BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN 3B
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA

LAPORAN KASUS
INFARK SEREBRI ( NHS )

Oleh:
Nabilah Biyanti
111 2018 2032
Pembimbing Supervisior :
Dr. dr. Susi Aulina, Sp.S(K)

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
MAKASSAR
2019
Identitas pasien
• Nama : Ny. AF
• Umur : 61Tahun
• Jenis Kelamin : Perempuan
• Alamat : Jl. Tidung
• Suku/Ras : Makassar
• Status : Kawin
• Agama : Islam
• Kamar : 708
• Tgl. Masuk RS : 15 Juni 2019
Anamnesis
• Keluhan utama : Lemah separuh badan sebelah kanan
• Riwayat Penyakit Sekarang :
• Lemah badan sebelah kanan yang dialami kurang lebih 2 jam sebelum masuk rumah sakit (15-06-
2019) disertai tidak bisa bicara tiba-tiba saat pasien bangun tidur, muntah(-),sakit kepala(-), demam
(+) 3 hari yang lalu namun membaik, riwayat trauma (-), kesadaran menurun(-).

• Riwayat Penyakit Dahulu :

• Hipertensi (-), DM (-), penyakit jantung coroner (-), dislipidemia (-), riwayat stroke sebelumnya (-).
Pemeriksaan Fisik
• Pemeriksaan Umum
• Keadaan Umum : Sakit Sedang
• Kesadaran : Compos Mentis
• Gizi : Baik
• Pemeriksaan Tanda Vital
• Tekanan Darah : 140/80 mmHg
• Nadi : 80/menit
• Pernapasan : 24x/menit
• Suhu : 36,5˚C
• Anemis : tidak ada
• Ikterus : tidak ada
• Dispneu: tidak ada
Status neurologik
GCS : E4 M6 V5
• Fungsi Kortikal Luhur : Normal
• Rangsang meningeal : Kaku Kuduk(-)
Kerning’s sign (tidak dilakukan)
Tanda Lasegue (-/-)
NERVUS KRANIALIS
N.I (Olfaktorius) : Tidak dilakukan
N.II (Optikus) : OD OS
• Ketajaman penglihatan : tidak dapat dilakukan
• Lapangan penglihatan : tidak dapat dilakukan
• Funduskopi : Tidak dilakukan
 N. III, IV, VI OD OS

Celah kelopak mata N N

• Exoftalmus - -

• Ptosis - -

Pupil

Ukuran/bentuk Bundar, Ø 2,5 mm Bundar, Ø 2,5 mm

• Isokor/Anisokor Isokor Isokor

• RCL/RCTL + +

• Refleks akomodasi + +

Gerakan bola mata + +

Parese ke arah - -

Nistagmus - -
N.V (Trigeminus)
• Sensibilitas
N.VI : N/N
N.V2 : N/N
N.V3 : N/N
• Motorik
Inspeksi/palpasi (istirahat/menggigit) : N/N
Refleks kornea : Dalam batas normal
N. VII (Facialis)
• Motorik
m. Frontalis(mengerutkan dahi) : Menurun/N
m.Orbikularis okuli(memaksa membuka mata) : Menurun/N
Sudut mulut(tersenyum) :Sudut nasolabialis kanan tidak ada
Pengecap 2/3 lidah bagian depan : Tidak dilakukan
• N.VIII (Vestibulokoklearis):
Pendengaran : Menurun
TesRinne/weber : tidak dilakukan
Fungsi vestibularis : tidak dilakukan

• N. IX/X (Glossopharingeus/vagus):
Posisi arkus pharinks : Di tengah
Reflex telan/muntah : Tidak dilakukan
Pengecap 1/3 lidah : Tidak dilakukan
• N. XI (Accecorius) : Kanan Kiri
Memalingkan kepala : Normal Normal
Angkat bahu : Normal Normal
• N. XII (Hypoglosus):
Deviasi lidah : Sulit Dinilai
Fasciculasi : Tidak Ada
Atrofi : Tidak Ada
Tremor : Tidak Ada
Ataxia : -
Fungsi motorik dan otonom
Fungsi motorik
P N K 3 5 T N N Rf +2 +2 R - -
p - -
N 3 5 N N +2 +2

