Laporan Jaga

Supervisor Jaga:
Dr. Aron Pase, Sp.PD
Tim Jaga:
dr. Farhan, dr. Dwi Rahayu, dr. Ratna, dr. Ihsan, dr. Ridho
Daftar Pasien Masuk

No. Nama Ruangan

1. Zairina br Ginting Post Hipoglikemi+ Ulkus RA1 2.3.2

diabetikum grd II/III + DM DPJP: dr. Melati,
tipe 2+ Anemia Penyakit Sp.PD
kronik
Identitas Pasien

 Nama : ZG
 Umur : 65 tahun
 MR : 76.25.98
 Alamat : jl. Mesjid Lau
Cimba Kabanjahe
 Status : Menikah
 Bayar : BPJS
 WAKTU
KEGIATAN URAIAN
/JAM
16.55 wib Pasien diterima Dilakukan Primary survey
di IGD
Airway (A) : bebas
Breathing (B) : spontan 20/menit
Circulation (C) : TD 110/70 mmHg,
nadi 82x/menit regular
isi cukup
Disabilty : GCS 8 (E3V2M3)

dipasang akses vaskular, membuat

permintaan laboratorium

DPJP : dr. Melati, SpPD

 Anamnesis
Keluhan Utama:
Penurunan kesadaran
Telaah:
Hal ini dialami os ± 1 hari ini sebelum masuk rumah sakit. Menurut keluarga
os, awalnya os meminum obat gula yang biasa (glibenclamid), kemudian
makan hanya sedikit. Kesadaran turun perlahan, mual dan muntah
menyemprot tidak dijumpai. Kejang dan riwayat trauma kepala disangkal.
Luka borok di kedua kaki dijumpai, hal ini dialami os dalam 2 bulan ini,
awalnya luka lecet yang kemudian muncul berupa gelembung seperti
melepuh kecil pada sisi kiri dekat jari kedua kaki, kemudian dalam
seminggu bertambah besar dan pecah. Luka bernanah dan melebar hingga
jari ke dua kaki kanan. Luka bertambah parah dalam ± 1 bulan sebelum os
masuk kerumah sakit. Nanah di jumpai, bau dijumpai, nyeri di jumpai.
Demam, Batuk, dan sesak nafas tidak dijumpai. Mual ,muntah dan nyeri ulu
hati tidak di jumpai.
Anamnesis

BAB dijumpai normal, BAK dijumpai normal dengan volume

1200-1500cc per harinya. BAB dalam batas normal.
Riwayat diabetes sudah 10 tahun terakhir ini dengan kadar gula
tertinggi 327 mg/dl, namun os tidak rutin kontrol dan minum obat.
Riwayat hipertensi tidak dijumpai.

RPT: DM tipe 2
RPO: glibenclamid
WAKTU/ URAIAN
JAM
20.15 WIB Secondary Survey
Pemeriksaan Fisik
Compos Mentis, nadi 88x/menit reguler, kuat t/v cukup, RR 22x//menit,
TD 120/70 mmHg, temp 37,00C. KGD: 164mg/dL
BB 62 kg. TB 160 cm (IMT 24,20 /kesan normoweight)

Kulit : pucat (-)

Kepala : tidak ada deformitas
Rambut : hitam, tidak mudah dicabut
Mata : konjungtiva palpebra inferior pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)
T/H/M : dalam batas
Leher : JVP R-2 cm H2O, pembesaran KGB (-)

Paru
• Inpeksi : simetris,
• Palpasi : Stem Fremitus kanan = kiri
• Perkusi: sonor di seluruh lapangan paru
• Auskultasi :
• SP: vesikuler
• ST : wheezing (-/-), ronkhi (-/-)
WAKTU/ KEGIATAN URAIAN
JAM
20.15 WIB Jantung :
- Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat,
- Palpasi : iktus kordis tidak teraba
-Perkusi : batas jantung kanan linea sternalis kanan.
- Batas jatung kiri 1 cm lateral linea
- midclavicularis sinistra sela iga IV
- Batas jantung atas ICS II
- Auskultasi : bunyi jantung 1 dan 2 reguler, murmur dan
gallop tidak dijumpai

Abdomen:
- inspeksi : simetris
- auskultasi: bising usus (+) normal
- Perkusi : timpani
- Palpasi: soepel, H/L/R tidak teraba
WAKTU/JAM KEGIATAN URAIAN

Ekstremitas
Inferior sinistra: edema (-), pulsasi : a. Femoralis
(+), a. Poplitea (+), a. Dorsalis (+), a. Tibialis
posterior (+)

Inferior dextra: pedis edema (+), eritema (-),

pulsasi : a. Femoralis (+), a. Poplitea (+), a.
Dorsalis (+), a. Tibialis posterior 
Foto kaki
 Hematologi Rutin
Jenis Pemeriksaan Satuan Hasil Nilai Rujukan
Hb g/dl 7,6 13-18
Leukosit /μl 29.090 4,000-11,000
Ht % 22 39-54
Trombosit /μl 582.000 150,000-450,000
MCV fL 81 81-99
MCH pg 28.4 27-31
MCHC g/dL 34.9 21-37
Neutrofil % 91.60 50-70
Limfosit % 3.50 20-40
Monosit % 4.70 2-8
Eosinofil % 0.10 1-3
Basofil % 0.10 0-1
Kesan: Anemia normokrom normositer
 Kimia Klinik
Jenis Pemeriksaan Satuan Hasil Rujukan
Metabolisme Karbohidrat
Glukosa Darah (sewaktu) mg/dL 52 (awal masuk) <200
229

