Laporan Jaga

Supervisor Jaga:
dr. Lenni Evalina Sihotang, Sp.PD
Tim Jaga:
dr. Wanda, dr. Rasyidah dr. Rury, dr. Junita, dr. ihsan
Identitas Pasien
• Nama : Ny. S N
• Umur : 79 tahun
• MR : 63.62.97
• Alamat: Desa Tiga ras kec. Dolok Pardame
• Status : Menikah
• Pembayaran: BPJS
 WAKTU /JAM KEGIATAN URAIAN

17/12/2018 Pasien diterima di Dilakukan Primary survey

19.45 WIB IGD
Airway (A) : bebas
Breathing (B) : spontan 20x/menit
Circulation (C) : nadi 93x/menit regular isi
cukup TD 130/60 mmHg
Disabilty : GCS 15 (E4V5M6)

dipasang akses vascular, Foto Thorax di

Radiologi

DPJP : dr. Dairion Gatot, M.Ked , Sp.PD,

K-HOM
 Anamnesis
Keluhan Utama:
Lemas
Telaah:
Hal ini dialami oleh pasien sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit, dan semakin
memberat dalam 1 minggu ini. pasien juga mengeluhkan lebih gampang capek
dalam 1 bulan ini bila beraktivitas seperti biasa. Sehari-hari, pasien masih dapat
beraktifitas sendiri namun dalam seminggu ini pasien perlu dibantu saat berjalan
karena lemas. Pasien juga mengeluhkan pucat pada muka yang disadari pasien
sejak 2 minggu ini. Riwayat perdarahan seperti gusi berdarah, mimisan, dan BAB
hitam, tidak dijumpai. Riwayat transfusi darah dijumpai pada pasien sekitar 6 bulan
yang lalu sebanyak 2 kantong.
Sebelumnya pasien sudah dilakukan BMP di RSUP HAM pada tahun 2015 dengan
hasil bacaan CML dd essential thrombositosis. Pasien juga telah dilakukan
pemeriksaan BCR – ABL pada bulan April 2015 dengan hasil positif. Riwayat
benjolan pada perut kiri dijumpai tiga tahun lalu, kemudian pasien mendapat
terapi Glivec dan benjolan diperut kiri menghilang. Pasien kemudian tidak rutin
kontrol ke RS dalam 6 bulan terakhir ini untuk mendapatkan obatnya sehingga
tidak mengkonsumsi obat teratur.
Keluhan demam tidak dijumpai. Keluhan nyeri kepala tidak
dijumpai. Penurunan nafsu makan dijumpai sejak 1 minggu ini,
namun keluhan nyeri ulu hati, mual dan muntah tidak dijumpai.
Pasien bekerja dengan riwayat terpapar dengan zat-zat kimia
bensin dan jenis bahan bakar lain dalam jangka waktu yang lama
dijumpai, yaitu lebih kurang 6 tahun. Riwayat hipertensi tidak
dijumpai, riwayat diabetes melitus tidak dijumpai. BAK normal,
volume cukup, warna kuning jernih.
Riwayat keluarga pasien yang memiliki penyakit darah tidak
dijumpai.
RPT : CML
RPO : Glivec
WAKTU/ URAIAN
JAM
10 /12/2018 Secondary Survey (IGD)
20.30 WIB Pemeriksaan Fisik
Compos Mentis, nadi 93/menit reguler, kuat t/v cukup, RR 20x/menit,
TD 130/60 mmHg, temp 37,00C.
BB 50 kg/TB 158 cm (IMT 20/kesan : normal)

Kulit : Pucat (+) ikterik (-), ekimosis (-)

Kepala : tidak ada deformitas
Mata : konjungtiva palpebra inferior pucat (+/+), sklera ikterik (-/-)
T/H/M : dalam batas normal
Leher : JVP R-2 cm H2O, pembesaran KGB (-)
Thoraks :
Paru-paru
• Inpeksi : simetris fusiformis
• Palpasi : Stem Fremitus kanan = kiri, kesan normal
• Perkusi: sonor pada kedua lapangan paru
• Auskultasi :
• SP : Vesikuler (+/+)
• ST : Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-)
WAKTU/ URAIAN
JAM
19.30 WIB Jantung :
- Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat,
- Palpasi : iktus kordis teraba 2 cm lateral LMCS
- Perkusi : batas jantung kanan linea sternalis kanan.
- Batas jatung kiri linea midclavicularis sinistra sela iga IV 2 cm lateral
- Batas jantung atas ICS II
- Auskultasi : bunyi jantung 1 dan 2 reguler, murmur dan gallop tidak
dijumpai, M1>M2, T1>T2, P2 > P1, A2>A1

Abdomen:
- inspeksi : simetris
- Palpasi : Soepel, Hepar /spleen/renal tidak teraba
- Perkusi : timpani
- Auskultasi: normoperistaltic