Pergerakan abnormal yang spontan : -

Gangguan koordinasi :
 Tes jari hidung : Tidak dilakukan pemeriksaan
 Tes pronasi-supinasi : Tidak dilakukan pemeriksaan
 Tes pegang jari : Tidak dilakukan
pemeriksaan
 
 Gangguan Keseimbangan
 Tes Romberg : Tidak dilakukan pemeriksaan
 Gait : Tidak dilakukan pemeriksaan
Fungsi otonom
BAB dan BAK : Normal
Pemeriksaan ct-scan kepala
• Tampak lesi hipodens pada lobus
temporalis kiri
• Sulcus dan gyrus prominent
• Midline tidak shift
• Perselubungan pada sinus maxillaris
kanan
• Sinus paranasalis lainnya, choncha nasi
baik
• Tulang Intak
• Kesan :
-Infark cerebri sinistra
-Atrofi cerebri
-Sinusitis maxillaris dextra
• Skor Hasanuddin : 2
No. KRITERIA SKOR
1. Tekanan Darah  
- Sistole ≥ 200 ; Diastole ≥ 110 7,5
- Sistole < 200 ; Diastole < 110  1

2. Waktu Serangan  
- Sedang bergiat 6,5
- Tidak sedang bergiat 1

3. Sakit Kepala  
- Sangat hebat 10
- Hebat 7,5
- Ringan 1
- Tidak ada 0

4. Kesadaran Menurun  
- Langsung, beberapa menit s/d 1 jam setelah onset 10
- 1 jam s/d 24 jam setelah onset 7,5
- Sesaat tapi pulih kembali 6
- ≥ 24 jam setelah onset 1
- Tidak ada 0

5. Muntah Proyektil  
- Langsung, beberapa menit s/d 1 jam setelah onset 10
- 1 jam s/d < 24 jam setelah onset 7,5
- ≥ 24 jam setelah onset 1
- Tidak ada 0
Resume
• Pasien, perempuan, usia 61 tahun datang ke UGD dengan keluhan
lemah separuh badan sebelah kanan, dialami sejak 2 jam yang lalu
secara tiba-tiba saat bangun tidur. Tidak ada demam. Tidak ada
nyeri kepala. Tidak ada mual dan muntah. Pemeriksaan neurologis
kesadaran compos mentis, pemeriksaan nervus cranialis dalam
batas normal, pemeriksaan motorik, sensorik, dan refleks fisiologis
dalam batas normal, refleks patologis tidak ditemukan.
Diagnosis

• DIAGNOSIS KERJA
• Diagnosa Klinis : Hemiparese Dextra, Parese N.VII dan N.XII
• Diagnosa Topis : Hemisfer serebri sinistra
• Diagnosa Etiologia : Non-Hemoragik Stroke

• DIAGNOSIS BANDING
 Stroke Hemoragik
Penatalaksanaan
• Citicolin 500 mg/12 jam/iv
• Ranitidin 50 mg /12jam/oral
• Aspilet 85mg/hari/1-0-0/oral
Prognosis
• Qua Ad Vitam : dubia et Bonam
• Qua Ad Sanationam : dubia et Bonam
Follow up Pasien
Tgl/Jam` Profesi S,O,A,P Implementasi

17/6/2019 Neurologi S :- Lemah separuh badan sebelah kanan R/ On Connecta

-Bisa menjawab namun kadang-kadang (pendengaran 1. Citicolline 500 mg/12jam/intravena
menurun)
2. Ranitidin 500mg/12jam/intravena
-Makan dan Minum Baik
O : Td : 140/70 mmHg 3. Aspilet 80 mg/24 jam/oral
N : 80x/I 4. Mecobalamin 500 mg/24
P :19x/I jam/intravena
S :36.2’C -Konsul ke Rehabilitasi Medik
GCS : E4 M6 V5
FKL : Suspect Afasia Motorik
Nn. Cranialis : Parese N.VII dan N.XII dextra tipe sentral

