Laporan Jaga

Supervisor Jaga:
dr. Bistok Sihombing, SpPD
Tim Jaga:
dr. Annisa, dr. Ihsan, dr. Marsevi, dr. Rury, dr. Mariati
 Identitas Pasien

• Nama : Tn. ZP
• Umur : 66 tahun
• MR : 75.17.54
• Alamat : Jl. Ir Sumantri LK
IV Kisaran Timur
• Status : Menikah
• Pembayaran : BPJS
 WAKTU /JAM KEGIATAN URAIAN

21.20 wib Pasien diterima di Dilakukan Primary survey

IGD
Airway (A) : bebas
Breathing (B) : spontan 22x/menit
Circulation (C) : nadi 62x/menit regular isi
cukup, TD 150/70 mmHg
Disabilty : GCS 15 (E4V5M6)

dipasang akses vaskular, membuat

permintaan laboratorium

DPJP : dr. Bistok Sihombing, SpPD

 Anamnesis
Keluhan Utama: Sesak napas
Alloanamnese
- Hal ini dialami pasien sejak 2 minggu sebelum masuk RS dan
memberat dalam 1 hari ini, sesak berhubungan dengan aktivitas,
sesak terasa memberat bila os beraktivitas seperti berjalan ke
kamar mandi. Napas berbunyi tidak dijumpai. Riwayat tidur
dengan 2-3 bantal (+). Riwayat PND (+), orthopnea (+). Riwayat
kaki bengkak (-).
- Nyeri ulu hati dijumpai dalam 1 minggu ini, terasa mencucuk,
nyeri tidak menjalar ke daerah perut lain. Muntah dijumpai
dalam 1 minggu ini. frekwensi muntah 1x/hari, isi apa yg
dimakan dan diminum.
- Keluarga juga mengeluhkan os suka mengompol dan tidak
bisa menahan BAK. BAK menetes dan tidak lampias (+) 1
tahun ini. Volume BAK dalam batas normal sekitar 1000cc/24
jam, riwayat nyeri BAK, berpasir, berdarah tidak dijumpai.
- Os selama 1 bulan terakhir kesulitan untuk beraktifitas dan
sulit berjalan karena merasa lemas sehingga dibantu oleh
istrinya. Pendengaran os juga dikeluhkan keluarga yg semakin
berkurang.
- Riwayat sakit darah tinggi dijumpai. Os menderita hipertensi
sejak 15 tahun yang lalu, minum obat kadang tidak teratur. Os
merupakan pasien rawatan jantung yang sudah dipasang ring
6 bulan yang lalu di RS HAM Medan. Namun OS tidak pernah
kontrol
- Demam dan batuk tidak dijumpai.
- BAB dijumpai normal 1x/2hari
RPT: Hipertensi, lipoma o/t palpebral inferior sinistra
RPO: aptor, klopidogrel
WAKTU/ URAIAN
JAM
23.45 WIB Secondary Survey
Pemeriksaan Fisik
Kesadaran penuh, nadi 60x/menit reguler, t/v cukup, frekuensi napas
24x/menit, TD 150/70 mmHg, temp 36,60C.
BB 60 kg. TB 162 cm (IMT 22,4 /kesan normoweight)
Kulit : pucat (-)
Kepala : tidak ada deformitas, benjolan (-), nyeri tekan (-)
Rambut : warna hitam,tidak mudah dicabut
Mata : tumor (+) o/t palpebra inferior sinistra, edema palpebra inferior
(-), konjungtiva palpebra inferior pucat (+/+), sklera ikterik (-/-),
pupil isokor, diameter 2-3 mm, reflek cahaya (+)/(+)
Telinga : daun telinga normal, liang telinga normal,
membran timpani intact
Hidung : deformitas (-), deviasi (-), nyeri tekan area sinus paranasalis (-)
Mulut : mukosa normal, ulkus (-), papil lidah atrofi (-)
Leher : JVP R+2 cmH2O, tiroid : pembesaran (-), nodul (-) thrill (-),
pembesaran KGB (-). Refluks hepatojugular (-)
WAKTU/ URAIAN
JAM
23.15 WIB Jantung :
- Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat,
- Palpasi : iktus kordis teraba 1 cm lateral LMCS, thrill (-), lifting (-),
heaving (-)
- Perkusi : Batas jantung kanan linea parasternalis kanan.
Batas jatung kiri 1 cm medial linea
midclavicularis sinistra sela iga v
Batas jantung atas ICS II
- Auskultasi : bunyi jantung 1 dan 2 reguler, murmur dan gallop tidak
dijumpai. M1>M2, T1>T2, A2>A1, P1>P1, A2>P2.
Toraks anterior
• Inpeksi : simetris fusiformis, lesi (-), pola napas reguler dan simetris,
retraksi interkostal (-), spider nevi (-),
• Palpasi : ekspansi paru simetris, emfisema subkutis (-), nyeri tekan (-),
Stem fremitus kanan = kiri, kesan normal
• Perkusi : sonor di seluruh lapangan paru
Batas paru - hati relatif/absolut : ICS V/VI dekstra
Batas paru - lambung ICS VII sinistra
• Auskultasi :
• SP : vesikuler
• ST : wheezing (-/-), ronkhi (-/-)
WAKTU/ KEGIATAN URAIAN
JAM
Toraks posterior
• Inpeksi : benjolan (-), kelainan tulang belakang (-)
• Palpasi : ekspansi paru simetris, emfisema
subkutan (-)
Stem Fremitus kanan = kiri, kesan normal
• Perkusi : sonor di seluruh lapangan paru
• Auskultasi :
• SP : vesikuler
• ST : wheezing (-/-), ronkhi (-/-)
WAKTU/JAM KEGIATAN URAIAN
Abdomen:
- Inspeksi : simetris, vena kolateral (-)
- Auskultasi : bunyi usus (+) normal
- Perkusi : timpani
- Palpasi : soepel, nyeri tekan epigastrium
(+), massa superfisial (-), Hepar dan Lien
tidak teraba
Ballotement ginjal (-)/(-)
Nyeri ketok costovertebra Angle (-)

