BAGIAN PENYAKIT DALAM

CATATAN MEDIK PASIEN

LAPORAN JAGA
Kamis, 05 Agustus 2019
IDENTIFIKASI
No. Reg/RM : RI 19003321/ 1095370
Nama : Ny. HJ
Umur : 29 tahun
Pekerjaan : SLTA
Alamat : Jln Rama Raya IV LR Seroja Palembang
MRS IGD : 5 September 2019 (13.20 WIB)
MRS bangsal : 6 September 2019 (23.59 WIB)
Komering 1.2 kamar 7 bed 2
Pembiayaan : BPJS Kelas III
KELUHAN UTAMA
(Auto dan Alloanamnesis)
Sesak sejak ± 2 hari SMRS

KELUHAN TAMBAHAN
(Auto dan Alloanamnesis)
Batuk sejak 2 minggu SMRS

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

2 minggu SMRS
Pasien mengeluh batuk, dahak ada warna putih + 1 sdt setiap batuk. Nyeri dada disebelah kanan ada seperti
ditusuk- tusuk tidak menjalar dirasakan terutama saat batuk. Demam ada tidak terlalu tinggi, sesak nafas
tidak ada, keringat malam hari ada, berat badan menurun tidak ada. Nyeri sendi ada, bengkak sendi tidak
ada. bercak kehitaman pada kulit wajah seperti kupu-kupu dan memerah bila terkena sinar matahari tidak
ada, rambut rontok dan mudah dicabut ada, sariawan tidak ada. BAK dan BAB tidak ada keluhan. Pasien
hanya minum obat yang dibelinya dari apotik, yaitu parasetamol dan komix obat maag sirup berwarna putih.
Keluhan demam masih naik turun.
2 Hari SMRS
Pasien mengeluh nyeri dada sebelah kanan semakin sering nyeri dirasakan terus seperti ditusuk-tusuk (+),
terutama setiap pasien batuk, dahak ada warna putih kental, nyeri dirasakan tidak membaik walaupun sudah
makan obat penghilang nyeri, nyeri sendi ada, rambut rontok dan mudah dicabut ada, BAK dan BAB tidak
ada keluhan
Pasien berobat ke IGD RSMH dan dirawat.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
 sejak 1 tahun yang lalu pasien menderita lupus Pasien rutin kontrol setiap bulan di poli alergi
imunologi RSMH mendapat obat metylprednisolon 3 x 16 mg, calcatriol tab 1 x 0,25 mg, asam
folat tab 3 x 1 mg, sandimun tab 1 x 1, mifortic 2 x 360 mg, lansoprazol cap 1 x 30 mg
 Riwayat 1 bulan yang lalu di rawat dengan keluhan cairan di paru kiri dan sudah di keluarkan
sebanyak ½ botol infus
Riwayat darah tinggi tidak ada.
Riwayat sakit ginjal tidak ada.
Riwayat kencing manis tidak ada.
Riwayat terjatuh tidak ada.
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Riwayat penyakit lupus dalam keluarga disangkal

RIWAYAT KEBIASAAN & SOSIAL EKONOMI

Pasien lulusan SLTA, belum bekerja dan belum kuliah, biaya kost paasien bekerja sebagai PNS, berobat
dengan menggunakan BPJS kelas III
Kesan : sosioekonomi menengah.
PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN UMUM)
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Sensorium : compos mentis
TD : 120/ 80 mmHg
Nadi : 85kali/menit, reguler, isi & tegangan cukup
RR : 20 kali/menit, torakoabdominal
Temp : 37.2 ºC
TB : 153 cm
BB : 80
PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)
Kepala: konjungtiva palpebra pucat (+), sklera ikterik (-) , atrofi papil lidah (-), malar rash (-), oral ulcer (-
), hair pulled test (+)
Leher : JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-)
THORAX: barrel chest (-), venektasi (-), angulus costae < 90
Cor
I : Iktus kordis tidak terlihat
P : Iktus kordis teraba ICS VI LAA sinistra, thrill (-)
P : Batas jantung atas ICS II, kanan LS dextra, kiri LAA sinistra ICS IV
A : HR 80 kali/menit, reguler, bunyi jantung I dan II
disemua katup normal, murmur sistolik grade 2/6(+), disemua katup, gallop (-)
Pulmo
I : Statis dan dinamis simetris kanan = kiri
P : Stemfremitus menurun paru kiri mulai ics V kebawah
P : redup paruy kiri mulai ics V kebawah
A : Vesikuler menurun paru kiri mulai ics V kebawah, ronkhi (-), wheezing (-)
Abdomen
I : datar
P : lemas, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan epigastrium (-)
P : timpani, shifting dullness (-)
A : bising usus normal
Ekstremitas
Akral hangat (+), edema pretibia (-), palmar pucat (+), clubbing finger (-), sianosis (-)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
(LABORATORIUM, RSMH, POLI, tanggal 30 September 2018)
ANA test 1/1000
Anti dsDNA 992,95 IU/mL
Kesan: ANA Test positif
PEMERIKSAAN PENUNJANG
(LABORATORIUM, RSMH, tanggal 04 September 2019)
DARAH RUTIN
Hb 7,6 mg/dl
Ht 24 %
RBC 2.48 juta /mm3
Leukosit 33.300 /mm3
Trombosit 278.000/µL
DC 0/0/94/5/2
MCV 96
MCH 31
Kesan : anemia normokrom normositer, leukositosis, dan hipokalsemia.
KIMIA DARAH
SGOT 9 U/L
SGPT 17 U/L
Albumin 2,3 U/L
LDH 494 U/L
Ureum 81mg/dL
Kreatinin 1,15 mg/dL
Natrium 144 mEq/L
Kalium 3,9 mEq/L
Kalsium 8,1 mEq/L

