BAGIAN PENYAKIT DALAM

CATATAN MEDIK PASIEN

LAPORAN JAGA
Kamis, 09 Desember 2021
 IDENTIFIKASI

No. Reg/RM : RI21027959 /0001236091

Nama : Tn. BS
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 56
Pekerjaan : Buruh Tani
Status : Menikah
Alamat : Dawas, Keluang, Musi Banyu Asin. Jaminan
: BPJS kelas 3
MRS lGD : 9 Desember 2021 ( pukul 18:28 WIB)
MRS Bangsal : 9 Desember 2021 ( pukul 22.05 WIB)
Komering 1.1 Kamar 3.1
 KELUHAN UTAMA
(Autoanamnesis)

Nyeri perut semakin hebat sejak 3 hari SMRS

KELUHAN TAMBAHAN
(Autoanamnesis)

Sulit buang air besar sejak 3 bulan SMRS

 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

+ 3 bulan SMRS
 Pasien mengeluhkan sulit BAB. Bila pasien BAB, jumlah sedikit dan
BAB seperti kotoran kambing, tidak ada lendir maupun darah. Nyeri
perut tidak ada, keluhan perut membesar disangkal. BAB darah
disangkal.
 Badan lemas tidak ada, mual dan muntah tidak ada, nyeri ulu hati
tidak ada, nyeri dada tidak ada, sesak tidak ada, batuk tidak ada,
Nafsu makan biasa, demam tidak ada, penurunan BB tidak ada.
 Pasien membeli obat sendiri di warung, obat pencahar BAB yang
pasien lupa namanya namun keluhan tidak berkurang.
 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

+ 1 Bulan SMRS
Pasien masih mengeluhkan sulit BAB, BAB seperti kotoran kambing
ada, keluhan BAB disertai BAB berdarah. Darah berwarna merah segar
dan darah bercampur dengan kotoran. Mual dan muntah tidak ada. nyeri
ulu hati tidak ada, nafsu makan menurun ada, penurunan BB ada
dirasakan dari pakaian yang melonggar, nyeri perut ada dirasakan
seperti ditusuk-tusuk terutama di perut kanan atas dan nyeri berkurang
jika minum obat anti nyeri.
Demam tidak ada, batuk tidak ada, nyeri dada tidak ada, sesak tidak
ada. BAK tidak ada keluhan
Pasien kemudian berobat ke RS swasta dikatakan menderita ada
benjolan di perut. Pasien diberi obat untuk mengurangi keluhan dan
keluhan berkurang, pasien tidak kontrol.
 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

+ 3 hari SMRS
 Nyeri perut dirasakan semakin memberat, nyeri terutama dirasakan
di sebelah kanan, seperti ditusuk-tusuk, hilang timbul, nyeri tidak
berkurang dengan BAB, nyeri menjalar ke seluruh perut ada. Pasien
masih mengeluhkan sulit BAB, BAB seperti kotoran kambing ada,
BAB darah tidak ada. Nafsu makan menurun ada
 Pasien kemudian berobat ke IGD RSMH
 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

 Riwayat sakit darah tinggi tidak ada

 Riwayat kencing manis tidak ada
 Riwayat sakit lambung tidak ada
 Riwayat sakit jantung tidak ada
 Riwayat sakit sakit kuning / hepatitis tidak ada
 Riwayat sakit tumor atau keganasan tidak ada
 Riwayat tambah darah sebelumnya tidak ada
 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Riwayat darah tinggi dalam keluarga tidak ada

Riwayat kencing manis tidak ada
Riwayat tumor dalam keluarga tidak ada
 RIWAYAT KEBIASAAN DAN SOSIOEKONOMI

 Pasien mengaku menghabiskan 20 batang rokok dalam sehari

selama 20 tahun, indeks brinkman : 720 (kesan : perokok berat)
 Riwayat konsumsi alkohol tidak ada
 Pasien mengaku kurang mengkonsumsi buah segar dan sayur
 Pasien seorang buruh tani karet, dengan pendapatan + Rp.
2,000,000 per bulan.
 Pasien berobat dengan BPJS kelas 3.
 Kesan sosial ekonomi ke bawah.
 PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN UMUM)

