BAB II

LAPORAN KASUS

2.1 Identifikasi
Ny ISBMS, 29 tahun, agama Islam, seorang ibu rumah tangga, alamat Jalan
KI Marogan Lorong Sederhana Palembang, dirawat di ruangan Kelingi 2 kamar 5
bed 6 , RSMH Palembang sejak 19 Maret 2021.

2.2 ANAMNESIS (AUTO ANAMNESIS)

Keluhan utama : Badan semakin lemas sejak 1 minggu SMRS

2.2.1. RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

± 1 Tahun SMRS pasien mengeluh lemas, pusing ada, sempoyongan ada,
pandangan berkunang-kunang tidak ada, telinga berdenging tidak ada. Mimisan dan
gusi berdarah tidak ada, bintik kemerahan atau lebam di kulit tidak ada. BAB hitam
atau darah tidak ada. Sesak nafas tidak ada, mual dan muntah tidak ada, nyeri perut
tidak ada, nyeri pinggang tidak ada, nafsu makan menurun tidak ada. Mata dan badan
kuning tidak ada. Sembab di wajah dan kaki tidak ada. BAK lebih sedikit dari biasa
ada. Keluhan rambut rontok, nyeri sendi, sariawan berulang, ruam wajah, disangkal.
Pasien berobat ke RSMH dikatakan kurang darah, dan fungsi ginjal menurun. Pasien
dilakukan transfusi. Pasien diketahui sudah rutin cuci darah 2 kali seminggu.
± 2 Bulan SMRS pasien kembali mengeluh lemas dan mudah lelah, pusing
ada, sempoyongan ada, pandangan berkunang-kunang tidak ada. Pasien mengaku
sedang hamil 12 minggu. Telinga berdenging tidak ada, sesak nafas tidak ada, mual
ada, muntah tidak ada. Nafsu makan menurun tidak ada. Sembab di wajah, tangan,
dan kaki tidak ada. Pasien BAK frekuensi 4-5 kali per hari jumlah ± setengah gelas
belimbing tiap BAK. BAB tidak ada keluhan. Pasien kontrol ke poliklinik ginjal
hipertensi RSMH. Di poli ginjal hipertensi pasien diperiksa laboratorium darah dan

1
 2

kencing, hasilnya dikatakan kurang darah dan hamil, pasien dirawat inap dilakukan
transfusi darah. Lalu pulang dengan perbaikan
± 1 Minggu SMRS pasien kembali lemas, pusing tidak ada, sempoyongan
tidak ada, sesak nafas tidak ada, mual dan muntah tidak ada, nyeri perut tidak ada,
mules-mules tidak ada, keluar perdarahan dari kemaluan tidak ada. Gerakan janin
masih dirasakan. Pasien kontrol ke poliklinik ginjal hipertensil RSMH, pasien
kemudian dirawat untuk tatalaksana lebih lanjut.

2.2.3. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

• 15 tahun SMRS pasien mengalami sembab seluruh tubuh, dikatakan gangguan
ginjal bocor, pasien mengaku tidak mendapat obat rutin.
• 6 tahun SMRS pasien mengalami eklampsia saat hamil anak kedua.
•Sejak 4 tahun SMRS pasien rutin menjalani cuci darah, dua kali seminggu
• Sakit darah tinggi ada sejak hamil anak kedua
• Sakit jantung sebelumnya tidak ada
• Sakit kencing manis tidak ada
• Sakit lupus tidak ada
• Sakit kelainan darah tidak ada

2.2.4. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

• Sakit darah tinggi dalam keluarga ada , ayah pasien.
• Sakit kencing manis dalam keluarga disangkal
• Sakit ginjal dalam keluarga ada nenek pasien
• Sakit Kelainan darah dalam keluarga disangkal

2.2.5. RIWAYAT OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

 Pasien menarche usia 12 tahun, teratur setiap bulan, lamanya 5 sampai 7 hari.
Mulai tidak teratur sejak pasien cuci darah (4 tahun SMRS)
 3

 Pasien hamil pertama pada tahun 2010, cukup bulan, lahir normal.. BBL 3300
gram anak sehat
 Hamil kedua 6 tahun yang lalu, usia kehamilan 24 minggu bayi lahir melalui SC,
BB 600 g, bayi meninggal setelah lahir
 Saat ini sedang Hamil ketiga usia kandungan 20 minggu
 Pasien menggunakan kontrasepsi IUD

2.2.6. RIWAYAT KEBIASAAN

• Riwayat sering makan – makanan berlemak, bersantan tidak ada.
• Riwayat merokok tidak ada
• Riwayat mengkonsumsi alkohol tidak ada.
• Riwayat minum jamu disangkal.
• Riwayat sering konsumsi obat-obatan antinyeri disangkal

2.2.7. RIWAYAT NUTRISI

Pasien makan 3x sehari. Pasien biasa makan dengan nasi, sayur, daging ayam, telur
maupun ikan bergantian tiap hari.

2.2.8. RIWAYAT KELUARGA

Pasien merupakan anak ke 2 dari 3 bersaudara

Gambar 1: PEDIGRE PASIEN

 4

Laki-laki
Perempuan
Meninggal
Pasen

2.2.9. RIWAYAT PENDIDIKAN

Pendidikan terakhir SLTA

2.2.10. RIWAYAT SOSIAL EKONOMI

Pasien telah menikah dan memiliki 1 orang anak. Suami bekerja tidak tetap, dengan
penghasilan Rp. 1.000.000. Pasien tinggal di rumah sendiri Berobat menggunakan
BPJS kelas 3. Kesan Sosial ekonomi kurang.