URIN RUTIN
Warna Kuning
Kejernihan Agak Keruh
BJ 1.010
pH 6.0
Protein Negatif
Glukosa Negatif
Keton Negatif
Darah Positif ++
Bilirubin Negatif
Urobilinogen 1
Nitrit Negatif
Leukosit estrase negatif
Sedimen urin :
Epitel positif ++
Leukosit 25 - 30
Eritrosit 10-15
Silinder Negatif
Kristal Negatif
Bakteri Positif +
Mukus Negatif
Jamur Negatif
Kesan : normal
PEMERIKSAAN PENUNJANG
ELEKTROKARDIOGRAFI,RSMH, 4 September 2019

Irama sinus rhytrm, HR 100 x / menit, aksis normal, gelombang P normal, PR interval 0,16 detik, QRS
0,08 detik, Q patologis di I , AVL, ST segmen elevasi I, aVL, Gel T normal
Kesan : sinus takikardi, fibrosis lateral.
RONTGEN TORAKS 05 09 2019
RSMH

Kondisi foto baik

Simetris
Sela iga tidak melebar
Trakhea di tengah
Tulang & jar lunak baik
Sinus kostofrenikus kanan dan kiri tumpul
Diafragma mendatar, tenting (-)
Kor: kontur normal, CTR >50%, apeks tertanam
Pulmo: corakan paru meningkat
Infiltrat apeks kiri dan lobus inferior kedua paru
Kesan: TB paru dan cardiomegaly,hidro pnemothorax
MEX-SLEDAI
Skor Gambaran
8 Kejang
8 Psikosis
8 Sindrom obat organik
8 Gangguan Visual
8 Gangguan syaraf otak lupus
8 CVA
8 Vaskulitis
4 Artritis
4 Myositis
4 Urinary Casts
4 Hematuria
4 Proteinuria
4 Pyuria
2 New Rash
2 Alopesia
2 Ulserasi mulut
2 Pleuritis
2 Perikarditis
1 Demam
2 Low Complement
2 Peningkatan DNA binding
1 Trombositopenia
1 Leukopenia
Kesan : High activity

DAFTAR MASALAH
1. Hidropnemothorax
2. SLE
3. Malnutrisi
PENGKAJIAN MASALAH
Dari anamnesa didapatkan pasien mengeluh nyeri sendi (+) rambut rontok (+), sariawan (-), silau bila
terkena cahaya (+).
Pemeriksaan fisik didapatkan hair pulled test (+). oral ulcer (-)
Dari pemeriksaan penunjang didapatkan Hb 7,6 mg/dL, Ht 24%, RBC 2,48x106 MCV 96, MCH 31.
Dipikirkan suatu SLE flare up aktifitas berat dengan manifestasi artritis dan hematuria .
PENGKAJIAN MASALAH
Dari anamnesa didapatkan pasien mengeluh sesak nafas, batuk dan demam sejak lebih dari 2 minggu smrs.
Demam tidak terlalu tinggi dan keringat malam hari ada. Pasien belum berobat dan hanya mengkonsumsi
obat yg dibeli di warung. Dari pemeriksaan penunjang didapatkan lekosit 33.150, RO thorax infiltrate dan
hidropnemothorax masih kami pikirkan suatu subdiafragma proses
PENGKAJIAN MASALAH
Pasien adalah seorang mahasiswa, dikategorikan aktifitas sedang,
Dari pemeriksaan fisik didapatkan RBW: 52 % (underweight), IMT 11,96 kg/m2, LLA 17 cm
Kebutuhan kalori: (harris benedict)
655,1+ 9,6 (BB) +1,9 (TB) = 655,1 + 259,2 + 294,5
4,7 (Usia) 89,3
= 13,53 x 1,3
= 17,59 kal = 1759 kkal
DIAGNOSIS SEMENTARA
SLE aktifitas berat dengan manifestasi anemia dan arthritis, malnutrisi, susp. kasus baru TB paru,
Hidropnemothorax sinistra
DIAGNOSIS BANDING
SLE aktifitas sednag dengan manifestasi anemia dan arthritis, malnutrisi, susp. Pleuropneumonia,
Subdiafragma proses paru sinistra
PENATALAKSANAAN
Non-farmakologis
• Istirahat
• O2 3 lpm nasal kanul
• Diet lunak 1800 KKal
• Transfusi PRC 600 cc bertahap
• Pemeriksaan IGD Dilakukan proof punction hasil negative
• Pemeriksaan bangsal dilakukan USG Thorak cairan negatif
PENATALAKSANAAN
Farmakologis
IVFD NaCl 0.9% gtt 10x/menit
Metilprednisolon 1x125mg (IV)
Asam folat 3x1 mg (PO)
Vit. B1B6B12 1x1 tablet (PO)
Mikofenolat mofetil 2x500mg (PO)
Azatioprine 1 x 50 mg (PO)
Lansoprazole 1x30mg (PO)
Sukralfat 4x15cc (PO)
RENCANA PEMERIKSAAN
1. Gene expert
2. Albumin, globulin, Faal Hemostasis
3. Echokardiografi
4. Konsul divisi alergi imunologi

PROGNOSIS
• Quo ad vitam : dubia ad bonam
• Quo ad sanationam : dubia ad malam
• Quo ad functionam : dubia ad malam