Wiwit Asari

Pembimbing : dr. Aziza AR

 Nama :
 Jenis Kelamin :
 Umur :
 Alamat :
 RM :
 Tanggal masuk :
 Keluhan Utama :
pasien mengeluhkan sesak napas sejak 1
hari SMRS
1 minggu SMRS, pasien mengeluhkan batuk
berdahak. Batuk terutama sering pada pagi hari.
Dahak berwarna kuning kira-kira sebanyak setengah
sendok teh tiap batuk dan tidak disertai rasa nyeri
pada dada setiap kali batuk. Batuk tidak dipengaruhi
oleh cuaca dan debu. Batuk tidak disertai muntah.
Pasien juga mengeluhkan demam. Demam dirasakan
terutama pada malam hari. Demam tidak disertai
menggigil ataupun berkeringat. Nyeri menelan (-),
nyeri otot dan sendi (-). BAB dan BAK tidak ada
keluhan.
Pasien berobat ke puskesmas dan diberi obat batuk
dan paracetamol.
 1 hari SMRS, pasien mengeluhkan sesak napas.
Sesak napas muncul secara tiba-tiba saat pasien
bangun pagi. Sesak dirasakan secara terus
menerus. Sesak tidak dipengaruhi aktifitas dan
tidak hilang dengan istirahat. Sesak tidak disertai
suara mengi. Sesak napas tidak dipicu cuaca, debu,
dan makanan.
 Pasien masih mengeluhkan batuk berdahak. Dahak
berwarna kuning kehijauan disertai buih sebanyak
1 sendok teh tiap kali batuk. Batuk tidak disertai
nyeri dada maupun hidung tersumbat. Nyeri pada r
 Demam (-), nafsu makan menurun, BAB dan
BAK tidak ada keluhan. Pasien lalu berobat ke
RSUD AA
 Riwayat TBC paru (+) 5 tahun yang lalu dan
minum OAT selama 6 bulan
 Riwayat penyedotan cairan pada paru 5 tahun
yang lalu, cairan berwarna keruh berjumlah
600 cc
 Riwayat asma (-)
 Riwayat penyakit ginjal (-)
 Riwayat penyakit jantung (-)
 Riwayat diare kronik (-)
 Riwayat Hipertensi (-)
 Riwayat DM (-)
 Riwayat mengeluhkan hal yang sama (-)
 Riwayat batuk berdarah ataupun minum obat
paru selama 6 bulan (-)
 Riwayat alergi (-)
 Riwayat hipertensi (-)
 Riwayat DM (-)
 Pasien seorang pengemudi alat berat.
 Pasien merokok (+) sejak 20 tahun yang lalu sebanyak 3 bungkus (48
batang) per hari (IB : Perokok berat)
 Riwayat konsumsi alkohol (+) sejak 10 tahun yang lalu, 1 gelas setiap
minum dan sudah berhenti sejak 2 tahun yang lalu.
 Riwayat pemakaian NAPZA dan jarum suntik bersamaan (-)
 Keadaan Umum : Tampak sakit berat
 Kesadaran : Composmentis
 TD : 130/79 mmHg
 Nadi : 100 dpm, reguler
 Suhu : 36,5 °C
 Pernafasan : 28 x/menit
 BB : 65 kg
 TB : 170 cm
 IMT : 22,5 (normoweight)
 Kepala dan leher
◦ Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera
ikterik (-/-), edema palpebra (-/-), Hidung :
keluar cairan (-), darah (-), nafas cuping
hidung (-)
◦ Telinga : keluar cairan (-), darah (-)
◦ Mulut : aroma tidak sedap (+), bibir pucat
(-), sianosis (-) mulut kering (-),
gusi berdarah (-), lidah kotor (-),
palatoschizis (-), karies gigi (-)
◦ Leher : pembesaran KGB (-), pembesaran
tiroid (-), peningkatan JVP (-)
tekanan vena jugularis 5±2 cmH2o.
 Thoraks
◦ Paru kanan dan kiri:
 Inspeksi : bentuk dada normochest,
simetris kanan-kiri
 Palpasi : vocal fremitus melemah pada
paru kiri
 Perkusi : sonor pada seluruh lapang
paru
 Auskultasi: vesikuler (+/+), ronki (+/-) pada
lapangan paru tengah, wheezing (-/-)
 Inspeksi :iktus kordis tidak terlihat
 Palpasi :iktus kordis teraba 1 jari di linea

axilaris anterior sinistra SIK V

 Perkusi : Batas kanan jantung: linea sternalis

dextra SIK V
Batas kiri jantung : linea axilaris
anterior sinistra SIK V
 Auskultasi : HR : 110 x/menit, S1 S2 regular,

murmur (-), gallop (-)