2.2 PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum :
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Sensorium : Compos mentis
TD : 140 / 97 mmHg
Nadi : 102 kali/menit, reguler, isi dan tekanan cukup
Pernafasan : 20 kali/menit
Temp : 36,6 ºC
NRS : 0
TB : 158 cm
BB : 70 kg
BMI : 28 kg/m² (kesan: overweight)
Keadaan spesifik :
 5

Kepala : konjungtiva palpebra pucat ada, mata cekung tidak ada, sklera
ikterik tidak ada, malar rash tidak ada
Mulut : atropi papil lidah tidak ada, mukosa lidah kering tidak ada, mukosa
lidah pucat tidak ada , mukosa bibir pucat tidak ada, Oral Thrust tidak
ada
Leher : JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB tidak ada, struma tidak ada
Thoraks anterior : venektasi tidak ada, barrel chest tidak ada
Cor
I : Iktus kordis terlihat di ICS V LMC sinistra
P : Iktus kordis teraba di ICS V LMC sinistra
P : Batas jantung atas ICS II, batas kanan LS dextra, batas kiri ICS V, LMC
sinistra
A : BJ I dan II normal, HR 102 kali/menit, reguler, murmur tidak ada, gallop
tidak ada, bunyi jantung menjauh tidak ada

Pulmo
Anterior
I : Statis : hemithorax kanan simetris dengan hemithorax kiri
Dinamis : pergerakan hemithorax kanan simetris dengan hemithorax kiri
P : Stemfremitus kanan dan kiri normal
Ekspansi paru kanan dan kiri normal
P : Sonor pada kedua lapangan paru, batas paru hepar ICS V, peranjakan 1 sela
iga
A : Vesikuler paru kanan dan kiri normal, ronkhi tidak ada, wheezing tidak ada

Posterior
I : Statis : hemithorax kanan simetris dengan hemithorax kiri
Dinamis : pergerakan hemithorax kanan simetris dengan hemithorax kiri
 6

P : Stemfremitus kanan dan kiri normal

Ekspansi paru kanan dan kiri normal
P : Sonor pada kedua lapangan paru
A : Vesikuler paru kanan dan kiri normal, ronkhi tidak ada, wheezing tidak ada

Abdomen:
I : cembung, venektasi tidak ada, striae ada
A : Bising usus normal, frekuensi 5 kali /menit
P : Lemas, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan tidak ada, ada, turgor kembali
lambat tidak ada, tinggi fundus uteri 1 jari bawah umbilikus ( + 17 cm )
P : Timphani, shifting dullness tidak ada

Ekstremitas :
Akral hangat , edema tidak ada,
Pucat ada

2.3 PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Laboratorium RSMH (19 Maret 2021)
Darah Rutin
Nilai Pasien Nilai Normal
Hb 7,3 g/dl 13.48 – 17 g/dL
Ht 22 % 41 – 51 %
RBC 2,.47 juta /mm3 4.4 – 6.3 juta /mm3
Leukosit 9.130 /mm3 4.73 – 10.890 /mm3
Trombosit 183.000/µL 170.000-396.000 /µL
MCV 89 fl
MCH 29 pg

Kimia Darah
 7

Ureum 107mg/dL 16,6 – 48,5 mg/dL

Kreatinin 9 mg/dL 0.5-0.9 mg/dL
As urat 6,2 mg/dL < 8.4 mg/dL
Calsium 7,9 mg/dL 8.8 – 10.2 mg/dL
Natrium 142 mEq/L 135 – 155 mEq/L
Kalium 5,3 3.5-5.0 mEq/L
mEq/L <200 mg/dL
BSS 85 mg/dL 61 – 157 µgr/dL
Serum Besi 94 µgr/dL 112 - 346 µgr/dL
TIBC 323 µgr/dL 4,63– 204 U/L
Feritin 115 ng/mL
b. EKG RSMH tanggal 20 Maret 2021

Gambar 2. EKG tanggal 20 Maret 2021

Irama sinus takikardia, HR 102 x/mnt,regular, Aksis normal, Gelombang P < 0,10
det, PR interval 0,12 det, QRS kompleks 0,06, R/S V1 <1, SV1 + RV5 <35, ST-T
Change (-)
Kesan : sinus takikardia
2.4 Resume
Ny ISBMS, 29 tahun di rawat di ruang kelingi 2 RSMH Palembang sejak 22
Maret 2021 dengan keluhan badan semakin lemas sejak 1 minggu SMRS. Pasien
didiagnosa penyakit ginjal kronik stadium akhir sejak 4 tahun SMRS dan rutin
 8

menjalani hemodialysis 2 kali seminggu. + 2 bulan SMRS pasien mengeluh lemas,

mudah lelah pasien berobat ke poli ginjal hipertensi dilakukan pemeriksaan urin dan
ginjal pasien dinyatakan kurang darah dan hamil pasien dilakukan transfusi darah dan
dikonsulkan ke bagian obstetric ginekologi dikatakan hamil 12 minggu janin tunggal
hidup dan dipertahankan.. ± 1 Minggu SMRS pasien kembali lemas, Pasien kontrol
ke poliklinik ginjal hipertensil RSMH, pasien kemudian dirawat untuk tatalaksana
lebih lanjut.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang ,
sensorium composmentis , tekanan darah 140/97 mmHg, nadi 102 kali per menit
regular isi dan tekanan cukup, pernafasan 20 kali permenit, indeks masa tubuh 28
kg/m² . pada pemeriksaan konjuntiva palpebra anemis dijumpai, pemeriksaan
abdomen tinggi fundus uteri 1 jari dibawah perut.
Pada pemeriksaan penunjang laboratorium RSMH tanggal 19 Maret 2021
didapatkan Hb 7,3 mg/dl, MCV 89 fl, MCH 29 pg, kalsium 7,9 mg/dL, ureum 107
mg/dL, kreatinin 9 mg/dL

2.4 Daftar Masalah

1. Chronic Kidney Disease
2. Anemia renal
3. G3P2A0 usia kehamilan 20 minggu, janin tunggal hidup intrauterine

2.5 Pengkajian Masalah

1. Penyakit Ginjal Kronik
Pada pasien ini sudah diketahui mengalami penyakit ginjal kronik sejak 4 tahun smrs
dan rutin menjalani hemodialysis 2 kali seminggu di RSMH. Dari pemeriksaan fisik
dijumpai TD :140/97. Pemeriksaan laboratorium ureum 107 mg/dL, kreatinin 9
mg/dL. Dipikirkan suatu penyakit ginjal kronik stadium 5 ec Glomerulonefritis
Kronik, dengan diagnosa banding nefropati hipertensi, uropati obstruktif
 9

Rencana diagnostik
- USG TUG
- Urinalisis
- Echocardiografi

Rencana terapi
- Hemodialisis 2 kali seminggu
- Nifedipine oros 1x30 mg
- Asam folat 3x1
- Caco3 3x500 mg

Rencana Konsul
Divisi kardiologi

Rencana edukasi
Menjelaskan pada pasien dan keluarganya tentang penyakit ginjal kronik,
memberikan pemahaman tentang terapi penganti ginjal dan mendorong pasien dan
keluarga untuk rutin menjalani cuci darah. Menjelaskan juga rencana pemeriksaan
dan konsul yang akan dilakukan.

