BAGIAN PENYAKIT DALAM

CATATAN MEDIK PASIEN

LAPORAN JAGA
Sabtu , 31 Agustus 2019
 IDENTIFIKASI

No. Reg/RM : RI 19026033/1138223

Nama : Tn. MBR
Umur : 84 thn
Pekerjaan : tidak bekerja
Alamat : Serba guna, Belitang Kab. OKU
Status : Menikah
Biaya : BPJS Kelas 1
MRS IGD : 30 Agustus 2019 (20.45) WIB
MRS Bangsal: 31 September 2019, (20.47) WIB
di Rupit 1.2 Kamar 2
 KELUHAN UTAMA
(Auto dan Alloanamnesis)

Mual muntah sejak 2 hari smrs

KELUHAN TAMBAHAN
(Auto dan Alloanamnesis)

Buang air kecil berdarah

 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

+ 2 minggu SMRS
Pasien mengeluh mual dan muntah 3 x sehari. Isi muntahan
apa yang dimakan sebanyak ½ gelas belimbing setiap kali
muntah, darah (-). Nyeri ulu hati (+) nyeri tidak berkurang jika
pasien makan.
Demam (-), sesak (-), batuk (-), nyeri dada (-),
buang air besar tidak lancar 2 bulan ini, buang air kecil tidak
lancar 1 minggu ini.
pasien berobat ke RSUD Belitang dilakukan USG dikatan
pembesaran prostat dan sakit magh diberikan 4 macam obat
pasien disarankan dirujuk ke Palembang karena keluhan
berkurang pasien belum berangkat.
 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

+ 3 hari SMRS
 Pasien mengeluh kembali mual muntah, muntah 3 kali perhari
sebanyak ½ gelas belimbing. Nyeri ulu hati (+). Nafsu makan
dirasakan menurun dan BB menurun dirasakan pakaian yang
melonggar. Bab tidak ada keluhan, BAK ½ gelas setiap kali BAK
satu hari 2 – 3 kali BAK. BAK berwarna merah , nyeri BAK (-)
Pasien berobat ke IGD RSMH untuk tatalaksana lanjut.
 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

 Riwayat kencing manis disangkal

 Riwayat darah tinggi disangkal
 Riwayat kontak bahan kimia disangkal
 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

 Riwayat menderita penyakit yg sama dalam keluarga

disangkal
 Riwayat sakit tumor dalam keluarga disangkal
 RIWAYAT KEBIASAAN DAN
SOSIAL EKONOMI

 Pasien merokok sebanyak 1 bungkus (12 batang) perhari selama 50

tahun. Indeks brinkmann 600 (perokok berat).
 Pasien tidak bekerja, sebagai pensiunan penghasilan Rp. 2,5 juta
per bulan. Pasien tinggal dengan 2 orang anaknya. Kedua anaknya
bekerja sebagai PNS.
 Pasien berobat dengan menggunakan BPJS kelas I.
 Sosial ekonomi menengah
 PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN UMUM)

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Sensorium: Kompos mentis
TD : 170/90 mmHg
Nadi : 86 kali/menit, reguler, isi dan tegangan cukup
RR : 22 kali/menit
Temp : 36,4 ºC
VAS : 2
TB : 160 cm
BB : 55 kg
LPB : 1,6 m2
IMT : 21,5 kg/m2
PS : 70%
 PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)

Kepala: mata cekung (-), konjungtiva palpebra pucat (-),

sklera ikterik (-), mukosa mulut kering (-), papil lidah
atrofi (-)

Leher : JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-)

 PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)

THORAX: barrel chest (-), venektasi (-)

Cor
I : Iktus kordis tidak terlihat
P : Iktus kordis tidak teraba
P : Batas jantung atas ICS II, kanan LS dextra ICS IV, kiri
LMC sinistra ICS V.
A : HR 86 kali/menit, reguler, bunyi jantung I dan II disemua
katup normal, murmur (-), gallop (-)
 PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)

Pulmo (anterior)
I : Statis dinamis – paru kanan = kiri
P : Stemfremitus paru kanan = kiri
P : sonor, batas paru hepar ICS V, peranjakan 1 jari
A : Vesikuler normal, ronkhi (-) basal paru, wheezing (-)