Motorik : 3 5 N N
K T
3 5 N N
N +2 +2 - -
P RF Rp
N +2 +2 - -

Sensorik : Normal
Autonom : BAB belum keluar; BAK Normal

A:
- Hemiparese dextra ecausa cerebral infarction
Follow up Pasien
Tgl/Jam` Profesi S,O,A,P Implementasi

18/6/2019 Neurologi S : -Bisa menjawab namun kadang-kadang (pendengaran R/ On Connecta

menurun) 1. Citicolline 500 mg/12jam/intravena
-Kelemahan tubuh sebelah kanan mulai membaik
2. Ranitidin 500mg/12jam/intravena
O : Td : 150/90 mmHg
N : 80x/I 3. Aspilet 80 mg/24 jam/oral
P :20x/I 4. Mecobalamin 500 mg/24
S :36.3’C jam/intravena
-Konsul ke Endokrin
GCS : E4 M6 V5
FKL : Normal
Nn. Cranialis : Parese N.VII dan N.XII dextra tipe sentral

Motorik :
4 5 N N
K T
4 5 N N
N +2 +2 - -
P RF Rp
N +2 +2 - -

Sensorik : Normal
Autonom : BAB belum keluar; BAK Normal

A:
- Hemiparese dextra ecausa cerebral infarction
Follow up Pasien
Tgl/Jam Profesi S,O,A,P Implementasi

19/6/2019 Neurologi S : -Sudah dapat berkomunikasi dan mengikuti instruksi R/ On Connecta

(menggunakan nada tinggi) 1. Citicolline 500 mg/12jam/intravena
-Kelemahan tubuh separuh kanan mulai membaik
2. Ranitidin 500mg/12jam/intravena
-Makan dan minum baik
O : Td : 150/90 mmHg 3. Aspilet 80 mg/24 jam/oral
N : 86x/I 4. Mecobalamin 500 mg/24
P :19x/I jam/intravena
S :36.3’C -Rencana Rawat Jalan
-Periksa GDP, HbA1c, dan GD2PP
GCS : E4 M6 V5
FKL : Normal
Nn. Cranialis : Parese N.VII dan N.XII dextra tipe sentral

Motorik : 4 5 N N
K T
4 5 N N
N +2 +2 - -
P RF Rp
N +2 +2 - -

Sensorik : Normal
Autonom : BAB belum keluar; BAK Normal

A:
- Hemiparese dextra ecausa cerebral infarction
Pembahasan
Definisi

Stroke adalah gangguan fungsi saraf akut yang disebabkan oleh

gangguan peredaran darah otak. Gangguan fungsi saraf tersebut timbul
secara mendadak (dalam beberapa detik) atau secara cepat (dalam
beberapa jam) dengan gejala dan tanda yang sesuai daerah fokal otak
yang terganggu. Oleh karena itu manifestasi klinis stroke dapat berupa
hemiparesis, hemiplegi, kebutaan mendadak pada satu mata, afasia atau
gejala lain sesuai daerah otak yang terganggu.
Epidemiologi

Stroke merupakan urutan kedua penyakit mematikan

setelah penyakit jantung. Di Indonesia diperkirakan setiap
tahun terjadi 500.000 penduduk terkena serangan stroke
dan sekitar 25% atau 125.000 orang meninggal
sedangkan sisanya mengalami cacat ringan bahkan bisa
menjadi cacat berat.
Etiologi

Trombosis Embolisme
Klasifikasi

• TIA (Transient Ischemic Attack)

• RIND (Reversible Ischemic
Stroke Non Neurologic Deficit)
Hemoragik • Stroke in Evolution
• Completed stroke

Stroke • Perdarahan Intrarserebral

Hemoragik • Perdarahan Subarachnoid
Faktor risiko

Usia Hipertensi

Jenis Hiperlipidemi
kelamin a
Tidak dapat
Dapat diubah
diubah
Ras Obesitas

Genetik Diabetes
Patofisiologi
Manifestasi klinis
ALUR DIAGNOSIS
Gambaran
Anamnesis Klinis