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Sensorium : Compos mentis
TD : 130/80 mmHg
Nadi : 100 kali/menit, reguler, isi dan tekanan cukup
RR : 20 kali/menit
Temp : 36,6 ºC
NRS : 6
TB : 175 cm
BB : 40 Kg
IMT : 13,06 kg/m2 (underweight)
 PEMERIKSAAN FISIK DI
PEMERIKSAAN BANGSAL
FISIK

Keadaan Spesifik
Kepala : Konj. palpebra pucat (-), sklera ikterik (-), mukosa gingiva

pucat (-), stomatitis (-), atropi papil lidah (-), bibir pucat (-)

Leher : JVP (5-2) cmH2O, struma (-). pembesaran KGB (-)

 PEMERIKSAAN FISIK DI BANGSAL

Thorax:
Barell chest (+), spider naevi (-)
Cor
I : Iktus kordis tidak terlihat
P : Iktus kordis tidak teraba
P : Batas jantung atas ICS II, batas kanan LS dextra, batas
kiri ICS V LPS sinistra
A : HR 101 kali/menit, reguler, murmur (-), gallop (-)
 PEMERIKSAAN FISIK DI BANGSAL

Pulmo (anterior)
I : Statis/ Dinamis simetris kanan = kiri
P : Stemfremitus kanan = kiri
P : hipersonor di kedua lapangan paru, batas paru hepar ICS 5
peranjakan 1 sela iga
A : Vesikuler menurun, ronkhi (+/-), wheezing (-/-)

Pulmo (posterior)
I : Statis/ Dinamis simetris kanan = kiri
P : Stemfremitus kanan = kiri
P : hipersonor di kedua lapangan paru
A : Vesikuler menurun, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
 PEMERIKSAAN FISIK DI BANGSAL

Abdomen
I : Datar, caput medusa (-) venektasi (-)
A : bising usus (+) normal
P : lemas, hepar teraba 5 JBAC, konsistensi keras, tepi tidak
rata, permukaan berdungkul-dungkul, lien tidak teraba,
nyeri tekan perut kanan atas (-)
P : timpani, shifting dullness (-), Nyeri ketok CVA (-/-)
 PEMERIKSAAN FISIK DI BANGSAL

Rectal Toucher
TSA baik,, Ampula Recti tidak kolapas, darah (-), feses (+)
Ekstremitas
Edema pretibial (-/-), palmar pucat (-/-), akral hangat, jari
tabuh (-)
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
LABORATORIUM RSMH, Tanggal 9 Desember 2021

DARAH RUTIN KIMIA DARAH

Hb 14,5 mg/dl  GDS 81 mg/dL

Eritrosit 4,71 juta/mm3  Ureum 43 mg/dL
Ht 33 %  Kreatinin 0,8 mg/dL
Leukosit 10.590 /mm3  SGOT 457 U/L
Trombosit 248.000/µL  SGPT 211 U/L
MCV 87  Natrium 136 mEq/L
MCH 29  Kalium 4,5
DC 0/1/84/9/7  Kalsium 10,7
 HbsAg Non reaktif
 Anti HCV Non Reaktif
Kesan : Dalam Batas Normal Kesan : peningkatan enzim
transaminase
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
EKG, RSMH, Tanggal 9 Desember 2021
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
EKG, RSMH, Tanggal 9 Desember 2021

 Identitas ada
 Irama sinus
 Reguler
 HR 102 x/mnt
 Aksis normal
 Gelombang P 0,12 detik
 Gelombang Q patologis (-)
 QRS kompleks 0,08s, LV strain
(-), RVH (-), ST-T Change (-),
AV blok (-)
 R/S V1 < 1
 S V1 + R V5/V6 < 35
 Kesan : Sinus takikadia, low
voltage sadapan ekstremitas
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Rontgen thorak, RSMH, Tanggal 1 Desember 2021