2. Anemia Renal
Dipikirkan suatu anemia renal karena pasien mengeluh badan semakin lemas sejak 1
SMRS dan mempunyai riwayat penyakit ginjal kronik stadium V yang sudah rutin
cuci darah. 2 kali seminggu. Pasien juga sudah pernah menerima transfusi
sebelumnya selama menjalani cuci darah. Dari pemeriksaan fisik dijumpai
konjungtiva palpebral anemia. Dari pemeriksaan penunjang Hb 7,3 mg/dl, MCV 89
fl, MCH 29 pg, Serum Besi 94 µgr/dL, TIBC 323 µgr/dL, Feritin 115 ng/mL

Rencana diagnostik
 10

Rencana terapi
- Transfusi PRC 400 cc
- Eritropoetin 1 x3000

Rencana Konsul
 Konsul bagian Gizi klinik

Rencana edukasi
Menjelaskan pada pasien dan keluarganya tentang transfusi darah dan
komplikasinya,. Menjelaskan juga rencana pemeriksaan dan konsul yang akan
dilakukan.

3. G3P2A0 hamil 20 minggu JTH

Dari anamnesis didapatkan pasien mengaku terlambat menstruasinya 2 bulan, perut
membesar.
Pada pemeriksaan fisik abdomen dijumpai Tinggi fundus uteri 1 jari bawah perut (+
17 cm ). Pasien didiagnosa dengan G3P2A0 hamil 20 minggu JTH Intrauterine
dengan riwayat persalinan premature

Rencana Diagnostik
- USG fetomaternal

Rencana terapi
- Tablet besi Sulfas Ferosus 3x200 mg po
Rencana Konsul
 Konsul bagian Gizi klinik
 Konsul bagian obstetric ginekologi
 11

Rencana edukasi
Menjelaskan pada pasien dan keluarganya tentang kehamilan pada penyakit
ginjal, komplikasi dan penyulit yang mungkin terjadi dan resiko terhadap janin dan
ibu.

2.6 Diagnosis Sementara

Chronic kidney disease stage 5 ec susp nephrosclerosis hipertensi , anemia renal,
G3P2A0 hamil 20 minggu JTH

2.7 DIAGNOSIS BANDING

Chronic kidney disease stage 5 ec susp GNC , anemia renal, G3P2A0 hamil 20
minggu JTH
Chronic kidney disease stage 5 ec susp uropati obstruktif , anemia renal, G3P2A0
hamil 20 minggu JTH

2.8 PENATALAKSANAAN
Non-farmakologis
 Transfusi PRC 400 cc
 Diet nasi biasa
 Hemodialisis 4x seminggu

Farmakologis
• Eritropoetin
• Nifedipine oros 1x30 mg
• Asam folat 3x1
• Caco3 3x500 mg
•Sulfas ferosus 3x200 mg
•Eritropoitin inj 2x seminggu
2.9 RENCANA PEMERIKSAAN
 12

• USG TUG
• Urinalisis
• Cek Hb post transfusi
• Pemeriksaan faal hemostasis
• Echocardiografi
• USG Fetomaternal

2.10 RENCANA KONSUL

• Lapor Divisi Ginjal Hipertensi
• Lapor Divisi Kardiovaskular
• Lapor Divisi Hematoonkologi klinik
• Konsul bagian obstetric ginekologi
• Konsul bagian gizi klinik

2.11 PROGNOSIS
• Quo ad Vitam : dubia ad bonam
• Quo ad Functionam : dubia ad malam
• Quo ad Sanationam : dubia ad malam

PERKEMBANGAN SELAMA RAWAT INAP

Tanggal 21 – 25 Maret 2021

 13

S Badan lemas
O
Keadaan Umum Tampak sakit sedang
Sensorium Compos mentis
Tekanan Darah (mmHg) 130/90
Nadi (x/menit) 92x, regular, isi dan tekanan cukup
Pernafasan (x/menit) 20x
Temperatur (oC) 36,5
NRS 0

Keadaan Spesifik
Kepala : konjungtiva palpebra pucat ada, mata
cekung tidak ada, sklera
ikterik tidak ada, malar rash tidak ada
Mulut : atropi papil lidah tidak ada, mukosa
lidah kering tidak ada, mukosa lidah
pucat tidak ada , mukosa bibir pucat tidak
ada, Oral Thrust tidak ada
Leher : JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB
tidak ada, struma tidak ada
Thoraks anterior : venektasi tidak ada, spider
naevi tidak ada, barrel chest
tidak aada

Cor : venektasi tidak ada, barrel chest tidak

ada
I : Iktus kordis terlihat di ICS V LMC sinistra
P : Iktus kordis teraba di ICS V LMC sinistra
P : Batas jantung atas ICS II, batas kanan LS
dextra, batas kiri ICS V, LMC sinistra
A : BJ I dan II normal, HR 100 kali/menit, reguler,
murmur tidak ada, gallop tidak ada, bunyi
jantung menjauh tidak ada

Pulmo
Anterior
I : Statis : hemithorax kanan simetris dengan
hemithorax kiri
Dinamis : pergerakan hemithorax kanan
simetris dengan hemithorax kiri
P : Stemfremitus kanan dan kiri normal
Ekspansi paru kanan dan kiri normal
 14

P : Sonor pada kedua lapangan paru, batas paru

hepar ICS V, peranjakan 1 sela
iga
A : Vesikuler paru kanan dan kiri normal, ronkhi
tidak ada, wheezing tidak ada