Kesadaran
Kaku kuduk
Pemeriksaan
Nervus Neurologi
cranialis
Kerning’s sign
Pemeriksaan
Motorik
Neurologis

Sensorik

Keseimbangan
Skor Hasanuddin
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Foto CT-Scan

Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan EKG
 PENATALAKSANAAN

Terapi medikamentosa:
- Anti agregasi platelet (Aspirin,
klopidogrel,cilostazol)
Terapi non - Trombolitik : rt-PA Terapi faktor
medikamentosa (recombinant tissue
plasminogen activator) risiko
- Antikoagulan (heparin)
- Neuroprotektan(Citicoline)
 Diagnosis Infark Cerebri pada kasus ini ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik dan

pemeriksaan penunjang. Dari anamnesis didapatkan bahwa pasien adalah seorang pria berumur 53 tahun yang

dibawa oleh keluarganya kerumah sakit dengan keluhan lemah separuh badan sebelah kiri. Keluhan ini dialami

secara tiba tiba dimana pada saat pagi hari pasien telah ditemukan oleh keluarganya dikamar mandi dalam

keadaan lemah separuh badan sebelah kiri. Dari hasil anamnesis juga diketahui bahwa pasien memiliki riwayat

penyakit hipertensi serta diabetes mellitus, pasien juga diketahui pernah mengalami stroke pada tahun 2015 lalu.

Dari hasil pemeriksaan saat ini pasien masih dalam keadaan kesadaran menurun serta didapatkan penurunan pada

reflex fisiologis pasien dan didapatkan adanya reflex patologis seperti tanda Hoffman tromner dan

Babinski,didapatkan pula rangsang menings negatif pada pasien dengan pemeriksaan kaku kuduk, saat ini

didapatkan juga pasien belum dapat berbicara namun mengerti dengan apa yang diperintahkan.
 Hal ini sesuai dengan teori yang mengatakan bahwa tanda dan gejala pasien stroke adalah gangguan

motorik,gangguan sensorik,gangguan kognitif,atensi dan memori, gangguan kemampuan fungsional serta

gangguan global dalam hal ini penurunan kesadaran. Penurunan gangguan kesadaran dapat diakibatkan

karena adanya gangguan vascular yang khas pada stroke disertai dengan defisit neurologis, selain itu adanya

riwayat hipertensi, diabetes mellitus yang mengakibatkan adanya toksin metabolik endogen dan juga

ketidakseimbangan aktivitas metabolic pada neuron di korteks serebral dan nucleus sentral, serta adanya

riwayat stroke sebelumnya. Hal ini juga menjadi faktor risiko terjadinya serangan stroke yang kedua bagi

pasien karena diketahui bahwa hipertensi dan diabetes mellitus dapat menyebabkan perubahan patologik

pada dinding arteri pembuluh darah otak menyebabkan trombosis yang diawali oleh proses arteriosklerosis

di daerah tersebut.
• Pembuluh darah otak yang menyuplai bagian otak yang mengalami masalah adalah A. Serebri anterior dan A.cerebri

media. Untuk mengindentifikasi bagian pada otak yang bermasalah dapat digunakan pemeriksaan penunjang berupa

CT Scan tanpa kontras untuk mendeteksi letak iskemik pada otak, yang dilakukan 3-6 jam setelah timbulnya gejala

(hiperakut). pasien saat ini masih tidak dapat bicara diduga erat kaitannya dengan afasia broca tetapi lesi yang diderita

pasien terletak pada lobus frontalis hemisferium dextra dimana sekitar 96-99% lateralisasi berbahasa berada di

hemisfer sinistra dan sisanya berada di hemisfer dextra. Tatalaksana yang diberikan kepada pasien yaitu secara

medikamentosa yaitu Anti Platelet (aspirin dan clopidogrel). Digunakan untuk mencegah aggregasi dari platelet

sebagai salah satu patofisiologi penyebab terjadinya stroke iskemik,pemberian neuroprotektor dan neurotropin untuk

menjaga dan memperbaiki bagian otak yang rusak akibat cedera dan pemberian ranitidine untuk mengantisipasi efek

samping dari obat yang mengiritasi lambung.

Terima kasih