Ekstremitas
Superior : ptechie (-), edema (-), purpura(-),
sianosis (-), koilonikia(-)
Inferior : ptechie (-), edema (-), purpura(-),
sianosis (-)
 Hematologi Rutin
Jenis Pemeriksaan Satuan Hasil Nilai Rujukan
Hb g/dl 9,1 13-18
Leukosit /μl 5.290 4,000-11,000
Ht % 27 39-54
Trombosit /μl 182.000 150,000-450,000
MCV fL 91 81-99
MCH pg 30,2 27-31
MCHC g/dL 33,2 21-37
Neutrofil % 71,2 50-70
Limfosit % 20,80 20-40
Monosit % 7,00 2-8
Eosinofil % 0,60 1-3
Basofil % 0,4 0-1
Kesan: anemia normositer normokrom
 Kimia Klinik
Jenis Pemeriksaan Satuan Hasil Rujukan
Metabolisme Karbohidrat
Glukosa Darah (sewaktu) mg/dL 92 <200
Albumin 3,6

Ginjal
Blood Urea Nitrogen (BUN) mg/dL 14 9-21
Ureum mg/dL 30 19-44
Kreatinin mg/dL 0,99 0.7-1.3
Elektrolit
Natrium (Na) mEq/L 132 135-155
Kalium (K) mEq/L 3,7 3.5-5.5
Klorida (Cl) mEq/L 100 96-106

Kesan: dalam batas normal

FOTO THORAX • Ro. Thoraks.
• Foto thorax layak baca
(identitas, side marker +), Posisi
AP supine
• Kontras cukup, Iga memotong
diafragma pada ics VI, kesan
inspirasi maksimal, vetebra
torakal terlihat samar, klavikula
sejajar, sternum tepat berada di
tengah
• Trakea deviasi (-), Bone : intact,
Jantung : CTR < 50%, pinggang
jantung(+)
• Pulmo : parenkim paru tidak
terlihat infiltrat, fibrosis(-),
corakan bronkovaskuler normal
• Sudut costophrenicus kanan
dan kiri lancip
• Diafragma : tidak mendatar
kesan normal
• Kesan: normal
 EKG

Irama sinus, normo axis, gel. P normal, PR interval 0.12’’, QRS rate
60 x / i, QRS duration 0.08”, Gel. T Normal, ST-T changes (-), LVH (-),
RVH (-), RBBB (-)
Kesan : normo EKG
NO MASALAH PENGKAJIAN INSTRUKSI TARGET DAN
MONITORING
1. CHF Fc II-III Anamnesis : Rencana diagnostic : Klinis membaik
ec CAD dd Sesak berhubungan Ekokardiografi
HHD dengan aktivitas, sesak
terasa memberat bila os Therapi :
beraktivitas seperti • Tirah baring
berjalan ke kamar • O2 1-2 L/i
mandi. Riwayat tidur • Diet M2 rendah
dengan 2-3 bantal (+). garam ( <2,4 gr
Riwayat PND (+), NaCl)/hari
orthopnea (+). • IVFD NaCl 0,9%
Riwayat PCI (+). Riwayat 10gtt/I micro
Hipertensi (+). • Inj. Furosemide 40
mg/12jam
NO MASALAH PENGKAJIAN INSTRUKSI TARGET DAN
MONITORING
2 CAD Post PCI Riwayat operasi PCI 6 R/ terapi: - Klinis dan lab
bulan yang lalu Aptor 1 x 80mg - konsul dan
Clopidogrel 1x75mg kontrol ke
ISDN 3 x 5 mg bagian
kardiologi

3 Dispepsia Nyeri ulu hati dijumpai

organic dd dalam 1 minggu ini,
Funsional terasa mencucuk, nyeri • Inj. Ranitidin
tidak menjalar ke daerah 50mg/12jam
perut lain. Muntah • Inj.
dijumpai dalam 1 Metoclopramid/12
minggu ini. frekwensi jam Klinis
muntah 1x/hari, isi apa • Sukralfat syr 3xc1
yg dimakan dan
diminum.
PF: Nyeri tekan region
epigastrium (+)
NO MASALAH PENGKAJIAN INSTRUKSI TARGET DAN
MONITORING
4. Sindroma Anamnesis : Klinis membaik
Geriatri Inaniasi Therapi :
Instability • Tirah baring
Incontinence urin • Diet M2 2000 kkal +
Impairment of hearing 90 gr Protein/hari
• Atasi penyakit dasar

Rencana diagnostik :
Urinalisis, residu pasca
miksi
Feses rutin
LFT, albumin
Calcium
Vit. D
NO MASALAH PENGKAJIAN INSTRUKSI TARGET DAN
MONITORING
5 Hipertensi Riwayat hipertensi 15 R/ terapi: Periksa TD
tahun - Diet rendah garam (< teratur
2,4 gr/hari)
TD: 150/70 mmHg Kandesartan 1x 8 mg

6 Anemia ec Anamnesa: Lemas (+) 1 Atasi penyakit dasar Klinis dan lab
Penyakit bln ini. Anemia profile
kronis dd PF: Konjungtiva (Morfologi darah tepi,
perdarahan palpebral inferior pucat SI, TIBC, Feritin,
(+/+) reticulosit count)
Lab: Hb: 9,1 g/dL

7 Lipoma o/t Konsul bedah

palpebral
inferior
sinistra
TERIMA KASIH

DRS