Posterior
I : Statis : hemithorax kanan simetris dengan
hemithorax kiri
Dinamis : pergerakan hemithorax kanan
simetris dengan hemithorax kiri
P : Stemfremitus kanan dan kiri normal
Ekspansi paru kanan dan kiri normal
P : Sonor pada kedua lapangan paru
A : Vesikuler paru kanan dan kiri normal, ronkhi
tidak ada, wheezing tidak ada

Abdomen:
I : cembung, venektasi tidak ada, striae ada
A : Bising usus normal, frekuensi 5 kali /menit
P : Lemas, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan
tidak ada, ada, turgor kembali lambat tidak ada,
tinggi fundus uteri 1 jari bawah perut ( + 17 cm
)
P : Timphani, shifting dullness tidak ada

Ekstremitas :
Akral hangat , edema tidak ada,
Pucat ada
Konsul obgin Pemeriksan fisik :
Tinggi fundus uteri 1 jari bawah umblikal (+ 17 cm )
HIS ( - ) DJJ 155 x/ m
Saran : USG fetomaternal

Dx G3P2A0 hamil 20 minggu dengan ckd stage 5 on hd

, anemia sedang , janin tunggal hidup
Saran : USG fetomaternal. Therapy lain sesuai TS PDL

Hasil Pemeriksaan Gambar 3: USG FETOMATERNAL

penunjang
 15

Pada pemeriksaan USG didapatkan :

- Tampak janin tunggal hidup presentasi kepala
- Biometri janin :
- BPD : 4,81 cm
AC : 15,21
HC : 17,53
FL : 2,84
EFW 309,45 gram
TCD 2,12 cm – ( 20 w 3 d)
- Tampak notching bilateral pada arteri uterine kiri
 16

dan kanan
- -plasenta di anterior
- - cairan ketuban cukup
Kesan : Hanil 20 minggu janin tunggal hidup
intrauterine notching bilateral saat ini janin masih
kompensata

Hasil lab post transfusi :

Hb 10, 5 g /dL
Diagnosis Sementara CKD stage 5 ec susp nephrosclerosis hipertensi ,
Anemia renal, G3P2A0 usia kehamilan 20 minggu
janin tunggal hidup
Diagnosis Banding - Chronic kidney disease stage 5 ec susp GNC ,
anemia renal, G3P2A0 hamil 20 minggu JTH
- Chronic kidney disease stage 5 ec susp uropati
obstruktif , anemia renal, G3P2A0 hamil 20
minggu JTH

Penatalaksanaan Non farmakologis

 Diet nasi biasa, Ekstra putih telur
 Transfusi PRC 400 cc
 Apusan darah tepi
 Hemodialysis

Farmakologis
• Nifedipine oros 1x30 mg
• Asam folat 3x1
• Caco3 3x500 mg
•Sulfas ferosus 2x1
•Eritropoetin

Rencana Pemeriksaan - usg TUG

-Usg feto maternal rutin via poli rawat jalan

PERKEMBANGAN SELAMA RAWAT JALAN

 17

Tanggal April 2021

S Badan lemas
O
Keadaan Umum Tampak sakit sedang
Sensorium Compos mentis
Tekanan Darah (mmHg) 120/90
Nadi (x/menit) 110x, regular, isi dan tekanan cukup
Pernafasan (x/menit) 20x
Temperatur (oC) 36,5
NRS 0

Keadaan Spesifik
Kepala : konjungtiva palpebra pucat tidak ada ,
mata cekung tidak ada, sklera
ikterik tidak ada, malar rash tidak ada
Mulut : atropi papil lidah tidak ada, mukosa
lidah kering tidak ada, mukosa lidah
pucat tidak ada , mukosa bibir pucat tidak
ada, Oral Thrust tidak ada
Leher : JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB
tidak ada, struma tidak ada
Thoraks anterior : venektasi tidak ada, spider
naevi tidak ada, barrel chest
tidak aada

Cor : venektasi tidak ada, barrel chest tidak

ada
I : Iktus kordis terlihat di ICS V LMC sinistra
P : Iktus kordis teraba di ICS V LMC sinistra
P : Batas jantung atas ICS II, batas kanan LS
dextra, batas kiri ICS V, LMC sinistra
A : BJ I dan II normal, HR 100 kali/menit, reguler,
murmur tidak ada, gallop tidak ada, bunyi
jantung menjauh tidak ada

Pulmo
Anterior
I : Statis : hemithorax kanan simetris dengan
hemithorax kiri
Dinamis : pergerakan hemithorax kanan
simetris dengan hemithorax kiri
 18

P : Stemfremitus kanan dan kiri normal

Ekspansi paru kanan dan kiri normal
P : Sonor pada kedua lapangan paru, batas paru
hepar ICS V, peranjakan 1 sela
iga
A : Vesikuler paru kanan dan kiri normal, ronkhi
tidak ada, wheezing tidak ada

Posterior
I : Statis : hemithorax kanan simetris dengan
hemithorax kiri
Dinamis : pergerakan hemithorax kanan
simetris dengan hemithorax kiri
P : Stemfremitus kanan dan kiri normal
Ekspansi paru kanan dan kiri normal
P : Sonor pada kedua lapangan paru
A : Vesikuler paru kanan dan kiri normal, ronkhi
tidak ada, wheezing tidak ada

Abdomen:
I : cembung, venektasi tidak ada, striae ada
A : Bising usus normal, frekuensi 5 kali /menit
P : Lemas, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan
tidak ada, ada, turgor kembali lambat tidak ada,
tinggi fundus uteri 2 jari atas pusat ( + 24 cm )
P : Timphani, shifting dullness tidak ada

Ekstremitas :
Akral hangat , edema tidak ada,
Pucat ada
Konsul obgin Pemeriksan fisik :
Tinggi fundus uteri 2 jari atas pusat (+ 24 cm ) HIS ( - )
DJJ 150 x/ m
Saran : USG fetomaternal

Dx G3P2A0 hamil 25 minggu dengan ckd stage 5 on hd

, janin tunggal hidup

Saran : USG fetomaternal. Therapy lain sesuai TS PDL

Hasil Pemeriksaan Laboratorium 23 04 2021
penunjang Darah Rutin
 19

Hb 9,8 g/dl
Ht 27 %
RBC 2,.98 juta /mm3
Leukosit 10.430 /mm3
Trombosit 171.000/µL
MCV 89 fl
MCH 30 pg
Faal hemostasis
PT+INR
Control 14,70 detik
Pasien 11, 3 detik
INR 0,78
APTT
Control 31,8 detik
Pasien 29,9 detik
Fibrinogen
Control 281 mg/dL
Pasien 494 mg/dL
D dimer: 0,89 µg/mL

