BAGIAN PENYAKIT DALAM

CATATAN MEDIK PASIEN

LAPORAN JAGA
Sabtu, 16 – November – 2019
IDENTIFIKASI
No. Reg/RM : RI 19028966 / 1137013
Nama : Tn. JBJ
Umur : 59 tahun
Pekerjaan : Pensiunan PNS
SttsPernikahan : menikah
Pendidikan : S1 - Pertanian
Alamat : Jl Letnan Murod Lr Biga No. 27 Palembang
MRS IGD : 15 November 2019 (Pukul 14.55 WIB)
MRS Bangsa : 16 November (Pukul 18.40 WIB)
Rupit 1.1 kamar 5 bed 2.
KELUHAN UTAMA
(Auto dan Alloanamnesis)
Nyeri perut sejak 3 bulan SMRS

KELUHAN TAMBAHAN
Mual

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

± 3 bulan SMRS
Pasien mengeluh nyeri perut terutama di ulu hati nyeri dirasakan hilang timbul dan tidak berkurang
dengan diisi makanan. Pasien juga mengeluh mual, muntah tidak ada, nafsu makan menurun ada. perut
terasa cepat penuh meskipun makan baru setengah porsi.
Batuk, sesak, nyeri dada tidak ada. Demam tidak ada.
BAB tidak ada keluhan, BAK sedikit + 4 gelas belimbing per hari. BAK merah tidak ada BAK berpasir
tidak ada.
Pasien belum berobat hanya membeli obat di apotek untuk mengatasi nyeri dan mual, namun tidak ingat
nama obatnya. Keluhan berkurang.
± 1 bulan SMRS
Pasien mengeluh Mual dan nyeri ulu hati kembali. Muntah tidak ada, nafsu makan menurun ada, berat
badan dirasakan menurun dirasakan dari pakaian melonggar.
Badan lemas ada, sempoyongan ada, pandangan berkunang-kunang ada.
BAK semakin sedikit, sebanyak ± <3 gelas perhari berwarna kuning jernih. BAK berbusa dan BAK
berpasir tidak ada. BAK kemerahan tidak ada. BAB tidak ada keluhan. Pasien berobat ke poli RS Myria.
Setelah diperiksa pasien dikatakan curiga adanya luka dilambung, disarankan dirujuk untuk diteropong ke
RSMH.
Pasien mengaku memiliki riwayat kencing manis sudah 14 tahun tidak rutin berobat dan konsumsi obat
kencing manis, pasien juga memiliki sakit tekanan darah tinggi sejak 12 tahun yang lalu.
± 1 minggu SMRS
Pasien mengeluh mual dirasakan semakin sering muntah tidak ada, mulut terasa masam, dada terasa
terbakar ada. badan lemas, jalan sempoyongan, dan pandangan berkunang ada. Mimisan, gusi berdarah,
tidak ada. BAB tidak ada keluhan. BAK semakin sedikit. berwarna kuning. + 2 gelas belimbing perhari.
Pasien berobat ke poli spesialis penyakit dalam RSMH. Setelah dilakukan serangkaian pemeriksaan,
pasien dikatakan sakit ginjal dan kekurangan sel darah merah. Pasien disarankan untuk berobat ke Poli
Ginjal RSMH.
KELUHAN PENYERTA
Badan semakin lemas
Pandangan Berkunang
Jalan sempoyongan
Nafsu makan menurun.
FAKTOR YANG MENGURANGI DAN MEMPERBERAT GEJALA
Nyeri dirasakan berkurang jika pasien minum obat magh
RIWAYAT PENGOBATAN SEBELUMNYA
Pasien Lupa nama obat yang diberikan dokter
Riwayat kencing manis ada sejak 14 tahun tidak rutin minum obat ( gludeopatic® jika gula tinggi saja)
Riwayat sakit darah tinggi sejak 12 tahun yang lalu tidak rutin minum obat.( Amlodipine 1 x 10 mg jika
tensi tinggi )