Pulmo (posterior)
I : Statis dinamis paru kanan = kiri
P : Stemfremitus paru kanan = kiri
P : sonor kedua lapangan paru
A : vesikuler normal, ronkhi (-) basal paru, wheezing (-)
 PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)
Abdomen : venektasi (-)
I : datar,
P : lemas, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan
epigastrium(+)
P : timpani, shifting dullness (-)
A : bising usus (+) normal
 PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)
Ekstremitas
Edema pretibial (+), palmar pucat (-), Kulit ikterik (-)
 ELEKTROKARDIOGRAFI
IGD, tanggal 31 Agustus 2019
ELEKTROKARDIOGRAFI RSMH
Tanggal 31 Agustus 2019
 Irama Sinus
 Regular
 HR = 86 x/m
 Aksis kiri
 Gelombang P normal
 PR interval 0,18 det
 Gelombang Q normal
 QRS kompleks 0,12 det
 Segmen ST normal
 R/S di V1 <1 : RVH (-)
 drop beat (-) : AV Block (+)
 ST elevasi (-)
 Kesan : LBB, LAD, AV block
derajat 1
 LABORATORIUM, RSMH, POLI
Tanggal 31 Agustus 2019

DARAH RUTIN KIMIA DARAH

o Ureum 118 mg/dL
 Hb 11,5 mg/dl
 RBC 3,81x 106/mm3  Kreatinin 7,39 mg/dL
 Ht 34%  Kalsium 7,9 mEq/L
 Leukosit 8.400 /mm3  Natrium 120 mEq/L
 Trombosit 400.000/µL  Kalium 4,9 mEq/L
 DC 0/1/79/13/7  GDS 105 mg/dL
 MCV 81 fl
 MCH 30 pg
 Kesan : peningkatan ureum,
kreatinin, hiponatremia,
hipokalsemia
 RADIOLOGI, RSMH
Tanggal 31 Agustus 2019

Rontgen thorax, posisi foto PA

Identitas dan marker ada
Kondisi foto baik, insiprasi cukup
Tulang-tulang dan jaringan lunak
baik
Trakea di tengah. Mediastinum
superior tidak melebar.
Cardio Thoracal Ratio (CTR) <50%
Diafragma licin, kedua sudut
costophrenicus lancip
Parenkim paru: hilus kanan tampak
menebal, corakan bronkovaskular
meningkat,tampak infiltrate,nodul
tidak ada di kedua lapangan paru
Kesan: pneumonia DD Tb Paru.
Perhitungan skor activity daily living (ADL)
Skala Nilai
Mengendalikan rangsang BAB 1
Mengendalikan rangsang BAK 1
Membersihkan diri (seka, sisir, sikat gigi) 1
Pergi ke WC (in/out, lepas/pakai celana, siram) 1
Saat ini berada di mana 2
Mengenali orang (dokter, perawat,dll) 1
Makan 2
Transfer 1
Mobilisasi=ambulasi 0
Mengenakan pakaian 2
Naik turun tangga 0
Mandi 0
Jumlah 11 (ketergantungan berat)
Perhitungan skor AMT (Abbreviated mental test)

Skala Nilai
Umur…tahun 1
Waktu / jam sekarang 1
Alamat tempat tinggal 1
Tahun ini 1
Saat ini berada di mana 1
Tahun kemerdekaan RI 1
Nama presiden RI sekarang 1
Tahun kelahiran pasien atau anak terakhir 1
Menghitung terbalik (20 s/d 1) 1
Jumlah 10 (Normal)
Perhitungan skala depresi geriatric

Skala Nilai

Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan 0

anda ? ya
Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan 1
dan minat atau kesenangan anda? Ya
Apakah anda merasa kehidupan anda kosong?tidak 0

Apakah anda sering merasa bosan?ya 1

Apakah anda mempunyai semangat yang baik 0

setiap saat?tidak
Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar 0
hidup anda?ya
Apakah anda sering merasa tidak berdaya?tidak 0
Perhitungan skala depresi geriatric
Skala Nilai

Apakah anda lebih senang tinggal dirumah darpada 0

keluar mengerjakan sesuatu?tidak
Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah 1
dengan daya ingat dibanding orang lain? Ya
Apakah anda pikir hidup anda menyenangkan ?ya 0
Apakah anda merasa tidak berharga seperti 0
perasaan anda saat ini?
Apakah anda merasa penuh semangat?ya 0
Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak 0
ada harapan?tidak
Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih baik 0
keadaannya daripada anda?tidak
Jumlah 4 (normal)
Mini nutrional assesment
Skrining Nilai