Ekstremitas :
• Superior : Akral hangat, Inferior : akral hangat, pitting oedem dorsum
pedis (-/-)
• Inferior: akral hangat, pitting edem -/-
 Hematologi Rutin (10-12-2018)
Jenis Pemeriksaan Satuan Hasil Nilai Rujukan
Hb g/dl 8,7 12-16
Leukosit /μl 7.870 4,000-11,000
Ht % 26 39-54
Trombosit /μl 1.129.000 150,000-450,000
MCV fL 91 81-99
MCH pg 30,2 27-31
MCHC g/dL 33,1 21-37
Neutrofil % 59,2 50-70
Limfosit % 26,4 20-40
Monosit % 6,2 2-8
Eosinofil % 0,51 1-3
Basofil % 0,13 0-1
Kesan : anemia normositer normokrom, trombositosis
 Kimia Klinik 10/12/2018
Jenis Pemeriksaan Satuan Hasil Rujukan

Faal Hemostasis

Waktu Perdarahan Menit 3’ <5

Ginjal

Blood Urea Nitrogen (BUN) mg/dL 15 7-19

Ureum mg/dL 32 15-40

Kreatinin mg/dL 0,98 0.6-1.1

Albumin g/dL 3,0

Elektrolit

Na mEq/L 133 135-155

K mEq/L 3,9 3,6-5,5

Cl mEq/L 102 96-106

 Kimia Klinik 10/12/2018
Jenis Pemeriksaan Hasil
PT
Pasien : 14,3 detik Rasio : 1,02
Kontrol : 14 detik
INR 1,00
APTT
Pasien : 32,9 detik Rasio : 0,99
Kontrol : 33 detik
Waktu Trombin
Pasien : 16 detik Rasio : 0,89
Kontrol : 17,9 detik

Kesan : Dalam batas normal

Hasil Lab: 10 April 2015 (dari lab luar)
Jenis Pemeriksaan Hasil
BCR ABL Kuantitatif
BCR-ABL transcript detect yes
BCR-ABL/ABL ratio 53,779 %
International Scale ratio 43,561 %

Hasil Lab : 24 Januari 2017 (Lab RSUP HAM)

Jenis Pemeriksaan Hasil
BCR-ABL Kuantitatif
ABL (Copies) 17100
BCR-ABL (Copies) 3280
BCR-ABL % 19,18
BCR-ABL/ABL % (Internasional Scale) 8,63
Keterangan Positif
Hasil BMP 10 April 2015
Pada Pemeriksaan darah tepi didapati kadar Hb 6,10 g%,
leukosit 145.880 /mm3, trombosit 2.109.000 /mm3. Pada
morfologi darah tepi dijumpai eritrosit normokrom
normositer, leukosit bentuk normal. Trombosit : big
trombosit (+). Dijumpai blast : 3, myelosit: 9,
metamyelosit : 2, band: 13 kesan suatu myeloproliferatif
disorders.
Pada pemeriksaan sumsum tulang didapatkan sifat
sumsum tulang kurang, gambaran gumpalan sumsum
tulang cukup, kepadatan sumsum tulang hiperseluler.
Megakariosit dijumpai, dan fragmen trombosit dijumpai.
Dijumpai peningkatan seri myeloid (myelosit 13,5%,
netrofil segmen 62%, eosinofil 6,5%).
Kesan : dd/ - Chronic Myeloid Leukemia
- Essential Thrombocytosis
 EKG 10/12/2018

Sinus ritme, normo axis, gel. P normal, PR interval 0.16’’, QRS rate 94 x/ i, QRS
duration 0.08”, Gel. T Normal, ST-T change : (-), LVH (-).
Kesan : Sinus ritme
Ro. Thoraks.
Foto Thorax 17/12/2018
Foto thorax layak baca (identitas,
side marker +), Posisi AP Erect
Kontras cukup, Iga memotong
diafragma pada ics VI, kesan
inspirasi maksimal, vertebra torakal
terlihat samar, klavikula sejajar,
sternum tepat berada di tengah
Trakea deviasi (-), Bone : intact,
Jantung : CTR <50%, pinggang
jantung(-)
Pulmo : parenkim paru tidak terlihat
infiltrat, fibrosis(-), massa(-)
Sudut costophrenicus lancip
Diafragma : tidak mendatar kesan
normal
Kesan: Cor dan Pulmo normal
NO MASALAH PENGKAJIAN INSTRUKSI TARGET
DAN
MONITORI
NG
1. CML Anamnesa : Lemas, cepat lelah, - Tirah baring KU
Pucat, riwayat kontak zat kimia, - Diet MB membaik,
riwayat benjolan perut kiri dan - IVFD NaCl 0,9% 20 hematologi
mengecil dengan minum Glivec. gtt/i makro normal,
Sudah di BMP dengan hasil CML - Glivec 1x 400 mg BCR-ABL
negatif.
PD : Kulit : Anemis (+) Rencana Diagnostik :
Mata : konj. Anemis (+/+) • Pemeriksaan Edukasi
Hepar spleen tidak teraba anemia profile, LFT, kepatuhan
Morfologi darah tepi minum obat
Hasil Lab : • BMP
Hb/leu/tromb : • Pemeriksaan BCR-
8,7/7.870/1.129.000 ABL Kuantitatif, JAK2

Pemeriksaan BCR-ABL : Positif

Dapat dipikirkan :
CML
TERIMA KASIH

DRS