Ginjal
Blood Urea Nitrogen (BUN) mg/dL 20 9-21
Ureum mg/dL 43 19-44
Kreatinin mg/dL 1,81 0.7-1.3
Elektrolit
Natrium (Na) mEq/L 119 135-155
Kalium (K) mEq/L 4,8 3.6-5.5
Klorida (Cl) mEq/L 92 96-106

Albumin 2.8 3,5-5

Kesan: hiponatremia, hipoalbuminemia

HST
Faal hemostasis satuan hasil rujukan
Waktu protrombin
pasien detik 16.0
kontrol detik 14.70
INR 1.10 0.8-1.3
APTT 27-39
Pasien detik 35.9
kontrol detik 34.7
Waktu trombin
pasien detik 14.5
kontrol detik 12.0
Fibrinogen mg/dL 900 150-400
D.Dimer ng/dL 650 <500
FOTO THORAX
Kontras cukup
Skapula menutupi
lapangan pandang kesan
inspirasi tidak maksimal,
tulang-tulang intak,
corakan bronkovaskular
normal, hilus menebal,
kedua sudut sinus
costofrenikus lancip, aorta
normal, pinggang jantung
normal, CTR < 50%

Kesan: cor dan pulmo

normal
 EKG

Sinus ritme, normo axis, gel. P normal, PR interval 0.12’’, QRS rate
75 x / i, QRS duration 0.08”, Gel. T Normal, ST-T change (-), LVH
(-), RVH (-)
Kesan :Sinus Ritme + normo EKG
NO MASALAH PENGKAJIAN INSTRUKSI TARGET DAN
MONITORING
1. Post Anamnesis: Rencana Diagnostik: Klinis
Hipoglikemi Penurunan kesadaran, Pantau KGD per 1 Lab
riwayat minum OAD jam
sebelumnya.
Rencana terapi:
Pemeriksaan fisik : Inj. Dextrose 40% 2
Sens: apatis flc bolus
IVFD D10% 20 gtt/i
KGD: 52 mg/dL

Status hipoglikemi
NO MASALAH PENGKAJIAN INSTRUKSI TARGET DAN
MONITORING
2. Ulkus Anamnesis: Rencana Diaagnostik: Klinis
Diabetikum grd luka lecet yang kemudian muncul - USG Doppler cruris Lab
II-III o/t pedis berupa gelembung seperti dextra, monofilament
dextra et melepuh kecil pada sisi kiri dekat test, ABI
sinistra jempol kaki kanan, bertambah - Foto polos pedis
besar dan pecah. Luka bernanah dextra et sinistra
dan melebar hingga jari ke dua AP/Lateral
kaki kanan, nyeri -Kultur pus
dijumpai.Pemeriksaan fisik : - KGD N, 2 jam pp

Ekstremitas Rencana terapi:

Inferior dextra: edema (-), Tirah baring
eritema (-), pulsasi : a. Femoralis Diet DM 1700 kkal
(+), a. Poplitea (+), a. Dorsalis IVFD NaCl 0,9% 20
(+), a. Tibialis posterior  gtt/i
Inj. Ceftriaxone 1 gr/
Dapat diperkirakan suatu Ulkus 12 jam
Diabetikum grd II-III Inj. Ranitidine 50 mg/
12 jam
Inj. Ketorolac 30 mg/8
jam
Klindamycin 4x300mg
Perawatan luka
NO MASALAH PENGKAJIAN INSTRUKSI TARGET DAN
MONITORING
3 DM tipe 2 Anamnesis: Rencana Diagnostik: Lab
Riw DM tipe 2 dengan KGD urinalisa Klinis
tertinggi 327 mg/dl KGD puasa, KGD 2
jam PP, lipid profile
Lab: KGD ad random: 229

4 Anemia Anamnesis: lemas, mudah lelah. Rencana Diagnostik: Lab

Pemeriksaan fisik: conjunctiva Anemia profile Klinis
palp.inferior anemis(+/+) (SI / TIBC / Feritin)
Reticulosit count
Lab: Feses rutin
Hb: 6.7 Darah samar
MCV: 81, MCH: 28.4
MCHC: 34.9 Rencana
Atasi penyakit dasar
Dipikirkan suatu anemia Observasi jika terjadi
normokrom normositer ec gangguan
penyakit kronis hemodinamik 
tranfusi PRC 1 bag
@175 cc
NO MASALAH PENGKAJIAN INSTRUKSI TARGET DAN
MONITORING
5 Hiponatremi Anamnesis: lemas Rencana Diagnostik: Lab
Cek elektrolit 3 hari Klinis
Elektrolit: post substitusi
Na: 119
Rencana substitusi
natrium
(135-119) x 0,6 x
62= 595,2
 2 fls NaCl 3%
 1 fls/hari
IVFD NaCl 3%
10gtt/i
TERIMA KASIH