Kimia darah
Glukosa sewaktu 90 mg/dL
Ureum 64 mg/dL
As. Urat 4,4 mg/dL
Kreatinin 5,41 mg/dL
Urinalisa
Warna kuning muda
Kejernihan : keruh
Berat jenis : 1.005
pH : 9.0
Protein :+
Ascorbic acid: negatif
Glukosa : negatif
Keton : negatif
Darah : negatif
Bilirubin : negatif
Urobilinogen: 1 EU/dL
 20

Nitrit : negatif
Lekosit esterase : ++
Sedimen urin :
Epitel : Positif +
Leukosit : 100-150/ LPB
Eritrosit : 0-1/ LPB
Silinder : negatif
Kristal : negatif
Bakteri : +++
Mukus : negatif
Jamur : negatif

Tabel 1: Cohort USG FETOMATERNAL

Tanggal 09/04/21 16/04/21 23/04/21 30/04/21

BPD 5,25 cm 5,97 cm 6,24 cm 6,37 cm
AC 17,82 18 cm 19,16 20,47
cm cm cm
HC 20,03 20,42 22,32 23,44
cm cm cm cm
FL 3,55 3,76 4,31 4,42 cm
Pl umb 1,25 1,54 - 1,01
Pl mca 1,18 1,34 - 1,62
Notchin Bilateral Bilateral Bilateral Bilateral
g
Kesan Hamil Hamil Hamil Hamil
22 23 24 25
minggu, minggu, minggu, minggu,
kompens kompens kompens kompens
ata ata ata ata

Gambar 4: USG TUG 27 04 2021

21
 22

Dilakukan pemeriksaan USG Traktus urinarius :

Ginjal kanan : bentuk dan ukuran kecil ekogenitas
meningkat , batas kortikomeduler tak jelas, tampak
poenipisan korteks , tak tampak batu, system piloklik tak
melebar. Tampak kista ukuran 1,5 cm. pada CDS
tampak peningkatan RI > 0,7
Ginjal kiri : tak tervisualisasi
v. urinaria : dinding tak menebal , permukaan rata , tak
tampak , batu, tak tampak massa.
Tampak janin tunggal intra uteri
Kesan : gambaran inflamasi difus kronis pada ginjal
kanan dosertai atropi ginjal kanan , simple cyst pada
 23

ginjal kanan ukuran 1,5 cm. tak tampak nefrolitiasis /

bendungan ginjal kanan. Ginjal kir tak tervisualisasi.

Diagnosis Sementara CKD stage 5 ec susp nephrosclerosis hipertensi ,

Anemia renal, G3P2A0 usia kehamilan 20 minggu
janin tunggal hidup dengan hiperkoagulasi, ISK
asimptomatik
Diagnosis Banding - Chronic kidney disease stage 5 ec susp GNC ,
anemia renal, G3P2A0 hamil 20 minggu JTH
-
Penatalaksanaan Non farmakologis
 Diet nasi biasa, Ekstra putih telur
 Transfusi PRC 400 cc
 Hemodialysis
 Kultur urin

Farmakologis
• Nifedipine oros 1x30 mg
• Asam folat 3x1
• Caco3 3x500 mg
•Sulfas ferosus 2x1
•Amoxicillin 3x500 mg
•Eritropetin 2x3000
Rencana Pemeriksaan - konsul divisi kardiologi
Konsul divisi hematoonkologi
Konsul rutin fetomaternal poli rawat jalan
 24

PERKEMBANGAN SELAMA RAWAT JALAN

Tanggal Mei 2021

S Tidak ada
O
Keadaan Umum Tampak sakit sedang
Sensorium Compos mentis
Tekanan Darah (mmHg) 110/70
Nadi (x/menit) 110x, regular, isi dan tekanan cukup
Pernafasan (x/menit) 20x
Temperatur (oC) 36,5
NRS 0

Keadaan Spesifik
Kepala : konjungtiva palpebra pucat tidak ada ,
mata cekung tidak ada, sklera
ikterik tidak ada, malar rash tidak ada
Mulut : atropi papil lidah tidak ada, mukosa
lidah kering tidak ada, mukosa lidah
pucat tidak ada , mukosa bibir pucat tidak
ada, Oral Thrust tidak ada
Leher : JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB
tidak ada, struma tidak ada
Thoraks anterior : venektasi tidak ada, spider
naevi tidak ada, barrel chest
tidak aada

Cor : venektasi tidak ada, barrel chest tidak

ada
I : Iktus kordis terlihat di ICS V LMC sinistra
P : Iktus kordis teraba di ICS V LMC sinistra
P : Batas jantung atas ICS II, batas kanan LS
dextra, batas kiri ICS V, LMC sinistra
A : BJ I dan II normal, HR 100 kali/menit, reguler,
murmur tidak ada, gallop tidak ada, bunyi
jantung menjauh tidak ada

Pulmo
Anterior
I : Statis : hemithorax kanan simetris dengan
 25

hemithorax kiri
Dinamis : pergerakan hemithorax kanan
simetris dengan hemithorax kiri
P : Stemfremitus kanan dan kiri normal
Ekspansi paru kanan dan kiri normal
P : Sonor pada kedua lapangan paru, batas paru
hepar ICS V, peranjakan 1 sela
iga
A : Vesikuler paru kanan dan kiri normal, ronkhi
tidak ada, wheezing tidak ada

Posterior
I : Statis : hemithorax kanan simetris dengan
hemithorax kiri
Dinamis : pergerakan hemithorax kanan
simetris dengan hemithorax kiri
P : Stemfremitus kanan dan kiri normal
Ekspansi paru kanan dan kiri normal
P : Sonor pada kedua lapangan paru
A : Vesikuler paru kanan dan kiri normal, ronkhi
tidak ada, wheezing tidak ada