 Identitas ada, marker ada, posisi AP

 Kondisi foto baik
 Elongasi Aorta (-)
 Simetris kanan kiri
 Trachea di tengah
 Tulang-tulang baik
 Sela iga melebar
 Sinus kostofrenikus kanan dan kiri
tajam
 Diafragma tenting (-)
 CTR < 50%, cor pendulum
 Paru gambaran radioopaq pada hilus
paru kanan
Kesan : massa paru kanan dd
metastase, PPOK
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
USG Abdomen RS Charitas, Tanggal 17 November 2021

 Kesan
 Multipel nodul dengan berbagai
ukuran memenuhi kedua lobus
hepar sesuai gambaran
metastasis
 Multipel limfadenopati di
perihepatika dan paraaorta
abdominal sesuai gambaran
metastasis
 Gall Blader kolaps, dinding
menebal, sludge gall bladder,
suspel cholesistitis kronik
 DAFTAR MASALAH

1. Susp colon metastase hepar

2. PPOK stabil
 PENGKAJIAN MASALAH

Susp Ca Colon metastase Hepar, Paru

S :
nyeri perut kanan atas, sulit BAB, BAB seperti kotoran kambing,
gangguan pola BAB
O : TD:130/70 mmHg, Nadi:100 x/i, RR:20 x/I, T:36,8 ºC,
Hepar : teraba membesar 5 jbac, permukaan berdungkul-dungkul tepi
tidak rata
Rontgen thorax : massa paru kanan dd nodul metastase paru kanan
USG Abdomen : multiple nodul metastase hepar, multiple limfadenopati
paraaorta, perihepatika
A : Susp Ca Colon dengan metastase hepar dan paru
P : Rencana cek LDH, Ca 125, Asam urat, profil lipid, CEA,
Kolonoskopi + CT scan Abdomen + kontras
 PENGKAJIAN MASALAH

PPOK stabil

S :
Sesak (-), batuk (-)
O :
Rontgen thorax : kesan PPOK
MMRC skor 1

A : PPOK stabil
P : Rencana spirometry, konsul divisi pulmonology
Fenoterol 3 x 1 puff
 DIAGNOSIS SEMENTARA

Susp ca colon stadium 4 dengan metastase hepar dengan

cancer pain NRS 6 + PPOK

DIAGNOSIS BANDING

1. Susp Hepatoma dengan cancerpain NRS 6 + PPOK

2. Susp NHL regio Abdomen stadium 4 dengan cancer pain
+ PPOK
 PENATALAKSANAAN

Non-farmakologis
• Istirahat
• Diet 1500kkal tinggi serat
• Edukasi : Menjelaskan kemungkinan penyebab
terjadinya sukar BAB pada pasien, menjelaskan rencana
pemeriksaan dan tindakan yang akan di lakukan.
 PENATALAKSANAAN

Farmakologis
IVFD Asering gtt xx/ menit (makro)
Asam folat 3x1 mg
Curcuma 3 x 10 mg po
MST 3 x 10 mg po
Laxadin 3 x 10 cc po
N acetil sistein 3x200 mg po
Fenoterol 3 x 1 puff
 RENCANA PEMERIKSAAN

• Rencana Kalsium, CEA, Ca125, LDH, Asam urat, AFP

• Rencana cek feses rutin dan darah samar
• Rencana kolonoskopi
• Rencana CT scan abdomen dengan kontras
• Spirometri
• Lapor divisi gastroenterohepatologi
• Konsul Divisi Pulmonologi
 PROGNOSIS
• Quo ad Vitam : dubia ad bonam
• Quo ad Functionam : dubia ad malam
• Quo ad Sanationam : dubia ad malam
TERIMA KASIH
Patogenesis karsinoma colon
Staging
Staging
Staging
Staging
Staging
Staging
Staging
Staging
Staging
Staging
Staging
Staging
Indikasi dan konraindikasi polipektomi