Apakah ada pengurangan jumlah asupan 2

makanan tiga bulan terakhir yang berhubungan
dengan problem pencernaan?
Adakah penurunan berat badan 3 bulan terakhir? 2

Bagaimana mobilitasnya? 2
Apakah menderita stress psikologis atau penyakit 2
akut 3 bulan terakhir?
Apakah ada problem neuropsikologis 2
Berapa indeks massa tubuh? 1

Jumlah 11 (kemungkinan
malnutrisi)
Mini nutrional assesment
Kajian Nilai
Apakah tinggal secara mandiri? 1
Apakah minum >3 macam obat setiap hari? 0
Apakah ada dekubitus atau ulserasi kulit? 1
Berapa kali sehari dapat menghabiskan porsi makan? 2
Berapa banyak konsumsi protein? 0,5
Apakah anda mengkonsumsi 2 porsi atau lebih buah? 1
Berapa gelas anda minum? 0,5
Bagaimana cara makannya 2
Bagaimana pandangan anda sendiri terhadap status nutrisi anda? 2
Dibandingkan dengan orang yang usianya sama, bagaimana anda 1
menilai status kesehatan anda?
Berapa lingkar lengan atas? 1
Berapa lingkar betis? 1
Jumlah 13
Total 24 (beresiko
malnutrisi)
 PENAPISAN PALLIATIVE CARE

1. Penyakit dasar
penyakit kanker skor 2
2. Penyakit ko-morbid
Penyakit hati kronik skor 1
3. Status fungsional pasien
Terdapat hambatan dalam aktifitas berat
tetapi dapat melakukan pekerjaan ringan
seperti pekerjaan rumah dan kantor ringan,
rawat jalan skor 0
4. kriteria lain yang perlu dipertimbangkan
memiliki prognosis yang jelek skor 0
Total skor 3 (observasi)
 DAFTAR MASALAH

1. CKD Stage V ec susp uropati obstruktif dd nephropati ht

Hipertensi stage 2
2. Hipertensi hearth disease
3. Geriatric Problem
4. Dispepsia syndrome
5. Suspect BPH dd malignancy
 PENGKAJIAN MASALAH

1. CKD Stage V ec uropati obstruktif

Seorang pria berusia 79 tahun mengeluh mual dan muntah serta ada
riwayat Hipertensi. Dipikirkan suatu CKD dengan karena adanya riwayat
BAK sedikit sejak 2 minggu , riwayat darah tinggi sejak 1 tahun SMRS
peningkatan ureum creatinine.
 DIAGNOSIS SEMENTARA

CKD stage V ec uropati obstructive dengan gastropati

uremikum, BPH, Hipertensi Stage 2, geriatric problem,
pneumonia komunitas.

DIAGNOSIS BANDING

CKD stage V ec nefrosklerosis hipertensi dengan

gastropati uremikum, BPH, Hipertensi Stage 2, geriatric
problem, susp Ca prostat, susp kasus baru TB paru
CKD stage V ec uropati obstruktif,susp Ca Buli, sindrom
dyspepsia syndrome, pnemonia komunitas.
 PENATALAKSANAAN

Non-farmakologis
• Istirahat
• Diet NB 1500 kkalori
• Edukasi ke pasien : tentang penyakit, tentang rencana
pemeriksaan, komplikasi dan prognosis penyakit
• Hemodialisa inisiasi
 PENATALAKSANAAN

Farmakologis
 IVFD Asering 500cc gtt xx/menit
 Asam folat 3x1 mg
 Neurodex 1x1 tablet
 Amlodipin 1 x 10 mg
 Candesartan 1 x 8 mg
 Omeprazole 2 x 30 mg
 Domperidone 3 x 10 mg
 RENCANA PEMERIKSAAN
• Cek PSA
• Cek Syarat HD
• Kultur MO sputum dan TCM sputum
• Konsul departemen bedah divisi urologi
• Lapor divisi ginjal hipertensi
• Lapor divisi geriatri
• Lapor divisi hematoonkologi medik
 PROGNOSIS
• Quo ad vitam : dubia ad malam
• Quo ad sanationam : dubia ad malam
• Quo ad functionam : dubia ad malam
TERIMA KASIH
27/11/2019