Abdomen:
I : cembung, venektasi tidak ada, striae ada
A : Bising usus normal, frekuensi 5 kali /menit
P : Lemas, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan
tidak ada, ada, turgor kembali lambat tidak ada,
tinggi fundus uteri 4 jari bawah procesus
xiphoedeus ( + 26 cm )
P : Timphani, shifting dullness tidak ada

Ekstremitas :
Akral hangat , edema tidak ada,
Pucat ada

Konsul Hematologi
S: Badan lemas ada , kepala pusing sesekali , kaki kebas
kesemutan ada sesekali.sesak nafas tidak ada, demam
tidak ada. Pandangan kunang kunang tidak ada jalan
sempoyongan tidak ada .
 26

O : sens cm
TD : 110/70
HR : 110x/menit
RR : 20X/M
Temp : 36,7 C
Keadaan Spesifik STQA
Laboratorium 23 04 2021
Darah Rutin
Hb 9,8 g/dl
Ht 27 %
RBC 2,.98 juta /mm3
Leukosit 10.430 /mm3
Trombosit 171.000/µL
MCV 89 fl
MCH 30 pg
Faal hemostasis
PT+INR
Control 14,70 detik
Pasien 11, 3 detik
INR 0,78
APTT
Control 31,8 detik
Pasien 29,9 detik
Fibrinogen
Control 281 mg/dL
Pasien 494 mg/dL
D-Dimer : 0,89 mikrogram/dL

KULTUR URIN :
Steril

A : anemia normokrom normositer ec penyakit kronik ,

hiperkoagulasi , CKD stage 5 on HD , G3P2A0 hamil 26
minggu

P: saran
Heparin 2x 5000 IU SC
Penggunaan heparin saat HD minimal

Konsul Kardiovaskuler
S : Badan lemas ada , kepala pusing sesekali , kaki
kebas kesemutan ada sesekali.sesak nafas tidak ada,
 27

demam tidak ada. Pandangan kunang kunang tidak ada

jalan sempoyongan tidak ada .

O : sens cm
TD : 110/70
HR : 110x/menit
RR : 20X/M
Temp : 36,7 C
Keadaan Spesifik STQA
Gambar 5: Hasil echocardiography dan echocarotis
 28

- Wall motion baik

- Chamber baik
- Katup baik
- Disfungsi diastolic grade II
- LVH ( - )
- EF : 64,3%
- SEC ( + )
Kesan : Difungsi diastolic dengan preserved
LV Function
Echo carotis :
LCCA dan RCCA tidak dijumpai plak dan penebalan

A: Disfungsi diastolic grade 2 pada kehamilan G3P2A0

 29

26 minggu dengan hiperkoagulasi dan CKD stage 5 on

HD
Saran : evaluasi rutin tekanan darah , pilihan obat anti
hipertensi aman bagi janin dan ibu, seerta adekuasi HD
sesuai TS GH. Heparin sesuai TS HOM

Pemeriksan fisik :
Konsul Obgin Tinggi fundus uteri 4 jari BPX (+ 26 cm ) HIS ( - ) DJJ
150 x/ m
Saran : USG fetomaternal

Dx G3P2A0 hamil 29 minggu dengan ckd stage 5 on hd

, janin tunggal hidup, hiperkoagulasi

Saran : USG fetomaternal. Therapy lain sesuai TS PDL

Tabel 2: Cohort USG FETOMATERNAL
Tanggal 7/05/21 21/05/21 28/05/21
BPD 6,84 cm 7,44 cm 7,41 cm
AC 21,33 25, 28 25,85
cm cm cm
HC 24,39 26,82 27,85
cm cm cm
FL 4,62 cm 5,08 cm 5,49 cm
Pl umb - 1,32 0,96
Pl mca - 1,54 41,72
Notchin Bilateral Bilateral Bilateral
g
Kesan Kompen Kompen Kompen
sata , sata , sata ,
kehamil kehamil kehamil
an 26 an 28 an 29
minggu minggu minggu
JTH JTH JTH
intra intra intra
uterine uterine uterine
Hasil Pemeriksaan Laboratorium 07 05 2021
penunjang Darah Rutin
Hb 9,5 g/dl
Ht 26 %
RBC 2,.98 juta /mm3
Leukosit 11.050 /mm3
 30

Trombosit 181.000/µL
MCV 89 fl
MCH 30 pg
Faal hemostasis
PT+INR
Control 12,80 detik
Pasien 11, 3 detik
INR 0,77
APTT
Control 29,8 detik
Pasien 29,9 detik
Fibrinogen
Control 277 mg/dL
Pasien 518 mg/dL
D- Dimer 0,76 mikrogram / dL
Kimia darah
Glukosa sewaktu 98 mg/dL
Ureum 68 mg/dL
Kreatinin 5,79 mg/dL
TIBC 345 µg/dL
Feritin 315 µg/dL
Besi 138 µg/dL

Konsul divisi Advis : heparin diteruskan

hematoonkologi medic
Konsul Obgin
Diagnosis Sementara CKD stage 5 ec susp nephrosclerosis hipertensi ,
Anemia renal, G3P2A0 usia kehamilan 29 minggu
janin tunggal hidup dengan hiperkoagulasi.
Diagnosis Banding - Chronic kidney disease stage 5 ec susp GNC ,
anemia renal, G3P2A0 hamil 29 minggu JTH
-
Penatalaksanaan Non farmakologis
 Diet nasi biasa, Ekstra putih telur
 HD 4 x seminggu

Farmakologis
• Nifedipine oros 1x30 mg
• Asam folat 3x1
• Caco3 3x500 mg
•Sulfas ferosus 2x1
 31

•Heparin 2 x 5000 IU SC
•Eritropetin 2x3000 U

Rencana Pemeriksaan
Konsul divisi hematoonkologi
Konsul rutin fetomaternal poli rawat jalan
 BAB III
ANALISA KASUS

Penyakit ginjal kronis (PGK) merupakan gangguan struktur dan atau

penurunan fungsi ginjal yang berlangsung progresif dan berakhir pada
penyakit ginjal terminal atau gagal ginjal yang membutuhkan terapi
pengganti ginjal berupa dialisis atau transplantasi ginjal. Cepat atau
lambatnya perjalanan penyakit gagal ginjal tergantung pada penyakit yang
mendasari serta upaya tatalaksana yang dilakukan untuk menghambat
progresi perjalanan penyakit tersebut. (buku peran inter nist)
1. Klasifikasi PGK berbadasarkan derajat penyakit berdasarkan dasar LFG
menggunakan rumus Kockroft-Gault.4
Tabel 3. Klasifikasi PGK berdasarkan derajat penyakit.5