Riwayat sakit batu ginjal disangkal
Riwayat sakit tumor disangkal
Riwayat operasi disangkal
Riwayat tekanan darah tinggi dalam keluarga ada ayah dan ibu kandung pasien.
Riwayat kencing manis pada keluarga disangkal.
PEMERIKSAAN FISIK
KEADAAN SPESIFIK
Kepala: konjungtiva palpebra pucat (+), sklera ikterik (-), mukosa mulut kering (+)
Leher : JVP (5-2) cmH2O, struma (-), pembesaran KGB (-)
Thorax: barrel chest (-), angulus costae < 90o, pelebaran sela iga (-)
Cor
I : Iktus kordis tidak terlihat
P : Iktus kordis tidak teraba.
Thrill (-)
P : Batas jantung atas ICS II, kanan LS dekstra, kiri ICS V LMC sinistra
A : HR 86 kali/menit, reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo (anterior)
I : Statis simetris kanan dan kiri
Dinamis pergerakan dada tidak adaa yang tertinggal
P : Stemfremitus normal
P : Sonor di kedua lapangan paru, peranjakan paru hepar 1 jari ICS V LMC dekstra
A : Vesikuler (+) normal, ronki (-), wheezing (-)
Pulmo (posterior)
I : Statis simetris kanan dan kiri
Dinamis pergerakan dada tidak adaa yang tertinggal
P : Stemfremitus normal
P : Sonor di kedua lapangan paru
A : Vesikuler normal, ronkhi (-), wheezing (-)
Abdomen
I : datar
P : lemas, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan epigastrium (+), turgor baik
P : timpani, shifting dullness (-), balotement (-)
A : bising usus normal
Ekstremitas
Superior
Akral hangat, palmar pucat (+), palmar eritem (-), edema (-), clubbing finger (-), pembesaran KGB aksilla
(-)
Inferior
Akral hangat, edema pretibia (-) minimal, pembesaran KGB inguinal (-)
Kulit
Peteki (-), purpura (-), ekimosis (-)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
LABORATORIUM RSMH, Tanggal 15 November 2019
DARAH RUTIN
Hb 7,6 mg/dl
Eritrosit 2,50 juta/mm3
Ht 20%
Leukosit 16,790/mm3
Trombosit 262.000/µL
MCV 80 fl
MCH 30 pg
DC
Kesan: anemia normkrom normositer, peningkatan ureum dan kreatinin, hiperkalemia
KIMIA DARAH
Ureum 165 mg/dL
Kreatinin 5,7 mg/dL
GDS 353 mg/dl
Natrium 125 mEq/L
Kalium 5,4 mg/dL
VDRL Non Reaktif
TPHA Non reaktif
HBsAg Non reaktif
Anti HCV Non reaktif
Anti HIV Non reaktif
PEMERIKSAAN PENUNJANG
LABORATORIUM, RSMH, tanggal 15 November 2018
URINALISA
Warna kuning muda
Kejernihan jernih
Berat jenis 1.010
pH 5.0
Protein Positif (+)
Glukosa Positif (++)
Keton negatif
Darah positif (++)
Urobilinogen 1EU/dL
Nitrit negatif
Leukosit esterase Positif (+++)
Epitel positif (+)
Leukosit 500-800 LPB
Eritrosit 15-20 LPB
Kristal Amorf fosfat
Silinder negatif
Bakteri Positif (+)
Mukus negatif
ELEKTROKARDIOGRAFI RSMH
Tanggal 15 November 2019
Irama Sinus
Regular
HR = 85 x/m
Aksis normal
Gelombang P normal
PR interval 0,20 det
Gelombang Q normal
QRS kompleks 0,06 det
Segmen ST normal
R/S di V1 <1 : RVH (-)
drop beat (-) : AV Block (-)
Kesan : LVH
PEMERIKSAAN PENUNJANG
USG ABDOMEN, RSMH, tanggal 13 November 2019

Hepar: Ukuran normal, parenkim homogen halus, tepi tajam.