 Inspeksi : datar, kolateral vena (-),
acites (-)
 Auskultasi : bising usus (+) 18 x/menit.
 Palpasi : supel, nyeri tekan (-),
hepatomegali (-),
splenomegali (-), ballotement
(-/-)
 Perkusi : timpani seluruh lapangan
abdomen
 Ektremitas atas
: edema (-), CRT <2 detik,
akral hangat, turgor
kulit normal, jari tabuh (-),
hour glass nail (-)
 Ekstremitas bawah : edema (-), CRT <2

detik, akral hangat,

turgor kulit normal,
jari tabuh (-), hour glass
nail (-)
 Darah rutin :
-Leu : 20.860/ul
 Kimia darah :
-Eos : 0% - GDS : 102 mg/dl
- Ureum : 43 mg/dl
-Baso : 0%
- Kreatinin : 1,33
-Neut : 91,7%
-Limf : 2,2% mg/dl
- AST : 40 U/L
-Mono: 6,1%
- ALT : 26 U/L
-Erit : 6,15 x 10^6 /ul
-HGB : 16,8 g/dl
-HCT : 52,9 %  Elektrolit :
-Plt : 192.000/ul - Na : 140 mmol/l
-MCV : 86 fl - K : 4,9 mmol/l
-MCH : 27,3 fl - Cl : 103 mmol/l
-MCHC : 31,8 fl
Rontgen toraks
Identitas sesuai
Marker R
Posisi PA
Densitas cukup
Inspirasi cukup
Jaringan lunak sulit dinilai
Costovertebrae, klavikula dan costae
intak
Diafragma licin
CTR < 50 %
Sudut costofrenicus lancip
Terdapat fibroinfiltrat pada kedua
lapangan paru
Terdapat honey comb appearance pada
lapang paru kanan

Kesan:
Post Tb paru
Bronkiektasis
Irama sinus reguler
HR 115
Left axis deviation
Gelombang P 0,08
Interval PR 0,12
Kompleks QRS 0,04
Segmen ST isoelektik

Kesan :
normal
ANAMNESIS :

-Sesak napas yang muncul tiba-tiba

-Batuk berdahak berwarna kuning kehijauan disertai buih

-Nafsu makan menurun

-Terdapat riwayat tbc paru 5 tahun lalu

-Pasien seorang perokok berat

-Riwayat konsumsi alkohol (+)

 Pemeriksaan Fisik
 Thoraks (paru kanan dan kiri) : ditemukan

vocal fremitus yang melemah pada paru

kiri, ronki pada paru kiri
 Pem. Penunjang:
 Darah rutin

- Leukosit: 20.860 /ul

- Neutrofil: 91,7%
 Rontgen thoraks :

post tbc paru (gambaran fibroinfiltrat),

bronkiektasis (honey comb appearance)
-Sesak napas yang muncul tiba-tiba
-Batuk berdahak berwarna kuning kehijauan

disertai buih
-Nafsu makan menurun

-Terdapat riwayat tbc paru 5 tahun lalu

-Pasien seorang perokok berat

-Thoraks (paru kanan dan kiri) : ditemukan

Bronkiektasis
vocal fremitus yang melemah pada paru kiri, terinfeksi
ronki pada paru kiri
- post tbc paru (gambaran fibroinfiltrat),

bronkiektasis (honey comb appearance)

-Leukosit: 20.860 /ul

-Neutrofil: 91,7%
 Bronkiektasis terinfeksi
 Bronkitis akut
 Abses paru
 TBC Paru
 Keganasan paru
1. Pemeriksaan kultur sputum dan pewarnaan
gram
2. Pemeriksaan sputum BTA
3. Pemeriksaan faal paru
4. CT scan thoraks dan HRCT
 Usia 60 tahun : 2
 Normoweight : 0
 Pernah dirawat inap : 5
 Tidak pernah eksaserbasi sebelumnya : 0
 Tidak mengenai > 3 lobus : 1
 Skala sesak MRC : 3 (berat)
 Kolonisasi Pseudomonas ?
 Kolonisasi bakteri lain ?
 FEV1?
1. Bed rest
2. Oksigen nasal canul 5 L/menit
3. Inhalasi combivent pulmicort 1 : 1/ 8 jam
4. Infus Nacl 0,9% IV 20 tpm
5. Ruangan dalam keadaan kering dan bebas
asap rokok maupun debu
6. Latihan kekuatan otot pernafasan
7. Konsul dokter spesialis paru
Bronkiektasis
Inj IV Ceftazidine 1 gr 2 x 1
Azithromisin tab 500mg 1 x 1 po
Inj IV Omeprazole 40 mg 2 x 1
N-acetylcistein tab 200 mg 3 x 1 po
Inj IV Methyl Prednisolon 2 X 125 mg
Curcuma tab 200 mcg 3 x 1 po
Terima Kasih