Derajat Penjelasan LFG ( ml/menit/ 1,73 m2)

1 Kerusakan ginjal dengan LFG normal atau naik >90
2 Kerusakan ginjal dengan LFG turun ringan 60-89
3 Kerusakan ginjal dengan LFG turun sedang 30-59
4 Keruskaan ginjal dengan LFG turun berat 15-29
5 Penyakit ginjal kronik < 15 atau dialysis

Pendekatan Diagnostik
Gambaran Klinis
Gambaran klinis pasien penyakit ginjal kronik meliputi :6
a. Sesuai dengan penyakit yang mendasari seperti diabetes mellitus,
infeksi traktus urinarius, batu traktus urinarius, hipertensi,
hiperurikemia,SLE,dll.
b. Sindroma Uremia, yang terdiri dari lemah, letargi, anoreksia,
mual,muntah, nokturia, kelebihan volume cairan ( volume overload ),

32
 33

neuropati perifer, pruritus, uremic frost, perikarditis, kejang-kejang

sampai koma.
c. Gejala komplikasinya antara lain, hipertensi, anemia, osteodistrofi
renal, payah jantung, asidosis metabolik, gangguan keseimbangan
elektrolit (sodium, kalium, klorida)

Gambaran Laboratoris
Gambaran laboratorium penyakit ginjal kronik meliputi :6
a. Sesuai dengan penyakit yang mendasarinya
b. Penurunan fungsi ginjal berupa peningkatan kadar ureum dan kreatinin
serum, dan penurunan LFG yang dihitung mempergunakan rumus
Kockcroft – Gault. Kadar kreatinin serum saja tidak bisa dipergunakan
untuk memperkirakan fungsi ginjal.
c. Kelainan biokomiawi darah meliputi penurunan kadar hemoglobin,
peningkatan kadar asam urat, hiper atau hipokalemia, hiponatremia,
hiper atau hipokloremia, hiperfosfatemia, hipokalsemia, asidosis
metabolik.
d. Kelainan urinalisis meliputi proteinuria, hematuria, leukosuria, cast,
isosteinuria.

Gambaran Radiologis
Gambaran radiologis penyakit ginjal kronik meliputi :6
a. Foto polos abdomen, bisa tampak batu radio opak.
b. Pielografi intravena jarang dikerjakan, karena kontras sering tidak bisa
melewati filter glomerulus, di samping kekhawatiran terjadinya
pengaruh toksik oleh kontras terhadap ginjal yang sudah mengalami
kerusakan.
c. Pielografi antegrad atau retrograde dilakukan sesuai dengan indikasi.
d. Ultrasonografi ginjal bisa memperlihatkan ukuran ginjal yang mengecil,
 34

korteks menipis, adanya hidronefrosis atau batu ginjal, kista, massa,

kalsifikasi
e. Pemeriksaan pemindaian ginjal atau renografi dikerjalan bila ada
indikasi

Biopsi dan Pemeriksaan Histopatologis Ginjal6

Biopsi dan pemeriksaan histopatologi ginjal dilakukan pada pasien dengan
ukuran ginjal yang masih mendekati normal, dimana didiagnosis secara
non invasive tidak bisa ditegakkan. Pemeriksaan histopatologi ini bertujuan
untuk mengetahui etiologi, menetapkan terapi, prognosis dan mengevaluasi
hasil terapi yang telah diberikan. Biopsi ginjal indikasi kontra dilakukan
pada keadaan dimana ukuran ginjal yang sudah mengecil ( contracted
kidney ), ginjal polikistik, hipertensi yang tidak terkendali, infeksi
perinefrik, gangguan pembekuan darah, gagal napas dan obesitas. (USU)

Penyakit Ginjal Kronik dalam Kehamilan2

Penyakit ginjal pada kehamilan merupakan suatu kelainan medis yang
penting yang mengakibatkan semakin menurunnya fungsi ginjal dan
meningkatnya morbiditas dan mortalitas ibu dan janin. Wanita hamil
dengan penyakit ginjal kronik dapat diklasifikasikan dalam tiga kategori :
a. Wanita hamil dengan insufisiensi renal ringan (kreatinin serum <1,4
mg/dl) dan tanpa hipertensi
b. Wanita hamil dengan insufisiensi renal moderat/sedang
( kreatinin serum 1,4-2,8 mg/dl)
c. Wanita hamil dengan insufisiensi renal berat (kreatinin serum > 2,8
mg/dl)

Konsepsi jarang terjadi pada wanita yang menjalani dialisis dan terjadi
1 dari setiap 200 pasien,dan kehamilan sering terdiagnosa terlambat
 35

karena adanya ketidakteraturan menstruasi yang sering menyebabkan

abortus pada wanita dengan PGK. Hipertensi pada ibu, proteinuria dan
infeksi saluran kemih yang berulang sering terjadi bersamaan dengan
PGK.7 Walaupun sulit untuk menjelaskan bagaimana masing-masing
faktor tersebut berkontribusi terhadap perburukan dalam kehamilan,
namun secara kumulatif, faktor-faktor tersebut dapat membahayakan
janin.1 Secara ringkas, terdapat beberapa risiko utama akibat penyakit
ginjal dalam kehamilan, yaitu tingkat kesintasan janin lebih rendah
dengan hipertensi yang tidak terkontrol,risiko relatif kematian janin
hampir sepuluh kali lebih tinggi pada perempuan dengan MAP > 105
mmHg saat konsepsi dibandingkan dengan perempuan yang normotensi
baik spontan maupun dengan bantuan obat, anemia, risiko prematuritas
meningkat pada pasien dengan kadar kreatinin serum lebih dari 1,4
mg/dl, tingkat persalinan prematur umumnya umumnya berkaitan
dengan penanganan preeklampsia dan IUGR (Intra Uterine Growth
Restriction), risiko preeklampsia meningkat secara bermakna pada
perempuan hamil yang dikaitkan dengan morbiditas maternal dan fetal.8
Penyakit ginjal kronis mempunyai cakupan yang luas dari berbagai
bidang yaitu penanganan multidisiplin dari bidang obstetrik, nefrologi,
pediatrik. Monitor yang ketat sangat diperlukan tergantung dari tingkat
keparahan dan komplikasinya. Pemantauan gejala klinis, laboratorium,
maupun pemeriksaan USG harus ditingkatkan seiring besarnya usia
kehamilan. Beberapa hal yang perlu dipantau pada wanita dengan
PGK:9
 Urin
 Tekanan darah
 Fungsi ginjal
 Darah lengkap
 USG ginjal
 36