Kandung empedu: dinding tipis, tak tampak pelebaran saluran empedu
Pankreas: ukuran normal, parenkim homogen halus
Ginjal kanan dan kiri : tampak pelebaran pelviokalises. Batu tidak ada, ukuran ginjal normal
Spleen: ukuran normal, parenkim homogen halus
Vesika urinaria: dinding rata, tak tampak batu
Kesan: hidronefrosis bilateral gr 1 - 2
RONTGEN TORAKS 16 November 2019
RSMH

Kondisi foto baik

Simetris
Sela iga tidak melebar
Trakhea bergeser ke kanan,
Tulang & jar lunak baik
Sinus kostofrenikus kanan dan kiri lancip
Diafragma mendatar, tenting (-)
Kor: kontur normal, CTR >50%, apeks tertanam
Pulmo: corakan paru meningkat
Kesan: elonagtio aorta, penebalan hilus
DAFTAR MASALAH
1. Anemia Normokrom Normositer
2. Gastropati diabetikum
3. CKD stage V ec
4. DM Tipe 2
5. ISK asimptomatis
6. Hiponatremia Hipovolemik
PENGKAJIAN MASALAH
1. Gastropati Uremiikum
Dari anamnesis didapatkan mual, nyeri ulu hati, lemas.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan TD : 180/110 mmHg. Nyeri tekan epigastrium (+).
Dari pemeriksaan laboratorium didapatkan adanya peningkatan ureum 165, kreatinin 5,7
. USG: Hidronefrosis bilateral gr 1 - 2
Dipikirkan suatu gastropati uremikum
Direncanakan pemberian Domperidone 3x10mg , omeprazol 1x40mg
2. CKD Stage V ec Nefropati DM dd NEfrosclerosis Hipertensi
Dari anamnesis didapatkan adanya keluhan mual, lemas, BAK sedikit. Riwayat sakit kencing manis 14
tahun dan darah tinggi 12 tahun tidak terkontrol.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan TD 180/110 mmHg. Konjungtiva anemis. Palmar pucat.
Dari pemeriksaan laboratorium didapatkan adanya peningkatan ureum 165, kreatinin 5,7,
USG: Hidronefrosis bilateral
Dari data tersebut, dipikirkan suatu CKD stage V ec. Nefropati DM dd Nefrosklerosis hipertensi.
Direncanakan diet NB protein 30 gram, Pemberian asam folat 3x1, vit bkomplek 1x1. dilakukan
hemodialisa inisiasi.
3. Anemia Normokrom Normositer
Dipirkan suatu anemia normokrom normositer, karena dari anamneses dijumpai badan lemas, pandang
berkunang dan jalan sempoyongan. Pemeriksaan penunjang hb hasil laboratorium didapatkan hasil
Hb 7,6 mg/dl
Eritrosit 2,50 juta/mm3
Ht 20%
MCV 80 fl
MCH 30 pg
Direncanakan pemberian Ca CO3 3x500mg, Asam folat 3 x 1 tab
DIAGNOSIS SEMENTARA
Anemia penyakit ginjal, Gastropati Diabetikum, CKD stage V ec nefropati obstruksi, HHD Kompensata,
Hipertensi stage 2, DM type 2 NW UC, Hiponatremia Hipovolemik, ISK asimptomatis
DIAGNOSIS BANDING
Anemia penyakit ginjal, Gastropati Diabetikum, CKD stage V ec DM nefropati, HHD Kompensata,
Hipertensi stage 2, DM type 2 NW UC, Hiponatremia Hipovolemik, ISK asimptomatis
Anemia penyakit ginjal, Gastropati Uremikum, CKD stage V ec nefropati hipertensi, HHD Kompensata,
Hipertensi stage 2, DM type 2 NW UC, Hiponatremia Hipovolemik,ISK asimptomatis
PENATALAKSANAAN
Non-farmakologis
• Istirahat
• Diet protein 1gr/KgBB = 1 x 60 = 60 gram
• Batasi asupan cairan (jumlah urin 24 jam +IWL/500cc)
• Edukasi menjelaskan tentang penyakit, rencana pemeriksaan dan pengobatan
• Urin 24 jam terakhir
• HD inisiasi
PENATALAKSANAAN
Farmakologi
IVFD Pemflon
Inj Omeprazole 1x40 mg (IV)
Inj Novorapid 3x8 mg (IV)r
Candesartan 1x 16 mg (PO)
Amlodipin 1 x 10 mg (PO)
Domperidone 3 x 10 mg (PO)
Asam Folat 3 x 1 mcg tab (PO)
CaCo3 3 x 500 mg(PO)
Vit B1,B6,B12 1x1 tab (PO)
RENCANA PEMERIKSAAN
PROGNOSIS
• Quo ad vitam : dubia ad bonam
• Quo ad functionam : dubia ad malam
• Quo ad sanationam : dubia ad malam