan penyakit katup jantung. Pasien pulang dengan perbaikan
(sesak berkurang), pasien diberi bermacam obat (lupa nama obat saat itu yang dibawa pulang)
Pasien rutin berobat di poliklinik kardiovaskular RSMH setiap bulannya, dikatakan sakit jantung, pasien
mendapat obat pulang sebanyak 4 macam tetapi lupa nama obatnya.
± 1 bulan SMRS
Pasien mengeluh sesak (+), sesak diperberat dengan aktifitas, seperti berjalan 5 meter, sesak berkurang
dengan istirahat. Terbangun pada malam hari karena sesak (+), pasien nyaman tidur dengan 2 bantal
tersusun tinggi. Sesak tidak dipengaruhi cuaca dan emosi, mengi (-),
nyeri dada (-), berdebar-debar (+), batuk (+) dahak tidak ada.
Demam (-), mual (+), muntah hitam (-), penurunan berat badan (-), nafsu makan menurun (+), Sembab di
kedua tungkai (+), nyeri sendi (+), BAB hitam dan BAK seperti teh tua tidak ada.
± 1 hari SMRS
Pasien mengeluh sesak, sesak tidak dipengaruhi oleh cuaca dan emosi, pasien tidak bisa beraktifitas karena
sesak, sesak tidak hilang dengan istirahat, berdebar (-), nyeri dada (-) terbangun pada malam hari karena
sesak (+), pasien nyaman tidur dengan 4 bantal tersusun tinggi.
Batuk (+) dahak (-), demam (+), nyeri tenggorokan (+), nyeri menelan (+), Mual (+), muntah (-), nyeri ulu
hati (+).
Sembab di kedua tungkai (+), nyeri sendi (+),
BAB dan BAK tidak ada keluhan. Pasien berobat ke IGD RSMH dan dirawat. Pasien sering mengeluhkan
sakit yang sama sejak 1 tahun SMRS.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Riwayat sakit jantung dalam keluarga disangkal
Riwayat darah tinggi disangkal.
Riwayat kencing manis disangkal
Riwayat sesak dan bibir kebiruan disaat balita disangkal
Riwayat gerakan-gerakan tidak disadari pada wajah dan anggota gerak disangkal
Riwayat sering sakit menelan dimasa kanak-kanak ada
Riwayat pernah nyeri di seluruh sendi tubuh 6 tahun yang lalu, berobat hanya ke puskesmas, dirujuk ke
RSMH, dikatakan pasien mengalami demam rematik dan gangguan katup jantung, pasien tidak pernah
mengeluh sesak. Pasien rawat jalan, dnegna 5 obat yang pasien tidak tahu nama obantya.
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Riwayat sakit jantung dalam keluarga disangkal.
PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN UMUM)
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Sensorium : compos mentis
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 70 kali/menit, ireguler
RR : 26 kali/menit
Temp : 36,9ºC
VAS : 3
TB : 150 cm
BB : 45 kg
LLA : 17 cm
RBW : 90 % (kesan: normoweight)
PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)
Kepala: konjungtiva palpebra pucat (-) sklera ikterik (-),
Leher : JVP (5+2) cmH2O, pembesaran KGB (-) pharing hiperemis (+), tonsil T1 - T1.
PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)
THORAX: barrel chest (-), angulus costae < 90
Cor
I : Iktus kordis terlihat di ICS VI LLA sinistra
P : Iktus kordis teraba ICS VI LLA sinistra, Thrill (+)
P : Batas jantung atas ICS II, kanan linea midklavikularis dekstra, kiri ICS VI linea axilaris anterior
sinistra
A : HR70kali/menit, reguler, bunyi jantung I dan II ireguler, murmur (+) sistolik grade 4/6 di
seluruh katup dengan punctum maksimum katup mitral, penjalaran ke lateral, gallop (-)
PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)
Pulmo (anterior)
I : Statis dan dinamis simetris kanan dan kiri
P : Stemfremitus kanan = kiri
P : Sonor pada kedua paru, batas paru- hepar ICS V LMC dextra, peranjakan satu sela iga
A : Vesikuler (+) normal, Ronkhi basah halus di kedua basal paru, wheezing (-)
Pulmo (posterior)
I : Statis dan dinamis simetris kanan dan kiri
P : Stemfremitus kanan = kiri
P : Sonor pada kedua paru
A : Vesikuler (+) normal, Ronkhi basah halus, dikedua basal paru, wheezing (-)
Abdomen
I : datar.
P : lemas, hepar teraba 3 jari bawah arcus costa, kenyal, tepi tumpul, permukaan rata, nyeri
tekan epigastrium (+), undulasi (-) lien tidak teraba.
P : timpani, shifting dullness (-)
A : bising usus (+) normal
Ekstremitas
Akral hangat(+), edema pretibia (+), palmar eritem (-) Clubbing finger (-)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
(ELEKTROKARDIOGRAFI, IGD
tanggal 21 Agustus 2019)