Keberhasilan persalinan pada wanita dengan PGK yang mendapat dialisis

mencapai 90-100% setelah tahun 1990.10 Ada beberapa seri kasus pada tahun 2000,
terutama dari pusat-pusat kesehatan, yang melaporkan tingkat keberhasilan lebih
dari 70%. Meskipun mengalami peningkatan angka keberhasilan, kehamilan pada
dialisis jangka panjang sering dianggap sebagai suatu tantangan karena sering
menimbulkan dampak buruk pada janin, seperti kelahiran prematur dan janin yang
kecil dari usia gestasi. Hal ini disebabkan oleh tingginya kebutuhan nutrisi yang
dibutuhkan wanita hamil yang menjalani dialisis kronik dibandingkan wanita hamil
pada umumnya.11
Kualitas yang tinggi dari purifikasi darah, pemberian eritropoetin, dan
suplemen vitamin dan mineral, pengawasan yang ketat dari ahli kebidanan serta
penentuan saat yang tepat untuk dilakukan persalinan sangat berkontribusi pada
tingginya angka keberhasilan. Peningkatan dosis dialisis dianggap menguntungkan
dalam kehamilan, dengan laporan nilai Kt/V dari 6 sampai 8 pada hemodialisis,
frekuensi dialisis 5 sampai 6 hari tiap minggu, dan lama dialisis 4 jam tiap sesi, serta
dengan volume ultrafiltrat yang kurang dari 400 cc dan ureum yang dikontrol
dibawah 50 mg/dl bahkan sampai dibawah 45 mg/dl dinilai baik dalam pengelolaan
wanita dengan PGK I yang menjalani dialisis.12
Anemia merupakan masalah yang sering terjadi pada kehamilan, terlebih lagi
pada wanita hamil dengan PGK. Target hemoglobin yang disarankan adalah 10-11
mg/dl.13 Gagal ginjal kronik hampir selalu disertai dengan kejadian anemia.14 Anemia
pada GGK disebabkan oleh banyak faktor. Walaupun demikian kejadian anemia pada
GGK tidak sepenuhnya berkaitan dengan penyakit ginjalnya, adanya defisiensi zat
besi ataupun kelainan pada eritrosit harus lebih dahulu disingkirkan untuk
menegakkan diagnosis anemia pada GGK.14 Pasien ini telah 4 tahun menjalani
hemodialisis rutin di unit hemodialisa RSMH. Seperti yang dijelaskan pada
kepustakaan bahwa GGK hampir selalu disertai dengan kejadian anemia. Pada
pemeriksaan terakhir SMRS didapatkan Hb pasien 7,6 g/dL. Anemia yang terjadi
 37

pada pasien ini kemungkinan berkaitan dengan penyakit ginjalnya. Pasien tidak
memiliki riwayat kelainan eritrosit. Anemia pada pasien dengan GGK utamanya
disebabkan kurangnya produksi eritropoetin (EPO) oleh karena penyakit ginjalnya.
Faktor tambahan lainnya yang mempermudah terjadinya anemia antara laindefisiensi
zat besi, inflamasi akut maupun kronik, inhibisi pada sumsum tulang dan pendeknya
masa hidup eritrosit.13

Peningkatan jumlah besar faktor – faktor pembekuan darah, penurunan jumlah

antikoagulan alami dan berkurangnya aktivitas sistem fibrinolitik menyebabkan
wanita yang hamil berada dalam status hiperkoagulasi. Kehamilan yang normal
berhubungan dengan banyaknya perubahan aspek-aspek hemostasis, hal ini berperan
dalam mempertahankan fungsi plasenta selama kehamilan dan mencegah perdarahan
yang berlebih ketika proses persalinan terjadi.15,16 Pada umumnya, perubahan
hemostasis merupakan persiapan dalam mempertahankan “Haemostatic challange”
yang akan terjadi pada saat persalinan. Kondisi ini akan melindungi wanita dari
perdarahan selama masa persalinan, namun kemungkinan besar juga bisa
menyebabkan terjadinya tromboemboli pada saat kehamilan dan pada saat nifas.17,18
Gambar : Patofisiologi hiperkoagulabilitas pada ibu hamil.19
 38

BAB IV
SIMPULAN
Tingkat keberhasilan kehamilan pada wanita usia subur yang mendapatkan
terapi penganti ginjal meningkat dengan optimalisasi dialysis dan pengobatan. Hal
ini menunjukkan angka kelahiran hidup yang meningkat. Namun, kehamilan masih
memiliki risiko komplikasi janin dan ibu yang lebih tinggi ketika dibandingkan
dengan kehamilan wanita yang tidak dialysis. Saat ini kita tahu bahwa hemodialisis
dan peritoneal dialisis dapat menjadi pilihan terapi pengganti ginjal pada ibu hamil
yang mengalami gagal ginjal stadium akhir. Dalam literatur, langkah-langkah utama
yang harus diambil diantaranya meningkatkan mingguan waktu dialisis,
mempertahankan tingkat urea pra-dialisis yang rendah, kontrol anemia, pencegahan
infeksi, kontrol tekakan darah, keseimbangan elektrolit, nutrisi, dan manajemen
stress. Untuk mendapatkan hasil yang terbaik, perawatan multidisiplin yang diberikan
oleh ahli internist konsultan nefrologi, internist konsultan hematoonkologi, internist
konsultan kardiovaskular, dokter kandungan, dokter anak dan dokter gizi klinik
menjadi semakin penting.