Irama af, axis normal, hr 70x/menit, gel p sulit dinilai, qrs 0,06 detik. R/S di V1 + S di V5/V6 > 35, R/S
V1 < 1
T inverted di V5 V6 II, III, AVF
Kesan : AF, NVR, LVH
PEMERIKSAAN PENUNJANG
(ECHOCARDIOGRAPHY RSMH
tanggal 08 Agustus 2019)

LV Hipertrophi
LA/RA : Dilatasi
Global normokinetik
EF 66 %
MVP Anterior
MR Severe
AR moderate, TR severe, PH Severe
Kesan : MR severe ec MVP anterior, AR moderate, ph severe, preserve LVEF
PEMERIKSAAN PENUNJANG
(Ro Thorax tanggal 23 Agustus 2019)

Kondisi foto baik

Simetris
Trachea tertarik kekanan
Tulang-tulang dan jaringan lunak baik
Sela iga tidak melebar
CTR > 50%
Diafragma tenting(-)
Sudut costofrenicus tajam
Parenkim paru: infiltrat (-)
Corakan bronkovaskuler meningkat
Kesan: Kardiomegali , bottle shape

PEMERIKSAAN
PENUNJANG
LABORATORIUM, RSMH IGD, tanggal 21 Agustus 2019
DARAH RUTIN
Hb 11,8 mg/dl
Ht 35 %
RBC 4,02 juta /mm3
Leukosit 7360 /mm3
Trombosit 180,000/µL
DC 0/8/75/12/5
Kesan : peningkatan ureum creatinine dan CKMB, hipokalsemia.
KIMIA DARAH
Ureum 158 mg/dL
Kreatinin 4,07 mg/dL
Natrium 140 mEq/L
Kalium 3,9 mEq/L
Kalsium 7,7 mg/dL
Trop T < 40 ng/L
CKMB 61 U/L
GDS 90 mg/dL
DAFTAR MASALAH
1. CHF
2. RHD
 3. Pharingitis akut
4. Hipertensi Pulmonal
5. AKI Stage III
PENGKAJIAN MASALAH
CHF
-Dari anamnesis didapatkan sesak hebat dan dirasakan walaaupun sedang istirahat. PND (+), Ortopnoe (+),
dengan riwayat batuk berdahak, demam, nyeri sendi 5 bulan yang lalu.
-Dari pemeriksaan fisik didapatkan TD 110/70 mmHg, JVP (5+0) cmH2O, batas jantung kiri 2 jari lateral
LAA sinistra, murmur sistolik grade 4/6, gallop (-), ronkhi basah di basal paru (+), hepar teraba 3 jbac,
kenyal, licin, edema pretibial (-).
-Dari pemeriksaan penunjang didapatkan ro thorax kesan kardiomegali
Dipikirkan CHF ec RHD dengan multiple valve disease
-Rencana pemeriksaan:
RF, ASTO, LED, profil lipid
Urinalisa
USG Abdomen
Echokardiography ulang
PENGKAJIAN MASALAH
Dari hasil EKG didapatkan kesan AF Normo Ventricular Response
DIAGNOSIS SEMENTARA
CHF ec RHD, AKI Stage III
DIAGNOSIS BANDING
CHF ec RHD, akut on ckd
CHF ec RHD, ckd stage 3.
PENATALAKSANAAN
Non-farmakologis
Istirahat posisi ½ duduk
O2 3L/menit, monitor vital sign
Diet Jantung II
Edukasi ke pasien : tentang penyakit pasien, tentang rencana pemeriksaan, prognosis penyakit, tidak boleh
beraktivitas berat
Balance cairan negatif
PENATALAKSANAAN
Farmakologis
Inj Furosemide 1x20 mg IV
Spironolakton 1x25 mg PO
Aspilet 1x80 mg PO
Sindenafil 1x25 mg PO
Lansoprazole 30 mg/ 24jam PO
Ceftriaxone 2 x 1 gr IV
RENCANA PEMERIKSAAN
Cek urin rutin
Konsul divisi kardiologi
PROGNOSIS
Qua ad vitam : dubia ad bonam
Qua ad fungsionam : dubia ad malam
Qua ad sanasionam : dubia ad malam